2022年消化內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱(副高)四真題

消化內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱（副高）四真題

（總分：100.00,做題時(shí)間：120分鐘）

一、多項(xiàng)選擇題（總題數(shù)：20,分?jǐn)?shù)：20.21）

1.患者男性，69歲。急性上腹痛6小時(shí)就診。提問(wèn)5：［輔助檢查結(jié)果］①血常規(guī)：WBC17.9x10/L,GR

92.5%,HGB118g/L,PLT344X10/L.②肝腎功能和電解質(zhì)正常。③P-AMY86U/L,CK及CK-mb正常。④

凝血功能及D?dimer正常。⑤ECG:竇性心動(dòng)過(guò)速，未見(jiàn)明顯ST-T改變。⑥腹部X線平片：可見(jiàn)膈下游離

氣體，考慮消化道穿孔。⑦腹部超聲：肝膽胰脾形態(tài)未見(jiàn)異常。根據(jù)輔助檢查結(jié)果，接下來(lái)的治療方案為

A.以內(nèi)科保守治療為主

B.監(jiān)測(cè)生命體征V

C.禁食、禁水、胃腸減壓J

D.應(yīng)用抑酸藥物7

E.廣譜抗生素治療V

F.急診手術(shù)V

解析：5.根據(jù)上述信息可證實(shí)患者存在消化道穿孔。消化道穿孔一旦確診，需要進(jìn)行急診手術(shù)治療，以進(jìn)

行穿孔修補(bǔ)、腹腔沖洗、控制感染。在完善術(shù)前準(zhǔn)備、等待手術(shù)的同時(shí)，密切觀察患者生命體征，給予相

應(yīng)藥物治療，避免過(guò)多不必要的檢查。①禁食、禁水、胃腸減壓、應(yīng)用抑酸藥物：盡量減少消化液進(jìn)入腹

腔：②廣譜抗生素治療：選取針對(duì)G-桿菌和厭氧菌的抗生素控制腹腔感染；③監(jiān)測(cè)生命體征：警惕感染性

休克。

2.患者男性，反復(fù)黏液膿血便1年，加重18天。提問(wèn)3：［體檢結(jié)果］T36.5℃,R18次/分，P70次/

分，BP110/70mmHg。營(yíng)養(yǎng)一般。心、肺查體正常。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛和肌緊張，肝脾肋下未

及，腸鳴音4次/分，無(wú)氣過(guò)水聲和高調(diào)腸鳴音。該患者應(yīng)采取的輔助檢查為

A.便常規(guī)和便潛血J

B.血清淀粉酶

C.ANCA和ASCAJ

D.胸片J

E.腹腔穿刺

F.結(jié)腸鏡V

解析：3.體格檢查結(jié)果沒(méi)有特殊提示。根據(jù)問(wèn)診結(jié)果和體檢結(jié)果，該患者考慮患者潰瘍性結(jié)腸炎的可能性

最大，進(jìn)?步需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和結(jié)腸鏡檢查來(lái)明確診斷，并評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度，為制訂治療方案提供依據(jù)，

同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步排除相關(guān)的疾病。①便常規(guī)和便潛血：了解大便性狀，鏡檢是否有紅、白細(xì)胞，潛血有無(wú)陽(yáng)

性。②血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、ESR、CRP:了解有無(wú)貧血、低白蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂和炎癥指標(biāo)的升

高，有助于評(píng)估病情嚴(yán)重程度。③便培養(yǎng)、便找阿米巴滋養(yǎng)體：除外慢性菌痢和阿米巴腸炎。對(duì)于潰瘍性

結(jié)腸炎，應(yīng)行便培養(yǎng)進(jìn)一步除外感染誘發(fā)病情加重。④ANCA和ASCA:這兩項(xiàng)抗體檢查對(duì)于炎癥性腸病患者

的鑒別診斷有一定參考價(jià)值，ANCA更多見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎，ASCA更多見(jiàn)于克羅恩病。⑤PPD試驗(yàn)：有助

于除外結(jié)核病。⑥胸片：明確有無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核，如有，則需要警惕合并腸結(jié)核。⑦結(jié)腸鏡：明確病變性

質(zhì)和范圍，取活檢做病理檢查和病原學(xué)檢查。

3.克羅恩病發(fā)生腹痛的原因是

A.局部腸痙攣J

B.不完全或完全性腸梗阻V

C.急性腸穿孔J

D.腸蠕動(dòng)增加

E.腹水

解析：腹痛是克羅恩病最常見(jiàn)的癥狀，多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腹鳴。如合

并腸梗阻的癥狀提示出現(xiàn)不完全性或完全性腸梗阻；出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示炎癥波及腹膜或腹

腔內(nèi)膿腫形成。全腹劇痛和腹肌緊張，可能是病變腸段急性穿孔所致。

4.患者男性，62歲，意識(shí)障礙3天。提問(wèn)1：對(duì)于意識(shí)障礙，應(yīng)考慮的疾病包括

A.腦血管病J

B.顱內(nèi)感染V

C.肝性腦病J

D.呼吸衰竭V

E.阿片類鎮(zhèn)痛藥中毒V

F.酒精中毒7

解析：1.意識(shí)障礙不僅見(jiàn)于腦部病變，也可見(jiàn)于全身代謝異常。按照原發(fā)病的解剖部位不同，我們可以粗

略地將意識(shí)障礙的病因分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(35%)和其他器官疾病(65%)兩大類，前者包括腦血管病，顱

內(nèi)感染、顱腦外傷等；后者包括肝性腦病、尿毒癥腦病、低血糖癥、呼吸衰竭引起的肺性腦病等，又常被

稱為代謝性腦??；此外，某些藥物(例如阿片類鎮(zhèn)痛藥)、毒物(海洛因、酒精)亦有可能造成意識(shí)障礙。

因此，面對(duì)意識(shí)障礙的患者，鑒別診斷應(yīng)有廣闊的思路，切忌將診斷思維局限于中樞神經(jīng)疾病。

5.患者男性，反復(fù)黏液膿血便1年，加重18天。提問(wèn)4：［檢查結(jié)果］①便常規(guī)和便潛血：“外觀血性，

紅細(xì)胞大量，白細(xì)胞大量，潛血陽(yáng)性”X3次。②血常規(guī)：WBC11.99X10/L,GR74.5%,HGB124g/L,

PLT344X10/L；肝腎功能和電解質(zhì)正常，ALB35.4g/L；ESR12mm/h；CRP0.577mg/dl?③便培

養(yǎng)(-)X3次；便找阿米巴滋養(yǎng)體(-)X3次。④ANCA、ASCA:均為陰性。⑤PPD:(-)。⑥胸片：右上肺和

左肺尖片影，考慮結(jié)核。⑦結(jié)腸鏡：直腸、乙狀結(jié)腸直至升結(jié)腸黏膜彌漫充血、水腫，點(diǎn)片狀糜爛及淺潰

瘍，黏膜下血管紋理消失，以左半結(jié)腸、直腸為重：考慮潰瘍性結(jié)腸炎(全結(jié)腸型，活動(dòng)期)?；顧z病理:

(乙狀結(jié)腸)結(jié)腸黏膜顯急、慢性炎，有嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)，伴隱窩炎及隱窩膿腫。該患者的治療方案應(yīng)為

A.休息，少渣清淡飲食J

B.抗生素靜滴

C.糖皮質(zhì)激素V

D.水楊酸制劑V

E.抗結(jié)核治療J

F.腸道益生菌J

解析：4.重要的檢查結(jié)果有三項(xiàng)：①大便中可見(jiàn)大量紅、白細(xì)胞；②便培養(yǎng)、便找阿米巴滋養(yǎng)體、PPD均

為陰性；③病變自直腸向近端呈連續(xù)性分布，結(jié)腸鏡檢杳及結(jié)腸黏膜活檢符合潰瘍性結(jié)腸炎。結(jié)合患者的

病史及上述檢查結(jié)果，支持潰瘍性結(jié)腸炎的診斷。進(jìn)一步應(yīng)進(jìn)行臨床分型：①臨床類型：患者慢性病程，

反復(fù)發(fā)作，為慢性復(fù)發(fā)型；②病情嚴(yán)重程度：腹瀉6次，天以下，黏液膿血便的量不多，偶發(fā)熱，脈搏小

于90次/分，無(wú)貧血和低蛋白血癥，血沉正常，綜合考慮為輕型；③病變范圍：為全結(jié)腸型；④病情分期:

為活動(dòng)期。進(jìn)一步的處理應(yīng)注意休息、飲食和營(yíng)養(yǎng)，并給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?包括氨基水楊酸制劑和糖皮

