臨床路徑的概念與管理

關(guān)于臨床路徑的概念與管理第1頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的定義第2頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的起源20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對(duì)政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）

。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無(wú)關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利。

第3頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的起源于是美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用急速上漲，政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國(guó)家財(cái)政面臨相當(dāng)大壓力、負(fù)擔(dān)過(guò)重，在這樣的歷史背景下美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護(hù)士KarenZander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。

第4頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的起源此后，該模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI），又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。第5頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的基本概念臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。第6頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

臨床路徑的基本概念指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用第7頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的基本概念病人及疾?。ㄊ中g(shù)）時(shí)間入院、診斷、檢查、治療、護(hù)理、飲食、教育、出院等技術(shù)服務(wù)的提供中心縱軸橫軸醫(yī)護(hù)專家針對(duì)無(wú)并發(fā)癥單純性疾病制定的；所做出適當(dāng)?shù)?、有順序性的有時(shí)限要求的整體醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)流程，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程。第8頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二引入臨床路徑的原因第9頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1.技術(shù)質(zhì)量（醫(yī)療技術(shù)服務(wù)）：及時(shí)、安全、有效、適宜、連貫；2.非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量：以人為本、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、病人合法權(quán)利的尊重、患者參與知情同意、費(fèi)用控制第10頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

高水平的技術(shù)1.傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時(shí)的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境

良好的醫(yī)患溝通

2.高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)適宜的醫(yī)療價(jià)格

良好的服務(wù)態(tài)度

人性化的人文關(guān)懷第11頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒(méi)有發(fā)揮

醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和督促不充分（醫(yī)療護(hù)理的隨意性太強(qiáng)，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方法不規(guī)范，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評(píng)指標(biāo)不嚴(yán)格第12頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二醫(yī)療質(zhì)量缺陷的原因

缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒(méi)被執(zhí)行缺乏一個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，評(píng)價(jià)和費(fèi)用控制缺乏依據(jù)

醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作第13頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二實(shí)施臨床路徑的意義規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù)第14頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二實(shí)施臨床路徑的意義第15頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二實(shí)施臨床路徑的價(jià)值對(duì)主治醫(yī)師而言——設(shè)計(jì)出該疾病的最佳治療模式對(duì)住院醫(yī)師而言——可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引對(duì)護(hù)理人員而言——可由臨床路徑預(yù)先得知對(duì)病人應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)對(duì)病患而言——可得到一定質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥發(fā)生可能。第16頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的作用1.降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療安全

衛(wèi)生部公布了與臨床路徑文本相配套的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》等相關(guān)配套的管理方案，對(duì)臨床路徑的實(shí)施流程與管理評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，同時(shí)注重對(duì)檢查、用藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，是減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全有益措施。2.保證醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量臨床路徑是經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科專家共同研究而制定的，它使醫(yī)務(wù)人員工作有章可尋，提醒醫(yī)務(wù)人員什么時(shí)間應(yīng)該做什么，怎樣做，使診療活動(dòng)的流程更具有系統(tǒng)性和完整性，避免了制定治療方案的隨機(jī)性。這有利于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。第17頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的作用3.降低平均住院日，提高醫(yī)療資源利用效率臨床路徑使臨床過(guò)程程序化，明確規(guī)定了病人檢查與治療的時(shí)間安排，避免了各種原因造成的時(shí)間浪費(fèi)，有效降低住院病人的平均住院日。

臨床路徑通過(guò)明確醫(yī)療職責(zé)，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢醫(yī)療過(guò)程，減少醫(yī)務(wù)工作者不必要的勞動(dòng)，提高工作效率。同時(shí)，通過(guò)減少變異以及為醫(yī)療衛(wèi)生供應(yīng)方提供改進(jìn)質(zhì)量和成本效益所必需的關(guān)鍵信息，幫助改善資源利用。第18頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的應(yīng)用推廣世界性地開(kāi)展臨床路徑經(jīng)歷了4個(gè)階段：第一波即美國(guó)于1984年開(kāi)始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國(guó)在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國(guó)家開(kāi)始探索臨床路徑在各自國(guó)家的運(yùn)用；第三波涉及的國(guó)家主要有比利時(shí)、日本、新加坡、德國(guó)；第四波代表國(guó)家為南韓和厄瓜多爾。第19頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的應(yīng)用推廣

