計劃經濟時期的醫(yī)療保障行政管理體制歷史沿革與評價,行政管理論文

計劃經濟時期的醫(yī)療保障行政管理體制歷史沿革與評價,行政管理論文建立完善的醫(yī)療保障制度，是減輕疾病風險、確保人人享有醫(yī)療服務的重要制度布置。新中國成立以來的60多年間，醫(yī)療保障發(fā)展走過了不平凡的道路，十分是計劃經濟時期逐步建立的以公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農村合作醫(yī)療為主要內容的醫(yī)療保障體系，在經濟發(fā)展水平較低的情況下有效保障和改善了國民健康，華而不實有些探尋求索還被國際上稱為一種形式而廣泛推廣。計劃經濟時期的醫(yī)療保障行政管理體制也有著非常獨特的特征，對其發(fā)展演變經過進行總結分析，有助于學者們更好地理解和認識我們國家醫(yī)療保障改革進程，對進一步完善醫(yī)療保障行政管理體制、推進醫(yī)療保障治理當代化也具有重要借鑒意義。1、醫(yī)療保障行政管理體制的框架醫(yī)療保障是指由國家立法規(guī)范并運用強迫手段對法定范圍內的社會成員提供必要的疾病醫(yī)療服務和經濟補償的各種制度的統(tǒng)稱。從定義來看，強迫性是醫(yī)療保障的內在特征，是由其本身的特殊性決定的。一方面，醫(yī)療保障的資金籌集由于牽涉到國家、各類社會組織以及個人的權利、義務關系，必須以法律作為保證并在的嚴格監(jiān)控下才能構成穩(wěn)定的醫(yī)療保障基金籌集機制，進而為醫(yī)療保障制度提供穩(wěn)定的財政基礎;另一方面，作為一種利益協(xié)調機制，醫(yī)療保障中各個主體的權利義務關系也必須根據一定的規(guī)則固定下來，由于醫(yī)療保障制度從籌資到服務，均難以通過市場機制自發(fā)正常運行。為解決這一問題，大多數國家加強了立法和行政干涉，建立起一整套立法和行政體系。然而，不同國家干涉醫(yī)療保障的程度不同，醫(yī)療保障行政管理的范圍也會有很大的差異，但是不管采取什么管理方式，醫(yī)療保障行政管理主要特點是管政策、管標準、管宏觀。詳細來講，參與醫(yī)療保障管理的內容包括3個層次，最高層次是根據本國國情以及衛(wèi)生與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的需要，提出醫(yī)療保障方面的政策法規(guī)，并根據國家社會經濟發(fā)展規(guī)劃，制定醫(yī)療保障規(guī)劃;第二層次是制定醫(yī)療保障標準、規(guī)范;第三層次是詳細行政審批，是為了確保醫(yī)療保障制度的嚴肅性和穩(wěn)定性，同時實行勞動保障監(jiān)管。為了確保行政管理的科學性和合理性，圍繞著行政管理職能，還必須加強政策研究和決策咨詢的職能。在絕大多數國家均設置有醫(yī)療保障行政管理機構，根據各國傳統(tǒng)，有的設在勞動部門，有的設在衛(wèi)生部門。各國中的醫(yī)療保障管理機構的職責，均由相應的法律法規(guī)設定，并依法行使行政管理權利。為了確保行政管理機構決策的科學化，也將決策咨詢職能交給第三方的智庫、思想庫履行，可以以建立常設醫(yī)療保障決策咨詢機構。咨詢機構在決策咨詢中為避免遭到各種利益因素的干擾，應具有一定的中立性和客觀性。由于醫(yī)療保障的復雜性，保證決策的民主化，應吸納多主體介入醫(yī)療保障決策，以使決策反映社會各方面的利益要求。從各個國家的情況看，根據管理主體的集散程度，以能否只要一個主管機關來劃分，醫(yī)療保障行政管理機構的管理體制可分為集中型管理體制、分散型管理體制以及集中與分散相結合的混合型管理體制。不同國家管理機構之間的差異也是由于這些機構過去是介入管理社會(醫(yī)療)保障事務，此后雖有調整甚至重組機構，但從總體上看，都不能排除傳統(tǒng)管理體制的影響。