質(zhì)激素，療效不佳時(shí)可考慮加用免疫抑制劑)。理由：患者病情復(fù)發(fā)加重，結(jié)腸鏡顯示病變?yōu)槿Y(jié)腸炎，

且處于活動(dòng)期，故應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制炎癥并誘導(dǎo)緩解；因臨床判斷嚴(yán)重程度為輕型，給予患者口服糖皮

質(zhì)激素而未用靜脈制劑，未予禁食。為了控制病情并維持緩解，應(yīng)給予水楊酸類制劑，因患者對(duì)磺胺類藥

物過(guò)敏，因此加用5.氨基水楊酸，而未用柳氮磺胺毗嚏。沒(méi)有普通細(xì)菌感染的證據(jù)，未加用抗生素?；颊?/p>

胸片提示雙上肺斑片影，但邊界清楚，且患者無(wú)長(zhǎng)期低熱、咳嗽、咯血、盜汗等癥狀，血沉正常，PPD陰

性，不存在活動(dòng)性肺結(jié)核。但患者原發(fā)病的治療需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，因此，應(yīng)給予預(yù)防性抗結(jié)核治療。

6.下列哪些因素可誘發(fā)反流性食管炎

A.咖啡4

B.酒精V

C.吸煙4

D.高脂肪飲食-J

E.地西泮（安定）V

解析：引起這些功能障礙的原因除了解剖結(jié)構(gòu)的異常（如食管裂孔疝）外，某些疾病（如糖尿?。⑺幬?/p>

（如平滑肌松弛劑）和食物（如高脂食物、巧克力、咖啡）都可能導(dǎo)致LES功能障礙，引起反流。

7.患者男性，62歲，意識(shí)障礙3天。提問(wèn)4：對(duì)于該患者的治療，合適的措施為

A.密切觀察生命體征和意識(shí)狀態(tài)J

B.提高蛋白的攝入量，糾正低白蛋白血癥

C.抗生素治療J

D.服用乳果糖4

E.硫酸鎂導(dǎo)瀉V

F.支鏈氨基酸輸入V

解析：4.本例肝功能損害尚處于ChildB級(jí)，肝性腦病有明確的誘因，因此尚有治療逆轉(zhuǎn)的希望。只要肝

功能暫時(shí)能保持穩(wěn)定，沒(méi)有繼續(xù)惡化，去除誘因后腦病患者大多都能恢復(fù)。具體方案包括：①密切觀察生

命體征和意識(shí)狀態(tài)。②限蛋白飲食：為減輕肝臟負(fù)擔(dān)，減少腸道細(xì)菌產(chǎn)氨，通常在肝性腦病急性期需暫時(shí)

控制蛋白攝入（60?80g/d）。③支持治療：保證熱卡攝入，適當(dāng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鋅，糾正低白蛋白血癥。④抗生素

治療：有助于減少腸道細(xì)菌數(shù)量，改善肝性腦病的病情。⑤乳果糖：乳果糖可以酸化腸道，抑制腸道細(xì)菌，

減少細(xì)菌產(chǎn)氨，尚有通便作用。⑥導(dǎo)瀉：嚴(yán)重便秘且對(duì)乳果糖反應(yīng)不佳者，可考慮給予硫酸鎂等藥物適當(dāng)

導(dǎo)瀉，但需注意避免水電紊亂。⑦支鏈氨基酸：支鏈氨基酸與芳香族氨基酸之間的失衡，是肝性腦病的發(fā)

病機(jī)制之一，條件允許可給予患者250nli"500ml/d的支鏈氨基酸輸入。

8.下列哪些疾病可合并穿孔

A.傷寒J

B.胃癌V

C.細(xì)菌性痢疾

D.十二指腸潰瘍J

E.急性胰腺炎

解析：1.傷寒.合并腸穿孔為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約1.4%?4%,多見(jiàn)于病程第2?3周。2胃癌合并.

穿孔可見(jiàn)于潰瘍型胃癌，穿孔無(wú)粘連覆蓋時(shí)，可引起腹膜炎。3.十二指腸潰瘍潰瘍穿孔常急驟起病，一開

始即伴發(fā)全腹劇痛、腸鳴音消失及明顯的腹肌緊張（板狀腹）?；颊卟辉敢苿?dòng)，有瀕死感。穿孔可為潰瘍的

首發(fā)表現(xiàn)，尤其多見(jiàn)于應(yīng)用ASA/NSAIDs或卓-艾綜合征的病人。4.細(xì)菌性痢疾慢性菌痢有潰瘍結(jié)腸病變者,

可并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，貧血，維生素缺乏癥及神經(jīng)官能癥。故C錯(cuò)誤。正確為ABD。

9.患者男，58歲，乙肝肝硬化，近一周發(fā)熱、腹痛，腹水明顯增加，腹水檢查結(jié)果：淡黃色，比重1.018,

蛋白24g/L,利瓦他試驗(yàn)陽(yáng)性，細(xì)胞總數(shù)550/ul,其中,中性粒細(xì)胞78%,MA060U/mL下列有關(guān)診治措

施正確的是（）

A.應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素

B.選擇對(duì)腸道革蘭陰性菌有效的抗生素J

C.選用腹水濃度低、腎毒性小的抗生素

D.靜脈輸注白蛋白V

E.第三代頭抱菌素為首選V

解析：經(jīng)驗(yàn)治療的抗生素譜要包括這三種常見(jiàn)的致病菌。經(jīng)驗(yàn)治療首選三代頭抱菌素，如頭抱嚷后，2g,

每8小時(shí)，靜脈滴注。在使用抗生素的同時(shí)合并應(yīng)用靜脈白蛋白輸注。故BDE正確。

10.患者男性，46歲。5年前因工作繁忙，飲食不規(guī)律，餐后出現(xiàn)反酸、胃灼熱及胸骨后疼痛。此后間斷發(fā)

作，每周發(fā)作3?4次，外院胃鏡提示：反流性食管炎。予以質(zhì)子泵抑制劑治療，癥狀可緩解，但停藥后復(fù)

發(fā)。需長(zhǎng)期間斷服用抑酸藥物。近6月癥狀加重，服用抑酸藥，癥狀緩解不明顯。病程中食欲好，體重?zé)o

明顯變化。二便正常。提問(wèn)1：對(duì)于該患者的胸痛，應(yīng)考慮到哪些疾病

A.胃食管反流病J

B.心絞痛J

C.賁門失弛緩癥J

D.胸膜炎

E.肋間神經(jīng)痛

F.心內(nèi)膜炎

解析：1.患者病程較長(zhǎng)，主要以反酸、胃灼熱、胸骨后疼痛為主要癥狀，癥狀發(fā)作與進(jìn)餐有明顯的關(guān)系。

反酸、胃灼熱，包括反胃、打嗝等是典型的胃食管反流癥狀。胸骨后疼痛，除了要考慮是由于胃食管反流

引起的食管刺激癥狀外，還應(yīng)要除外非食管源性胸痛，特別是心源性胸痛。因此對(duì)反酸、胃灼熱及胸骨后

疼痛的患者，要考慮以下幾個(gè)疾病：①胃食管反流?。ǚ敲訝€性胃食管反流病、反流性食管炎、Barrett

食管）；②其他原因食管炎和繼發(fā)性食管炎（如霉菌性食管炎、全身系統(tǒng)性疾病引起的食管改變等）；③

食管動(dòng)力障礙性疾?。ㄈ缳S門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣等）；④非食管源性胸痛（如心絞痛等）。因此,

問(wèn)診的目的主要圍繞發(fā)病時(shí)的主要癥狀及特點(diǎn)、伴隨癥狀、是否應(yīng)用過(guò)抗酸或抑酸藥及療效，要詳細(xì)詢問(wèn)

患者的既往史、有無(wú)特殊用藥史等。

11.下面哪些是腸易激綜合征的有效治療方法

A.解痙劑J

B.容積性瀉劑4

C.糖皮質(zhì)激素

D.抗抑郁藥V

E.水楊酸制劑

解析：①抗膽堿能藥：如山葭若堿（654-2）、貝那替秦（胃復(fù)康）等，因不良反應(yīng)較多漸被其他藥物替代。A

正確。②西沙必利（普瑞博思）：通過(guò)興奮節(jié)前神經(jīng)元的5-羥色胺4（5-HT4）受體，并作用于腸肌叢神經(jīng)節(jié)細(xì)

胞使乙酰膽堿釋放，增加胃腸推動(dòng)力，促進(jìn)排便。每次5?10mg,3次/d餐前半小時(shí)服。B正確。3.必要

時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、抗抑郁治療。癥狀嚴(yán)重時(shí)可用鹽酸氨西?。ò賾n解，Prozae）20mg/d,或用氨哌曝噸/二甲胺丙

