婦科常見危重病的識(shí)別與診治要點(diǎn)之歐陽德創(chuàng)編

2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07第八章婦科常見危重病的識(shí)別及診治要點(diǎn)時(shí)間：2021.03.07創(chuàng)作：歐陽德第一節(jié)婦科急癥概述婦科急癥是指，女性在在毫無準(zhǔn)備之下出現(xiàn)嚴(yán)重而劇烈的與婦科疾病有關(guān)的痛苦危險(xiǎn)性癥狀。常見急癥有宮外孕、卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。第二節(jié) 異位妊娠（宮外孕）一、定義：凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者，統(tǒng)稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外孕。根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。約占90%以上。故本節(jié)以輸卵管妊娠為代表進(jìn)行講述。輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時(shí)，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時(shí)診斷、積極搶救，可危及生命。輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占55?2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.0760%；其次為峽部，占20?25%；再次為傘端，占17%;間質(zhì)部妊娠最少，僅占2?4%。二、病因（一）慢性輸卵管炎慢性輸卵管炎可使輸卵管粘膜皺襞粘連，導(dǎo)致管腔狹窄，粘膜破壞，上皮纖毛缺失，輸卵管周圍粘連，管形扭曲，以上情況影響孕卵在輸卵管的正常運(yùn)行和通過，是造成輸卵管妊娠的主要原因。（二）輸卵管發(fā)育或功能異常輸卵管發(fā)育異常如輸卵管過長、肌層發(fā)育不良、粘膜纖毛缺如、雙管輸卵管、額外傘部等，均可成為輸卵管妊娠的原因。輸卵管的生理功能復(fù)雜，輸卵管壁的蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)以及上皮細(xì)胞的分泌均受雌、孕激素的調(diào)節(jié)，如兩種激素之間平衡失調(diào)，將會(huì)影響孕卵的運(yùn)送而發(fā)生輸卵管妊娠。（三）輸卵管手術(shù)后輸卵管絕育術(shù)不論采用結(jié)扎、電凝或環(huán)套法，如形成輸卵管瘺管或再通，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠的可能。輸卵管絕育后復(fù)通術(shù)或輸卵管成形術(shù)，亦可因疤痕使管腔狹窄、通暢不良而致病 。（四）盆腔子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥引2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07起的輸卵管妊娠主要由于機(jī)械因素所致。此外，異位于盆腔的子宮內(nèi)膜，對(duì)孕卵可能有趨化作用，促使其在宮腔外著床。輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時(shí)間有關(guān) 。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛。檢查時(shí)輸卵管正常或有腫大。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型。（一）急性宮外孕⑴停經(jīng)除間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長外，大都停經(jīng)6?8周，一般在停經(jīng)后發(fā)生腹痛、陰道出血等癥狀。但20%左右患者主訴并無停經(jīng)史。⑵腹痛為患者就診時(shí)最主要癥狀。腹痛系由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起。破裂時(shí)患者突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，表現(xiàn)為下腹局部疼痛；血液積2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07聚在子宮直腸陷凹時(shí)，肛門有墜脹感；出血量過多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴(kuò)散；血液刺激膈肌時(shí)，可引起肩胛放射性疼痛。⑶陰道出血胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色深褐，量少，一般不超過月經(jīng)量，但淋漓不凈 。