北京市生育保險(xiǎn)發(fā)展評(píng)估研究報(bào)告

北京市生育保險(xiǎn)發(fā)展評(píng)估研究報(bào)告

生育保險(xiǎn)是對(duì)企業(yè)職工因生育而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用和中斷收入的一種補(bǔ)償制度，是社會(huì)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種之一。2005年起，北京市建立并實(shí)施生育保險(xiǎn)制度，對(duì)廣大女職工的生育行為給予制度性保障。這一制度的建立，既充分保護(hù)了職業(yè)婦女生育期間的身體健康，維護(hù)了勞動(dòng)力的再生產(chǎn)，促進(jìn)了北京市人口的健康發(fā)展，同時(shí)也減輕了用人單位的經(jīng)濟(jì)和事務(wù)性負(fù)擔(dān)，為促進(jìn)北京市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)揮了良好的作用。一生育保險(xiǎn)制度建設(shè)情況北京市生育保險(xiǎn)制度是根據(jù)《勞動(dòng)法》和《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際情況制定的，制度框架及內(nèi)容與國(guó)家生育保險(xiǎn)制度架構(gòu)總體保持一致。2005年以來，在制度實(shí)施中，北京市生育保險(xiǎn)制度基本框架沒有重大變動(dòng)，制度內(nèi)容隨著社會(huì)發(fā)展需要和廣大女職工的需求進(jìn)行了一些調(diào)整?？傮w來說，北京市生育保險(xiǎn)制度基本保持了制度的穩(wěn)定性和政策的連貫性。（一）政策規(guī)定北京市生育保險(xiǎn)制度以2005年北京市出臺(tái)的《北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（北京市人民政府令第154號(hào)）為核心法規(guī)，確定了制度的總體框架和基本內(nèi)容，也標(biāo)志著北京市生育保險(xiǎn)制度的建立。除此之外，北京市自2005年以后，特別是《社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布實(shí)施后，為了貫徹《社會(huì)保險(xiǎn)法》，進(jìn)一步完善職工生育保險(xiǎn)政策，陸續(xù)制定了一系列政策規(guī)定，具體指導(dǎo)全市的生育保險(xiǎn)工作。2005年，《北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于下發(fā)〈北京市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)〉的通知》（京勞社醫(yī)保發(fā)〔2005〕63號(hào)）具體規(guī)定了生育保險(xiǎn)的待遇項(xiàng)目和支付范圍。2011年12月，北京市印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整本市職工生育保險(xiǎn)政策有關(guān)問題的通知》（京人社醫(yī)發(fā)〔2011〕334號(hào)），對(duì)生育保險(xiǎn)政策進(jìn)行了重大調(diào)整。將覆蓋范圍擴(kuò)大至機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和非京籍職工，將外埠職工納入生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍中，參保范圍基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。該文件規(guī)定，本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師（會(huì)計(jì)師）事務(wù)所、有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱用人單位）和與之形成勞動(dòng)關(guān)系的職工，應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)生育保險(xiǎn)待遇的計(jì)發(fā)辦法、津貼基數(shù)等問題進(jìn)行了規(guī)定。2012年3月，北京市印發(fā)了《關(guān)于本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（京人社醫(yī)發(fā)〔2012〕48號(hào)）。該文件規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員，發(fā)生的符合計(jì)劃生育規(guī)定的分娩當(dāng)次的醫(yī)療費(fèi)用納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。其分娩當(dāng)次的醫(yī)療費(fèi)用，參照生育保險(xiǎn)規(guī)定，采取按限額、定額和項(xiàng)目付費(fèi)的方式支付。這一規(guī)定，使北京市的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員的生育行為也有了基本的醫(yī)療保障。同年，北京市印發(fā)了《關(guān)于本市城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)問題的通知》（京人社醫(yī)發(fā)〔2012〕49號(hào)）。該文件規(guī)定，參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，發(fā)生的符合計(jì)劃生育規(guī)定的分娩當(dāng)次的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，參照生育保險(xiǎn)規(guī)定，采取按限額、定額和項(xiàng)目付費(fèi)的方式支付。