烯（薰安神）。故D正確。

12.患者男性，46歲。5年前因工作繁忙，飲食不規(guī)律，餐后出現(xiàn)反酸、胃灼熱及胸骨后疼痛。此后間斷發(fā)

作，每周發(fā)作3?4次，外院胃鏡提示：反流性食管炎。予以質(zhì)子泵抑制劑治療，癥狀可緩解，但停藥后復(fù)

發(fā)。需長(zhǎng)期間斷服用抑酸藥物。近6月癥狀加重，服用抑酸藥，癥狀緩解不明顯。病程中食欲好，體重?zé)o

明顯變化。二便正常。提問(wèn)2：［問(wèn)診結(jié)果］患者是小號(hào)演奏員，平時(shí)工作緊張繁忙，飲食不規(guī)律。反酸、

胃灼熱、胸骨后疼痛多出現(xiàn)于餐后30min。外院內(nèi)鏡檢查示：反流性食管炎。開始予以抑酸藥有效，但停

藥后復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期按需服用抑酸藥維持。近6月癥狀加重，服用抑酸藥癥狀緩解不明顯。食欲、體重?zé)o變

化。二便正常。既往健康，否認(rèn)冠心病、高血壓及其他慢性疾病史。［體格檢查］T36.5。，R18次/分,

P70次/分，BPU0/75mniHg?營(yíng)養(yǎng)良好，無(wú)貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心、肺、腹查體均正常。根

據(jù)目前的信息，患者還需做哪些輔助檢查

A.診斷已明確，不需其他輔助檢查

B.糞便常規(guī)和便潛血V

C.血常規(guī)V

D.24h食管pH監(jiān)測(cè)V

E.食管動(dòng)力V

F.胃鏡J

解析：2.結(jié)合患者典型的胃食管反流癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)（反流性食管炎）和應(yīng)用抑酸藥有效，無(wú)其他系統(tǒng)性

疾病，可以明確診斷反流性食管炎。但近期癥狀加重，且服用抑酸藥療效不佳。因此需進(jìn)一步尋找導(dǎo)致癥

狀加重的原因。體格檢查結(jié)果沒(méi)有特殊提示。進(jìn)一步需要進(jìn)行食管酸和膽汁反流監(jiān)測(cè)、食管動(dòng)力及胃鏡明

確診斷，評(píng)估病情嚴(yán)重程度，為制訂治療方案提供依據(jù)。①糞便常規(guī)和便潛血：便常規(guī)，尤其是便潛血，

篩查無(wú)有消化道隱性失血。②血常規(guī)：了解有無(wú)貧血。③肝腎功能：常規(guī)篩查肝腎功能。④24小時(shí)食管pH

監(jiān)測(cè)：了解食管酸暴露發(fā)生的時(shí)間和程度。⑤食管膽汁反流監(jiān)測(cè)：了解有無(wú)十二指腸-胃-食管反流。與第

4項(xiàng)檢查可同步進(jìn)行。⑥食管動(dòng)力：了解食管體部蠕動(dòng)收縮功能和食管括約肌的功能狀態(tài)。⑦胃鏡：了解

反流性食管炎的程度，有無(wú)胃及十二指腸消化性潰瘍。必要時(shí)取病理活組織病理檢杳。

13.結(jié)核性腹膜炎的手術(shù)指征是

A.內(nèi)科抗結(jié)核治療無(wú)效

B.并發(fā)完全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者J

C.急性腸穿孔或腹腔膿腫，經(jīng)抗生素治療無(wú)好轉(zhuǎn)者V

D.腸髏經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而未能閉合者V

E.診斷困難，與腹腔腫瘤或急腹癥不能鑒別時(shí)V

解析：手術(shù)指征：①伴完全或不完全腸梗阻，內(nèi)科治療不能緩解者；②腸穿孔或腸疹經(jīng)保守治療不能控制

閉合者：③診斷未明，與腹腔內(nèi)腫瘤或急腹癥難以鑒別，需手術(shù)探查者。

14.患者男性，46歲。5年前因工作繁忙，飲食不規(guī)律，餐后出現(xiàn)反酸、胃灼熱及胸骨后疼痛。此后間斷發(fā)

作，每周發(fā)作3?4次，外院胃鏡提示：反流性食管炎。予以質(zhì)子泵抑制劑治療，癥狀可緩解，但停藥后復(fù)

發(fā)。需長(zhǎng)期間斷服用抑酸藥物。近6月癥狀加重，服用抑酸藥，癥狀緩解不明顯。病程中食欲好，體重?zé)o

明顯變化。二便正常。提問(wèn)3：［輔助檢查］①糞便常規(guī)、便潛血、血常規(guī)和肝腎功能：正常。②24h食管

pH監(jiān)測(cè)和食管膽汁反流監(jiān)測(cè)：同步監(jiān)測(cè)，結(jié)果均為陽(yáng)性，食管酸暴露及膽汁反流主要發(fā)生于夜間及餐后。

③食管動(dòng)力：上食管括約肌功能正常，食管體部推進(jìn)性蠕動(dòng)收縮，下食管括約肌壓力低于正常。④胃鏡檢

杳：齒狀線上方可見(jiàn)3條大于5nlm縱行食管黏膜糜爛，病變之間黏膜無(wú)融合，齒狀線呈舌狀向上延伸，取

病理活檢。余未見(jiàn)明顯異常。病理檢查顯示：食管黏膜急慢性炎，提示為胃黏膜柱狀上皮伴中度腸化。根

據(jù)目前的信息，對(duì)于該患者的治療應(yīng)采取

A.規(guī)律進(jìn)餐，忌飽餐J

B.避免睡前2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，床頭抬高20cmJ

C.單用抑酸藥治療

D.控制酸和膽汁反流的聯(lián)合治療J

E.手術(shù)治療

F.注重對(duì)Barrett食管的隨訪J

解析：3.常規(guī)檢查血常規(guī)及便常規(guī)及便潛血未見(jiàn)異常；24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)及膽汁反流監(jiān)測(cè)陽(yáng)性，提示同

時(shí)存在酸反流及堿反流；食管動(dòng)力檢查顯示下食管括約肌壓力下降，提示抗反流屏障功能下降；胃鏡檢查

顯示食管遠(yuǎn)段黏膜破損，食管活檢卻提示：胃黏膜上皮黏膜中度腸化，符合反流性食管炎、Barrett食管

的診斷。造成該患者反流性食管炎的原因?yàn)榛旌闲苑戳鳎ㄋ岱戳骱蛪A反流）。因此，該患者的治療需要考

慮控制酸和膽汁反流的聯(lián)合治療，同時(shí)要注重對(duì)Barrett食管的隨訪。本例患者近6月癥狀加重可能與合

并膽汁反流有關(guān)，因此單用抑酸藥療效不佳。

15.下列哪些是消化性潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥

A.出血V

B.穿孔J

C.感染

D.幽門梗阻J

E.癌變J

解析：消化性潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括以下內(nèi)容：1.出血：潰瘍侵蝕血管可引起出血。是消化性潰瘍最

常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見(jiàn)的病因。2.穿孔：潰瘍穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。潰瘍穿孔臨床

上可分為急性、亞急性和慢性三種類型，以第一種常見(jiàn)。3.幽門梗阻：主要是由DU或幽門管潰瘍引起。潰

瘍急性發(fā)作時(shí)可因炎癥水腫和幽門部痙攣而引起哲時(shí)性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解：4.癌變：少數(shù)（遙

以下）GU可發(fā)生癌變，癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。一般發(fā)生在有長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡在45歲以上、潰瘍頑

固不愈的患者。

16.患者男性，69歲。急性上腹痛6小時(shí)就診。提問(wèn)1：根據(jù)口前的信息，該患者可能的病因有

A.急性胃腸炎-J

B.急性膽囊炎J

C.急性心肌梗死4

D.急性肺栓塞4

E.泌尿系結(jié)石J

F.腹主動(dòng)脈夾層J

解析：1.患者老年男性，急性上腹痛，病因包括：消化系統(tǒng)疾病，如急性胃腸炎、消化性潰瘍、消化道穿

孔、急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腸梗阻、缺血性腸病、急性憩室炎等；消化系統(tǒng)

