心力衰竭患者的護理

心力衰竭患者的護理課件第一頁，共三十頁，2022年，8月28日概述心力衰竭：是由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿足機體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。分類：根據(jù)其發(fā)展速度可分為急性、慢性，慢性常見根據(jù)發(fā)生的部位可分為左、右、全心衰根據(jù)有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性第二頁，共三十頁，2022年，8月28日

慢性心力衰竭—護理評估基本病因包括兩個方面原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：如冠心病彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌?。˙1缺少引起）等此類病較少見心臟負荷過重前負荷過重：見于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心內(nèi)外分流性疾?。?3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血后負荷過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等第三頁，共三十頁，2022年，8月28日誘因感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動血容量增加:鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快生理或心理壓力過大:體力過勞、情緒激動、精神緊張妊娠和分娩：使心臟負荷加重治療不當：如洋地黃用量不足或過量等第四頁，共三十頁，2022年，8月28日

左心衰竭的表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的癥狀主要為呼吸困難，按照其漸進性的嚴重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀如疲乏無力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動過速、血壓降低等體征（1）原發(fā)病的體征：活動后呼吸困難，重癥出現(xiàn)發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減小、動脈收縮壓下降、脈快。外周血管收縮，表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指（趾）發(fā)紺及竇性心動過速、心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象。

（2）心臟體征：除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均有心臟擴大、心率加快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音，可出現(xiàn)交替脈等（3）肺部體征：肺部濕性羅音，多見于兩肺底部。第五頁，共三十頁，2022年，8月28日急性左心衰護理評估1.病因（1）急性心肌梗死及其并發(fā)癥（2）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜裝置損害（3）其他血壓急劇升高，輸液過多過快第六頁，共三十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)嚴重呼吸困難，粉紅色泡沫痰煩躁不安，伴恐慌、窒息感心源性休克或心臟驟停體征：兩肺布滿濕羅音和哮鳴音，第二心音亢進[急性肺水腫的處理]

1．體位;輪流結(jié)扎四肢

2．吸氧

3．迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥（1）嗎啡（2）快速利尿劑第七頁，共三十頁，2022年，8月28日（3）血管擴張劑：血壓維持100mmHg左右

1）硝普鈉：連續(xù)用藥不宜超過24h

2）或硝酸甘油靜滴，血壓降低-多巴胺，多巴酚丁胺或合用

3）酚托拉明0.1mg/min開始，5-10min調(diào)整一次，最大min

（4）洋地黃制劑（5）氨茶堿

4．用藥注意事項

5．監(jiān)測病情、保持呼吸道通暢

6．心理護理第八頁，共三十頁，2022年，8月28日

右心衰竭的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血的癥狀和體征癥狀：因全身各臟器慢性持續(xù)性瘀血、水腫而出現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、體重增加、尿少和夜尿等體征：(1)頸靜脈征頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽性

(2)肝大心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。

(3)水腫胸腔積液

(4)心臟體征右心室擴大、三尖瓣返流性雜音

第九頁，共三十頁，2022年，8月28日第十頁，共三十頁，2022年，8月28日

全心衰的臨床表現(xiàn)此時左右心衰的表現(xiàn)同時存在繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕。第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日

心功能分級根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1928年制定的，美國心臟病協(xié)會（AHA）1994年修訂的標準，將心功能分為四級Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗撇灰鹌７?、

心悸、呼吸困難或心絞痛癥狀。Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，

但日?；顒雍蠹匆鹕鲜霭Y狀。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于

日?；顒恿考匆鹕鲜霭Y狀。Ⅳ級：心臟病患者體力活動重度受限不能從事任何體力活動

休息時也有心力衰竭癥狀，體力活動后加劇。第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日

實驗室及其他檢查1.X線檢查：左心衰竭時，可見左心室增大。由于肺淤血可見肺紋理增粗，肺門陰影增大，肺水腫者肺門呈蝴蝶狀。右心衰竭可見右心室增大、肺動脈段膨出，有時伴胸腔積液表現(xiàn)。第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日2.心電圖：左室肥厚勞損，右室肥大等表現(xiàn)。3.血液學檢查：血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功等。4.超聲心動圖可測定左室的收縮、舒張功能：左室射血分數(shù)（LVEF）等。5.放射性核素與磁共振顯像（MRI)第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日診斷要點原有心臟病的體征，如心臟增大。肺淤血的癥狀和體征。外周體循環(huán)淤血的癥狀和體征。輔助檢查指標。第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日

治療原則積極治療原發(fā)病穩(wěn)定心衰的適應或代償機制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；防止心肌細胞的進一步壞死和左心室進行性擴大等緩解心室功能異常：如減輕心臟負荷，增加心排血量等第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日

治療的目的糾正血流動力學異常，緩解癥狀提高運動耐量，改善生活質(zhì)量防止心肌損害進一步加重降低死亡率第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日

治療措施鎮(zhèn)靜吸氧強心利尿擴張血管并去除誘因1、采取坐位或半坐位:兩腿下垂，以減輕心臟負荷，也可用止血帶輪軋四肢(1次/15min)，減輕肺水腫，有效的減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后逐步解除止血帶，禁用于休克及貧血病人