歐洲路徑協(xié)會(huì)(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)調(diào)查，評(píng)估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：在美國(guó)、新加坡、愛(ài)沙尼亞為21％一40％；在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；在比利時(shí)、丹麥、德國(guó)、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛

文尼亞、西班牙、瑞士為1％一5％。第20頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二我國(guó)臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀第21頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二我國(guó)臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀1996年四川華西醫(yī)院就以護(hù)理人員為中心試點(diǎn)臨床路徑2002年北大三院制定了全國(guó)第一批臨床路徑的表格病歷。衛(wèi)生部試點(diǎn)啟動(dòng)階段（2009年12月）

衛(wèi)生部組織實(shí)施階段（2010年1月）第22頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二我國(guó)臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀衛(wèi)生部在近3年時(shí)間里，共制定下發(fā)了22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種的臨床路徑，組織23個(gè)省110家醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)。截至2011年底，全國(guó)3,467家醫(yī)院的25,503個(gè)科室開(kāi)展臨床路徑管理。2011年1-12月，全國(guó)開(kāi)展臨床路徑管理病例數(shù)為1,414,543例，完成率達(dá)到89.43%。第23頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二我國(guó)臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀全國(guó)開(kāi)展臨床路徑管理的醫(yī)院已占到公立醫(yī)院數(shù)量的46.9%?！锟梢哉f(shuō)臨床路徑在我國(guó)的發(fā)展已不再是純粹的摸索中前行，而是邊使用邊完善的過(guò)程。特別是隨著醫(yī)療費(fèi)用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。第24頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二國(guó)外臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀美國(guó)已有約60%的醫(yī)院開(kāi)展了臨床路徑。2005年德國(guó)在全國(guó)推行了臨床路徑新型服務(wù)模式的改革，使得全國(guó)平均住院日下降了20%-30%，醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁減到1400家，病床從45萬(wàn)張減至30萬(wàn)張。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，臨床路徑在英國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的應(yīng)用也逐漸增加，臺(tái)灣、日本、新加坡也已經(jīng)運(yùn)用了這個(gè)服務(wù)模式，并都取得了很好的效果。

第25頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二領(lǐng)導(dǎo)高度重視陳竺、曉偉部長(zhǎng)重要批示陳竺部長(zhǎng)：制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國(guó)制定《臨床路徑規(guī)范》框架的條件和時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。曉偉副部長(zhǎng)：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問(wèn)題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局?！薄夺t(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定100種常見(jiàn)疾病臨床路徑并在全國(guó)50家醫(yī)院開(kāi)展試點(diǎn)工作全國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)議曉偉副部長(zhǎng)：醫(yī)院管理的第三次浪潮第26頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二分專業(yè)召開(kāi)臨床路徑審核定稿會(huì)第27頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑是醫(yī)療模式的革新傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進(jìn)行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果，通常由醫(yī)務(wù)部門或質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)估，由于沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，難以保證評(píng)價(jià)的客觀公正有效，醫(yī)療質(zhì)量也難以改進(jìn)。臨床路徑是綜合專家的意見(jiàn)，制定出一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，要求大量盡量依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)路徑開(kāi)著呢醫(yī)療工作，產(chǎn)生一個(gè)結(jié)果，最后由臨床路徑評(píng)價(jià)小組依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行監(jiān)督、檢查。由于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化。變異需要依據(jù)，不能隨意變異。第28頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二制定下發(fā)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑第29頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)10位中國(guó)工程院及科學(xué)院院士22個(gè)臨床專家組1個(gè)綜合組護(hù)理專業(yè)組第30頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二實(shí)施臨床路徑條件（一）具備以病人為中心服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（二）路徑文本中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障（三）相關(guān)科室有流程管理文本和訓(xùn)練（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)有質(zhì)控保障（五）緊急情況處置和警告值報(bào)告制度能力評(píng)估第31頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二進(jìn)入臨床路徑患者條件診斷明確常見(jiàn)病、多發(fā)病。治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少，沒(méi)有嚴(yán)重合并癥。能夠按路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。結(jié)合醫(yī)院情況，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已下發(fā)的330個(gè)臨床路徑目錄中的病種。我院：把單病種、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)列入臨床路徑入選的重點(diǎn)對(duì)象。第32頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二實(shí)施臨床路徑管理的要求將臨床路徑管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，包括：（1）臨床路徑的入組率（達(dá)標(biāo)：＞50%）（2）臨床路徑的完成率（達(dá)標(biāo)：＞

