兒童保健學(xué)二部分

兒童保健學(xué)兒童高危因素的篩查與管理高危兒童管理

高危兒童定義：在胎兒期、新生兒期以及日后發(fā)育期（一般指嬰幼兒期）內(nèi)，存在對生長發(fā)育和機體功能有高度危險因素（高危因素）的小兒。高危兒范疇早產(chǎn)兒、低出生體重兒多胎兒、過期產(chǎn)兒產(chǎn)傷或?qū)m內(nèi)或產(chǎn)時窒息兒缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血病理性黃疸、嚴重感染先天畸形并影響生活能力者（唇腭裂、先天性心臟病等）高齡（＞35歲）初產(chǎn)嚴重妊娠高血壓綜合癥消瘦嚴重慢性營養(yǎng)不良生長監(jiān)測曲線連續(xù)二次平坦或向下傾斜中度以上肥胖癥中度以上貧血活動期佝僂病先天性甲狀腺功能低下癥苯丙酮尿癥聽力障礙精神發(fā)育遲滯高危兒童管理對象(一)早產(chǎn)和低出生體重對早產(chǎn)和低出生體重的小兒(二)出生時窒息和羊水吸入(三)3個月內(nèi)小嬰兒(四)營養(yǎng)不良高危兒童管理對象(五)佝僂病(六)貧血(七)反復(fù)呼吸感染或孩子患過肺炎(八)反復(fù)腹瀉(九)先天性心臟病或其他畸形高危兒童管理

立案：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)高危兒均應(yīng)及時專冊登記，列入專案管理，同時在兒童保健手冊的封面做好高危兒的標識。根據(jù)每個高危兒的具體情況，制定治療方案，并做好管理和治療記錄。農(nóng)村高危兒管理程序圖

兒童眼、口腔、耳保健近視弱視斜視眼外傷齲齒錯牙畸形耳聾眼保健—眼生理特點及視力發(fā)育

眼眶和眼球隨生長發(fā)育在不斷生長。嬰幼兒時期，眼眶較小且淺，可出現(xiàn)內(nèi)斜視（斗雞眼），需與病理性斜視區(qū)別。眼球小，生理性遠視。剛出生時，僅有光感，幾天后看到眼前手動，4—5歲大部分孩子視力達1.0，6—7歲達成人正常視力。眼保健—近視遠視力下降。近視程度越高，遠視力下降越明顯。治療方法：配戴合適的凹透鏡。眼保健—近視預(yù)防：

※防止視力疲勞，連續(xù)看電視不超過30分鐘，連續(xù)讀書寫字不超過30分鐘，注意到室外向遠方眺望，放松調(diào)節(jié)

※保持正常的讀書距離和正確的體位，雙眼與目標保持35厘米距離。不要伏在桌子上看書寫字或躺在床上及走路坐車時看書。

※玩具和毛巾經(jīng)常清洗消毒，教育兒童不用臟手揉眼睛。

※學(xué)習(xí)環(huán)境要有充足的光線和合適的亮度。

※定期檢查視力，發(fā)現(xiàn)視力下降及時治療。

※合理營養(yǎng)，保障足夠的營養(yǎng)素。

※堅持做眼保健操。眼保健—弱視定義：眼球無器質(zhì)性病變，矯正視力低于0.8，兩眼視力相差兩行以上。弱視發(fā)生在視覺尚未發(fā)育成熟的幼兒期。其預(yù)后和治療密切相關(guān)，治療晚會影響療效。視力表檢查：對單個字體的識別能力比同樣大小但排成行的字體識別能力要高得多。視覺誘發(fā)電位檢查。預(yù)防：※1歲開始進行視力檢查，一般篩查年齡不晚于3歲。托兒園所每學(xué)期各進行1次眼檢?！犷^和斜眼應(yīng)進行眼部檢查。眼保健—斜視定義：雙眼同時向前、向四周看時，不對稱，運動不協(xié)調(diào)。此時沒有完善的立體視覺，視功能受影響。預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)。早到眼科治療。眼保健—眼外傷眼球結(jié)構(gòu)精細而且脆弱，即使輕微損傷往往引起嚴重后果。兒童活潑好動，自我防護能力差，防衛(wèi)意識不夠，受傷機會較多，應(yīng)積極預(yù)防。預(yù)防：防止玩耍棒棍、銳器、手拿銳器走路。避免與貓、狗、雞等動物密切接觸，以防啄傷或抓傷。禁止玩彈弓、子彈槍、放鞭炮。