以外的疾病，如急性心肌梗死、肺部感染或胸膜炎、急性肺栓塞、泌尿系結(jié)石、急性心包炎、腹主動(dòng)脈夾

層等。

17.患者男性，反復(fù)黏液膿血便1年，加重18天。提問(wèn)1：根據(jù)目前的信息，對(duì)于該患者應(yīng)該考慮的疾病

包括

A.慢性細(xì)菌性痢疾V

B.良性息肉J

C.腸結(jié)核V

D.潰瘍性結(jié)腸炎J

E.直腸癌V

F.肛髏

解析：1.患者病程相對(duì)較長(zhǎng)，以黏液膿血便為主要癥狀。關(guān)于糞便帶血及黏液的初步診斷，需要考慮以下

幾類常見(jiàn)疾病：腸道感染性疾?。约?xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎、腸結(jié)核等）、非感染性炎癥（如潰瘍性

結(jié)腸炎）、結(jié)直腸腫瘤性疾?。夹韵⑷?、結(jié)直腸癌）等，少見(jiàn)情況下可見(jiàn)于放射性腸炎、缺血性腸病等。

18.肝硬化患者常出現(xiàn)哪些內(nèi)分泌功能紊亂

A.雌激素增多V

B.雄激素減少，

C.醛固酮增多J

D.糖皮質(zhì)激素減少V

E.抗利尿激素增高J

解析：肝硬化時(shí)，血中的某些激素會(huì)發(fā)生變化，從而引起一系列內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)。最常見(jiàn)的有雌激素增

多、雄激素減少，以及醛固酮、抗利尿激素增多，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)腎上腺糖皮質(zhì)激素減少。原因是：肝功能

減退時(shí)，肝臟不能及時(shí)地將多余的雌激素、醛固酮以及抗利尿激素消滅掉，致使其在體內(nèi)蓄積過(guò)多。雌激

素增加后，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制抑制垂體的分泌功能，致使雄激素減少，腎上腺皮質(zhì)激素分泌也減少。

19.患者男性，69歲。急性上腹痛6小時(shí)就診。提問(wèn)2：［病史］6小時(shí)前患者飽食后，突發(fā)上腹部劇烈疼

痛，難以耐受、拒按，伴大汗，疼痛持續(xù)并蔓延至全腹，無(wú)惡心嘔吐、腹瀉及尿頻尿痛，無(wú)胸悶憋氣。未

測(cè)體溫。發(fā)病前無(wú)明顯腹痛，排便正常，每日一次，黃色成形軟便。既往偶有中上腹隱痛，餐前明顯，進(jìn)

食后緩解，10年前外院胃鏡診斷“消化性潰瘍"。診斷高血壓、糖尿病、冠心病5年，長(zhǎng)期腸溶阿司匹林、

B受體阻滯劑、硝酸酯類及口服降糖藥，血壓、血糖控制滿意，近期無(wú)心絞痛發(fā)作，日?；顒?dòng)不受限。根

據(jù)問(wèn)診結(jié)果，對(duì)于該患者應(yīng)重點(diǎn)排除的疾病為

A.急性胃腸炎

B.消化道穿孔V

C.急性心肌梗死V

D.急性肺栓塞J

E.泌尿系結(jié)石

F.腹主動(dòng)脈夾層V

解析：2.患者上腹痛，起病急驟，程度劇烈，結(jié)合以往病史（既往偶有中上腹隱痛，餐前明顯，進(jìn)食后緩

解，10年前外院胃鏡診斷“消化性潰瘍"。診斷高血壓、糖尿病、冠心病5年），首先需要重點(diǎn)排除以下

疾病：消化道穿孔、急性心梗、急性肺栓塞和腹主動(dòng)脈夾層。

20.患者男性，反復(fù)黏液膿血便1年，加重18天。提問(wèn)2：［問(wèn)診結(jié)果］患者在發(fā)病前有進(jìn)食辛辣飲食的

誘因，于2014年1月3日起出現(xiàn)腹瀉，大便3?4次/天，為黏液膿血便，有糞質(zhì)，混有鮮血，每次量80?

100ml,伴臍周絞痛，便后緩解，無(wú)發(fā)熱和里急后重。外院查便常規(guī)：WBO40/HPF,RBO20/HPF；便培養(yǎng)（-）?

考慮“菌痢”給予左氧氟沙星治療1周，慶大霉素+左氧氟沙星治療1周，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。2月11日受涼后

出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，對(duì)癥治療3天后體溫正常。繼續(xù)給予左氧氟沙星治療后腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)，起病40

天左右大便轉(zhuǎn)為黃色成形便，停止抗生素治療。期間體重下降約10kg。此后大便正常，1次/I?2天，黃

色成形。2014年12月6日大量飲酒后再次出現(xiàn)腹瀉，為黏液膿血便，大便性狀同前，每日3?5次，每次

100?200ml,伴里急后重，便前有臍周絞痛，便后緩解。12月19日發(fā)熱，體溫最高38.7匕，1天后體溫

自行降至正常。近期體重下降3kg。遂來(lái)我院就診。既往無(wú)結(jié)核和急性菌痢病史，無(wú)血吸蟲疫水接觸史,

無(wú)結(jié)腸腫瘤性疾病家族史。對(duì)磺胺類過(guò)敏。根據(jù)問(wèn)診結(jié)果，應(yīng)重點(diǎn)懷疑的疾病為

A.慢性細(xì)菌性痢疾

B.腸阿米巴病7

C.腸結(jié)核V

D.潰瘍性結(jié)腸炎-1

E.直腸癌

F.肛痰

解析：2.通過(guò)問(wèn)診可明確，患者以反復(fù)黏液膿血便為主要癥狀，伴發(fā)熱和臍周絞痛，大便鏡檢發(fā)現(xiàn)大量紅、

白細(xì)胞，但便培養(yǎng)陰性且按“菌痢”給予抗生素治療療效不佳。本次病情反復(fù)前有大量飲酒的誘因，病情

較前加重且出現(xiàn)里急后重?？紤]慢性菌痢的可能性不大，應(yīng)警惕潰瘍性結(jié)腸炎和其他腸道感染性疾?。c

結(jié)核、腸阿米巴病等）。應(yīng)在體格檢查時(shí)注意腹部查體有無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音是否正常等。患者為青

年起病，病程較短，無(wú)腫瘤家族史，無(wú)慢性消耗癥狀，結(jié)直腸癌的可能性不大；同時(shí)基本可除外缺血性腸

病的可能。

二、不定項(xiàng)選擇（總題數(shù)：21,分?jǐn)?shù)：21.21）

21.患者男性，69歲。急性上腹痛6小時(shí)就診。提問(wèn)4：為了明確診斷，接下來(lái)應(yīng)首選的輔助檢查為

A.血常規(guī)

B.肝腎功能

C.凝血功能及D-dimer

D.心電圖

E.腹部X線平片J

F.腹部超聲

解析：對(duì)于可疑消化道潰瘍穿孔的患者，進(jìn)一步確診首選腹部X線平片檢杳證實(shí)（可見(jiàn)膈下游離氣體）。

急查血常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、心肌酶、電解質(zhì)、凝血功能及D-dimer等檢查可證實(shí)存在急性炎癥反

應(yīng)，除外急性胰腺炎、急性心梗、肺栓塞，并為下一步手術(shù)治療進(jìn)行準(zhǔn)備。

22.患者，男性，68歲。8年來(lái)餐后1小時(shí)左右上腹部疼痛。多于秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)3到5天不等。服雷

尼替丁后癥狀可緩解。近2月疼痛持續(xù)性，服藥后不緩解。間斷黑便。查體：重度貧血貌，左鎖骨上淋巴

結(jié)可觸及，約2個(gè)花生米大小，質(zhì)地較硬。上腹部輕壓痛。提問(wèn)：下列哪些是消化性潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)

癥

A.出血V

B.