⑷暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克，其嚴(yán)重程度與腹腔內(nèi)出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道出血量不成正比。2 體征⑴一般情況腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈急性貧血外貌。大量出血時(shí)則有面色蒼白、四肢濕冷、脈搏快而細(xì)弱及血壓下降等休克癥狀。體溫一般正常，休克時(shí)略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)可稍升高，但不超過38℃。⑵腹部檢查下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時(shí)之板狀腹為輕，出血較多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音，歷時(shí)較長后形成血凝塊，下腹可觸及軟性肺塊，反復(fù)出血使腫塊增大變硬 。2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07⑶盆腔檢查陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動(dòng)時(shí)，即可引起劇烈疼痛，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)，子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，質(zhì)似濕面粉團(tuán)，連界不清楚，觸痛明顯，間質(zhì)部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現(xiàn)不同，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮輪廓不相對(duì)稱，患側(cè)宮角部突出，破裂所致的征象極象妊娠子宮破裂。（二）陳舊性宮外孕指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后病程長，經(jīng)反復(fù)內(nèi)出血病情漸趨穩(wěn)定。此時(shí)胚胎死亡，絨毛退化，內(nèi)出血停止，腹痛有所減輕，但所形成的血腫逐漸機(jī)化變硬，且與周圍組織及器官粘連。陳舊性宮外孕患者可詢及停經(jīng)后反復(fù)內(nèi)出血發(fā)作史，其臨床特點(diǎn)為陰道不規(guī)則出血、陣發(fā)性腹痛、附件腫塊及低熱。低熱為腹腔內(nèi)血液吸收過程引起，如合并繼發(fā)感染，則表現(xiàn)為高熱。四、診斷急性宮外孕癥狀、體征典型，多數(shù)病人能及時(shí)作出診斷，診斷有困難時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查。（一）后穹窿穿刺由于腹腔內(nèi)血液最易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)后穹窿穿刺吸2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07出。用18號(hào)長針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽性結(jié)果，說明有腹腔內(nèi)積血存在 。（二）妊娠試驗(yàn)胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞具有活力時(shí)，合體細(xì)胞分泌hCG,妊娠試驗(yàn)可呈陽性。由于異位妊娠患者體內(nèi)的八。6水平較正常妊娠時(shí)為低，故一般的hCG測(cè)定方法，陽性率較低，須采用更為敏感的B-hCG放射免疫法或單克隆抗體酶標(biāo)法進(jìn)行檢測(cè)。（三）超聲診斷早期輸卵管妊娠時(shí)，B超顯象可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)。此種圖象并非輸卵管妊娠的聲象特征，需排除早期宮內(nèi)妊娠伴有妊娠黃體的可能。用超聲檢測(cè)妊娠囊和胎心搏動(dòng)對(duì)診斷異位妊娠十分重要，如妊娠位于宮外，即可診斷為宮外妊娠；妊娠囊位于宮內(nèi)，則多可排除宮外妊娠。B超早期診斷間質(zhì)部妊娠有重要臨床意義，可顯示一側(cè)子宮角突出，局部肌層增厚，內(nèi)有明顯的妊 娠 囊。（四）腹腔鏡檢查有條件及必要時(shí)可采用腹腔鏡 檢 查。（五）子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內(nèi)妊娠。宮腔排2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07出物應(yīng)常規(guī)送病理檢查，切片中如見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見蛻膜而無絨毛，雖應(yīng)考慮為異位妊娠，但不能確診。五、鑒別診斷輸卵管妊娠應(yīng)與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。