一旦發(fā)生眼外傷應(yīng)立即到醫(yī)院就診?？谇槐＝　獌和腊l(fā)育

人的一生有兩副牙齒，乳牙和恒牙。乳牙：4—10個月萌出，2歲半出齊，共20顆。恒牙：乳牙脫落后又長出的牙，是不再替換的牙齒。6歲長出，至21歲，共28-32顆。密切關(guān)注牙齒的生長期、鈣化期、萌出期。6歲以前是兒童恒牙生長和鈣化的主要時期，如果所攝入的食物中缺少鈣鹽、磷酸鹽、維生素A、維生素D和足夠的蛋白質(zhì)或患有胃腸道疾病、消化吸收不好或患有全身性疾病等，都可能直接影響牙胚的發(fā)育。口腔保健—齲齒牙齒堅硬組織逐漸破壞，消失。齲齒的危害：牙質(zhì)損壞，疼痛，直接破壞咀嚼器官，引起頜骨炎病且成為病灶，使附近或位置較遠的其他部位同時受累，致使生活質(zhì)量紊亂，全身平衡受到破壞，進而影響身體健康?？谇槐＝　x齒

齲齒的特征：1、牙齒硬組織在色、形、質(zhì)各方面都發(fā)生變化。牙齒硬組織變色（白石狀、黃褐狀或褐色）→變軟→實質(zhì)性缺損→齲洞形成→繼續(xù)發(fā)展引起牙髓炎、根尖周圍炎、頜骨改變。2、影響兒童牙頜系統(tǒng)的正常發(fā)育。3、引起身體慢性進行性疾患。口腔保健—齲齒病因1、細菌：變形鏈球菌、乳酸桿菌。細菌能分解食物中的糖類（主要是蔗糖），使之發(fā)酵產(chǎn)酸，引起牙齒脫鈣，形成齲齒。2、蔗糖：能促進口腔里變形鏈球菌和乳酸桿菌大量繁殖，并有助于細菌停留在口腔和聚集在牙面上的縫隙中。3、牙表面的窩溝及兩牙間的縫隙，常使食物殘渣及細菌容易滯留，而發(fā)生齲牙。4、菌斑：附著在牙齒表面的時間越長，越容易引起牙齒損害?？谇槐＝　獌和冒l(fā)齲齒的原因1、食糖比成人多；2、睡眠時間較長，睡眠時唾液分泌減少，影響牙面清潔。細菌容易生長繁殖；3、不會很好刷牙，食物殘渣及細菌易于滯留；4、乳牙牙質(zhì)較薄，鈣化程度低?？谇槐＝　x牙預(yù)防

保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣1、乳牙萌出后，訓(xùn)練飯后嗽口或喝白開水，減少口腔的酸度和食物殘渣。2、2歲6個月左右開始訓(xùn)練刷牙。刷牙是保持口腔衛(wèi)生最簡便易行又有效的方法。3、刷牙方法：旋轉(zhuǎn)刷和豎刷。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣1、孕期開始保證孕婦攝入足夠的營養(yǎng)素，以保證胎兒牙胚的正常發(fā)育。2、兒童從出生起應(yīng)保障供給足夠的營養(yǎng)，以保證和提供牙發(fā)育。3、多咀嚼富有纖維素的食物，如新鮮蔬菜和水果。4、少吃零食和含糖飲料?？谇槐＝　x牙預(yù)防

定期口腔檢查，早期治療齲齒早期齲齒無任何自覺癥狀，自己不能發(fā)現(xiàn)。兒童應(yīng)定期進行口腔檢查，最好6個月1次。有了齲洞要及時給予充填和治療。齲齒是一種慢性、進行性疾病，不會自愈，所以一定要進行治療。

有齲洞要及時充填和治療。早期防止和糾正牙列不齊。換牙期要注意拔出滯留的乳牙。及時矯正錯位牙，修復(fù)缺失牙。應(yīng)用氟化物制品防齲，如氟化牙膏，可常年使用。兒童6歲左右萌出第一恒磨牙，又稱“六齡牙”，將伴隨人的一生，對整個牙頜有重要的支持作用。重視保護六齡牙?？谇槐＝　e牙畸形及防治錯頜：牙齒排列不齊，咬合異常，甚至形成面部畸形。早期阻斷性矯治，又稱咬合誘導(dǎo)。具體時間由口腔科醫(yī)生確定。乳牙返牙（地包天）：3—4歲矯正。牙齒排列不齊：11—12歲矯正。