穿孔

V

C.感染

D.幽門梗阻J

E.癌變V

F.發(fā)熱

解析:

23.患者，男性，25歲，以飲酒后左上腹疼痛伴惡心、嘔吐8小時(shí)就診。該患者腹痛呈持續(xù)性刀割樣疼痛,

并向左腰背部放射，嘔吐后疼痛不緩解。查體：急性痛苦面容，大汗淋漓，左上腹壓痛明顯?；?yàn)血淀粉

酶明顯高于正常。提問(wèn)：急性胰腺炎患者淀粉酶測(cè)定下列各項(xiàng)中正確的是

A.血淀粉酶在起病后6?12小時(shí)開始升高V

B.尿淀粉酶升高比血淀粉酶晚J

C.血淀粉酶持續(xù)3?5天V

D.尿淀粉酶持續(xù)7?14天V

E.淀粉酶的高低一定能反映病情的輕重

F.尿淀粉酶升高比血淀粉酶早

解析：

24.患者男性，62歲，意識(shí)隙礙3天。提問(wèn)2：［問(wèn)診結(jié)果］3天前患者出現(xiàn)睡眠倒錯(cuò)，白天嗜睡，夜間失

眠，且逐漸出現(xiàn)定向力障礙，不能叫出家屬姓名。長(zhǎng)期便秘，近1周未排便。無(wú)發(fā)熱、腹痛、嘔血及血便。

既往長(zhǎng)期酗酒，3年前診為“酒精性肝硬化”，此后成功戒酒。近期未使用任何藥物。［體檢結(jié)果］T36.5C,

R18次，分，P95次/分，BP100/60minHgt,GCS評(píng)分：12分（睜眼4分，語(yǔ)言3分，反應(yīng)5分）。雙側(cè)瞳

孔等大、等圓、對(duì)光反射正常。皮溫正常，鞏膜輕度黃染，肝病面容，可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。心、肺查體正

常。腹部平軟，全腹無(wú)明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，肝肋下未及，脾肋下3cm,質(zhì)地較硬。移動(dòng)性濁音（-）,

腸鳴音較弱，1?2次/分。雙下肢不腫。雙側(cè)病理征（-）。根據(jù)問(wèn)診和體檢結(jié)果

A.尿毒癥腦病

B.顱內(nèi)感染

C.肝性腦病J

D.呼吸衰竭

E.低血糖癥

F.酒精中毒

解析：本例有明確的肝硬化病史，體格檢查發(fā)現(xiàn)較多慢性肝病體征，新近出現(xiàn)睡眠倒錯(cuò)和定向力障礙，應(yīng)

高度懷疑肝性腦病。就目前掌握的信息來(lái)看，便秘應(yīng)是本例發(fā)生肝性腦病的誘因。由于本例已成功戒酒，

且近期未使用其他藥物，酒精或藥物相關(guān)的腦病可能性不大。

25.患者，男性，68歲。8年來(lái)餐后1小時(shí)左右上腹部疼痛。多于秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)3到5天不等。服雷

尼替丁后癥狀可緩解。近2月疼痛持續(xù)性，服藥后不緩解。間斷黑便。查體：重度貧血貌，左鎖骨上淋巴

結(jié)可觸及，約2個(gè)花生米大小，質(zhì)地較硬。上腹部輕壓痛。提問(wèn)：下列哪些是消化性潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證

A.大出血內(nèi)科治療無(wú)效J

B.急性穿孔J

C.內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍V

D.水腫性幽門梗阻

E.胃潰瘍疑有癌變V

F.以上都是

解析：

26.患者，男性，25歲，以飲酒后左上腹疼痛伴惡心、嘔吐8小時(shí)就診。該患者腹痛呈持續(xù)性刀割樣疼痛，

并向左腰背部放射，嘔吐后疼痛不緩解。查體：急性痛苦面容，大汗淋漓，左上腹壓痛明顯。化驗(yàn)血淀粉

酶明顯高于正常。提問(wèn)：引起淀粉酶升高的疾病是

A.膽石癥

B.腸梗阻-J

C.急性心肌梗死

D.急性胰腺炎J

E.胃腸道穿孔J

F.慢性胃炎

解析：

胰淀粉酶升高除急性胰腺炎外，其他急腹癥如膽石癥、腸梗阻及胃腸道穿孔也可以升高，但一般不會(huì)超過(guò)

正常值2倍。

27.患者男性,62歲，意識(shí)障礙3天。提問(wèn)3：［輔助檢查］①血常規(guī)：WBC3.9X10/L,中性0.62,Hb134g/L,

PLT86X10/L.②糞便常規(guī)及潛血：(-).③肝功能+血糖：ALT35U/L,AST72U/L,TBil52umol/L,DBil

34umol/L,ALB32g/L,ALP342U/L,血糖5.4mmol/L④腎功能+電解質(zhì)：Cr及BUN均正常。K3.6mmol/L,

Nal32mmol/L,HC022mmol/L,C198mmol/Lo⑤動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.46,PaCO32mmHg,IIC023mmol/L,乳酸正常。

⑥血氨：95Pmol/L?⑦凝血檢查：PT17.2秒，PT%65%,FBG及APTT正常。⑧腹部超聲：肝臟回聲增強(qiáng)，

肝右葉縮小，左葉增大，肝裂增寬，肝周少量積液；脾臟增大，肋下3cm；門靜脈增寬至15mm,入肝血流

流速減慢，以上所見(jiàn)符合肝硬化合并門靜脈高壓。⑨頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。該患者肝功能的級(jí)別為

A.A級(jí)

B.B級(jí)V

C.C級(jí)

D.D級(jí)

E.E級(jí)

F.F級(jí)

解析：本例已有輕度黃疸，白蛋白下降和腹水產(chǎn)生，PT輕度延長(zhǎng)，肝性腦病嚴(yán)重程度為H級(jí)，因此肝功能

屬于Child分級(jí)中的B級(jí)。血紅蛋白正常，糞便潛血陰性，不支持消化道出血。白細(xì)胞正常，體溫不高，

無(wú)腹痛、咳嗽、尿頻等局灶感染癥狀，感染可能性小。肝硬化患者常有輕度呼吸性堿中毒和低鈉血癥，本

例即是如此，但不足以解釋意識(shí)障礙。頭顱CT未見(jiàn)異常，結(jié)合體檢結(jié)果基本可以除外原發(fā)顱內(nèi)病變所致意

識(shí)障礙。綜合病史、體征和輔助檢查結(jié)果，本例肝性腦病診斷可以成立。

28.患者，男性，45歲。嗜酒，因嘔血與黑便10h來(lái)院急診。否認(rèn)胃病與肝炎史。體檢：腹壁靜脈顯露，

腹部無(wú)壓痛。有少量腹水，肝脾未滿意捫及，血壓16/10.4kPa(120/78mmHg)。提問(wèn)：肝硬化食道靜脈

曲張破裂大出血后可能發(fā)生的變化為

A.大出血內(nèi)科治療無(wú)效J

B.血尿素氮升高4

C.脾縮小

D.腹水減少-J

E.出現(xiàn)肝腎綜合征V

F.高熱、寒戰(zhàn)

解析：

29.患者，男性，25歲，以飲酒后左上腹疼痛伴惡心、嘔吐8小時(shí)就診。該患者腹痛呈持續(xù)性刀割樣疼痛，

并向左腰背部放射，嘔吐后疼痛不緩解。查體：急性痛苦面容，大汗淋漓，左上腹壓痛明顯?；?yàn)血淀粉

酶明顯高于正常。提問(wèn)：下面消化酶中，在胰腺內(nèi)以無(wú)活性酶原形式存在的是

A.脂肪酶

B.淀粉酶

C.脫氧核糖核酸酶

D.糜蛋白酶V

E.核糖核酸酶

F.胰蛋白酶-J

解析：

胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原和前羥肽酶等無(wú)活性酶。

30.患者，男性，68歲。8年來(lái)餐后1小時(shí)左右上腹部疼痛。多于秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)3到5天不等。服雷

尼替丁后癥狀可緩解。近2月疼痛持續(xù)性，服藥后不緩解。間斷黑便。查體：重度貧血貌，左鎖骨上淋巴

結(jié)可觸及，約2個(gè)花生米大小，質(zhì)地較硬。上腹部輕壓痛。提問(wèn)：潰瘍病患者做胃液分析時(shí)，下述判斷哪

些正確

A.BA0>15n)mol/h,MA060minol/h,提示胃泌素瘤V

B.胃潰瘍的胃酸分泌正?；蚱蚃

C.十二指腸球部潰瘍胃酸分泌增高J

D.胃泌酸功能檢查提示胃酸缺乏時(shí)，應(yīng)懷疑是惡性潰瘍V

E.復(fù)合性潰瘍胃酸分泌降低

F.以上都是

解析：

31.患者，男性，45歲。嗜酒，因嘔血與黑便10h來(lái)院急診。否認(rèn)胃病與肝炎史。體檢：腹壁靜脈顯露，

腹部無(wú)壓痛。有少量腹水，肝脾未滿意捫及，血壓16/10.4kPa(120/78mmHg)。提問(wèn)：下列有關(guān)肝腎綜

合征的敘述正確的是

A.腎動(dòng)脈造影示腎血管收縮，腎臟病理無(wú)明顯異常7

B.肝移植治療有效7

C.其腎臟可移植給慢性腎功能衰竭的患者J

D.預(yù)后好V

E.持續(xù)擴(kuò)容治療效果好

F.24小時(shí)尿量明顯增多

解析：

32.患者，男性，68歲。8年來(lái)餐后1小時(shí)左右上腹部疼痛。多于秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)3到5天不等。服雷