六、治療（一）手術(shù)治療輸卵管妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主。一般在確診后即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式一般采用全輸卵管切除術(shù)。有絕育要求者可同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)輸卵管。對(duì)有生育要求的年輕婦女，如對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術(shù)，以保留輸卵管及其功能。根據(jù)患者全身情況、孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術(shù)式，如傘端妊娠時(shí)行孕卵壓出術(shù)，壺腹部妊娠行切開術(shù)取出孕卵，峽部妊娠可行病灶切除及斷端吻合術(shù)，采用顯微外科技術(shù)可提高妊娠率。輸卵管間質(zhì)部妊娠的處理，可根據(jù)病變情況行患側(cè)子宮角切除或全子宮切除術(shù)。近年來國內(nèi)外開展腹腔鏡診斷和治療輸卵管妊娠。自體輸血是搶救急性宮外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情況下更為重要?；厥崭骨粌?nèi)血液必2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07須符合以下條件：妊娠＜12周，胎膜未破，出血時(shí)間＜24小時(shí)，血液未受污染，鏡下紅細(xì)胞破裂率＜30%。（二）藥物治療中醫(yī)治療仍是我國目前治療輸卵管妊娠手段之一。優(yōu)點(diǎn)是免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管，還可治療并存的炎癥及粘連，從而恢復(fù)輸卵管功能，中醫(yī)根據(jù)八綱辨證論治，本病屬于瘀阻下腹，不通則痛的實(shí)征，故以活血祛瘀、消止血為治則。主方為丹參、赤芍、桃仁，再隨癥加減。急性出血型加用獨(dú)參湯或參附湯；血腫包塊型則加用三棱、莪術(shù)。中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，凡間質(zhì)部妊娠、嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長者均應(yīng)及早手術(shù)。第三節(jié)黃體破裂一、定義：卵巢成熟泡或黃體由于某種原因引起包壁破損，出血，嚴(yán)重者可造成大量腹腔內(nèi)出血，即為卵巢破裂，故有卵泡破裂及黃體或黃體囊腫破裂兩種。已、未婚婦女均可發(fā)生，以生育期年齡為最多見。二 、病 因黃體破裂的基本原因與如下三種因素有關(guān)：（一）性生活誘發(fā)性生活常常使生殖器官擴(kuò)張充2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07血，特別是在達(dá)到高潮時(shí)，女性盆腔的肌肉組織呈現(xiàn)痙攣性收縮，往往導(dǎo)致黃體內(nèi)張力升高，很容易發(fā)生破裂。如果這時(shí)女性的腹部嚴(yán)重受壓，受到強(qiáng)烈的沖擊，更會(huì)加重黃體破裂的危險(xiǎn)。（二）單純腹部受到撞擊所致在排卵后期，任何外來的突然撞擊、嚴(yán)重跌跤、劇烈跳躍、迅速奔跑等，均有可能導(dǎo)致黃體破裂。個(gè)別人還會(huì)在咳嗽、解大便、嘔吐、用力等情況下發(fā)病。（三）自動(dòng)破裂黃體內(nèi)有少量的出血，是正?，F(xiàn)象；如出血過多，則有可能發(fā)生自發(fā)性破裂，特別是平時(shí)凝血功能障礙者，更易加重黃體內(nèi)毛細(xì)血管出血不止，使黃體內(nèi)腔壓力不斷升高，當(dāng)超過一定限度時(shí)就會(huì)發(fā)生意外。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：一般無月經(jīng)不規(guī)則病史或閉經(jīng)史，大半在月經(jīng)中期或月經(jīng)前發(fā)病，起病急驟，下腹突然劇痛，短時(shí)間后成為持續(xù)性墜痛，以后逐漸減輕或又轉(zhuǎn)劇。偶可有惡心、嘔吐但不顯著。一般無陰道流血，內(nèi)出血嚴(yán)重者可有休克癥狀。（二）體征：輕型者下腹部?jī)H有輕度觸痛，發(fā)生于右側(cè)者壓痛點(diǎn)在馬氏點(diǎn)的內(nèi)下方，位置較低，重癥則2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07下腹部觸痛明顯，有反跳痛，但腹肌強(qiáng)直現(xiàn)象不如泛發(fā)性腹膜炎。（三）婦科檢查：宮頸舉痛，二側(cè)穹窿部有觸痛。子宮正常大，移動(dòng)宮體疼痛。內(nèi)出血多時(shí)可感到附件區(qū)或后穹窿膨滿。有時(shí)可觸及增大的卵巢。四、診斷卵巢破裂由于缺乏典型癥狀診斷較困難，且常發(fā)生于右側(cè)，甚易與急性闌尾炎相混淆，也易與宮外孕混誤。