北京市還印發(fā)了《關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員生育醫(yī)療待遇有關(guān)問題的通知》（京人社就發(fā)〔2012〕66號(hào)）。該文件規(guī)定，自2012年4月1日起，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間參加職工醫(yī)保的，其發(fā)生的符合計(jì)劃生育規(guī)定的分娩當(dāng)次的醫(yī)療費(fèi)用納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。2012年4月，為貫徹落實(shí)《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》（國(guó)務(wù)院第619號(hào)令），北京市印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整本市職工生育保險(xiǎn)相關(guān)政策的通知》（京人社醫(yī)發(fā)〔2012〕176號(hào)），對(duì)生育保險(xiǎn)規(guī)定的享受產(chǎn)假津貼的天數(shù)進(jìn)行調(diào)整，規(guī)定女職工正常生育的產(chǎn)假由90天調(diào)整到98天。同時(shí)，規(guī)定在本市就業(yè)的外國(guó)籍職工也應(yīng)參加生育保險(xiǎn)。（二）制度框架北京市生育保險(xiǎn)制度框架主要由覆蓋范圍、基金籌集和待遇給付三部分內(nèi)容構(gòu)成。1.覆蓋范圍生育保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍為本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師（會(huì)計(jì)師）事務(wù)所、有雇工的個(gè)體工商戶和與之形成勞動(dòng)關(guān)系的職工，并規(guī)定在本市就業(yè)的外國(guó)籍職工也應(yīng)參加生育保險(xiǎn)。2.基金籌集生育保險(xiǎn)基金按照以支定收、收支平衡的原則統(tǒng)一籌集，納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按照其繳費(fèi)總基數(shù)的0.8%繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。企業(yè)繳費(fèi)總基數(shù)為本企業(yè)符合條件的職工繳費(fèi)基數(shù)之和。職工繳費(fèi)基數(shù)按照本人上一年月平均工資計(jì)算；低于上一年本市職工月平均工資60%的，按照上一年本市職工月平均工資的60%計(jì)算；高于上一年本市職工月平均工資3倍以上的，按照上一年本市職工月平均工資的3倍計(jì)算；本人上一年月平均工資無法確定的，按照上一年本市職工月平均工資計(jì)算。3.待遇給付職工享受生育保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和本市計(jì)劃生育的有關(guān)規(guī)定。生育保險(xiǎn)待遇包括生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用、國(guó)家和本市規(guī)定的其他費(fèi)用。生育津貼按女職工用人單位平均繳費(fèi)基數(shù)除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)算。生育和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用按照限額、定額和項(xiàng)目付費(fèi)方式由生育保險(xiǎn)基金向有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。另外，2012年北京市印發(fā)《關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員生育醫(yī)療待遇有關(guān)問題的通知》（京人社就發(fā)〔2012〕66號(hào)），規(guī)定自2012年4月1日起，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間參加職工醫(yī)保的，其發(fā)生的符合北京市計(jì)劃生育規(guī)定的分娩當(dāng)次的醫(yī)療費(fèi)用納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。（三）政策調(diào)整情況1.覆蓋范圍調(diào)整北京市生育保險(xiǎn)對(duì)覆蓋范圍的規(guī)定可分為兩個(gè)階段。第一階段覆蓋范圍為企業(yè)京籍職工。2005年，北京市出臺(tái)了《北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（北京市人民政府令第154號(hào)），在全市范圍內(nèi)實(shí)行生育社會(huì)保險(xiǎn)制度。規(guī)定參加生育保險(xiǎn)范圍為本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)和與之形成勞動(dòng)關(guān)系的具有本市常住戶口的職工。這一階段生育保險(xiǎn)覆蓋范圍有三個(gè)限定條件：一是城鎮(zhèn)地區(qū)，二是企業(yè)，三是京籍職工。因限定條件較多，生育保險(xiǎn)的覆蓋面較窄，只覆蓋到城鎮(zhèn)企業(yè)有北京戶口的職工。2005年北京市生育保險(xiǎn)參保人數(shù)為226.1萬人，2011年為395.3萬人。