尼替丁后癥狀可緩解。近2月疼痛持續(xù)性，服藥后不緩解。間斷黑便。查體：重度貧血貌，左鎖骨上淋巴

結(jié)可觸及，約2個(gè)花生米大小，質(zhì)地較硬。上腹部輕壓痛。提問(wèn)：多次胃鏡檢查診斷為十二指腸潰瘍。此

病人潰瘍病反復(fù)發(fā)作與下列哪種細(xì)菌無(wú)關(guān)

A.大腸桿菌-J

B.幽門螺桿菌

C.鏈球菌J

D.空腸彎曲菌V

E.葡萄球菌V

F.結(jié)核桿菌V

解析:

33.患者，男性，25歲，以飲酒后左上腹疼痛伴惡心、嘔吐8小時(shí)就診。該患者腹痛呈持續(xù)性刀割樣疼痛,

并向左腰背部放射，嘔吐后疼痛不緩解。查體：急性痛苦面容，大汗淋漓，左上腹壓痛明顯?；?yàn)血淀粉

酶明顯高于正常。提問(wèn)：急性重癥胰腺炎的病理特點(diǎn)是

A.鈣皂斑7

B.膿腫、假性囊腫或瘦管形成J

C.腺泡細(xì)胞及脂肪壞死、血管出血V

D.壞死灶外周有炎性細(xì)胞包繞J

E.靜脈炎、淋巴管炎和血檢形成V

F.干酪樣壞死

解析：

輕型胰腺炎主要病理改變?yōu)殚g質(zhì)水腫及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。重癥胰腺炎的最主要病理改變?yōu)橄倥菁?xì)胞及脂肪壞死、

血管出血，可合并有ABCDE改變。

34.患者，男性，68歲。8年來(lái)餐后1小時(shí)左右上腹部疼痛。多于秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)3到5天不等。服雷

尼替丁后癥狀可緩解。近2月疼痛持續(xù)性，服藥后不緩解。間斷黑便。查體：重度貧血貌，左鎖骨上淋巴

結(jié)可觸及，約2個(gè)花生米大小，質(zhì)地較硬。上腹部輕壓痛。提問(wèn)：十二指腸球部潰瘍少發(fā)部位是

A.前壁V

B.后壁J

C.上壁V

D.下壁V

E.球后V

F.十二指腸水平部

解析：

35.患者，男性，45歲。嗜酒，因嘔血與黑便10h來(lái)院急診。否認(rèn)胃病與肝炎史。體檢：腹壁靜脈顯露，

腹部無(wú)壓痛。有少量腹水，肝脾未滿意捫及，血壓16/10.4kPa(120/78mmHg)o提問(wèn)：肝腎綜合征的治

療可以應(yīng)用

A.大量利尿劑

B.右旋糖酊V

C.八肽加壓素4

D.多巴胺V

E.濃縮腹水回輸J

F.大量放腹水

解析：

36.患者，男性，25歲，以飲酒后左上腹疼痛伴惡心、嘔吐8小時(shí)就診。該患者腹痛呈持續(xù)性刀割樣疼痛,

并向左腰背部放射，嘔吐后疼痛不緩解。查體：急性痛苦面容，大汗淋漓，左上腹壓痛明顯?；?yàn)血淀粉

酶明顯高于正常。提問(wèn)：時(shí)急性胰腺炎診斷分型有意義的檢查是

A.血淀粉酶升高

B.血鈣降低V

C.血氧分壓下降V

D.血壓下降-J

E.脅腹部及臍周出現(xiàn)紫色瘀斑J

F.尿淀粉酶升高

解析：

37.患者，男性，68歲。8年來(lái)餐后1小時(shí)左右上腹部疼痛。多于秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)3到5天不等。服雷

尼替丁后癥狀可緩解。近2月疼痛持續(xù)性，服藥后不緩解。間斷黑便。查體：重度貧血貌，左鎖骨上淋巴

結(jié)可觸及，約2個(gè)花生米大小，質(zhì)地較硬。上腹部輕壓痛。提問(wèn)：下列哪些表現(xiàn)符合胃泌素瘤

A.球后或空腸潰瘍多見(jiàn)V

B.胃黏膜皺裳纖細(xì)

C.常伴有腹瀉J

D.頑固性潰瘍4

E.潰瘍手術(shù)后復(fù)發(fā)V

F.以上都是

解析：

38.患者，男性，45歲。嗜酒，因嘔血與黑便10h來(lái)院急診。否認(rèn)胃病與肝炎史。體檢：腹壁靜脈顯露，

腹部無(wú)壓痛。有少量腹水，肝脾未滿意捫及，血壓16/10.4kPa(120/78minHg),,提示：患者精神恍惚，

查體：撲翼樣震顫陽(yáng)性。考慮有肝性腦病?；?yàn)血氨增高。提問(wèn)：血氨增高的原因是

A.肝硬化繼發(fā)性醛固酮增多癥

B.糖尿病2型

C.高蛋白飲食4

D.上消化道出血V

E.便秘V

F.抗利尿激素分泌增多

解析：

39.患者，男性，25歲，以飲酒后左上腹疼痛伴惡心、嘔吐8小時(shí)就診。該患者腹痛呈持續(xù)性刀割樣疼痛,

并向左腰背部放射，嘔吐后疼痛不緩解。查體：急性痛苦面容，大汗淋漓，左上腹壓痛明顯?；?yàn)血淀粉

酶明顯高于正常。提問(wèn)：急性胰腺炎的內(nèi)科治療應(yīng)包括

A.禁食、胃腸減壓V

B.抑制胃酸分泌

C.抗菌藥物的應(yīng)用

D.糖皮質(zhì)激素抗炎

E.鎮(zhèn)痛J

F.抑制胰腺分泌J

解析：

40.患者男性，69歲。急性上腹痛6小時(shí)就診。提問(wèn)3：［體檢結(jié)果］T37.5匕，R18次/分，P92次/分,

BP110/70mmHg?神志清楚，痛苦面容。口唇無(wú)發(fā)綃。心、肺查體正常。全腹腹肌緊張呈板狀，全腹壓痛，

以中上腹為著，伴反跳痛，肝脾觸診不耐受，肝濁音界縮小，腸鳴音低弱，0?1次/分，未聞及血管雜音。

雙下肢不腫。根據(jù)病史和體檢結(jié)果，該患者的診斷應(yīng)首先考慮

A.急性胃腸炎

B.消化道穿孔J

C.急性心肌梗死

D.急性肺栓塞

E.泌尿系結(jié)石

F.腹主動(dòng)脈夾層

解析：根據(jù)體檢結(jié)果可以明確患者存在彌漫性腹膜炎體征，診斷應(yīng)首先考慮消化道穿孔。

41.患者，男性，25歲，以飲酒后左上腹疼痛伴惡心、嘔吐8小時(shí)就診。該患者腹痛呈持續(xù)性刀割樣疼痛，

并向左腰背部放射，嘔吐后疼痛不緩解。查體：急性痛苦面容，大汗淋漓，左上腹壓痛明顯?；?yàn)血淀粉

酶明顯高于正常。提問(wèn)：急性胰腺炎腹部CT可出現(xiàn)

A.腹水V

B.膽囊縮小

C.胰腺增大4

D.脂肪壞死4

E.肝臟囊性變

F.肝臟增大

解析：急性胰腺炎時(shí)可出現(xiàn)腹水、胰腺增大、脂肪壞死，亦可因胰頭水腫或膽道結(jié)石而出現(xiàn)膽道梗阻，表

現(xiàn)為膽管擴(kuò)張及膽囊增大，一般不會(huì)出現(xiàn)膽囊縮小，亦不會(huì)因急性胰腺炎出現(xiàn)肝臟囊性變。

三、A1/A2題型（總題數(shù)：58,分?jǐn)?shù)：58.58）

42.上消化道出血時(shí)對(duì)病因診斷最有幫助的檢查方法是

A.選擇性腹腔動(dòng)脈造影

B.內(nèi)鏡檢查V

C.X線鋼餐檢查

D.胃黏膜活檢

E.核素檢查

解析：選擇性腹腔動(dòng)脈造影對(duì)正在出血時(shí)檢查才可能有所發(fā)現(xiàn)。消化道內(nèi)鏡檢查不但能發(fā)現(xiàn)黏膜的表淺潰