聽力保健—耳聾

致聾原因：氨基糖甙類抗生素最常引起神經(jīng)性耳聾。急性呼吸道感染、中耳炎、鼓膜穿孔引起傳導(dǎo)性耳聾。先天缺陷導(dǎo)致混合性耳聾。傳染中毒性耳聾許多由病毒或細菌引起的急、慢性傳染病可致耳聾。如流腦、乙腦、麻疹、猩紅熱、腮腺炎、流感、水痘、風(fēng)疹、病毒性肺炎等。聽力保健—耳聾預(yù)防1．對耳毒性藥物應(yīng)嚴格控制適應(yīng)癥和劑量。尤其是新生兒用藥，應(yīng)當以絕地必須為原則，可用可不用的藥寧可不用，更不能無原因地濫用。在用藥期間應(yīng)密切注意早期中毒癥狀，如耳鳴、內(nèi)耳發(fā)脹感、食欲減退、惡心、手足發(fā)麻、口渴等。兒童因很難陳述早期不適，慎用藥物顯得格外重要。2．有計劃有步驟地開展新生兒、嬰兒、幼兒和學(xué)齡前兒童的聽力篩查工作，早期發(fā)現(xiàn)聽覺缺陷并采取有效措施。3．對有聽力障礙、語言障礙的兒童，要進行專科檢查。4．開展防聾、治聾的繼康教育工作。聽力保健—聽力篩查方法電生理測聽：耳聲發(fā)射法、聽覺誘發(fā)電位行為測聽發(fā)聲物品在耳后30—50厘米的距離（避開小兒的視線），分別給予聲音刺激，觀察小兒的聽性反射。

4個月以下聽性反射表現(xiàn)：驚跳反射聽瞼反射覺醒反射

4個月以上嬰幼兒聽見聲音后，眼睛或頭會轉(zhuǎn)向聲源。吸吮變化活動停止皺眉動作呼吸變化

聽力保健—聽力篩查方法及表現(xiàn)新生兒期：正常新生兒聽到突然發(fā)音可出現(xiàn)眨眼、驚跳、哭鬧等反應(yīng)，可用拍手、鈴聲等進行突發(fā)聲測試。儀器耳聲發(fā)射檢查。1—3個月嬰兒：聽到聲音后，頭部常轉(zhuǎn)向發(fā)音方向。同樣可用拍手、鈴聲測試。6—12個月：聽到聲音后會出現(xiàn)面部表情，可用語言進行測試。1歲以后：可用語言、鐘、表、音樂等進行檢查。兒童常見疾病防治

營養(yǎng)不良病因營養(yǎng)不良的評價臨床表現(xiàn)預(yù)防和治療營養(yǎng)不良病因

喂養(yǎng)不當母乳喂養(yǎng)不足；輔助食品添加不當，挑食、偏食。

反得感染或患其他疾病呼吸道感染，腹瀉，消化道畸形。

社會環(huán)境因素家庭經(jīng)濟狀況、父母文化程度、飲食習(xí)慣、居住環(huán)境、安全飲用水等。營養(yǎng)不良評價指標

年齡別體重年齡別身高身高別體重

營養(yǎng)不良分類(1)低體重兒童的年齡別體重低于同年齡同性別參照人群值的正常變異范圍，低于中位數(shù)減2個標準差。主要反映兒童過去或現(xiàn)在有慢性或急性營養(yǎng)不良，但單憑此指標不能區(qū)別是急性還是慢性營養(yǎng)不良。

(2)生長遲緩兒童的年齡別身高低于同年齡、同性別參照人群值的正常變異范圍，低于中位數(shù)減2個標準差。反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良。

(3)消瘦兒童的身高別體重低于同年齡、同性別參照人群值的正常變異范圍，低于中位數(shù)減2個標準差。反映兒童近期急性營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)體重不增→體重下降；皮下脂肪層厚度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標之一。其消失順序腹部→軀干→臀部→四肢→面頰；肌張力漸降低，肌肉松馳→皮包骨；骨髂生長緩慢；精神漸萎靡，體溫偏低，凹陷性浮腫，智力低下，易感染，臟器功能損害。營養(yǎng)不良分度

輕度：體重介于中位數(shù)—1SD至中位數(shù)—2SD之間。

中度：體重介于中位數(shù)—2SD至中位數(shù)—3SD之間。

重度：體重＜中位數(shù)—3SD。營養(yǎng)不良預(yù)防廣泛開展健康教育，讓母親了解母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點和添加輔食的時間、種類和原則，以及如何制作嬰兒輔助食品，防止挑食偏食，膳食均衡。鼓勵、促進和支持母乳喂養(yǎng)，盡量保證每個嬰兒生后4—6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)。及時添加輔助食品。貧困地區(qū)強調(diào)在每餐面糊、米糊內(nèi)加植物油或動物油5—10毫升，以提高熱量攝入，多給豆制品和蛋。定期測量體重，早期發(fā)現(xiàn)體重變化，預(yù)防營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良治療