第二階段覆蓋范圍為所有用人單位的所有職工。2012年起，北京市開始擴(kuò)大生育保險(xiǎn)的參保范圍，《關(guān)于調(diào)整本市職工生育保險(xiǎn)政策有關(guān)問題的通知》（京人社醫(yī)發(fā)〔2011〕334號(hào)）及《關(guān)于財(cái)政部門核撥經(jīng)費(fèi)的用人單位參加本市生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（京人社醫(yī)發(fā)〔2012〕22號(hào)）規(guī)定，北京市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和與之形成勞動(dòng)關(guān)系的職工，均應(yīng)參加生育保險(xiǎn)。上述規(guī)定實(shí)施后，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)直線上升，2012年達(dá)到了844.7萬人，較2011年凈增了449.4萬人，增幅達(dá)到113.7%。2014年生育保險(xiǎn)的參保人數(shù)達(dá)到915.6萬人，參保率為96.6%。2.產(chǎn)假時(shí)間調(diào)整2005年，北京市出臺(tái)的《北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》規(guī)定：女職工正常生育的產(chǎn)假為90天，難產(chǎn)的增加15天，多胞胎生育的每多生育1個(gè)嬰兒增加15天，晚育的增加30天。女職工妊娠不滿4個(gè)月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為15天至30天；妊娠4個(gè)月以上流產(chǎn)的，產(chǎn)假為42天。2012年4月，為了貫徹落實(shí)《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》（國(guó)務(wù)院第619號(hào)令），北京市對(duì)生育保險(xiǎn)規(guī)定的享受產(chǎn)假津貼的天數(shù)進(jìn)行了調(diào)整，女職工正常生育的產(chǎn)假由90天調(diào)整到98天，其他情形的產(chǎn)假?zèng)]作調(diào)整。3.津貼計(jì)發(fā)基數(shù)和辦法的調(diào)整北京市生育保險(xiǎn)津貼的計(jì)發(fā)基數(shù)原來是以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算，2012年，北京市印發(fā)的《關(guān)于調(diào)整本市職工生育保險(xiǎn)政策有關(guān)問題的通知》規(guī)定，生育津貼以職工所在用人單位平均繳費(fèi)基數(shù)除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。同時(shí)規(guī)定，生育津貼高于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得克扣；生育津貼低于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。另外，上述文件規(guī)定：新納入?yún)⒈７秶呐毠ぃ员就ㄖ獔?zhí)行之日起9個(gè)月內(nèi)分娩的，可即時(shí)申領(lǐng)享受相應(yīng)的生育津貼待遇；自本通知執(zhí)行之日起9個(gè)月后分娩的，如連續(xù)繳費(fèi)不足9個(gè)月，其生育津貼由用人單位支付。參保職工分娩前連續(xù)繳費(fèi)不足9個(gè)月，分娩之月后連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月的，職工的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金予以補(bǔ)支。補(bǔ)支標(biāo)準(zhǔn)為申報(bào)領(lǐng)取津貼之月，用人單位職工平均繳費(fèi)基數(shù)除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)。4.生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整2012年，北京市對(duì)職工生育保險(xiǎn)部分的醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整。一是提高了部分醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)整了符合計(jì)劃生育規(guī)定因母嬰原因需中止妊娠的中期引產(chǎn)術(shù)定額支付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院由2400元提高至2800元，二級(jí)醫(yī)院由2300元提高至2700元，一級(jí)醫(yī)院由2100元提高至2500元。調(diào)整了自然分娩定額支付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院由2000元提高至3000元，二級(jí)醫(yī)院由1900元提高至2900元，一級(jí)醫(yī)院由1800元提高至2700元。調(diào)整了人工干預(yù)分娩定額支付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院由2100元提高至3300元，二級(jí)醫(yī)院由2000元提高至3200元，一級(jí)醫(yī)院由1900元提高至3000元。二是調(diào)整了部分醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和按項(xiàng)目支付范圍，剖宮產(chǎn)術(shù)合并執(zhí)行一個(gè)定額標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院4400元，二級(jí)醫(yī)院4200元，一級(jí)醫(yī)院3800元。