70%）

（3）臨床路徑管理病死率（4）臨床路徑管理病種總費(fèi)用增幅（5）臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率（6）臨床路徑管理病種平均住院日第33頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例進(jìn)入臨床路徑的流程（一）主管醫(yī)師完成患者檢診，個(gè)案管理員和治療組對(duì)患者進(jìn)行路徑準(zhǔn)入評(píng)估（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間提供的診療服務(wù)計(jì)劃，將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知護(hù)理組第34頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例進(jìn)入臨床路徑的流程（三）護(hù)理組為患者作入院介紹時(shí)，詳細(xì)介紹住院期間診療計(jì)劃（術(shù)前注意事項(xiàng)），以及需要給予配合的內(nèi)容（四）主管醫(yī)師、個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情變化，對(duì)當(dāng)日變異情況分析、處理，做好記錄（五）醫(yī)師版路徑服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行人應(yīng)簽名第35頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑實(shí)施的流程第36頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二退出臨床路徑的條件（一）實(shí)施路徑中，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)科治療（二）實(shí)施路徑中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式（三）診斷錯(cuò)誤進(jìn)入路徑（四）嚴(yán)重醫(yī)療相關(guān)情況不能繼續(xù)完成路徑第37頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二路徑實(shí)施效果評(píng)估（一）手術(shù)病人評(píng)價(jià)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用類型、應(yīng)用天數(shù)，非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥，住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)，住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意度第38頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二路徑實(shí)施效果評(píng)估（二）非手術(shù)病人評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度，藥物選擇、并發(fā)癥情況，住院天數(shù)，住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意度第39頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的管理第40頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的管理★如果把治療的過(guò)程比作是一條公路，那么臨床路徑不是方向盤，完全控制、限制了醫(yī)生治療的方案，而是像路標(biāo)一樣規(guī)定、指引治療的方向?！锫愤叺穆费朗褪桥R床路徑的“底線”，醫(yī)生可以在公路內(nèi)行進(jìn)，但不能越過(guò)底線，除非出現(xiàn)“變異”。第41頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的管理★“變異”好比公路上出現(xiàn)的“障礙物”，醫(yī)生需要判斷處理方式，例如是搬走它還是從“路牙”繞過(guò)去或者是駛離這條公路。有的障礙很簡(jiǎn)單，可以直接繞過(guò)；有的障礙需要“搬走”，也就是消除變異；有的障礙需要從路牙上“繞過(guò)”，也就是一定程度上改變治療方案；而如果“障礙物”導(dǎo)致無(wú)法通行，需要“駛離公路”，這就是退出路徑。第42頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的管理★“變異”是臨床路徑工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異、找出變異發(fā)生的原因、針對(duì)變異改變治療方案。抓住了“變異”，治療方案才能不斷得到改進(jìn)。對(duì)變異記錄和分析的過(guò)程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過(guò)程。

