支氣管鏡檢查術(shù)

第8章纖維支氣管鏡檢查術(shù)【概述】纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查是胸科重要的診斷和治療技術(shù)，已經(jīng)廣泛運用。第一節(jié)常規(guī)纖維支氣管鏡檢查．【適應證】．診斷方面不明原因的痰中帶血或咯血。不明原因的肺不張、阻塞性肺炎。反復發(fā)作且吸收緩慢的肺段肺炎。不明原因的干咳或局限性哮鳴音。不明原因的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹。胸部影像學表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或塊狀陰影，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。原因不明的胸腔積液。痰中查到癌細胞，胸部影像學陰性。肺部感染須經(jīng)防污染毛刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)分離鑒定病原菌。診斷不清的肺部彌漫性病變。須做支氣管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)和經(jīng)支氣管淋巴腺活檢檢查者。懷疑氣管一食管瘺者。觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷。選擇性支氣管、肺泡造影。肺癌必要的分期輔助檢查。氣管切開或氣管插管置導管后懷疑氣管狹窄。氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟化。胸部外傷懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂。2．治療方面取除氣管支氣管內(nèi)異物。對少量出血患者可試行局部止血。幫助建立人工氣道。治療支氣管內(nèi)腫瘤。治療支氣管內(nèi)良性狹窄。放置氣道內(nèi)支架。去除氣管支氣管內(nèi)異常分泌物(痰栓、膿栓、血塊等)。對肺癌患者做局部放療或局部注射化療藥物。對支氣管擴張重度感染或肺化膿癥膿腔的灌洗治療。【禁忌證】。1．大量咯血，通常應在咯血停止后2周后進行。2．嚴重心、肺功能障礙。3．嚴重心律失常。

．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙。．嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征。．新近發(fā)生心肌梗死，或有不穩(wěn)定型心絞痛或心電圖有明顯心肌缺血、心肌損傷表現(xiàn)。．已診斷主動脈瘤，有破裂危險者?！静僮鞣椒ā?．纖支鏡消毒2％的防銹戊二醛裝入足夠長度的容器內(nèi)，將纖支鏡放入容器內(nèi)浸泡15min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。．術(shù)前檢查詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺體檢。拍攝X線胸片，正側(cè)位片，必要時拍常規(guī)斷層片或CT片，以確定病變部位。凝血機制和血小板計數(shù)等檢查。對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。心電圖檢查。人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體檢查。3．患者準備向患者詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常見并發(fā)癥和配合檢查的方法等，同時應了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意，并簽署書面知情同意書。術(shù)前禁食6h。根據(jù)需要在術(shù)前30min可用少許鎮(zhèn)靜藥和膽堿能受體阻斷藥，如地西泮和阿托品肌注；咳嗽較劇烈者可用鎮(zhèn)咳藥物。