瘍或糜爛，而且能在食管靜脈曲張和潰瘍兩種病變同時(shí)存在時(shí)來(lái)確定何種是引起出血的原因，而且還可在

內(nèi)鏡下行止血治療，這是領(lǐng)餐造影等其他檢查方法難以達(dá)到的，所以內(nèi)鏡檢查是最常用、最有幫助的方法。

43.患者，男，40歲，腹脹、食欲缺乏3個(gè)月，頸部有兩個(gè)蜘蛛痣，肝肋下4cm,質(zhì)硬，腹水中抽出淡紅色

腹水少許，比重1.013。診斷可能是

A.肝硬化

B.門靜脈血栓形成

C.結(jié)核性腹膜炎

D.原發(fā)性肝癌J

E.胰源性腹水

解析：肝硬化時(shí)肝一般縮小，門脈血栓形成可有肝大和腹水，但肝不硬，不會(huì)出現(xiàn)血性腹水，結(jié)核性腹膜

炎和胰源性腹水可以是血性，但一般不會(huì)肝大、質(zhì)硬。

44.女性，30歲，無(wú)潰瘍病史，因關(guān)節(jié)酸痛常服水楊酸制劑，6小時(shí)前突然大量嘔血，血壓100/70mmHg,

心率120次/分，出血原因最可能是

A.胃、十二指腸潰瘍

B.門脈高壓癥，食管曲張靜脈破裂出血

C.急性胃炎J

D.胃癌

E.應(yīng)激性潰瘍

解析：患者無(wú)潰瘍病史，曾服水楊酸制劑，所以突然大量嘔血應(yīng)首先考慮急性胃炎。

45.肝硬化治療中，下述各選項(xiàng)哪個(gè)正確

A.診斷肝硬化即應(yīng)臥床休息

B.常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染

C.血氨不高不是肝性腦病

D.清除腹水唯一的辦法是使用大量利尿劑

E.肝性腦病前期應(yīng)中止蛋白質(zhì)飲食J

解析：肝硬化代償期患者可從事輕體力活動(dòng)，失代償期患者應(yīng)臥床休息。肝硬化除非發(fā)生食道靜脈曲張破

裂大出血，一般無(wú)需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。急性肝性腦病血氨可以正常。清除腹水方法包括限制水鈉攝入、

利尿、TIPS,放腹水加輸白蛋白。

46.女性，47歲。3個(gè)月來(lái)腹脹、水腫，1周來(lái)加重伴腹痛。20年前曾發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)。查體：可見(jiàn)肝掌及

蜘蛛痣。蛙狀腹，肝未及，脾肋下4cm,全腹壓痛，無(wú)明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性?；?yàn)：血白蛋白24g/L,

血球蛋白31g/L,血鉀3.8mmol/L,血鈉136nlmol/L,血氯98mmol/L。對(duì)該患者不宜采用的治療措施是

A.腹水回輸-J

B.應(yīng)用抗生素

C.應(yīng)用保肝藥物

D.輸注白蛋白

E.輸注血漿

解析：3.因患者有腹膜炎，腹膜炎患者的腹水不適宜回輸，以免造成感染持續(xù)不好轉(zhuǎn)，故選A。

47.女性，56歲。2天前突發(fā)持續(xù)上腹痛，陣發(fā)加劇，并腰背部脹痛，惡心、嘔吐，急診入院。既往有膽囊

結(jié)石病史3年。查體：T36.9℃,P104次/分，R20次/分，BP130/80mmHg,鞏膜無(wú)黃染，上腹較膨隆，

壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，腸鳴音弱?；?yàn)：Hb128g/L,WBC16.7X10/L,血淀粉酶786U/L,尿

淀粉酶1600U/U診斷確定后，首先采取的治療措施是

A.急診手術(shù)切除膽囊

B.急診膽總管探查

C.腹痛加重時(shí)手術(shù)探查

D.禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓等保守治療V

E.臨床觀察，暫不處理

解析：

48.患者，男性，45歲。嗜酒，因嘔血與黑便10h來(lái)院急診。否認(rèn)胃病與肝炎史。體檢：腹壁靜脈顯露，

腹部無(wú)壓痛。有少量腹水，肝脾未滿意捫及，血壓16/10.4kPa(120/78mmHg)。提問(wèn)：下述哪項(xiàng)是肝硬

化的典型病理改變

A.纖維組織增生

B.肝細(xì)胞變性壞死

C.不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

D.再生結(jié)節(jié)及假小葉形成J

E.呈小管樣結(jié)構(gòu)的新生細(xì)胞

F.肝細(xì)胞氣球樣變

解析:

49.男性，45歲。平時(shí)喜歡飲熱開水及熱粥，近5個(gè)月有進(jìn)食困難。并逐漸加重。鋼餐檢查：食管中段有

5cm狹窄，黏膜斷裂，最可能的診斷是

A.食管癌V

B.食管憩室

C.食管炎

D.賁門失弛緩癥

E.食管靜脈曲張

解析：該患者的病史、臨床表現(xiàn)和領(lǐng)餐檢查結(jié)果均支持食管癌。根據(jù)“進(jìn)行性吞咽困難”可排除食管炎、

食管憩室和食管靜脈曲張；再根據(jù)鋼餐檢查結(jié)果可排除“賁門失弛緩癥”，其典型特征是食管蠕動(dòng)消失。

50.女性，51歲。HBsAg(+)30年，2個(gè)月來(lái)發(fā)熱并右上腹痛。查體：體溫39℃,肝肋下4cm,中等硬度，

表面稍不平，壓痛(+),甲胎蛋白(+)。為明確診斷下列各項(xiàng)中，輔助診斷價(jià)值最小的是

A.腹部B超檢查

B.腹部CT檢查

C.腹部MRI檢查

D.X線肝血管造影

E.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類V

解析：根據(jù)題干中的信息，該患者的診斷應(yīng)首先考慮到肝癌，題目中的五個(gè)選項(xiàng)相比較而言，血白細(xì)胞計(jì)

數(shù)及分類對(duì)肝癌的確診參考價(jià)值較小。

51.男性，58歲。黑便3天，嘔血1天伴頭暈、心悸被送入急診室。既往有“慢性胃病史”，無(wú)肝病史。

查體：T36.6℃,P96次/分，BP108/70mmllg,意識(shí)清楚，面色蒼白，鞏膜無(wú)黃染，心肺檢查未見(jiàn)異常，

腹軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍?；?yàn)：Hb85g/L,WBC

4.0X10/L,Pit122X10/Lo此時(shí)最重要的處理原則是

A.補(bǔ)充血容量

B.急診內(nèi)鏡V

C.肌注止血藥

D.急癥手術(shù)治療

E.臨床觀察

解析：根據(jù)題干中的信息，該患者的出血部位在胃，早期內(nèi)鏡檢查是大多數(shù)上消化道出血診斷的首選方法,

內(nèi)鏡檢查不僅可以明確診斷，還可通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行治療。根據(jù)該患者病情的嚴(yán)重程度，沒(méi)有必要進(jìn)行“補(bǔ)充

血容量”和“急癥手術(shù)治療”。

52.腹水時(shí)，下列哪項(xiàng)對(duì)肝硬化和縮窄性心包炎有鑒別診斷意義

A.脾大

B.大量腹水

C.腹壁靜脈曲張

D.肝大

E.食管靜脈曲張J

解析：肝硬化由于門脈高壓引起門-腔側(cè)枝循環(huán)開放，出現(xiàn)食管靜脈曲張。縮窄性心包炎無(wú)此表現(xiàn)。

53.男性，56歲。2年來(lái)消瘦、乏力，近5天來(lái)發(fā)熱、嗜睡，1天來(lái)意識(shí)障礙急診入院，既往患乙型肝炎多

年，吸煙史20年。查體：T37.5℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmIlg,神志不清，鞏膜輕度黃染,

頸軟，心肺檢查未見(jiàn)異常，腹平軟，肝肋下未及，脾肋下4cm,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。尿常規(guī)無(wú)異常，化驗(yàn)血Hb

110g/L,WBC3.4X10/L,Plt92X10/L該患者最可能的診斷是

A.肺性腦病

B.肝性腦病V

C.尿毒癥昏迷

D.腦血管意外

E.低氧蛋白血癥

解析：①肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)及肝性腦病的誘

因；出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫；肝功能生化指標(biāo)明顯異常及（或）血氨增高；腦電

圖異常；心理智能測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位及臨界視覺(jué)閃爍頻率異常；頭部CT或MRI排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等

疾病。該患者有乙肝病史多年，并有乙肝肝硬化失代償期的表現(xiàn)。出現(xiàn)意識(shí)障礙，應(yīng)首先考慮合并肝性腦

病。題干所述與選項(xiàng)A、C,D無(wú)關(guān)。②氨代謝紊亂是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制，肝硬化肝性腦病患者多有