同樣，中國醫(yī)療保障行政管理體制確實立也遭到當時整個行政管理體制和政治經濟體制的影響。2、計劃經濟時期的醫(yī)療保障行政管理體制歷史沿革2．1勞保醫(yī)療管理體制新中國成立不久，即1949年11月建立了人民勞動部，統(tǒng)一管理全國勞動工作，領導地方勞動部門的工作，監(jiān)督和指導所屬各部門的勞動工作，并通過地方勞動部門監(jiān)督和指導各國營、地方國營、合作社營和公私合營企業(yè)、事業(yè)的勞動工作。勞動部下設勞動保險局，負責全國勞動保險工作，能夠直接向各省市勞動部門對一些詳細政策單獨行文。在20世紀50年代中期，勞動部的規(guī)格很高，與當時的國家計委、建委和財政部一道，被并稱為兩委、兩部。隨著1954年大行政區(qū)撤銷和1956年社會改造的完成，逐步構成了以集權為主的國民經濟管理體制。1954年，勞動部主管的勞動保險事務逐步移交全國總工會統(tǒng)一管理，撤銷勞動保險局。1954年6月，勞動部、全國總工會聯合發(fā)布(關于勞動保險業(yè)務移交工會統(tǒng)一管理的聯合通知〕，根據新的規(guī)定，勞動保險實行工會詳細管理、勞動部門監(jiān)督的管理體制。勞動行政部門為勞動保險業(yè)務的監(jiān)督機構，負責勞動保險條例貫徹施行和監(jiān)督勞動保險業(yè)務執(zhí)行，并處理有關勞動保險事件的申述。1958年10月，工會體制發(fā)生了變動，全國總工會決定將勞動保險工作下放地方管理。文化大革命以前，勞動保險(勞保醫(yī)療)采取的是國際上通行的社會團體(工會)負責經辦、企業(yè)行政配合、部門(勞動部門)負責監(jiān)督的管理體制。勞動部是勞動保險事業(yè)的最高監(jiān)督機關，各工會基層委員會，是執(zhí)行勞動保險業(yè)務的基層單位，下設勞動保險委員會，負責監(jiān)督、審核勞保醫(yī)療費用開支，協(xié)助企業(yè)行政或資方改良衛(wèi)生醫(yī)療工作;各省、市工會組織，各產業(yè)工會全國委員會或地區(qū)委員會對所屬各工會基層委員會的勞動保險業(yè)務，負責指導催促工作;中華全國總工會為全國勞動保險事業(yè)的最高領導機關，統(tǒng)籌全國勞動保險事業(yè)的進展，督導所屬各地方工會組織、各產業(yè)工會組織有關勞動保險事業(yè)的執(zhí)行。不過，在當時特殊的政治環(huán)境下，工會與企業(yè)具有本質上的附屬關系，企業(yè)自主管理勞保醫(yī)療經費，自行組織施行國家制定的勞保醫(yī)療政策，行政管理和經辦職責均由企業(yè)來承當，勞動部門僅負責行政立法和宏觀指導，因而勞保醫(yī)療實際上是由企業(yè)封閉管理。文革開場后，工會停止活動，企業(yè)中相當一部分勞動保險檔案被燒毀，政策執(zhí)行不統(tǒng)一，勞動保險工作出現了一些混亂。1968年，國家計委勞動局通知各地勞動部門把勞動保險工作統(tǒng)管起來，各地勞動部門根據工作的需要，逐步建立起管理勞動保險業(yè)務的工作機構。1969年勞動部被解散，合并到國家計委勞動局，大部分下放到地方，主管勞動保險的工資局變?yōu)楣べY組(福利組)，勞動保險管理機構基本癱瘓。勞保醫(yī)療與其它職工福利事業(yè)由企業(yè)行政統(tǒng)籌負責，徹底變成單位自我管理。2．2公費醫(yī)療管理體制計劃經濟時期，公費醫(yī)療管理機構相對穩(wěn)定。各級人民(專署下面除外)成立公費醫(yī)療管理委員會，由各級人民衛(wèi)生、財政、勞動、人事、教育、建筑等部門各指派負責人員參加，以衛(wèi)生部門的代表為主任委員，人事及財政部門的代表為副主任委員。公費醫(yī)療采取區(qū)域負責制，詳細管理工作由各地衛(wèi)生行政機關負責。