有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導管給氧下進行檢查。必要時進行心電監(jiān)視。4．麻醉用29／5利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導下利多卡因在氣管內(nèi)麻醉，總量一般不超過2%利多卡因15ml(300mg)。5．體位多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。6．插入途徑一般經(jīng)鼻或經(jīng)口插入。7．直視觀察應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管，然后再重點對可疑部位進行觀察。應特別重視對亞段支氣管的檢查。8．活檢在病變部位應用活檢鉗鉗夾組織，注意盡量避開血管，夾取有代表性的組織。9．刷檢對可疑部位刷檢送細胞學檢查，同時行抗酸染色以尋找抗酸桿菌，尚可用保護性標本刷(PSB)獲取標本做細菌培養(yǎng)。灌洗液培養(yǎng)標本可注生理鹽水20ml后經(jīng)負壓吸出送細菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)等。菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)等。治療根據(jù)患者具體情況和疾病不同而做相應治療。如膿腔沖洗+注藥，氣管良性腫瘤和肺癌患者做局部注藥，以及激光、微波治療及放置內(nèi)支架等治療。術(shù)后術(shù)后患者應安靜休息，一般應在2?3h之后才可進食飲水，以免導致誤吸。應注意觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。對疑有結(jié)核或腫瘤者術(shù)后可連續(xù)幾日進行痰細胞學檢查或痰抗酸桿菌檢查，其陽性率較一般送檢標本高?！静l(fā)癥及其處理】纖支鏡檢查總的說來是十分安全的，但也確有個別病例因發(fā)生嚴重的并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.3％，較嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.1％，病死率約為0.01％。常見的并發(fā)癥及其預防和處理措施如下。1.纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。麻醉藥物過敏或過量。要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉，如出現(xiàn)明顯的過敏反應，不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30％吸收至血循環(huán)，因此，麻醉藥不宜用量過多，例如利多卡因每例患者應用總量以不超過300rag(2%利多卡因15m1)為宜。對發(fā)生嚴重過敏反應或出現(xiàn)毒性反應或不良反應者應立即進行對癥處理，如使用血管活性藥物、抗抽搐藥物，對心率過緩者應用阿托品，心臟停搏者進行人工心肺復蘇，喉水腫阻塞氣道者應立即建立人工氣道。插管過程中發(fā)生心臟停搏。多見于原有嚴重的器質(zhì)性心臟病者，或麻醉不充分、強行氣管插入者。一旦發(fā)生應立即就地施行人工心肺復蘇術(shù)。喉痙攣或喉頭水腫。多見于插管不順利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴重者應立即吸氧，給予抗組胺藥，或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。嚴重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發(fā)作期進行檢查的患者，應立即拔出纖支鏡，按哮喘嚴重發(fā)作進行處理。 ?術(shù)后發(fā)熱。多見于年紀較大者，除了與組織損傷等因素有關(guān)外，尚可能有感染因素參與。治療除適當使用解熱鎮(zhèn)痛藥外，應酌情應用抗生素。