住院分娩當(dāng)次出血量大于500ml或血小板計(jì)數(shù)小于8萬/mm3調(diào)整為按項(xiàng)目付費(fèi)。三是增加了部分醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和按項(xiàng)目支付范圍。規(guī)定參保職工實(shí)施住院計(jì)劃生育手術(shù)前，門診發(fā)生的相關(guān)檢查費(fèi)，按300元限額標(biāo)準(zhǔn)支付。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付；低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。住院分娩當(dāng)次按項(xiàng)目支付范圍增加產(chǎn)褥期感染。二生育保險(xiǎn)管理服務(wù)體系建設(shè)情況（一）“六個(gè)一”管理辦法北京市自2005年實(shí)施生育保險(xiǎn)制度以來，生育保險(xiǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理經(jīng)辦，實(shí)行與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同管理，堅(jiān)持“六個(gè)一”的管理辦法?！獙?shí)行“一個(gè)定點(diǎn)”。生育保險(xiǎn)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，不再組織新的認(rèn)定。按照北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，參保職工就醫(yī)可以到自己選擇的5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還可以到全市的?？?、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。——使用“一個(gè)目錄”。生育保險(xiǎn)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目。在執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄時(shí)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定個(gè)人先部分負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，生育保險(xiǎn)全額納入報(bào)銷?！褂谩耙粋€(gè)就醫(yī)憑證”。參加生育保險(xiǎn)職工就醫(yī)時(shí)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)使用同一張“社會(huì)保障卡”。住院就醫(yī)過程中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過聯(lián)網(wǎng)方式判斷患者是否享受生育保險(xiǎn)待遇?！褂谩耙粋€(gè)結(jié)算信息系統(tǒng)”。北京市生育保險(xiǎn)職工住院費(fèi)用結(jié)算，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)。——使用“一個(gè)協(xié)議”。生育保險(xiǎn)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，原協(xié)議沒有涉及生育保險(xiǎn)內(nèi)容的，通過補(bǔ)充條款將相關(guān)內(nèi)容增加進(jìn)去?！褂谩耙粋€(gè)考核辦法”。落實(shí)生育保險(xiǎn)情況，同樣也是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核、通報(bào)、獎(jiǎng)勵(lì)內(nèi)容。（二）限額、定額與項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的付費(fèi)方式北京市自實(shí)施生育保險(xiǎn)制度以來，一直堅(jiān)持限額、定額與項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的付費(fèi)方式，其中參保職工在本市門診發(fā)生的產(chǎn)前檢查及計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)以及在外埠發(fā)生的與生育報(bào)銷相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，均采用限額結(jié)算方式進(jìn)行付費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，事后向區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)結(jié)算的分娩及計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用采取定額結(jié)算方式進(jìn)行付費(fèi)。（三）持社會(huì)保障卡結(jié)算2013年，北京市對(duì)生育保險(xiǎn)持卡就醫(yī)結(jié)算的可行性進(jìn)行了調(diào)研，經(jīng)過多次的研討后，制定了《關(guān)于北京市生育保險(xiǎn)參保職工持社會(huì)保障卡就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算有關(guān)問題的通知》，明確生育保險(xiǎn)參保職工住院需持社保卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為享受待遇的生育保險(xiǎn)參保職工墊付由生育保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用。