血氨升高。為明確診斷，首選的檢查是血氨測(cè)定，進(jìn)一步的檢查可根據(jù)需要選擇其他檢查。③積極治療原

發(fā)肝病，去除引發(fā)肝性腦病的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)是治療肝性腦病的主

要措施。由于肝性腦病的主要發(fā)病機(jī)制是氨中毒，因此針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療措施是降低血氨。

54.女性，56歲。2天前突發(fā)持續(xù)上腹痛，陣發(fā)加劇，并腰背部脹痛，惡心、嘔吐，急診入院。既往有膽囊

結(jié)石病史3年。查體：T36.9'C,P104次/分，R20次/分，BP130/80mniHg,鞏膜無(wú)黃染，上腹較膨隆，

壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，腸鳴音弱?；?yàn)：Hb128g/L,WBC16.7X10/L,血淀粉酶786U/L,尿

淀粉酶1600U/L。2周后，病情尚平穩(wěn)，但上腹部可觸及一包塊，B超顯示為一7cmX6cm囊性腫物。此時(shí)

應(yīng)采取的治療方法是

A.繼續(xù)保守治療J

B.囊腫切開引流術(shù)

C.囊腫空腸吻合術(shù)

D.手術(shù)切除囊腫

E.囊性腫物穿刺活檢

解析:

55.患者，男性，45歲。嗜酒，因嘔血與黑便10h來(lái)院急診。否認(rèn)胃病與肝炎史。體檢：腹壁靜脈顯露,

腹部無(wú)壓痛。有少量腹水，肝脾未滿意捫及，血壓16/10.4kPa（120/78mmHg）?提問(wèn)：肝腎綜合征患者

血液動(dòng)力學(xué)特征哪項(xiàng)是正確的

A.有效循環(huán)血容量減少，動(dòng)脈血壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)率減少J

B.有效循環(huán)血容量增加，動(dòng)脈血壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)率增加

C.有效循環(huán)血容量增加，動(dòng)脈血壓升高，腎小球?yàn)V過(guò)率增加

D.有效循環(huán)血容量增加，動(dòng)脈血壓升高，腎小球?yàn)V過(guò)率減少

E.有效循環(huán)血容量減少，動(dòng)脈血壓升高，腎小球?yàn)V過(guò)率增加

F.有效循環(huán)血容量減少，動(dòng)脈血壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)率增加

解析:

56.男性，49歲，間斷上腹疼痛2年，疼痛發(fā)作與情緒、飲食有關(guān)。查體：上腹部輕壓痛。胃鏡：胃竇皺

裳平坦，黏膜粗糙無(wú)光澤，黏膜下血管透見(jiàn)。此病例首先考慮診斷為

A.胃癌

B.急性胃炎

C.消化性潰瘍

D.慢性淺表性胃炎

E.慢性萎縮性胃炎J

解析：該患者的胃鏡表現(xiàn)支持萎縮性胃炎。根據(jù)胃鏡所見(jiàn)“胃竇皺裳平坦，黏膜粗糙無(wú)光澤，黏膜下血管

透見(jiàn)”可基本排除題干中的其他四個(gè)選項(xiàng)(內(nèi)鏡下慢性淺表性胃炎可見(jiàn)紅斑、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn))。

57.男性，75歲，膽總管結(jié)石行ERCP和EST取石術(shù)后3小時(shí)，出現(xiàn)上腹痛并惡心、嘔吐，劍突下壓痛。最

可能的診斷是

A.急性胰腺炎V

B.急性膽囊炎

C.急性膽管炎

D.急性乳頭炎

E.十二指腸潰瘍穿孔

解析：根據(jù)患者“膽總管結(jié)石行ERCP和EST取石術(shù)后3小時(shí)”的病史，應(yīng)考慮到“急性胰腺炎”。急性膽

囊炎表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩

胛部和背部；右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性。急性膽管炎具有

一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)。

58.男性，40歲，健康體檢時(shí)化驗(yàn)血甲胎蛋白>500Pg/L,血ALT35U/L,杳體未見(jiàn)異常。初步診斷最可能

是

A.肝硬化代償期

B.肝硬化失代償期

C.慢性遷延性肝炎

D.慢性活動(dòng)性肝炎

E.亞臨床肝癌V

解析：該患者血甲胎蛋白明顯增高(>500ug/L),而肝功能正常(ALT35U/L),查體未見(jiàn)異常，因此不支持

肝硬化和肝炎的診斷，AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：①AFP大于500ng/L持續(xù)4周；②AFP由低濃度

逐漸升高不降；③AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周。故本題的正確答案是Eo

59.肝硬化并發(fā)原發(fā)性腹膜炎時(shí)腹水性質(zhì)是

A.漏出液

B.滲出液

C.血性腹水

D.乳糜液

E.界于滲出液與漏出液之間V

解析：肝硬化并發(fā)原發(fā)性腹膜炎時(shí)腹水多為滲出液，但因滲出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀釋，其性

質(zhì)可介于漏出液和滲出液之間。

60.男性，56歲。2年來(lái)消瘦、乏力，近5天來(lái)發(fā)熱、嗜睡，1天來(lái)意識(shí)障礙急診入院，既往患乙型肝炎多

年，吸煙史20年。查體：T37.5℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,神志不清，鞏膜輕度黃染，

頸軟，心肺檢查未見(jiàn)異常，腹平軟，肝肋下未及，脾肋下4cm,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。尿常規(guī)無(wú)異常，化驗(yàn)血Hb

110g/L,WBC3.4X10/L,Plt92X10/L為明確診斷，首選的檢查是

A.肝腎功能

B.血?dú)夥治?/p>

C.頭顱CT

D.血氨J

E.頭顱X線平片

解析：

61.男性，28歲，因“腹瀉便秘交替1年”就診，后診為克羅恩病，1天前患者出現(xiàn)頻繁惡心嘔吐，停止排

氣排便，腹脹明顯，無(wú)明顯壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。此時(shí)最有可能的并發(fā)癥是

A.腸穿孔

B.腸梗阻V

C.中毒性巨結(jié)腸

D.腹腔膿腫

E.缺血性腸病

解析：1.腸梗阻為克羅恩病的最常見(jiàn)并發(fā)癥，“1天前出現(xiàn)頻繁惡心嘔吐，腹脹，停止排氣排便”提示患

者出現(xiàn)了腸梗阻。所以此時(shí)患者最有可能的并發(fā)癥是腸梗阻。

62.患者，男性，45歲。嗜酒，因嘔血與黑便10h來(lái)院急診。否認(rèn)胃病與肝炎史。體檢：腹壁靜脈顯露，

腹部無(wú)壓痛。有少量腹水，肝脾未滿意捫及，血壓16/10.4kPa(120/78mmHg)。提問(wèn)：肝腎綜合征患者

腎臟病理改變是

A.腎單位纖維化

B.腎皮質(zhì)壞死

C.腎髓質(zhì)壞死

D.功能性的損害4

E.膽紅素對(duì)腎臟的毒性作用

F.結(jié)節(jié)性肉芽腫形成

解析：

63.患者，男性，25歲，以飲酒后左上腹疼痛伴惡心、嘔吐8小時(shí)就診。該患者腹痛呈持續(xù)性刀割樣疼痛，

并向左腰背部放射，嘔吐后疼痛不緩解。查體：急性痛苦面容，大汗淋漓，左上腹壓痛明顯?；?yàn)血淀粉

酶明顯高于正常。提問(wèn)：應(yīng)首先考慮明6種疾病

A.急性胃炎

B.急性闌尾炎

C.消化性潰瘍穿孔

D.急性膽石癥

E.急性胰腺炎4

F.急性膽囊炎

解析：

64.女性，38歲。間歇性上腹痛4年，近日出現(xiàn)嘔吐，吐后自覺(jué)舒適，吐物有酸臭味。查體：上腹飽滿，

有震水音。診斷可能為

A.消化性潰瘍并幽門梗阻J

B.十二指腸淤滯癥

C.胃癌

D.急性胃炎

E.神經(jīng)性嘔吐

解析：消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻后，上腹痛失去節(jié)律性，餐后加重，有時(shí)為絞痛或飽脹不適，曖氣、反酸、

嘔吐最為突出，多于晚餐后明顯，吐物量大，有酸臭味并含有發(fā)酵的隔夜宿食，吐后上腹疼痛緩解。體征

有上腹膨脹、胃型、蠕動(dòng)波及震水音。故本題選A。

65.男性，35歲，腹瀉伴左下腹輕至中度疼痛2