公費醫(yī)療管理機構負責協(xié)調醫(yī)療機構與享受單位的聯絡，統(tǒng)籌管理公費醫(yī)療的費用，審核、監(jiān)督各單位公費醫(yī)療的享受人數和經費的使用，公立醫(yī)院均有協(xié)助完成公費醫(yī)療的責任。公費醫(yī)療實行分級分工醫(yī)療，享受公費醫(yī)療待遇者，一般需在指定的門診部和醫(yī)院診療。由于公費醫(yī)療經費完全由財政承當，因而對公費醫(yī)療經費的監(jiān)督屬于整個財政監(jiān)督體系和行政監(jiān)督體系的組成部分。財政部門負責對公費醫(yī)療經費的預決算和預算執(zhí)行經過進行審查和監(jiān)督，確保經費的合理使用?？偟膩砜矗M醫(yī)療采取的是財政與衛(wèi)生部門共同管理、以衛(wèi)生部門為主的體制。由于財政衛(wèi)生事業(yè)費和財政公費醫(yī)療經費是一個科目，統(tǒng)一由衛(wèi)生部門管理，衛(wèi)生部門實際上身兼公費醫(yī)療經費的付款員和公立醫(yī)院的收銀員的雙重矛盾角色，較好地實現了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和控制公費醫(yī)療經費的雙重目的。只是在1980年，公費醫(yī)療經費和衛(wèi)生事業(yè)費分列后，公費醫(yī)療經費才出現超?？焖僭鲩L。盡管人們對計劃經濟時期公費醫(yī)療大包大攬的制度特征評價不高，但對公費醫(yī)療籌資與衛(wèi)生服務提供由一個部門統(tǒng)籌管理的體制的獨特優(yōu)勢卻有必要重新認識。2．3農村合作醫(yī)療管理體制合作醫(yī)療制度一直是中國農村醫(yī)療保障制度的主體部分，主要依托農村集體經濟運行。農村集體主要提供衛(wèi)生場所、衛(wèi)生設備和衛(wèi)生人員的勞動收入，農民個人繳納一點合作醫(yī)療費用，同時承當藥品費用。比方，山西省高平縣米山鄉(xiāng)實行醫(yī)社結合，采取社員群眾出保健費和生產合作社提供公益金補助相結合的辦法建立了集體醫(yī)療保健制度，這一經歷體驗在全國部分地區(qū)得到推廣。這一時期，各地施行合作醫(yī)療的基本做法是類似的，籌資的辦法基本上是到年終按每人1－5元從集體公益金中提出資金，并將這些資金交合作醫(yī)療站作為專用基金，群眾到合作醫(yī)療站看病時只須交掛號費。合作醫(yī)療在實際運作與管理方面主要依靠生產大隊，即行政村組織。各地普遍建立了縣、鄉(xiāng)(公社)及村(生產大隊)三級預防醫(yī)療保健網，公社和生產大隊都建立了醫(yī)療衛(wèi)生機構，公社衛(wèi)生院的經費由社隊財務提供，大隊衛(wèi)生室的房屋和器械由大隊投資，流動資金和人員經費主要由生產隊提供。這種方式在生產力發(fā)展水平和農民收入很低的情況下，為廣大農民提供了最初級的衛(wèi)生保健服務，在一定程度上緩解了農村缺醫(yī)少藥狀況。為加強傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療管理，公社、生產隊普遍建立了貧下中農、革命、醫(yī)務人員三結合的合作醫(yī)療領導小組，對農村醫(yī)療衛(wèi)生工作實行全面領導與管理，并負責對合作醫(yī)療基金的管理進行監(jiān)督。2．4高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制在計劃經濟時期，中國將醫(yī)療衛(wèi)生定性為社會福利事業(yè)，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進行了嚴格的管制。對醫(yī)療機構相繼實行了全額管理、差額補助、全額管理、定項補助、預算包干的財政投入政策。各個職能部門從人員工資、醫(yī)療服務收費、藥品價格、基礎設施建設、醫(yī)療設備投入等多個方面對公立醫(yī)療機構進行嚴格控制。但是，在衛(wèi)生服務體系內部，管理機構卻是分散的。