正確診斷，最主要的是仔細(xì)詢問月經(jīng)史結(jié)合臨床表現(xiàn)與檢查，全面分析。卵巢破裂時(shí)間與月經(jīng)周期有一定關(guān)系，可作為診斷的主要依據(jù)。卵巢破裂80%左右黃體或黃體囊腫破裂，因而一般在排卵期后，大多在月經(jīng)周期之末1周，偶可在月經(jīng)期第一二天發(fā)病。少數(shù)病例為卵泡破裂，常發(fā)生于成熟卵泡，因而發(fā)病一般在月經(jīng)周期的第十天至十八天。卵巢破裂病人一般無卵巢功能障礙病史，多數(shù)具有排卵周期。腹部觸痛不明顯，但雙合診盆腔觸痛極為明顯，結(jié)合月經(jīng)病史，多可做出診斷。如有性交后發(fā)病史，則可能性更大。第四節(jié)卵巢腫瘤破裂一、定義：2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07卵巢腫瘤在某些因素的作用下導(dǎo)致腫瘤囊壁破裂，囊液溢入腹腔，常引起急腹癥、感染、腸粘連、腫瘤播散等，是卵巢腫瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床并不少見，其發(fā)生率約為3%。二、病因壁薄而緊張的卵巢囊腫極易破裂，破裂有外傷性和自發(fā)性兩種。卵巢腫瘤破裂以自發(fā)性破裂多見，外傷性破裂少見。卵巢腫瘤自發(fā)性破裂的常見原因?yàn)椋海ㄒ唬┠[瘤生長過速導(dǎo)致瘤體內(nèi)壓力不斷增高，加之腫瘤浸潤性生長穿破局部血供不足的囊壁；（二）異位的子宮內(nèi)膜對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或巧克力囊腫的囊壁穿破性作用，且其囊壁一般質(zhì)脆、厚薄不一而缺乏彈性，在經(jīng)血聚集的過程中，囊內(nèi)壓力不斷增高，囊內(nèi)容物即可能穿破囊壁的薄弱處而溢入腹腔；（三）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)后，腫瘤體內(nèi)高度充血、淤血或血管破裂出血，瘤體內(nèi)壓力增加，加之瘤體壞死，導(dǎo)致囊壁破裂。卵巢腫瘤外傷性破裂常因外力擠壓如腹部受外力沖擊或過度增加腹壓、性交等外力擠破腫瘤；妊娠增大的子宮或分娩時(shí)胎頭下降擠壓盆腔腫瘤導(dǎo)致破裂；婦科檢查、陰道超2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07聲檢查、經(jīng)腹或經(jīng)陰道行腫瘤穿刺等均有可能導(dǎo)致腫瘤壁醫(yī)源性破裂，盆腔檢查時(shí)，卵巢濾泡囊腫、卵巢黃體囊腫、卵泡膜黃素化囊腫等稍加用力即易破裂。發(fā)生破裂的卵巢腫瘤以卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（發(fā)生率2.5%以上）、卵巢粘液性囊腺瘤（發(fā)生率2%一5%）、卵巢黃體囊腫、卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵巢未成熟畸胎瘤多見，多數(shù)惡性卵巢腫瘤因其瘤壁較厚而很少自發(fā)破裂。三、臨床表現(xiàn)卵巢腫瘤破裂的臨床表現(xiàn)取決于溢入腹腔的瘤體內(nèi)容物的性質(zhì)、數(shù)量、速度，以及有無瘤體血管破裂導(dǎo)致的內(nèi)出血等，關(guān)鍵取決于瘤體破裂口的大小。典型的l臨床表現(xiàn)為：（一）突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈腹痛、惡心嘔吐伴肛門墜脹，內(nèi)出血導(dǎo)致的血壓下降甚至休克；（二）腹部檢查有明顯觸痛、反躍痛、腹肌緊張甚至腹壁強(qiáng)直，移動(dòng)性濁音可陽性，原來腹部可觸及的腫物消失、或腫物縮小但張力下降僅為癟塌的包塊且有觸痛；（三）盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸舉擺痛、子宮直腸陷凹2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07及盆腔內(nèi)觸痛明顯、原有盆腔腫瘤癟塌觸痛；（四）患者表現(xiàn)為急性重病容、發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞輕度升高，有明顯內(nèi)出血者血紅蛋白下降；（五）-盆腔超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)不規(guī)則囊腫，子宮直腸陷凹有液性暗區(qū)；⑥陰道后穹窿穿刺可抽出溢人子宮直腸陷凹的不同性質(zhì)的瘤體內(nèi)容物，或游離血。卵巢腫瘤慢性不全破裂可能常有發(fā)生（尤其是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫），因其臨床癥狀輕如輕度腹痛，而不被患者覺察，但卻常導(dǎo)致較嚴(yán)重的病理損害如病灶播散、盆腹腔粘連等。若卵巢腫瘤破裂的破口大，瘤體內(nèi)容物溢入腹腔，則會(huì)出現(xiàn)前述的典型臨床表現(xiàn)。