三生育保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況（一）生育保險(xiǎn)參保情況截至2015年底，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到941.7萬人（見表1），參保規(guī)模僅次于江蘇、浙江、山東和廣東。與制度實(shí)施之初的2005年相比，參保人數(shù)增加了715.6萬人，增幅達(dá)到316.5%。表12005—2015年北京市生育保險(xiǎn)參保和繳費(fèi)情況表12005—2015年北京市生育保險(xiǎn)參保和繳費(fèi)情況-續(xù)表（二）生育保險(xiǎn)享受待遇情況2014年，享受生育保險(xiǎn)待遇的人次數(shù)為53.2萬人次，同比增加了29.5%，其中生育人數(shù)為16.3萬人，計(jì)劃生育手術(shù)人次為3.1萬人次。2014年，人均生育待遇29600元，比上年減少了2936元；人均醫(yī)療費(fèi)支出8058元，比上年增加了115元；享受生育津貼的人次數(shù)為17.1萬人次，人均享受津貼為20488元，比2013年增加了1165元。北京市的生育保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇均超過全國(guó)的平均水平，其中人均生育待遇和人均醫(yī)療費(fèi)超出全國(guó)平均水平一倍，生育津貼超出全國(guó)人均水平7030元，僅低于上海、西藏和青海。（三）生育保險(xiǎn)收支情況生育保險(xiǎn)基金收入趨于平穩(wěn)。2014年，生育保險(xiǎn)基金收入42.4億元，同比增加4.9億元，增長(zhǎng)13.1%（見表2）。2012年以來，北京市生育保險(xiǎn)基金支出呈持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。2014年生育基金總支出44.5億元，同比增長(zhǎng)10億元，增長(zhǎng)率為29%。其中，生育津貼支出36.3億元，占總支出的81%，同比增長(zhǎng)25.9%；醫(yī)療費(fèi)支出為8.2億元，占總支出的19%，同比增長(zhǎng)45%。生育保險(xiǎn)基金支出中，生育津貼支出（包括晚育津貼支出）占比較大，占總支出的80%以上?；甬?dāng)年缺口2.1億元；全年基金滾存結(jié)余34.5億元。生育保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字受政策調(diào)整、生育人數(shù)增長(zhǎng)、晚育及參保繳費(fèi)中斷等多方面因素的影響，預(yù)計(jì)在今后一段時(shí)間內(nèi)，赤字將繼續(xù)存在。截止到2014年底，北京市職工生育保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余為34.5億元，可支付月數(shù)為9.3個(gè)月。由于生育有滯后期，在2012年加入生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍后基金收入快速上漲而支出較少，造成結(jié)余較大。從2013年開始，機(jī)關(guān)事業(yè)單位和外埠參保職工符合領(lǐng)取待遇條件的人數(shù)增多，基金結(jié)余迅速變小。2014年，生育保險(xiǎn)基金首次出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，赤字金額達(dá)到2.1億元。表22012—2014年北京市生育保險(xiǎn)基金收入和支出增長(zhǎng)率四成效與問題（一）取得的成就北京市生育保險(xiǎn)工作在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，取得了較好的成績(jī)：制定了較為完善的法規(guī)和一系列政策文件，做到了生育保險(xiǎn)有法可依；實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋，充分保障了女職工的權(quán)益；待遇水平穩(wěn)步提高，保證了女職工生育期間的醫(yī)療和生活；基金總體運(yùn)行平穩(wěn)，為生育保險(xiǎn)制度健康發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。1.逐步健全完善生育保險(xiǎn)制度目前，北京市生育保險(xiǎn)已形成了以《勞動(dòng)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》為法律依據(jù)，以《北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》為核心法規(guī)，以《關(guān)于調(diào)整本市職工生育保險(xiǎn)政策有關(guān)問題的通知》等一系列規(guī)章為補(bǔ)充的較為完整的生育保險(xiǎn)制度和政策體系，為生育保險(xiǎn)工作提供了法律依據(jù)和具體指導(dǎo)，確保了生育保險(xiǎn)工作的順利進(jìn)行。2.實(shí)現(xiàn)了生育保險(xiǎn)制度全覆蓋2012年起，北京市生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍在城鎮(zhèn)企業(yè)京籍職工的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大，將外埠在京就業(yè)人員、機(jī)關(guān)和事業(yè)單位人員納入生育保險(xiǎn)制度，生育保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。