預(yù)防為主有近期營養(yǎng)不良時應(yīng)：了解近期飲食及健康狀況，找體重不增或下降的原因。治療原發(fā)病。指導(dǎo)喂養(yǎng)，循序漸進增加熱量和蛋白質(zhì)。補充維生素和微量元素。中醫(yī)中藥治療。營養(yǎng)性缺鐵性貧血病因臨床表現(xiàn)貧血分度預(yù)防治療貧血病因先天儲備不足：如早產(chǎn)兒、雙胎。鐵攝入量不足：乳類含鐵量均低，不及時添加強化鐵食物。生長發(fā)育快鐵吸收障礙：食物搭配不合理，慢性腹瀉。鐵丟失過多：腸息肉、鉤蟲病等慢性失血。貧血臨床表現(xiàn)6個月至2歲多見；皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、甲床明顯。易疲乏，不愛活動；食欲減退，異食癖；精神不好，注意力不集中，煩躁不安，記憶力減退，智力低于同齡兒；心率增快；免疫功能降低，易感染。貧血體征評估貧血貧血分度貧血程度血色素（g/L）年齡（歲）輕度90—110100—120＜6＞6中度60—89重度30—59極重度＜30貧血預(yù)防衛(wèi)生宣傳教育，科學(xué)育兒。提倡母乳喂養(yǎng)，因母乳中鐵吸收利用率高及明添加含鐵豐富的輔食，如精肉、動物肝和血、魚、豆類制品、雜糧等。鐵強化配方奶粉、鐵強化配方米粉。早產(chǎn)兒或低出生體重兒生后2個月補鐵每日2mg/kg，足月兒生后4個月補鐵每日1mg/kg。持續(xù)到1歲，最好能到2歲。防治腸道感染，避免鐵丟失。貧血治療(1)消除致病原因。

(2)輕度貧血主要是飲食治療，進食高蛋白的食物，添加含鐵豐富的食物，如肝、瘦肉、豆類、蛋類、綠色蔬菜等。

(3)中度以上的貧血，必須用鐵劑治療2個月。①硫酸亞鐵。每日90毫克／公斤體重，分2次服。②富馬酸亞鐵。每日20毫克／公斤體重，分2次服。③10％枸椽酸鐵胺，每日1～2毫升／公斤體重，分2次服。注意：補鐵時應(yīng)口服維生素C，以利于鐵的呼吸，同時配合飲食治療。在治療過程中，若發(fā)現(xiàn)效果不顯著，應(yīng)進一步檢查，考慮有無大細胞貧血，并進行相應(yīng)治療。維生素D缺乏性佝僂病病因臨床表現(xiàn)預(yù)防和治療佝僂病病因圍生期維生素D不足日光照射不足攝入不足生長速度快，需要量增加胃腸道、肝膽疾病影響維生素D吸收和利用佝僂病臨床表現(xiàn)早期：神經(jīng)興奮性增加多汗、煩躁、易激惹、夜驚、枕禿。BALP正?；蛏愿摺；顒悠冢旱湫凸趋母淖儭?/p>

囪門增大或閉鎖月齡延遲，出牙遲。6個月顱骨軟化，8個月方顱、脅串球，1歲雞胸、肋膈溝、手鐲、腳鐲、膝內(nèi)翻（o型腿）或膝外翻（X型腿）。BALP高后遺癥期：2歲以后，不同程度的骨髂畸形佝僂病體征佝僂病體征佝僂病預(yù)防多曬太陽，盡量暴露皮膚，每日戶外活動＞1小時。提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，人工喂養(yǎng)者予以嬰兒配方奶粉。早產(chǎn)、雙胎、低出生體重兒于生后2周開始，每日口服維生素D800IU，連續(xù)服用3個月，然后改為每日400IU。足月兒生后2周開始，每日服用維生素D400IU至2歲。佝僂病治療

控制活動期，防止骨髂畸形。

活動期治療：避免早坐、早站、早走。每日口服維生素D2000IU—4000IU，1個月后改為預(yù)防劑量400IU。當重癥佝僂病有并發(fā)癥或無法口服者，深部肌肉注射維生素D20萬—30萬IU一次，三個月后改預(yù)防量。維生素D治療的同時，給予適量鈣劑、維生素C、維生素A、維生素B，促進骨髂發(fā)育。

恢復(fù)期治療：不宜過早坐、立、走訓(xùn)練，避免下肢畸形發(fā)生。冬季口服維生素D310萬—20萬IU一次，預(yù)防來年夏季復(fù)發(fā)。

后遺癥治療：不需藥物治療。加強體格鍛煉，矯形。兒童急性呼吸道感染急性呼吸道感染(ARI)是我國兒童常見病，其中肺炎是5歲以下兒童死亡的第一位死因因此加強肺炎防治，降低肺炎死亡率，是兒童醫(yī)療、保健、科研工作重要而緊迫的任務(wù)。評估病情小兒呼吸增快的標準：小兒年齡呼吸增快小于2個月每分鐘等于或超過60次

2個月至12個月每分鐘等于或超過50次

1歲至4歲每分鐘等于或超過40次2個月至4歲急性呼吸道感染分類及處理

1．極重癥一個有任何危險體征的患兒便可分類為極重癥。

(1)危險體征是①不能喝水或吃奶；②驚厥、嗜睡或不易喚醒；③紫紺；④喉喘鳴(平靜時)；⑤嚴重營養(yǎng)不良。

(2)處理患極重癥的病兒病情異常危險，應(yīng)立即送醫(yī)院治療，轉(zhuǎn)診前給首劑抗生素，如有發(fā)熱、喘鳴、抽風(fēng)應(yīng)及時治療。