7..缺氧。纖支鏡檢查過程中動脈血氧分壓(partialpressureofoxygeninar—tery，PaOz)下降十分常見，進行纖支鏡檢查時Pa02—般下降2.67kPa(20mmHg)左右，故對原來已有缺氧者應在給氧條件下，或在高頻通氣支持條件下施行檢查。8.出血。施行組織活檢者均有出血。少量出血經(jīng)吸引后可自行止血，如仍有出血者，可用：。經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水。(2)經(jīng)纖支鏡注人稀釋的腎上腺素(腎上腺素2mg，加入生理鹽水20ml內(nèi)，每次可注入5?10m1)。經(jīng)纖支鏡注入稀釋的凝血酶(凝血酶200/~g加人生理鹽水20ml內(nèi)，該制劑絕對不能注射給藥)。必要時同時經(jīng)全身給止血藥物，此外出血量大者尚可進行輸血、輸液等。纖支鏡的負壓抽吸系統(tǒng)一定可靠有效，以保證及時將出血吸出，不使其阻塞氣道。.(6)對較大量出血患者，必須高度重視，并積極采取措施，必要時可換用硬質(zhì)管鏡填塞出血局部或請胸外科協(xié)助處理。第二節(jié)經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)【概述】。經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)(transbronchiallungbiopsy,TBLB)多在X線透視監(jiān)視下施行，經(jīng)纖支鏡的活檢孔插入活檢鉗，將活檢鉗送到預定的外周肺病灶進行活檢。該技術(shù)克服了常規(guī)纖支鏡只能對3?4級支氣管內(nèi)的組織取材的缺點，可對纖支鏡直視范圍難以見到的外周肺病變進行取材。在沒有X線透視條件時，進行TBLB對彌漫性肺部病變也可獲得較高陽性率?！具m應證】'1．普通纖支鏡檢查可見范圍以外的肺組織內(nèi)的孤立結(jié)節(jié)病變，經(jīng)其他檢查未能定性者。2．肺部彌漫性病變性質(zhì)不明者?！窘勺C】除常規(guī)纖支鏡檢查所述禁忌證以外，在進行經(jīng)纖支鏡肺活檢時以下情況禁忌：1．病變不能除外血管畸形及肺部囊性病變所致者。2．懷疑病變?yōu)榉伟x囊腫者?！静僮鞣椒俺绦颉俊⒗w支鏡消毒、術(shù)前檢查、患者準備和局部麻醉等與常規(guī)纖支鏡檢查大致相同，但有幾點須著重注意：?術(shù)前、術(shù)中應準確進行，病灶定位診斷，包括仔細閱謨線胸片、CT片、術(shù)中進行多軸位透視，認真仔細觀察、確認活檢鉗進入病灶中。2．麻醉要求比常規(guī)纖支鏡檢查高，要保證患者能較安靜地接受檢查。因此術(shù)前一般使用鎮(zhèn)靜藥。3．對于可能發(fā)生的氣胸、大出血等應有充分的搶救措施并備置相應的器械和藥品。纖支鏡進入氣道后，應按常規(guī)順序?qū)梢姺秶M行普查，然后依術(shù)前定位將活檢鉗由選定的支氣管口插入，在X線透視監(jiān)察下經(jīng)支氣管至末端肺組織，于患者呼氣：末進行鉗夾。若為彌漫性肺病變，也可以無X線監(jiān)視條件下采取標本。【并發(fā)癥】1．氣胸。．出血。其他并發(fā)癥與常規(guī)纖支鏡檢查相似?！咀⒁馐马棥??對于緊貼胸膜的病變，經(jīng)皮肺穿刺較TBLB容易得到較為理想的標本。2．對于活檢病理結(jié)果一定要結(jié)合其他資料全面分析，以判斷其代表性及可信性程度。3?對于肺部彌漫性病變應根據(jù)影像學表現(xiàn)挑選病變較密集的部位做TBLB,但應盡量避開纖維化嚴重的區(qū)域，因易發(fā)生氣胸，不在右肺中葉或左肺舌葉行活檢。第三節(jié)經(jīng)支氣管針吸活檢【概述】經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchialneedlebiopsy，TBNB)是通過纖支鏡將穿刺針送到支氣管外病變或淋巴結(jié)進行針吸活檢，取得病理學診斷?！具m應證】1．支氣管外病變。2．支氣管外腫大淋巴結(jié)?！窘勺C】同TBLB?！静僮鞣椒俺绦颉浚谶M行常規(guī)纖支鏡檢查時，可在下列3種方式引導下進行TBNB。