一是打破勞動(dòng)關(guān)系界限，將機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及有雇工的個(gè)體工商戶一并納入；二是打破戶籍界限，將外埠職工納入生育保險(xiǎn)范圍。目前，北京市生育保險(xiǎn)制度已覆蓋了所有職業(yè)勞動(dòng)者。除此之外，對(duì)靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員符合計(jì)劃生育政策的生育行為也有相應(yīng)的制度安排。3.生育保險(xiǎn)保障水平穩(wěn)步提高同全國(guó)的水平比較，北京市的生育保險(xiǎn)待遇水平總體較高。生育津貼水平位居全國(guó)第四，人均醫(yī)療費(fèi)支出水平在全國(guó)是最高的。從時(shí)間維度看，北京市生育保險(xiǎn)待遇水平是逐年上漲的，尤其是生育津貼上漲較快，2014年月人均津貼已達(dá)到6271元，可充分保證女職工在生育期間的基本生活。4.生育保險(xiǎn)基金總體運(yùn)行平穩(wěn)雖然2014年北京市生育保險(xiǎn)基金首次出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支狀況，但總體來看，生育保險(xiǎn)基金收支是平衡的，基金滾存目前還略有結(jié)余。北京市生育保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定平衡，為制度的平穩(wěn)運(yùn)行奠定了良好基礎(chǔ)。5.經(jīng)辦管理服務(wù)更加便捷生育保險(xiǎn)不斷簡(jiǎn)化服務(wù)流程，極大地方便了參保職工。與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的信息系統(tǒng)，使得住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算，減輕了生育女職工及家庭墊付醫(yī)療費(fèi)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。生育保險(xiǎn)津貼通過銀行等金融機(jī)構(gòu)直接發(fā)放到生育女職工的賬戶中，確保了津貼按時(shí)足額發(fā)放并方便了領(lǐng)取。6.加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，提升了管理能力隨著“大數(shù)據(jù)時(shí)代”概念的提出，北京市逐步將管理重心從審核向數(shù)據(jù)分析轉(zhuǎn)移。利用現(xiàn)有的審核結(jié)算系統(tǒng)，結(jié)合區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常工作特點(diǎn)，逐步開發(fā)了在途數(shù)據(jù)查詢、自定義查詢、操作員業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)等數(shù)據(jù)分析功能模塊。其中自定義查詢可根據(jù)查詢條件自由組合，生成查詢結(jié)果，供各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析使用。（二）存在的問題1.外埠人員在京階段性就業(yè)及生育行為對(duì)生育保險(xiǎn)影響較大由于北京的特殊地位，外來人員較多。外埠來京人員多為年輕人，生育率較高。北京市醫(yī)療水平較高，生育待遇較好，對(duì)外埠年輕人具有較大的吸引力。因此，一部分人選擇在北京工作直至懷孕生育。而懷孕或生育后，面臨北京生活成本高、無人幫助照看孩子等問題，于是一部分人選擇離職返鄉(xiāng)。外埠人員在京的階段性就業(yè)，造成繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)間短卻享受全部待遇的狀況。這是2014年北京市生育保險(xiǎn)基金當(dāng)期收不抵支的重要原因。2.繳費(fèi)時(shí)間和待遇享受時(shí)間跨度較大，存在收入少、支出多問題北京市規(guī)定生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年月平均工資，生育津貼發(fā)放按生育當(dāng)月的繳費(fèi)工資計(jì)算。同時(shí)北京市規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇有9個(gè)月的等待期。這樣的規(guī)定，可能出現(xiàn)最近的繳費(fèi)時(shí)間和津貼領(lǐng)取時(shí)間最少相差兩個(gè)年度。而從北京的社會(huì)平均工資和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)看，是連年上漲的，每年上漲大約在10%左右。比如北京市2012年4月至2013年3月生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)上限為14016元，下限為2803元；2013年4月至2014年3月繳費(fèi)基數(shù)上限為15669元，下限為3134元。與此同時(shí)，北京市社會(huì)平均工資2012年是5223元，2013年為5793元，后一年的社會(huì)平均工資水平明顯高于前一年或兩年的水平。由于生育保險(xiǎn)從繳費(fèi)到待遇領(lǐng)取有較長(zhǎng)的間隔，因此出現(xiàn)生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)低、領(lǐng)取津貼的基數(shù)高這一情況，一定程度上形成了基金的隱形流失。3.生育醫(yī)療費(fèi)支出較高，抬升了生育保險(xiǎn)基金的總體支出北京市人均生育醫(yī)療費(fèi)支出在全國(guó)是最高的，比其他省市高出很多。