2．重度肺炎如患兒出現(xiàn)胸凹陷，即可診斷為重度肺炎。處理：①立即送醫(yī)院；②給首劑抗生素；③如有發(fā)熱和喘鳴則對癥治療。2個月至4歲急性呼吸道感染分類及處理3．輕度肺炎患兒有呼吸增快(2個月至12個月兒童呼吸≥50次／分，1～4歲≥40次／分)而無胸凹陷者可診斷為輕度肺炎。處理：在家庭中用抗生素治療，有發(fā)熱和喘鳴則對癥治療，指導(dǎo)家長做好家庭護理，病情惡化及時復(fù)診。

4．無肺炎咳嗽和感冒?；純簾o胸凹陷和無呼吸增快(2個月至12個月呼吸<50次／分，1～4歲<40次／分)分類為無肺炎：咳嗽或感冒。處理：家庭護理；不用抗生素；有下列癥狀立即復(fù)診；①咳嗽超過15天；②有耳疾患或咽痛。

2個月內(nèi)小嬰兒ARI的分類及處理

癥狀呼吸困難咳嗽咳嗽、R〈60次/分

驚厥R〉60次/分無呼吸困難

嗜睡有呼吸困難吃奶好

體溫>38度三凹癥

或體溫不升

吃奶差

分類極重癥重度肺炎無肺炎、咳嗽或感冒

處理立即送醫(yī)院立即送醫(yī)院

指導(dǎo)喂養(yǎng)、護理

觀察病情變化腹瀉的評估和分類腹瀉：大便中含水量比正常多，24小時稀便或水樣便≥3次。對所有就診患兒都應(yīng)詢問腹瀉。如小兒沒有腹瀉，則詢問下一個主要病癥–—

發(fā)熱。腹瀉患兒的評估如下問：患兒有腹瀉嗎？若有，問：多長時間了?有無膿血便?望和觸診:

觀察患兒一般狀況，患兒有無：嗜睡或昏迷?

煩躁或易激惹?檢查有無眼窩凹陷給患兒喝水，患兒有無：

不能喝水或喝水差?

喝水很急,煩渴？檢查皮膚彈性,皮膚恢復(fù)原狀:

非常緩慢（長于2秒）?

緩慢（少于2秒）？

*檢查患兒腹部皮膚彈性方法：

-非常緩慢（長于2秒）

-緩慢（少于2秒）腹瀉的評估重度營養(yǎng)不良患兒肥胖或水腫的患兒注意！腹瀉的評估根據(jù)對腹瀉患兒的評估和分類并從下面的方案選擇一種：方案A：在家中治療腹瀉方案B：用ORS治療輕度脫水方案C：快速治療重度脫水第六節(jié)腹瀉患兒的補液和繼續(xù)喂養(yǎng)腹瀉的治療方案A和方案B年齡*小于4個月4-12月12月-2歲2-5歲體重<6kg6-<10kg10-<12kg12-19kg液體（ml）200-400450-800800-960960-1600腹瀉的補液-方案C遷延性腹瀉患兒的治療

遷延性腹瀉患兒的喂養(yǎng)推薦若仍然母乳喂養(yǎng)，則不分白天夜里增加喂奶的次數(shù)并延長每次喂奶的時間。若吃其他奶：

?

用增加母乳來替代，或

?

用發(fā)酵的乳品（如酸奶）替代，或

?

用富含營養(yǎng)的半固體食物替代一半的牛奶。其他食物可按照同孩子年齡相應(yīng)的喂養(yǎng)推薦。兒科危重癥識別外觀Appearance

呼吸Breathing循環(huán)Circulation

兒科評估三角

PediatricAssessmentTriangle目標PAT的三個組成部分對兒科病人的最初特征作出評估評估后形成大體印象首要處理外觀

Appearance肌張力

Tone反應(yīng)Interactiveness可安撫

Consolability注意力

Look/Gaze發(fā)聲

Speech/Cry聲音體位三凹征鼻扇呼吸做功

WorkofBreathing蒼白花斑紋紫紺循環(huán)

CirculationtoSkin穩(wěn)定ABCnormal呼吸困難Babnormal呼吸衰竭Babnormal&A/C休克Cabnormal中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)Aabnormal心肺功能衰竭或驟停ABCabnormal大體印象

GeneralImpression處理

Action保持氣道開放位置供氧氧飽、心電和度監(jiān)測BLSPALS小兒常見危重病驚厥

小兒驚厥：是一種癥狀而不是一個獨立疾病

臨床表現(xiàn)：意識突然喪失；全身或局部肌肉、肢體抽搐，伴雙眼上翻等持續(xù)時間數(shù)秒至數(shù)分鐘或＞30分鐘呈持續(xù)狀態(tài)；小嬰兒和新生兒抽搐不典型，僅凝視、眨眼、指趾抽搐、呼吸不規(guī)則等，易被忽視。驚厥病因及分類

