臨床醫(yī)學(xué)-睡眠呼吸暫停綜合征

睡眠呼吸暫停綜合征（SLEEPAPNEASYNDROME）

OSAS的學(xué)習(xí)目的一、掌握OSAS的定義、分類、診斷及治療原則。二、熟悉OSAS的病因及臨床表現(xiàn)。三、了解OSAS的發(fā)病機(jī)制。1951年KleitmanREM1953年EEG1959年CharlesFisherNarcolepsy1960年P(guān)SG1965年Gastaut,KuhloSleepApneaI’LLKILLHIMZZzzzzzzzzzMANCLOSETODEATH

指每晚7小時睡眠中，每次發(fā)作呼吸暫停10秒鐘以上，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上或呼吸紊亂指數(shù)（AHI或RDI）超過5次/小時以上。定義——————————————————————

定義

SAS是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和/或低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征

呼吸暫停（Apnea）

指口鼻氣流完全停止大于等于10秒；低通氣（Hypopnea）

口鼻氣流減弱大于10秒并伴：A、醒覺B、血氧飽和度下降呼吸紊亂指數(shù)(AHIorRDI)呼吸暫停+低通氣次數(shù)/小時睡眠

流行病學(xué)及診治現(xiàn)狀流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)生率高漏診率高死亡率高并發(fā)癥多

診治現(xiàn)狀多不規(guī)范治療多學(xué)科性診斷意識差分型

口鼻氣流胸腹運(yùn)動

———————————————阻塞型

消失存在中樞型消失消失混合型消失先無，后有

_______________________________________________________________________________________________病因和危險因素—————————————————————1）肥胖2）年齡增加3）性別4）上氣道解剖異常5）家族史6）鎮(zhèn)靜藥物或飲酒7）吸煙8）相關(guān)疾?。杭谞钕俚?/p>

病因和主要危險因素

1、肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)（BMI）≥25kg/㎡；2、年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3、性別：男性患病者明顯多于女性；

4、上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；5、家族史；6、長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物

病因和主要危險因素

7、長期重度吸煙；8、其它相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏?。?、長期胃食管返流等。

病因和主要危險因素

機(jī)理呼吸中樞對各種不同刺激的反應(yīng)性減低

鼻、咽部位狹窄

睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的可塌陷性增加

發(fā)病機(jī)理清醒

氣道狹小+神經(jīng)肌肉代償神經(jīng)肌肉代償消失

通氣量增加+低氧血癥或和咽肌肉活性減弱二氧化碳儲留糾正

氣道塌陷氣道開放呼吸暫停咽肌肉張力活性恢復(fù)低氧血癥或/和通氣驅(qū)動力增加睡眠中清醒二氧化碳儲留

————————————————————————————睡眠病理生理變化

呼吸暫停，低通氣

血氧飽和度下降

兒茶酚胺，腎素-血管緊張素升高

內(nèi)皮素分泌增加，微血管收縮內(nèi)分泌功能紊亂，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)血液動力學(xué)和流變學(xué)改變，微循環(huán)異常多臟器功能損害——————————————————————睡眠打鼾、呼吸暫停的病理生理變化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸腔內(nèi)負(fù)壓增加食道返流打嗝、燒心、咽炎窒息覺醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損害紅細(xì)胞生成增多動脈硬化加速體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動易誘發(fā)癲癇生長激素分泌減少糖、脂肪代謝紊亂、肥胖性欲減退夜尿增加蛋白尿紅細(xì)胞增多癥心腦血管疾病心肌梗死腦栓塞腦卒中高血壓肺動脈高壓、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神經(jīng)精神癥狀臨床表現(xiàn)——————————————————————1、打鼾6、夜尿增多2、白天嗜睡7、性格變化3、頭暈乏力8、性功能障礙4、記憶力減退9、睡眠行為異常5、夜間憋醒10、昏迷抽搐夜間癥狀白天癥狀

————————————————————————打鼾嗜睡呼吸停止困倦憋醒早晨頭痛氣急注意力不集中不安靜性機(jī)能異常夜尿記憶力下降出汗抑郁食道反流思維力下降行為異常個性變化________________________________________________

坐立不安，易激動、煩躁或漫不經(jīng)心、懶惰等學(xué)習(xí)成績下降呼吸急、粗、促或明顯鼾聲呼吸暫停、常常在矛盾呼吸中驚醒不典型夜間

肥胖（≥標(biāo)準(zhǔn)體重20%）頸粗短，頸圍﹥40cm軟腭下垂

重度扁桃體肥大

腺樣體肥大

懸雍垂過長、增粗

咽腔狹小

小頜畸形、

下頜退縮

舌體肥大

舌根后墜

咽部腫瘤

鼻中隔偏曲

鼻息肉

鼻甲肥大

鼻腔腫瘤

肢端肥大

相關(guān)因素NASALPOLYPS多器官損害1.心血管系統(tǒng)高血壓+SAS20%-50%SAS+高血壓50%-80%冠心病+SAS升高心力衰竭，心律失常夜間猝死————————————————————24hourbloodpressureinOSAandcontrols