1?透視引導透視引導TBNB較易普及，可在透視下將穿刺針經(jīng)亞段及其分支支氣管送至病灶附近。通過轉(zhuǎn)動體位透視證明穿刺針確實位于病灶邊緣時，再將穿刺針推出送人病灶，抽吸活檢。由于穿刺針被光滑的金屬外套包裹在內(nèi)，所以只要在穿刺吸引前未漏出針尖，即不會損傷支氣管鏡操作孔和沿途經(jīng)過的支氣管。這一技術(shù)不但可用于活檢鉗不能到達的周圍病灶，也可用于氣管和支氣管旁大的腫大淋巴結(jié)。但應注意避免損傷大血管引起的出血。CT引導對于透視下無法定位的縱隔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)或腫物，可用CT引導。術(shù)前應根據(jù)CT判定腫大淋巴結(jié)或腫物的具體位置，至隆突或各支氣管間嵴的距離，確定進針的角度和深度，選擇合適的穿刺針。在支氣管鏡到達預定的穿刺位置后，調(diào)整支氣管鏡鏡頭方向，將穿刺針送出穿過氣道壁進入病灶。再用CT掃描核實穿刺點是否正確，與靶目標的確切距離。如果穿刺針無法到達靶目標，則應根據(jù)CT掃描結(jié)果調(diào)整角度、深度或選擇新的穿刺點，再經(jīng)CT掃描證實穿刺針確實抵達病灶內(nèi)，才可抽吸活檢。。?超聲引導超聲引導TBNB，將支氣管鏡送至靶目標附近后，將超聲波探頭經(jīng)支氣管鏡工作孔送至靶目標附近，探查腫大的淋巴結(jié)或腫物。探查時應用支氣管鏡鏡頭調(diào)節(jié)超聲波探頭方向，使其密切接觸氣道壁黏膜，以得到清晰的圖像。如果在超聲波探頭上涂上耦合劑，可探清氣道外2cm內(nèi)的腫大淋巴結(jié)或腫物。超聲波的圖像可隨著探頭的移動同步顯示。確定病灶、異常淋巴結(jié)位置及其周圍血管的關(guān)系后，拔出超聲波探頭，送入穿刺針對選定的穿刺目標吸引活檢。應注意的是，除隆突和支氣管間嵴外，超聲波探頭采集的圖像往往與氣道壁呈90。角。而穿刺針對無法以這種方式使用，所以穿刺點應較圖像采集點近5mm左右，穿刺針以30。~45。角刺入氣道壁，才易得到靶目標組織細胞。第9章支氣管肺泡灌洗技術(shù)【概述】20世紀60年代后期隨著可曲性纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)的開發(fā)與應用，逐漸興起支氣管肺泡灌洗(bronchoalvoelarlavage，BAL)技術(shù)。中華醫(yī)學會呼病學分會根據(jù)我國具體情況分別于1993年和2002年也制定出有關(guān)支氣管肺泡灌洗液(bRonchoalvoelARlavagefluid,BALF)細胞學檢查技術(shù)規(guī)范(草案)，使此項檢查技術(shù)在國內(nèi)得到推廣應用。由于BAL能直接獲取肺內(nèi)炎癥免疫效應細胞，是探討肺局部免疫病理過程的一種相對比較安全有用的檢查方法。因此，BAL已成為某些肺疾病，特別是彌漫性間質(zhì)性肺疾病以及免疫受損患者肺部感染等疾病的輔助臨床診斷、病變活動性和預后判定的重要檢測手段。【適應證】1．凡能接受纖支鏡檢查患者均能承受支氣管肺泡灌洗的檢查。2．彌漫性間質(zhì)性肺疾病診斷：特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、結(jié)締組織病伴肺纖維化、組織細胞增生癥X以及嗜酸性粒細胞肺浸潤等。3．肺部腫瘤和免疫受損患者肺部感染診斷，如卡氏肺孢子蟲肺炎、細支氣管肺泡癌。4．用于肺泡蛋白沉積癥的診斷與治療，行局部和全肺灌洗。5．用于肺部感染細菌學檢測及肺化膿癥沖冼引流治療?！窘勺C】1．凡纖支鏡的禁忌證均為支氣管肺泡灌洗的禁忌證。2．精神高度緊張不能配合完成纖支鏡檢查患者。3?嚴重通氣和換氣功能障礙患者，Pa0z<6.67kPa(50mmHg)或吸氧狀態(tài)下PaOz<9．33kPa(70mmHg)。4?冠心病、高血壓病、心律失常、頻發(fā)心絞痛患者。5?主動脈瘤和食管靜脈曲張有破裂危險的患者。6?近期發(fā)熱、咯血和哮喘發(fā)作患者?！静僮鞣椒ā??術(shù)前準備同纖支鏡術(shù)前準備，常規(guī)在纖支鏡氣道檢查后于活檢刷檢前做BAL。