但臨床癥狀的輕重取決于溢入腹腔的瘤體內(nèi)容物的量和性質(zhì)：①卵巢小囊腫（如卵巢濾泡囊腫）或單純性卵巢囊腫（如單純性卵巢漿液性囊腺瘤）破裂，患者癥狀不明顯，即使有輕度腹痛等不適，24—48小時(shí)后也會(huì)緩解或消失；②卵巢大囊腫、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或卵巢畸胎瘤破裂后，則導(dǎo)致典型的臨床表現(xiàn)。四、診斷隨著子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率的上升，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂已成為婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，其發(fā)病率達(dá)2.5%以上。既往有繼發(fā)性漸進(jìn)性痛經(jīng)或盆腔子2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07宮內(nèi)膜異位癥病史者，在月經(jīng)期或其前后，突然發(fā)生持續(xù)性劇烈腹痛、惡心嘔吐伴肛門墜脹，應(yīng)高度懷疑卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂。腹痛可始于下腹部某一側(cè)，繼而向全腹蔓延。盆腔檢查除發(fā)現(xiàn)子宮頸舉擺痛、子宮直腸陷凹及盆腔內(nèi)觸痛明顯、原有盆腔腫瘤癟塌觸痛外，尚有子宮內(nèi)膜異位癥典型的觸痛結(jié)節(jié)，以及陰道后穹窿穿刺抽出咖啡色混濁液體。均有助于明確診斷。五 、治 療既往有卵巢腫瘤存在，發(fā)生婦產(chǎn)科急腹癥疑有卵巢腫瘤破裂，應(yīng)立即行剖腹探查。術(shù)中盡量吸凈溢人腹腔的瘤體內(nèi)容物，并涂片或取腹腔液送細(xì)胞學(xué)檢查，徹底清洗盆、腹腔。若為II期以內(nèi)惡性卵巢腫瘤破裂，應(yīng)用抗癌藥生理鹽水稀釋液清洗盆、腹腔，術(shù)畢腹腔內(nèi)可置抗癌藥物或術(shù)后盡早行腹腔化療；若卵巢粘液性囊腺瘤破裂，需用5%葡萄糖液反復(fù)清洗盆、腹腔，以防止粘液性上皮細(xì)胞種植于腹膜。根據(jù)手術(shù)探查所見，取肉眼觀察可疑惡變的腫瘤組織和腫瘤破口邊緣組織、以及剖視對(duì)側(cè)卵巢活檢組織送冰凍切片病理檢查，從而判斷腫瘤性質(zhì)及病變范圍；再結(jié)合患者年齡及生育要求來確定手術(shù)范圍。2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07（一）良性卵巢腫瘤破裂原則上行息側(cè)附件切除術(shù)及對(duì)側(cè)卵巢剖視術(shù)。對(duì)于年輕患者，可行卵巢腫瘤剝出術(shù)，但有腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂者應(yīng)根據(jù)病情、患者年齡及生育要求選擇不同的剖腹手術(shù)方式。.保留生育功能的手術(shù)凡是有生育要求的年輕婦女，均應(yīng)在手術(shù)時(shí)盡可能保留生育功能，保守性手術(shù)的目的是減輕癥狀、消除病灶、促進(jìn)生育、減少流產(chǎn)。手術(shù)包括切除或電灼一切肉眼可見的異位病灶、剝出或切除卵巢巧克力囊腫、分離松解盆腔粘連、懸吊子宮等，要求保留子宮和至少一側(cè)附件。術(shù)后多主張盡早使患者受孕，而不用藥物治療，以免抑制排卵，術(shù)后一年內(nèi)受孕率可達(dá)60%以上，若一年后仍未妊娠，應(yīng)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜異位癥是否復(fù)發(fā)，考慮藥物治療；但對(duì)于重度子宮內(nèi)膜異位癥，有人主張術(shù)后即用藥輔助治療。.保留卵巢功能的手術(shù)適用于年齡在45歲以下、無生育要求的重癥患者，手術(shù)要求行全子宮或次全子宮切除術(shù)、并盡量切除一切異位病灶、松解粘連、設(shè)法保留至少一側(cè)或部分卵巢組織，目的在于清除病灶、杜絕子宮內(nèi)膜逆流種植和蔓延的可能性、并保持2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07卵巢的內(nèi)分泌功能。術(shù)后用藥物治療6個(gè)月，以減少復(fù)發(fā)。常用藥物有高效孕激素和丹那唑(danaz01),高效孕激素包括甲羥孕酮(me?droxyprogesterone)、孕三烯酮(gestrinone~)，可供選擇的藥物分別為普維拉俗丫1丫6?)和內(nèi)美通(nemestran)，周期性給藥對(duì)內(nèi)膜的抑制不徹底，效果不如持續(xù)不間斷給藥理想。.根治性手術(shù)要求切除卵巢，使異位子宮內(nèi)膜因缺乏卵巢激素的刺激而自行萎縮退化以至消失，達(dá)到根治的效果；手術(shù)要求行全子宮及雙附件切除術(shù)、并盡量切除異位病灶、松解粘連，少數(shù)情況手術(shù)困難時(shí)，也可切除雙卵巢而保留難以切除的子宮和內(nèi)膜異位病灶。子宮內(nèi)膜異位癥根治性手術(shù)適用于年齡45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者；個(gè)別病情極為嚴(yán)重的35歲以上的患者，不得已也可施行該手術(shù)，但應(yīng)將治療方案的利弊及選擇權(quán)知情于患者及其丈夫。