醫(yī)療機構根據附屬關系被不同所有制、部門、行業(yè)、地區(qū)、企業(yè)人為的分割，構成了多主體辦醫(yī)的格局，對后來的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革產生了深遠的影響。3、計劃經濟時期醫(yī)療保障行政管理體制的評價3．1基本上適應了當時計劃經濟體制和政治體制勞保醫(yī)療實行企業(yè)封閉管理，固然有違當代社會保障制度的內在要求，但是與當時的計劃經濟體制及高就業(yè)、低工資的勞動制度嚴密地聯絡在一起，因此能夠很好地解決勞動者的醫(yī)療和健康問題。盡管醫(yī)療保障制度的社會化程度低，可能會造成不同人群的健康不公平等問題，但由于計劃經濟下的軟預算約束，不同單位之間存在著事實上的財務統(tǒng)籌關系，因而醫(yī)療待遇在不同地區(qū)和企業(yè)之間的差異不同并不太大。另外，將職工醫(yī)療保障責任分解到各個企業(yè)或單位去施行，也是與將企業(yè)納入到整個國家收入分配計劃體制相適應的。我們國家合作醫(yī)療制度則與當時人民公社高度集中、統(tǒng)一管理的經營體制相適應，并依托國家強大的資源發(fā)動能力運行，成為發(fā)展中國家解決農村衛(wèi)生問題的典范。國際上對合作醫(yī)療有很高的評價，合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生、農村三級衛(wèi)生保健網一起，被稱為解決中國農村缺醫(yī)少藥問題的三大法寶。三大法寶在保障農民獲得基本衛(wèi)生服務、提高健康水平、促進經濟社會發(fā)展方面發(fā)揮了重要的作用，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽為以最小投入獲得了最大健康收益的中國形式。3．2在改善國民健康方面獲得宏大成績計劃經濟時期在改善國民健康方面獲得的成就不能僅僅強調醫(yī)療保障制度的作用，由于當時的醫(yī)療保障主要還是費用保障，這盡管很重要，但相當多的研究也表示清楚收入增加、醫(yī)療技術改良和施行公共衛(wèi)生計劃是二戰(zhàn)以來發(fā)展中國家國民健康狀況顯著改善的3個基本因素。中國亦如此，計劃經濟時期醫(yī)療保障制度獲得的宏大成績是建立在較低醫(yī)療價格水平和適宜醫(yī)療技術的醫(yī)療衛(wèi)生體系基礎上的。這也與當時的體制相關，衛(wèi)生行政部門同時充當衛(wèi)生行業(yè)行政管理和衛(wèi)生系統(tǒng)國有資產的所有者的雙重角色，構成了高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制，這種體制盡管與市場經濟體制不相適應，但對醫(yī)療機構無疑具有很強的控制能力，保持了衛(wèi)生服務供應的較低價格，能夠保證衛(wèi)生服務體系在提供基本公共服務的同時，通過轉移支付，具有醫(yī)療費用保障的功能。即便未享受任何形式正規(guī)醫(yī)療保障待遇的國民，看病時實際上就已經獲得了衛(wèi)生投入的補貼，這種轉移支付功能，是各種醫(yī)療保障制度，十分是農村合作醫(yī)療制度順利發(fā)展的重要前提之一。在高度集中的行政管理體制下，各種醫(yī)療保障制度的內在缺陷被克制，供方誘導需求等一般醫(yī)療服務市場難以解決的問題全部被消解，醫(yī)務人員在集體主義和利他主義的意識形態(tài)氣氛中表現出了良好的職業(yè)素養(yǎng)和精神風貌，進一步維護了醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。同時，高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制與特殊的政治體制嚴密結合，依托強大的國家發(fā)動能力，在正確的衛(wèi)生發(fā)展理念的支配下，發(fā)揮了積極的作用。