DaviesetalThorax20002、呼吸系統(tǒng)

慢性阻塞性肺病

SAS+COPD20%COPD+SAS40%支氣管哮喘肺動脈高壓，肺心病呼吸衰竭

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性腦中風(fēng)鼾癥是缺血性腦中風(fēng)的危險因素出血性中風(fēng)

癡呆癥4、內(nèi)分泌系統(tǒng)

糖尿病肢端肥大癥性功能障礙

甲狀腺機(jī)能減退5、腎臟和血液系統(tǒng)低氧刺激紅細(xì)胞生成素，使紅細(xì)胞增加，SAS患者夜間腎功能檢查：

肌酐清除率降低腎濃縮功能減退，夜尿增多6、對生活質(zhì)量影響夜間睡眠反復(fù)中斷，常白天嗜睡：看報紙，電視時；坐車，尤其開車時入睡；與人交談時；甚至走路時入睡；診斷—————————————1、多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測（POLYSOMNOGRAPHY,PSG）2、多次小睡潛伏時間（MultipleSleepLatencyTest,MSLT）多導(dǎo)睡眠圖檢測參數(shù)腦電圖（EEG）胸和腹部呼吸運(yùn)動眼電圖（EOG）外周血氧飽和度(Spo2)肌電圖（EMG）體位(Position)，心電圖（ECG）鼾聲（Snoring）口鼻氣流(Airflow)肢體活動等

正常睡眠結(jié)構(gòu)圖

典型OSAS患者PSG特征反復(fù)呼吸暫停和低通氣，往往因醒覺而終止睡眠連續(xù)性中斷呼吸暫停常大于30次/小時深睡眠時間（3期、4期睡眠）減少快速眼動睡眠（REM）減少嚴(yán)重的睡眠低氧血癥典型OSA患者睡眠結(jié)構(gòu)圖鑒別診斷1、原發(fā)性鼾癥（Primarysnoring）2、上氣道阻力綜合征(UARS)3、發(fā)作性睡病(Narcolepsy)

原發(fā)性鼾癥有明顯的鼾聲無呼吸暫停和低通氣無低氧血癥

上氣道阻力綜合征

氣道阻力增加反復(fù)出現(xiàn)α醒覺波白天嗜睡及疲倦可有或無明顯鼾聲無呼吸暫停和低氧血癥

發(fā)作性睡病白天過度嗜睡，發(fā)作性猝倒PSG檢查睡眠潛伏期＜10分鐘，入睡后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)快速眼動時相（rapideyemovement,REM）無呼吸暫停和低氧血癥平均睡眠潛伏期＜8分鐘有家族史治療

————————————————————一般治療

1、減肥,戒煙2、避免飲酒和服用鎮(zhèn)靜藥物3、夜間側(cè)臥位睡眠4、糾正鼻炎和上呼吸道感染等BASELINEWEIGHTLOSS藥物治療

1、乙酰唑胺2、安宮黃體酮3、氨茶堿4、普魯替林手術(shù)治療1964年日本咽成形術(shù)治療鼾癥1969年西德氣管切開術(shù)治療OSA1979年美國下頜骨切開前移術(shù)治療OSA1981年日本懸雍垂軟腭咽成形術(shù)治療OSA1982年美國舌縮窄成形術(shù)治療OSA1983年美國顎咽成形術(shù)治療OSA1986年美國下頜骨切開及舌骨懸吊術(shù)治療OSA1987年美國舌成形術(shù)治療OSA1、氣管切開或造口術(shù)目前很少使用，適應(yīng)于：1）嚴(yán)重OSA病人伴心率緩慢2）嚴(yán)重高碳酸血癥，肺心病3）嚴(yán)重的心律失常如室速2、懸雍垂軟腭咽成形術(shù)（UPPP）適應(yīng)癥：1）阻塞部位偏口咽部2）咽腔小，懸雍垂過大3）呼吸紊亂指數(shù)小于30次/小時4）無心臟功能或器質(zhì)病變ENLARGEDUVULAELONGATEDPALATALFOLDSNARROWUPPERAIRWAYAPERTUREBACKOFTONGUETreatment:UPPP

Treatment:UPPP

手術(shù)效果和并發(fā)癥

1）非選擇性進(jìn)行UPPP術(shù)，療效僅50%，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥可提高至85%，部分有術(shù)后復(fù)發(fā)可能。2）并發(fā)癥包括：窒息、出血、疼痛、吞咽或發(fā)音障礙等

OSA上氣道阻塞位置3、激光輔助咽部成形術(shù)（LAUP）1）局麻操作簡單，出血少，可門診進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，2）適應(yīng)癥及有效率同UPPP（43%AHI<20,73%Snoring）原理：是利用雙極射頻所產(chǎn)生的能量，將射頻刀頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成等離子體的離子蒸汽層。等離子體中的帶電粒子被電場加速后，使目標(biāo)組織中的細(xì)胞以分子為單位解體。4、等離子低溫射頻消融術(shù)（RF）RadiofrequencyVolumetricTissueReductionA.射頻刀刺入軟腭ACBB.等離子低溫消融C.術(shù)后上氣道擴(kuò)大按照軟腭上已做好的標(biāo)記打孔CoblationChanneling適應(yīng)癥：