第43頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二變異的定義廣義的變異是指事物的性質(zhì)、狀態(tài)或情形發(fā)生了變更或變化，因而表現(xiàn)出與以前有所不同或者有差別。臨床路徑的研究人員對(duì)變異給出兩個(gè)定義，定義一：變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差的過(guò)程；定義二：變異是任何預(yù)期的決定中有所變化的過(guò)程。我們把病人偏離臨床路徑的情況或在沿著臨床路徑接受醫(yī)療護(hù)理的過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異。第44頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二變異的分類第45頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑變異處理流程確定變異在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員每日檢查臨床路徑個(gè)案情況，對(duì)照路徑規(guī)定的診療規(guī)范，將偏離路徑的情況視為變異。記錄變異醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。分析、處理變異經(jīng)治醫(yī)師與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。變異原因可歸結(jié)為醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬等方面。針對(duì)不同原因?qū)е碌淖儺惒扇〔煌奶幚泶胧?。?6頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑變異處理流程報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。反饋、修正及時(shí)將變異報(bào)告反饋回臨床路徑實(shí)施小組的成員，并對(duì)路徑進(jìn)行必要的修正，促使路徑實(shí)現(xiàn)持續(xù)的改進(jìn)與完善，如此循環(huán)，臨床路徑將得到不斷的完善。第47頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二變異原因的分析（一）系統(tǒng)變異1、檢驗(yàn)受理時(shí)間受限：各項(xiàng)檢查出現(xiàn)排隊(duì)等候的現(xiàn)象、部門之間配合或協(xié)調(diào)不到位的現(xiàn)象2、手術(shù)時(shí)間原因3、臨床診斷與病理診斷不相符第48頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二變異原因的分析（二）病人原因的變異治療過(guò)程中對(duì)治療方案依從性差，即病人要求使用貴重藥物或病人要求改變治療方案等。第49頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二變異原因的分析（三）與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異。醫(yī)務(wù)人員在治療患者的過(guò)程中，由于原有醫(yī)療習(xí)慣，固有診療模式的限制，不能完全按照臨床路徑的有關(guān)程序完成臨床路徑，導(dǎo)致臨床路徑診療流程出現(xiàn)偏差，對(duì)患者的醫(yī)療質(zhì)量、住院時(shí)間和相關(guān)費(fèi)用產(chǎn)生一定的影響。第50頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的評(píng)估與反饋臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估基于：

（1）是否有利于目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)（2）是否符合成本效益的原則（3）實(shí)施需要的條件及這些條件是否具備等第51頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑的評(píng)估與反饋八個(gè)步驟為：（1）分析現(xiàn)狀找出問(wèn)題（2）分析各種影響因素（3）找出主要因素（4）采取措施（5）制定計(jì)劃（6）執(zhí)行制定的措施計(jì)劃（7）檢查結(jié)果（8）標(biāo)準(zhǔn)化遺留下來(lái)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。第52頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二結(jié)果反饋反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關(guān)鍵，反饋貫穿于臨床路徑實(shí)施的整個(gè)過(guò)程。臨床路徑的反饋效果決定于所有醫(yī)護(hù)工作者的參與度。在評(píng)價(jià)與反饋的環(huán)節(jié)上，更加強(qiáng)調(diào)各部門人員的互動(dòng)、溝通，重視提高個(gè)人參與臨床路徑管理的意識(shí)，調(diào)動(dòng)各方面的積極性，為臨床路徑文本的改進(jìn)、醫(yī)院管理的改進(jìn)以及醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善提供依據(jù)。第53頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二實(shí)施臨床路徑的難點(diǎn)分析（一）疾病本身的不確定性（二）醫(yī)院的管理協(xié)調(diào)不到位（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)的落后（四）評(píng)估考核體制不健全（五）醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高（六）患者認(rèn)知程度不高，參與率低第54頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二推進(jìn)臨床路徑開(kāi)展的對(duì)策（一）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理（二）構(gòu)建臨床路徑信息系統(tǒng)平臺(tái)（三）完善評(píng)估考核體制（四）加大對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員的宣傳力度第55頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床護(hù)理路徑臨床護(hù)理路徑是臨床路徑在護(hù)理中的應(yīng)用，是針對(duì)特定的病人群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述說(shuō)明與記錄。第56頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床護(hù)理路徑的意義使得護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實(shí)施治療護(hù)理，而是有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行護(hù)理工作。病人亦了解自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)病人自我護(hù)理意識(shí)和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式。第57頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑在我院的開(kāi)展我院現(xiàn)已有8個(gè)科室21個(gè)病種開(kāi)展了臨床路徑2011年1月份至今，全院開(kāi)展臨床路徑管理的病例數(shù)為507例，退出158例，通過(guò)率32.1%.2015年1月份至今，全院開(kāi)展臨床路徑管理的病例數(shù)為323例，退出78例，通過(guò)率41，4%。第58頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第59頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑在我院的開(kāi)展第60頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床路徑在我院的開(kāi)展第61頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二我院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組：組長(zhǎng)：第一副組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：第62頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期二質(zhì)管科原先的臨床路徑管理流程提供衛(wèi)生部的臨床路徑表單臨床科室根據(jù)實(shí)際情況修改