感染性

非感染性顱內(nèi)腦膜炎、腦炎：細菌（化膿性、結(jié)核性）、病毒、霉菌、寄生蟲顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱腦發(fā)育畸形(癲癇)顱外熱性驚厥中毒性腦病

代謝性：

電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鎂、低鈉、高鈉）

特發(fā)性低血糖癥遺傳代謝性疾病中毒性：毒鼠藥、有機農(nóng)藥治療驚厥的急救降低顱壓給氧生命體征監(jiān)測監(jiān)測與糾正水、電解質(zhì)異常驚厥急救處理

處理原則：防止窒息，控制驚厥，及時轉(zhuǎn)院，病因治療。如病情危重，則請會診。

防止窒息側(cè)臥，防止嘔吐物吸入，解開衣領(lǐng)，避免不必要的刺激，將紗布包裹的壓舌板或牙刷柄放在上下磨牙之間，防止舌咬傷。保持呼吸道通暢，及時清除口咽分泌物。若發(fā)熱，則物理降溫或注射退熱藥。治療--驚厥的急救盡快控制驚厥發(fā)作安定（1）劑量與用法：0.3-0.5mg/kg/次，靜注必要時重復(fù)2-4次/24小時?？芍蹦c注入（2）優(yōu)點：見效迅速（1-3分鐘內(nèi)見效）對85-90%的發(fā)作有效（3）缺點：維持療效短暫（1/2-1小時）可出現(xiàn)呼吸抑制治療--驚厥的急救盡快控制驚厥發(fā)作苯巴比妥鈉（魯米那）

（1）優(yōu)點：藥效維持時間長（2）缺點：起效慢（肌注20-30分鐘、靜注5-10分鐘見效）

安定+苯巴比妥鈉其它：羥安定、氯硝安定、苯妥鈉、丙戊酸鈉治療--驚厥的急救降低顱壓：20%甘露醇、甘油等給氧：保持呼吸道通暢，防止驚厥性腦損傷生命體征監(jiān)測監(jiān)測與糾正水、電解質(zhì)異常發(fā)熱正常體溫：肛溫36.9—37.5℃

腋溫36—37℃發(fā)熱：體溫超過其基礎(chǔ)體溫1℃以上。

≤38℃為低熱；

≥39℃為高熱；

≥41℃為超高熱。發(fā)熱處理原則低熱：松包，多喝水，物理降溫。高熱：口服退熱藥或注射退熱藥，物理降溫。

物理降溫：冷水毛巾敷額頭；降溫貼；冰塊置于頸部、腋窩、腹股溝等大血管處；冷鹽水保留灌腸。

藥物降溫：布洛芬、對乙酰氨基酚。感染性休克各種病原感染引起的急性循環(huán)功能不全征。如不早期發(fā)現(xiàn)，及時搶救，病情可迅速進展，危及生命。感染性休克代償期（早期）臨床表現(xiàn)符合下列6項中3項①意識改變:煩躁不安或萎靡,表情淡漠。意識模糊,甚至昏迷、驚厥(多見于失代償休克)。②皮膚改變:面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾青紫,皮膚花紋,四肢涼。如有面色潮紅,四肢溫暖,皮膚干燥為暖休克。③心率脈搏:外周動脈搏動細弱,心率、脈搏增快。④毛細血管再充盈時間

≥3秒(需除外環(huán)境溫度影響)。⑤尿量<1ml/(kg·h)。⑥代謝性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素)。中央和遠端脈搏的觸摸毛細血管再充盈時間正常毛細血管再充盈時間:溫暖環(huán)境下＜2秒檢查部位應(yīng)高于心臟水平感染性休克失代償期（晚期）代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降收縮壓小于該年齡組第5百分位或小于該年齡組正常值2個標準差即:1～12個月<70mmHg,1～10歲<70mmHg+[2×年齡(歲)]≥10歲<90mmHg感染性休克

監(jiān)護皮膚粘膜（如蒼白、冰冷、紫紺）。心率、脈搏。血壓。呼吸。尿量。神志感染性休克

處理原則快速靜脈補液：生理鹽水20ml/kg10分鐘內(nèi)滴入。第1小時內(nèi)可達40—60ml/kg?？咕兀郝?lián)合、廣譜。轉(zhuǎn)院：由醫(yī)務(wù)人員陪伴，途中密切觀察并作相應(yīng)處理，“帶瓶轉(zhuǎn)院”。因條件限制不能轉(zhuǎn)院，則急請上級醫(yī)生指導(dǎo)搶救，給氧等。急性中毒概述中毒(poisoning)是指毒物進人人體后超過效應(yīng)器官的處理能力而引起的功能或器質(zhì)性改變，是一種危及生命的疾病。多見于嬰幼兒和學(xué)齡前期，嬰幼兒以誤服藥物中毒為主，學(xué)齡前期以有毒物質(zhì)中毒為多見小兒中毒方式包括攝入中毒最常見接觸中毒吸入中毒注入中毒直腸吸收