術(shù)后3—6月可補(bǔ)充雌、孕激素，減輕絕經(jīng)后癥狀及預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，過早補(bǔ)充性激素不利于殘存異位病灶的萎縮退化及消失。子宮切除后子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率約3%,而保守性手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率近30%,這與手術(shù)較為徹底、去除經(jīng)血逆流種2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07植的致病因素有關(guān)，并且子宮切除后用藥不必考慮突破性出血的影響，有利于規(guī)則有效的藥物治療，因此，若條件許可，切除子宮保留卵巢功能的手術(shù)較保守性手術(shù)為好。（二）惡性卵巢腫瘤破裂惡性卵巢腫瘤破裂后，臨床分C期或以上，應(yīng)行惡性卵巢腫瘤根治術(shù)（全子宮及雙附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)及闌尾切除術(shù)、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)包括各組盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃），術(shù)后盡早輔以化療，尤其是腹腔化療。第五節(jié)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)一、定義：卵巢及卵巢腫瘤的主要并發(fā)癥有扭轉(zhuǎn)、破裂與感染，發(fā)生后均可產(chǎn)生急腹癥。正常卵巢的扭轉(zhuǎn)一般比較罕見，可見于年輕女孩，多為lO歲左右的兒童，文獻(xiàn)報(bào)告中有年僅5歲者，因此，年輕女孩的急腹癥要考慮卵巢扭轉(zhuǎn)。卵巢腫瘤因某種誘因?qū)е缕涓倥まD(zhuǎn)而發(fā)生急性下腹疼痛，是卵巢腫瘤最常見的并發(fā)癥，是常見的婦產(chǎn)科急腹癥。約10%的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。二、病因2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07卵巢腫瘤的瘤蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管及卵巢輸卵管系膜組成，其中包括供應(yīng)卵巢、輸卵管血液的卵巢血管、子宮血管卵巢支等。瘤蒂的長度與厚度因腫瘤類型而不同。患者突然快速改變體位、身體劇烈運(yùn)動(dòng)或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)而突然停止、腸蠕動(dòng)等，均易導(dǎo)致腹腔內(nèi)腫瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)；妊娠子宮增大將腫瘤擠入腹腔，或產(chǎn)后子宮縮小、腹壁松弛，使卵巢腫瘤的活動(dòng)空間增大，因此，妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變，也易導(dǎo)致腹腔內(nèi)腫瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)；有人認(rèn)為骨盆漏斗韌帶不規(guī)則的劇烈收縮和瘤蒂內(nèi)血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變可能也是瘤蒂扭轉(zhuǎn)的原因之一。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于瘤蒂長、中等大?。ㄖ睆?一15cm）、活動(dòng)度良好、較重且重心偏于一側(cè)的腫瘤。瘤蒂長則腫瘤的活動(dòng)空間大；中等大小的腫瘤比體積較小或過大者更容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)；容易發(fā)生盆腔內(nèi)粘連的腫瘤如子宮內(nèi)膜異位囊腫或巧克力囊腫、卵巢黃體囊腫等很少發(fā)生瘤蒂扭轉(zhuǎn)；卵巢的良、惡性腫瘤均有可能發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，有統(tǒng)計(jì)表明，腫瘤囊實(shí)不均、重心偏于一側(cè)者易發(fā)生瘤蒂扭轉(zhuǎn)，以卵巢囊性畸胎瘤（發(fā)生率9%—17%）、卵巢粘液性囊腺瘤、卵巢漿液性囊腺瘤等多見，其中卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)占30%以2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07上，卵巢濾泡囊腫、卵巢粘液性囊腺瘤、卵巢漿液腺囊腺瘤各占15%左右。