例如，上海市人均生育醫(yī)療費(fèi)為3037元，浙江省為4567元，江蘇省為3610元，廣東省為4760元，北京市為8058元，大大超過了上述四省的水平。北京市人均生育醫(yī)療費(fèi)高的原因可能是多方面的，有北京市三甲醫(yī)院較多、醫(yī)療消費(fèi)水平較高等客觀因素，但也存在生育醫(yī)療費(fèi)缺乏監(jiān)管的問題。4.門診沒有實(shí)行即時(shí)結(jié)算，不利于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育門診醫(yī)療行為的監(jiān)管，也增加了參保女職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)目前，北京市生育保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，但還沒有實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，采取的是限額報(bào)銷方式。懷孕女職工在醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的費(fèi)用及計(jì)劃生育費(fèi)用需要個(gè)人墊付，然后按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。由于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)前檢查行為缺乏監(jiān)管，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在濫用檢查、亂開藥的問題，一定程度上增加了女職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。五機(jī)遇與挑戰(zhàn)“十三五”時(shí)期，北京市生育保險(xiǎn)和其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目一樣，也面臨深化制度改革、待遇保障需求不斷提高、生育保險(xiǎn)基金支撐能力面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)等問題，生育保險(xiǎn)自身的發(fā)展特點(diǎn)也使生育保險(xiǎn)制度面臨較大壓力。（一）國(guó)家人口生育政策給生育保險(xiǎn)帶來的壓力2014年國(guó)家出臺(tái)單獨(dú)二孩政策，2015年國(guó)家全面放開二孩政策，由于生育行為有一定滯后性，因此二孩的生育高峰在“十三五”期間將充分顯現(xiàn)。生育女職工大幅增加，將給生育保險(xiǎn)基金帶來一定的壓力，甚至?xí)掷m(xù)出現(xiàn)基金收不抵支的狀況。（二）國(guó)家下調(diào)生育保險(xiǎn)費(fèi)帶來的壓力目前，北京市生育保險(xiǎn)費(fèi)率是0.8%，在這一籌資水平下，2014年、2015年生育保險(xiǎn)都已出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支情況。即使按照國(guó)家規(guī)定，暫時(shí)不下調(diào)費(fèi)率，但從發(fā)展趨勢(shì)看，北京市生育保險(xiǎn)基金的壓力在短期內(nèi)不會(huì)得到較大緩解。（三）外埠參保人員給生育保險(xiǎn)帶來較大壓力北京市繳費(fèi)人員中占比最大的為41歲以上人員，育齡繳費(fèi)人員（24—35歲）占比43.2%；外埠參保繳費(fèi)人員中占比最大的為24—35歲人員，占比63.6%。育齡繳費(fèi)人員的生育比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他年齡層次，2013年、2014年，生育率明顯上升，且24—35歲生育人員的增長(zhǎng)幅度最大。外埠繳費(fèi)人員年齡層次普遍偏低，大部分為處于育齡期的年輕人口，這是造成北京市生育人數(shù)大幅增長(zhǎng)的主要原因。（四）生育保險(xiǎn)待遇剛性上漲對(duì)基金的壓力從歷年北京市生育保險(xiǎn)待遇特別是生育津貼的支付情況看，生育保險(xiǎn)待遇一直是上漲的。從全國(guó)的情況看，2014年人均生育醫(yī)療待遇上漲了3.7%，女職工人均生育津貼上漲了12.5%?？梢?，未來一段時(shí)間生育保險(xiǎn)待遇上漲的趨勢(shì)不可能有較大改變，但應(yīng)盡量減緩上漲速度，以減輕基金壓力。六“十三五”時(shí)期的總體思路、目標(biāo)和對(duì)策措施（一）總體思路按照全面深化改革、全面依法治國(guó)的總體要求，圍繞全面建成小康社會(huì)的總體目標(biāo)，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)，不斷完善生育保險(xiǎn)政策，著力增強(qiáng)參保的有效性，穩(wěn)步提高待遇水平，逐步提升制度的運(yùn)行質(zhì)量，充分保障生育女職工的生育行為，減輕用人單位的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)勞動(dòng)人口再生產(chǎn)，維護(hù)北京市人口的健康發(fā)展。（二）目標(biāo)制度建設(shè)目標(biāo)：在國(guó)家生育保險(xiǎn)制度和政策框架下，推進(jìn)生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。保留生育保險(xiǎn)險(xiǎn)種，除生育津貼外，生育保險(xiǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)的經(jīng)辦管理與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，以進(jìn)一步提高管理服務(wù)效能。覆蓋面目標(biāo)：