中毒途徑胃腸皮膚、粘膜呼吸道急性中毒

中毒原因進食未經(jīng)去毒處理的各種含毒動植物。某地食物由于處理不當產(chǎn)生毒性，食用后引起中毒。藥物或毒物保管不當，小兒誤服中毒；錯用藥物和有毒物質(zhì)；用藥劑量過大而致中毒。急性中毒表現(xiàn)遇下列情況當懷疑中毒集體同時或先后發(fā)病，臨床表現(xiàn)相似者；突然起病、病史不明，癥狀與體征不符或各種病象不能用一種疾病解釋者；多器官、系統(tǒng)受累，突然意識改變，難于診斷或診斷不明者；經(jīng)過“有效的治療”，臨床無好轉(zhuǎn)者。首發(fā)癥狀多為嘔吐、腹痛、腹瀉，早期無發(fā)熱，應(yīng)與消化道疾病鑒別。嬰幼兒多以驚厥、昏迷等癥狀發(fā)病，當出現(xiàn)不能用某一疾病解釋的累及多系統(tǒng)的癥狀時（如不明原因的行為異常、嗜睡、昏迷、抽搐、瞳孔改變、嘔吐、心動過速或呼吸循環(huán)衰竭等），應(yīng)想到急性中毒的可能，應(yīng)注意與腦炎、顱內(nèi)出血、胃腸炎、酮癥酸中毒、低血糖、電解質(zhì)紊亂等鑒別急性中毒

處理原則清除毒物促進毒物的排泄對癥處理特效解藥急性中毒

清除毒物催吐洗胃導(dǎo)瀉洗腸催吐適應(yīng)癥：適用于神志清醒者，一般情況尚好，可起到減少吸收，迅速清除毒物的作用。方法用壓舌板、筷子或手指等攪觸咽弓及咽后壁，使之嘔吐。催吐體位催吐時要注意病人的全身狀態(tài)，危重病人應(yīng)側(cè)臥，頭向一側(cè)；幼兒俯臥，頭向上，臀部略抬高，以防嘔吐物吸入氣管發(fā)生窒息或引起肺炎，每次催吐應(yīng)有一定間隔，以便病人適當休息。洗胃洗胃越早越好，一般在攝入1—4小時內(nèi)洗胃效果最好。如果攝入吸收及胃排空較慢的毒物、飽餐后服毒或用了減慢胃腸蠕動的藥物，脂溶性不易吸收的，即使超過6小時仍要洗胃。如果毒物量大，毒性強，或吸收后再向胃內(nèi)分泌者（如有機磷、巴比妥）甚至12~18小時后仍可考慮用適當?shù)姆椒ㄇ宄竷?nèi)殘留的毒物。

——洗胃的早晚及是否徹底洗出胃內(nèi)毒物，對中毒病人的搶救成功與否，關(guān)系甚大。洗胃洗胃的適應(yīng)癥：

①生命征穩(wěn)定，無禁忌證均應(yīng)盡早洗胃；

②雖經(jīng)催吐但不徹底，胃內(nèi)仍留有毒物；

③外院轉(zhuǎn)來的口服中毒者，仍需立即洗胃，以避免其洗胃不夠徹底；

④需采取胃內(nèi)毒物進行毒理學(xué)檢驗。洗胃的禁忌證：

①口服強酸、強堿及其它腐蝕劑者③患有上消化道出血者

④急性中毒伴有驚厥尚未控制者洗胃洗胃液的選擇攝入毒物的種類尚未查明時，用生理鹽水作為洗胃液，以免清水過量發(fā)生水中毒。若已知毒物的種類，應(yīng)以相應(yīng)的溶液洗胃。洗胃

洗胃注意事項洗胃管要適當，因小胃管易被胃內(nèi)食物堵塞。洗胃液溫度一般為25—27℃，以防血管擴張加速毒物吸收。劑量每次10—20ml/kg，反復(fù)多次進行洗胃，直至洗出的液體與灌入時一樣清亮無味為止。首次抽出的胃內(nèi)容物，應(yīng)留取樣品作毒物鑒定分析。灌入液量應(yīng)與吸出液量相等，避免只進不出，灌入液量過多可導(dǎo)致胃膨脹甚至穿孔破裂。若患者出現(xiàn)上腹部疼痛或洗出液為血性應(yīng)立即停止洗胃，并作相應(yīng)的處理。拔出胃管時應(yīng)將胃內(nèi)液體完全吸出，洗胃后根據(jù)需要可灌入吸附劑及瀉劑。洗胃洗胃自動洗胃機導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉毒物進入腸道應(yīng)服瀉劑，以使毒物盡快排出。瀉劑的選擇以對胃腸道黏膜無刺激又能減少毒物吸收者為佳。臨床最常用硫酸鎂或硫酸鈉，硫酸鎂每次250mg/kg，配成20%溶液口服，可1~2h使用1次，直到排便為止。硫酸鈉較硫酸鎂安全（鎂中毒），依年齡不同，可用5-50g，加水50-250ml口服。油劑瀉藥能溶解脂溶性毒物，例如山道年、酚類、綿馬、磷和有機磷、碘等，增加毒物吸收，故在此種毒物中毒時禁用。有腎功能衰竭、嚴重腹瀉、腸梗阻、腹部創(chuàng)傷患者禁忌用導(dǎo)瀉劑。6歲以下兒童禁忌用高滲性瀉劑，如山梨醇等。皮膚接觸中毒