1.單純打鼾或輕中度患者2.呼吸紊亂指數(shù)在30次/小時以下3.不能耐受其它方法治療者。評價：

療效好，簡單，無出血，術(shù)中僅有輕微不適感口器治療（OralAppliance）GFdfsZF`1L;][PLKJHGFZ23X45C6V78NM9,0,.-/=]療原口器治療（OralAppliance）鼾聲治療裝置作用：上托，固定軟腭，限制睡眠時上腭的顫動有效率60%，需進(jìn)行軟腭訓(xùn)練舌治療裝置睡眠時戴用，直接引導(dǎo)舌前移，或通過改變下頜位置間接改變舌的位置而緩解阻塞，耐受性差。矯正器通過前移或向下移動下頜位置，從而使舌根部及舌骨向前移，最終過大上氣道，是目前應(yīng)用最多的一種?？谄髦委熢u價優(yōu)點(diǎn)：簡單可逆、溫和、費(fèi)用低適應(yīng)癥：1）輕中度OSA2）不能耐受n-CPAP治療3）有手術(shù)危險的患者

下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療nasalContinuousPositiveAirwayPressure(n-CPAP)OSA上氣道n-CPAP治療時

作用機(jī)理:1）增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性，防止肺萎陷2）通過胸壁及迷走神經(jīng)反射增加上氣道肌群張力3）改善中樞對低氧和二氧化碳的敏感性4）改善呼吸調(diào)節(jié)功能

氣道內(nèi)正壓通氣治療療效佳，為目前最主要的治療方法持續(xù)氣道正壓通氣（Continuouspositiveairwaypressure，CPAP）雙水平氣道正壓通氣（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）經(jīng)口鼻CPAP最為常用。如合并COPD即為重疊綜合征，有條件者可用BiPAP原理：提供一個生理性壓力支撐上氣道，保證睡眠時上氣道的開放。適應(yīng)證：

①OSAHS，特別是AHI在20次/小時以上者

②嚴(yán)重打鼾

③白天嗜睡而診斷不明者可進(jìn)行試驗(yàn)性治療4④OSAHS合并COPD者，即“重疊綜合征”

⑤OSAHS合并夜間哮喘

⑥手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者⑦不能耐受其它方法治療者氣道內(nèi)正壓通氣治療以下情況應(yīng)慎用：

1）胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡

2）氣胸或縱隔氣腫

3）血壓明顯降低(血壓低于90/60mmHg)，或休克時

4）急性心肌梗塞患者血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者

5）腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣

6）急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時

氣道內(nèi)正壓通氣治療治療前的準(zhǔn)備：

1）呼吸機(jī)及配件的準(zhǔn)備①鼻罩或口鼻面罩的選擇與固定；②呼吸機(jī)管道、排氣孔和濕化器的連接。

2）醫(yī)師或技術(shù)員應(yīng)向患者簡單介紹OSAHS的一般知識；OSAHS的危害和治療的必要性；CPAP治療原理、療效及治療中的注意事項(xiàng)。氣道內(nèi)正壓通氣治療

CPAP壓力的設(shè)定設(shè)定合適CPAP壓力水平是保證療效的關(guān)鍵理想的壓力水平能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時出現(xiàn)的呼吸暫停所需的最低壓力水平

消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平（>90%），并能為患者所接受初始壓力設(shè)定：可從較低壓力（4—6cmH2O）開始。CPAP壓力的調(diào)定：

臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律、或血氧監(jiān)測有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時，將壓力上調(diào)0.5—1.0cmH2O；鼾聲或呼吸暫停消失、血氧飽和度平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0.5—1.0cmH2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測，反復(fù)此過程以獲得最佳CPAP壓力。

有條件可應(yīng)用自動調(diào)定壓力的CPAP（AutoCPAP）進(jìn)行壓力調(diào)定。CPAP壓力的設(shè)定EARLYRESPIRONICSCPAPSaO2(%)1000REMArousalsSleeparchitectureandsaturationduringdiagnosticandCPAPstudyDiagnosticCPAPCPAPistheonlyexistingtreatmentthatwillcompletelyeliminateupperairwayobstructionDistributionofaccidentsinpatientswithOSA(A)duringthe3yearsbeforeand(B)duringthe3yearsaftertreatmentwithCPAP,andincontrolsduringthesametimeframe(C,D).GeorgeThorax2001療效及耐受性評價1、能消除夜間呼吸紊亂，糾正低氧血癥，迅速改善癥狀2、適用于AHI大于30次/小時，臨床癥狀較重的病人3、60-85%患者可以耐受長期治療68%ofpatientscontinuetouseCPAPat4years

McArdleAJRCCM1999CPAPuseinfirst3monthsdeterminescompliance McCardleetalARCCM1999SeverityofSleepApneaisrelatedtocompliance常用CPAP機(jī)型1）單純CPAP2）壓力延遲型C