醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點MQI.21.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《傳染病建筑設(shè)計規(guī)定》及《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足1臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。MQI.21,1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足1臨床需要?！綜】1.醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。2提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致能滿足1臨床需要。3.X線攝影檢查提供24小時x7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)?！綛】符合"C",并.有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。.CT提供24x7天的急診檢查服務(wù)。.有完善的PACS系統(tǒng)?！続】符合"B",并.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。.PACS系統(tǒng)運行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備1年在線查詢，1年以上離線存儲功能。MQI.21,1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人【C】1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。

【B】符合"C"，并.根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職稱人員負責(zé)。.各專業(yè)組齊全、設(shè)置合理，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。.科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格?！続】符合"B"，并除達到"B"要求外，還應(yīng)1科主任為副主任以上醫(yī)師，具有較強的學(xué)術(shù)影響力。2.具有1-2名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱。MQI.21.1.3【C】科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與【B】符合"C"，并1臨床科室緊急呼救與支援的機制與流1.科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備程。緊急搶救的能力。2.有與1臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。【A】符合"B"，并.科室指定專人負責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。.患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。2.各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。2.各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。有記錄和討論。MQI.21.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。MQI.21,2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制?！綜】.建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。.有各級各類人員崗位職責(zé)。.有質(zhì)量控制指標(biāo)?！綛】符合"C"，并員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行?！続】符合"B"，并根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進行完善和修訂。MQI.21,2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求?！綜】定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求?！綛】符合"C"，并.有專職人員負責(zé)對設(shè)備進行定期校正和維護，并有記錄。.每件設(shè)備的定期校正和維護均落實到人。【A】符合"B"，并

設(shè)備運行完好率在95%以上。MQI.21,2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活【C】采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。動?！綛】符合"C"，并.有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進行評價。.將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容?！続】符合"B"，并有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量。MQI.21.3及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。MQI.21.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核【C】1.科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。制度與流程。.影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。.有提供影像報告時限要求。.每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到"時"，急診報告精確到"分"。.診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名?！綛】符合"C"，并.科室每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施。.PACS系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。

【A】符合"B"，并主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。MQI.21,3.2有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病【C】1.有重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。例分析與讀片會。.有專人負責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會。.疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?！綛】符合"C"，并有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料?！続】符合"B"，并通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。MQI.21.4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。MQI.21,4.1【C】有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實措施。管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)2.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。境評估。.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。.在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。.醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估?！綛】符合"C",并.有定期放射設(shè)備、場所檢測報告并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時處理的完整資料。.有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。.有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。.有專人負責(zé)安全管理工作。.有落實相關(guān)制度的具體措施?！続】符合"B"，并有專人負責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進安全管理。MQI.21.4.2有受檢者和工作人員防護措施?！綜MQI.21.4.2有受檢者和工作人員防護措施。.有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。.有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。.影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。.影像科人員按照規(guī)定每年進行健康檢查?！綛】符合"C"，并.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進行防護。.有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓(xùn)。.有專人負責(zé)對放射劑量計進行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。.有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進措施。

【A】符合"B",并.有員工定期進行放射安全防護培訓(xùn)證書或資料。.有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。4.無放射安全（不良）事件。MQI.21.4.3【C】制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演1.有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。練。.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)?！綛】符合"C"，并對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進行綜合演練?！続】符合"B"，并有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實。MQI.21.5科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，；各頭全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。MQI.21,6.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量?！綜】.有科主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。.有科室質(zhì)量管理員，負責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。.有醫(yī)療安全（不良）事件報告。

6.有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。⑻符合"C",并.根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量