局部麻醉劑為2％利多卡因。BAL操作技術(shù)灌洗部位選擇：對彌漫性間質(zhì)性肺疾病選擇右肺中葉(B4或B5)或左肺舌葉，局限性肺病變則在相應支氣管肺段進行BAL。BAL操作步驟：①首先要在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔通過一細硅膠管注入2%利多卡因1?2ml，做灌洗肺段局部麻醉；②然后將纖支鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開口處，再經(jīng)活檢孔通過硅膠管快速注入37滅菌生理鹽水。每次25?50ml，總量100?250ml,—般不超過300ml；③立即用6.67?13.3kPa(50?lOOmmHg)負壓吸引回收灌洗液，通常回收率為40%?60%；④將回收液體立即用雙層無菌沙布過濾除去黏液，并記錄總量；⑤裝入硅塑瓶或涂硅滅菌玻璃容器中(減少細胞黏附)，置于含有冰塊的保溫瓶中，立即送往實驗室檢查?！綛ALF細胞學檢查方法】BALF細胞總數(shù)和分類計數(shù)檢測將上述回收灌洗液裝入塑料離心管內(nèi)以1200r/min，在4°C下離心10min,上清(原液或10倍濃縮)一70C儲存，用做可溶性成分的檢測。經(jīng)離心沉淀的細胞成分用Hank液(不含Ca2+、Mg2+)在同樣條件離心沖洗2次，每次5min。棄去上清后加Hank液3?5ml制成細胞懸液。也可以用灌洗液原液減少細胞丟失。然后在改良的Neubauer計數(shù)臺上計數(shù)BALF中細胞總數(shù)，一般以1X106/ml表示。如果細胞數(shù)過高時，再用Hank液稀釋，調(diào)整細胞數(shù)為5X10°/m1，并同時將試管浸入碎冰塊中備用。細胞分類計數(shù)，采用細胞離心涂片裝置，加入備用細胞懸液(細胞濃度為5X106個/m1)100t~l,在4°C下以1200r/min離心10min,通過離心作用將一定數(shù)量的BALF細胞直接平鋪于鹽載玻片上。取下載玻片立即用冷風吹干，置于無水乙醇中固定30min后進行染色，一般用Wright或HE染色。在40倍光學顯微鏡下計數(shù)200個細胞，進行細胞分類計數(shù)。BALF中T淋巴細胞亞群的檢測(1)采用間接免疫熒光法，將上述獲得的BALF細胞成分，用109/6小牛血清RPMI1640培養(yǎng)液3?5ml制成細胞懸液。 ，(2)將細胞懸液倒入平皿中，置于5%C0z37C培養(yǎng)箱中孵育2h,進行貼壁處理，去除肺泡巨噬細胞。取出細胞懸液，再用Hank液沖洗離心1次，棄上清留20?100~1。經(jīng)貼壁處理后的細胞懸液中，肺泡巨噬細胞顯著減少，淋巴細胞相對增多。將經(jīng)貼壁處理的細胞懸液分裝3個小錐形離心管內(nèi)，每管20?30ul，用微量加樣器向標本中加單克隆抗體CD。、CD。和CDs各20?40》I,混勻置于4C冰箱中作用l?2h。取出標本，先用Hank液沖洗離心2次，以12000r/min離心20s，然后加羊抗鼠熒光抗體各20?40ul，置于冰箱作用30min。取現(xiàn)標本用Hank液以同樣速度和時間離心沖洗2次，棄上清留20ul充分混勻細胞，取1滴于載玻片上加蓋玻片。熒光顯微鏡下數(shù)200個淋巴細胞并計算出標有熒光的細胞陽性率?！菊Ｖ怠拷】捣俏鼰熣連ALF細胞學檢測正常參考值:①細胞總分數(shù):細胞總數(shù)(0.09?0.26)X109/L，其中肺泡巨噬細胞0.93土0.03，淋巴細胞0.07±0.01。中性粒細胞、嗜酸性粒細胞均〈0.01。②T、淋巴細胞亞群：總T細胞(CD})0.7,T輔助細胞(CD}_)0.5,T抑制細胞(CD產(chǎn))0.3,CD4CD產(chǎn)比值1.5?1.8。=【臨床意義】BALF中細胞總數(shù)和伴有中性粒細胞百分比增加，見于特發(fā)性肺纖維化、膠原血管病伴肺纖維化、家族性肺纖維化、組織細胞增生癥(、閉塞性細支氣管炎伴有機化性肺炎(bronchiofitisobliterans-organizingpneumoniaBOOP)和急性呼吸窘迫綜合征(adultrespiratorydistresssyndrome，