立即脫去污染衣物，對染毒的皮膚用碳酸鈉液（堿水）、肥皂水清洗，或用大量溫清水反復(fù)沖洗。特別注意毛發(fā)、甲床及皮膚皺褶處的清洗。沖洗時間一般為10—15分鐘，而對強酸、強堿、有機磷和有機溶劑的沖洗時間為20—30分鐘。皮膚黏膜發(fā)生糜爛、潰瘍者，在清洗后應(yīng)敷以消炎藥粉或藥膏以防感染。吸入中毒

立即將患者搬離中毒現(xiàn)場，搬至上風(fēng)或側(cè)風(fēng)方向，解開衣領(lǐng)，呼吸新鮮空氣或吸氧，保暖，清除呼吸道分泌物和異物，保持氣道暢通。促進毒物排泄口服中毒者應(yīng)在催吐、洗胃和導(dǎo)瀉時或其后給予拮抗劑，以減少毒性或防止毒物再吸收。根據(jù)毒物性質(zhì)，可采用中和解毒、氧化解毒、沉淀解毒、保護胃腸黏膜的方法?；钚蕴恳蚱浞肿訕?gòu)型特殊，表面積大，作為毒物吸附、清除劑應(yīng)用廣泛，反復(fù)多次使用能加快毒物的排出，是中毒治療的一線藥物。幾乎所有藥物均可被活性炭吸收，極少有禁忌證，越早應(yīng)用越好。不能口服的患兒，可經(jīng)胃管給人，劑量25-50g。促進毒物排泄補液利尿血液凈化及時對癥治療，：(1)控制驚厥,(2)搶救呼吸衰竭；(3)抗休克；(4)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；(5)治療和保護重要器官的功能；(6)預(yù)舫和治療繼發(fā)感染。使用特效解毒藥有些中毒有特效解毒藥物，一旦診斷明確，盡快應(yīng)用急性中毒氣道異物的處理海姆立克急救法1974年美國外科醫(yī)生HenryJ·Heimlich發(fā)明。原理：利用突然沖擊腹部的壓力，使膈肌抬高，使肺部殘留空氣形成一股向上的氣流，這股氣流具有沖擊性、方向性，它會快速沖入氣管，從而將異物排出?；杳圆∪似脚P，搶救者面對病人，騎跨在病人的髖部；一手置于另一手上，將下面一手的掌跟放在胸廓下臍上的腹部，用身體重量，快速沖擊病人的腹部，直至異物排出海姆立克手法—二仰臥位腹部沖擊法自救腹部沖擊法

一手握拳頭，另一只手抓住該手，快速沖擊腹部；或用圓角或椅背快速擠壓腹部。在這種情況下，任何鈍角物件都可以用來擠壓腹部，使阻塞物排出。海姆立克手法—三兒童腹部沖擊法操作方法與成人相同如有呼吸心跳停止，立即CPR操作步驟如下：V型手勢詢問病人立位腹部沖擊仰臥位腹部沖擊海姆立克手法—四嬰兒救治法（拍背、胸部快速按壓法）操作者取坐位或單膝跪地，將嬰兒俯臥于操作者一側(cè)手臂上，手要托住嬰兒頭及下頜，頭部低于軀干將前臂靠在膝蓋或大腿上用另一手掌根部向前下方，用力叩擊嬰兒背部肩胛之間，每秒一次，拍打5次然后，用手固定頭頸部，兩前臂夾住嬰兒軀干，小心將其翻轉(zhuǎn)呈仰臥位，翻轉(zhuǎn)過程中，保持嬰兒頭部低于軀干用兩指快速、沖擊性按壓嬰兒兩乳頭連線正下方5次，每秒一次然后，反復(fù)進行，直至異物清除或嬰兒失去反應(yīng)騎跨前臂上固定下頜角翻轉(zhuǎn)成俯臥位背部叩擊海姆立克手法—五固定后頸部翻轉(zhuǎn)仰臥位胸部沖擊胸部沖擊溺水

現(xiàn)場急救