2、鎮(zhèn)靜（1）靜脈注射嗎啡

3～5mg，可以重復1～2/15min以減少焦慮，消除病人的煩躁不安，同時能擴張靜脈及動脈，減少心臟前后負荷。肺水腫伴有顱內(nèi)出血意識障礙慢性肺部疾病時禁用嗎啡，年老體弱者減量

(2)地西泮的應用:對于癥狀不嚴重者可使用地西泮注射液每次5～10mg肌內(nèi)或靜脈注射

第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日3、吸氧以高流量吸氧(6-8L/min)，導管或面罩吸氧或正壓通氣以增加肺泡內(nèi)壓力，減少液體入肺泡內(nèi)壓力，減少液體入肺泡毛細血管滲出，改善通氣/血流比值，同時給予20%～30%乙醇濕化給氧，因乙醇能減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀4、利尿呋塞米40～100mg靜脈注射(2min內(nèi)推注)迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負荷，很快緩解呼吸困難，必要時可重復使用，但注意電解質(zhì)和血壓第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日5、血管擴張劑（1）硝普鈉:

小動脈、靜脈擴張劑，降低左右室充盈壓及前后負荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧。由小劑量開始，20g/min起，可逐步增加劑量，有效劑量范圍大多在50～150g/min，超過72h有氰中毒，6h更換1次液體，避光應用，多用于高血壓危象

(2)酚妥拉明:受體阻斷劑，擴張小動靜脈，初始量0.1g/min，一般有效劑量0.3g/min，有時根據(jù)需要可調(diào)至2g/min

(3）硝酸甘油:通過局部內(nèi)皮細胞產(chǎn)生一氧化氮，尤其是靜脈系統(tǒng)，在血管內(nèi)容量增加的情況下最有效，如有效血容量不足，則有降低血壓的危險。用法:50～100mg入250ml葡萄糖鹽水，開始以10～20g/min靜脈滴入，以后每隔5～10min增加5～10g/min，直到臨床有效，小劑量(30～40g/min)使靜脈擴張，大劑量150g/min使小動脈擴張，并有擴張冠狀動脈的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不間斷超過24h產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日6、正性肌力藥物

(1)強心藥物:洋地黃類制劑迄今為止仍是加強心肌收縮力最有效的藥物，治療急性心衰應速效制劑。（2）對于風心病并心房纖顫患者，選用西地蘭注射液(3)兒茶酚胺類:多巴胺,多巴酚丁胺:是合成的兒茶酚胺類，主要作用于心肌受體，可直接增加心肌收縮力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日

7、糖皮質(zhì)激素降低毛細血管通透性，減少滲出，對于急性肺水腫有效，應在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5～10mg或使用氫化可的松100～200mg靜脈注射8、其他:氨茶堿應用，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力，減輕呼吸困難

9、治療原發(fā)病消除誘因，如高血壓采取降壓措施，快速心律失常要糾正心律失常第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日使用洋地黃制劑（地高辛、西地蘭）的護理1）洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應嚴密觀察病人用藥后反應。2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。3）必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。4）嚴格按醫(yī)囑給藥，教會病人服地高辛時應自測脈搏，當脈搏〈60次/分或節(jié)律不規(guī)則應暫停服藥并告訴醫(yī)師。第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日5）密切觀察洋地黃毒性反應：心臟心力衰竭加重和/或各種心律失常，如室早二、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動過速，房室傳導阻滯等。

胃腸道反應食欲減退、惡心、嘔吐等

神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等

6）

洋地黃中毒的處理：停用洋地黃；補充鉀鹽，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日

護理常用的護理診斷：氣體交換受損：與左心衰導致肺循環(huán)瘀血有關體液過多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關活動無耐力：與心排血量下降有關潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒目標：病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn)病人保持體液的平衡；病人能說出限鈉的重要性病人活動耐力增加；活動時心率、血壓正常病人無洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)和控制第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日其他護理診斷1、有皮膚完整性受損的危險：與臥床時間長、水腫嚴重、營養(yǎng)不良有關。2、焦慮：與慢性病程、病情反復發(fā)作呈加重趨勢、擔心疾病的預后有關。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與胃腸淤血、腹脹、長期食欲下降有關。第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日

護理措施1、心理護理2、一般護理：a、體位、坐位、兩腿下垂→回心血量減少

b、休息；c、飲食：低鹽、低脂易消化，多維生素（含鉀、含鎂）、多纖維素；3、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精；4、藥物治療。5、記錄24小時出入量；6、加強皮膚及口腔的護理；7、保持大便通暢：用力大便可使腹內(nèi)壓增加→心臟負擔加重→心肌缺氧加重；又由于迷走神經(jīng)張力過高，反射性引起心律失常→危及生命；8、控制靜脈補液速度：20~30滴/分；9、密切觀察病情變化：a、生命體征、紫紺及肺內(nèi)體征變化；b、洋地黃類藥物的毒性反應。第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日

健康指導1、飲食指導：低鹽（＜2g/天）、低熱量、易消化、清淡飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發(fā)生夜間左心功能不全，適當限制水分→增加循環(huán)血量→心臟負擔。服用利尿劑,尿量多時多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當補鉀。2、休息、活動指導：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導活動，避免長期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。

第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日

體力