三、臨床表現(xiàn) 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)易發(fā)生于腹壁松弛的婦女，典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇烈疼痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克，系腹膜牽拉絞窄引起。部分患者過去自覺腹中有腫塊，部分患者既往曾做婦科檢查或盆腔超聲檢查證實(shí)有卵巢腫瘤存在，并可描述發(fā)病的確切誘因；也有部分患者根本不知道自己患有卵巢腫瘤，或不能說出發(fā)病的確切誘因。四、診斷卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)因扭轉(zhuǎn)過程與病理改變而不同。卵巢腫瘤瘤蒂發(fā)生急性完全扭轉(zhuǎn)時(shí)，出現(xiàn)典型的臨床癥狀；如瘤體發(fā)生壞死，則下腹痛加重難忍，可表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增多；若瘤體在壞死的基礎(chǔ)上發(fā)生感染甚至破裂，可表現(xiàn)為明顯的全腹膜刺激癥狀和體征，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)一步升高，有時(shí)可引起虛脫及休克。腹部檢查發(fā)現(xiàn)下腹部有明顯觸痛，有時(shí)可觸及腫物且觸痛明顯。若卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)后發(fā)生瘤體壞死，則可表現(xiàn)為腹部反躍痛、腹肌緊張甚至腹壁強(qiáng)直。盆腔檢查于盆腔一側(cè)可觸及腫塊，可位于子宮的側(cè)2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07方、后方或前方，常有明顯觸痛，活動(dòng)受限。子宮與腫塊之間的瘤蒂觸痛尤為明顯，此點(diǎn)有助于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的診斷。五、鑒別診斷卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)須與腸梗阻、輸卵管妊娠、輸尿管結(jié)石、卵巢腫瘤破裂、急性闌尾炎、絞窄性疝相鑒別。遵循婦產(chǎn)科急腹癥的臨床思維方法和一般的診斷步驟、原則，即排除、排序、繼續(xù)驗(yàn)證、處理、修正診斷的原則，仔細(xì)分析病史、詳細(xì)的體格檢查有助于鑒別診斷。盆腔超聲檢查提示盆腔包塊，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤及其扭轉(zhuǎn)的蒂、扭轉(zhuǎn)的瘤體呈紫黑色，即能明確診斷。不能耐受腹腔鏡檢查的其中少數(shù)病例需剖腹探查，方能明確診斷。六、治療一旦診斷卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，即應(yīng)盡快行剖腹探查，原則上應(yīng)將卵巢腫瘤及其扭轉(zhuǎn)的瘤蒂、輸卵管一并切除。具體的手術(shù)方式及手術(shù)范圍視患者具體情況及剖腹探查結(jié)果確定。（一）良性卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)原則上將卵巢腫瘤及其扭轉(zhuǎn)的瘤蒂、輸卵管一并切除。由于瘤蒂扭轉(zhuǎn)腫瘤體血循環(huán)不良致水腫、出血、變色甚至壞死，一般肉眼難辨2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.072021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07腫瘤性質(zhì)，術(shù)中應(yīng)常規(guī)做冰凍切片病理檢查；術(shù)中常規(guī)探查剖視對(duì)側(cè)卵巢。對(duì)于年輕患者，良性卵巢腫瘤瘤蒂發(fā)生慢性不完全扭轉(zhuǎn)，若扭轉(zhuǎn)的瘤體表面尚未變色或血供尚好，水腫不明顯，腫瘤體及瘤蒂內(nèi)血管栓塞不太顯著者，可解除瘤蒂扭轉(zhuǎn)，用濕熱毛巾覆蓋于腫瘤表面，若血循環(huán)能恢復(fù)，可行腫瘤剝出術(shù)而保留正常的卵巢組織，但有腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。（二）惡性卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)手術(shù)原則同惡性卵巢腫瘤。剖腹探查開腹后，首先取腹水或腹腔沖洗液做細(xì)胞學(xué)檢查；然后全面探查盆、腹腔，包括橫膈、肝、脾、胃及網(wǎng)膜囊、大網(wǎng)膜、結(jié)腸旁溝、結(jié)腸肝曲及脾曲、小腸及其系膜、臟壁層腹膜及腹膜后各組淋巴結(jié)、內(nèi)生殖器等；手術(shù)過程中保持腫瘤完整。根據(jù)手術(shù)探查結(jié)果和冰凍切片病理檢查結(jié)果初步確定臨床分期，結(jié)合患者年齡以及生育要求，決定手術(shù)方式和范圍。原則為：①a、Ib期