十分是在預防為主、農村為重點方針的指導下，構成了三級醫(yī)療預防保健網、合作醫(yī)療制度和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍為內容的三位一體衛(wèi)生形式，傳染病、地方病防治工作獲得了宏大成績，極大改善了國民健康狀況，這種立足于預防為主和人人健康的大衛(wèi)生觀，將衛(wèi)生系統(tǒng)從封閉變?yōu)殚_放系統(tǒng)，以人人享有衛(wèi)生保健為目的，將預防、保健、醫(yī)療、康復結合成一個整體進行系統(tǒng)綜合操作，是非常先進的理念。3．3傳統(tǒng)醫(yī)療保障行政管理體制優(yōu)勢獨特從今天的目光看，當時的醫(yī)療保障行政管理體制帶有濃烈厚重的計劃經濟色彩，不能適應社會市場經濟體制的要求，但在某些方面還是具有一定的獨特優(yōu)勢，即便在今天也有參考價值。比方勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療采取分散的管理體制，即將管理的責任分散到各個微觀主體，一定程度上克制了衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理中的道德風險，減少了管理中的矛盾和問題。十分要指出的是，計劃經濟條件下的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療，要求醫(yī)療機構同時提供醫(yī)療服務和預防保健服務，并且實行醫(yī)?；鹬Ц杜c醫(yī)療服務一體化對于醫(yī)療費用控制特別有效。有研究者指出，國有企業(yè)的勞保醫(yī)療醫(yī)院和公費醫(yī)療醫(yī)院一定程度上充當了醫(yī)療消費者權益保衛(wèi)者和醫(yī)療費用守門人的雙重角色，具有管理型醫(yī)療的特征。公費醫(yī)療由各級衛(wèi)生行政部門管理，成功實現了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和控制公費醫(yī)療經費的雙重目的。勞保醫(yī)療固然由企業(yè)自行管理，但不少企業(yè)均自行建立了醫(yī)療機構，實際上仍然是采取企業(yè)一手托兩家的體制。在這里體制下，企業(yè)承當了改善職工健康的責任，要求醫(yī)療機構同時提供醫(yī)療服務和預防保健服務，已經突破了醫(yī)療費用控制的單一目的。農村合作醫(yī)療制度則在農村經濟發(fā)展水平和農民生活水平普遍較低的情況下，靠農村集體經濟組織的集中積累，建立起普遍的農村初級衛(wèi)生醫(yī)療機構和體系，培養(yǎng)了一支農村基層衛(wèi)生隊伍。即便改革開放以后，合作醫(yī)療體系遭到宏大沖擊，但農村整體的醫(yī)療衛(wèi)生供應水平并沒有都下降。3．4全面認識計劃經濟時期醫(yī)療保障行政管理體制醫(yī)療保障行政管理體制的選擇并不是一個自主的經過，往往是由當時的政治體制所決定，因而在評價這些成就的時候，很難區(qū)分是由制度形式還是由管理體制決定和影響的。當醫(yī)療保障的外部環(huán)境發(fā)生變化的時候，其管理體制的調整也是必然的。比方，計劃經濟時期，企業(yè)自建的醫(yī)院或衛(wèi)生所，行政事業(yè)單位建立的公費醫(yī)療門診部和公費醫(yī)療醫(yī)院，在保障居民健康、提供基本醫(yī)療服務等方面也發(fā)揮了積極的作用。改革開放以來，隨著國企醫(yī)院、衛(wèi)生所與企業(yè)的分離，社區(qū)醫(yī)療機構原來承當的醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育指導等方面的功能逐步退化，其承當