乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識版

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識版第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二背景隨著治療方法和技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌患者的中位生存時間延長的同時骨轉(zhuǎn)移患者增加，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移已經(jīng)越來越為臨床醫(yī)生所關(guān)注。對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(2010版）進(jìn)行更新。本專家共識的目的是希望運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，基于目前研究的進(jìn)展和相關(guān)研究數(shù)據(jù)為臨床醫(yī)生的診療提供切實(shí)的幫助。第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診療發(fā)展歷程2000ASCO制定并公布了第1部雙膦酸鹽應(yīng)用于乳腺癌患者的臨床實(shí)踐指南2003ASCO對指南進(jìn)行了第1次更新2007CSCO乳腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(2007版)2007版《實(shí)體瘤(乳腺癌、肺癌)骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識》2008乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(2008版)2010乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(2010版)第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌骨轉(zhuǎn)移專家共識會

2014.北京第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二編寫組指導(dǎo)及執(zhí)筆：指導(dǎo)：執(zhí)筆：第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二編寫組成員名單：（按照姓氏筆畫順序排列）第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二

診斷方法概述臨床表現(xiàn)213治療4骨改良藥物臨床應(yīng)用52015.1月正式發(fā)表！7第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二2014版更新重點(diǎn)—治療及骨改良藥物采取MDT治療模式，制定個體化綜合治療方案內(nèi)科/外科/放療的新增治療選擇鈣、維生素D劑量調(diào)整更名骨改良藥物,推薦地諾單抗，伊班膦酸負(fù)荷劑量第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二概述在晚期乳腺癌中，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為65%~75%，而首發(fā)為骨轉(zhuǎn)移者占27%~50%。臨床研究時SREs定義為：

骨痛加劇或出現(xiàn)新的骨痛病理性骨折（椎體骨折、非椎體骨折）椎體壓縮或變形、脊髓壓迫骨放療后癥狀（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫）高鈣血癥9第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷要點(diǎn)骨放射性核素掃描（ECT）是最常用的骨轉(zhuǎn)移初篩方法X線、CT可以明確有無骨質(zhì)破壞MRI有助于并了解骨轉(zhuǎn)移對周圍組織的影響尤其是脊柱穩(wěn)定性PET/CT的價值有待進(jìn)一步研究骨活檢是診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)

臨床上各種診斷方法應(yīng)該合理應(yīng)用，必要時應(yīng)通過骨活檢取得病理診斷。第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床特點(diǎn)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移多見為多發(fā)性溶骨性病變，伴有疼痛的骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接威脅患者生命；有效的治療手段多，不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對較長第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療方案第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療原則乳腺癌骨轉(zhuǎn)移作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移疾病應(yīng)以全身治療為主，按照分類治療原則選擇化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療。包括雙膦酸鹽在內(nèi)的骨改良藥物已經(jīng)成為基本治療，可以預(yù)防和治療SREs放射治療和包括雙膦酸鹽和針對分子分型的抗腫瘤治療藥物聯(lián)合，可以有效提高治療有效性治療原則第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)科治療中新增藥物選擇基于靶向藥物證據(jù)的完善，共識中新增了對Her-2過表達(dá)的患者應(yīng)考慮含曲妥珠單抗和拉帕替尼等抗Her-2藥物的治療方案內(nèi)分泌治療中新增了藥物氟維司群的應(yīng)用更新1.內(nèi)科第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二放療在骨轉(zhuǎn)移綜合治療中的作用骨轉(zhuǎn)移患者放射治療的目標(biāo)是在腫瘤患者的生存時間內(nèi)，預(yù)防或減輕因骨轉(zhuǎn)移病灶帶來的癥狀或功能障礙。骨放療方案的建議由3種改為5種（40Gy/20F/4w,30Gy/10F/2w,20Gy/4F/2w、23Gy/4F/3w、8Gy/F），且增加立體定向放射治療等特殊的高度適形放射治療技術(shù)。放射治療和包括雙膦酸鹽和針對分子分型的抗腫瘤治療藥物聯(lián)合，可以有效提高治療有效性。更新2.放療第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)治療方案制定更加個體化應(yīng)對骨轉(zhuǎn)移患者密切隨訪觀察,早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶,對具有潛在病理骨折的長骨是否需要手術(shù)作出恰當(dāng)?shù)呐袛?爭取在骨折前、截癱前進(jìn)行有效的外科治療,切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量。增加制定外科治療方案考慮的10大因素:1.放化療和激素治療敏感程度預(yù)測、起效時間;2.腫瘤類型及分期化療;3.病理骨折風(fēng)險、脊髓受壓或受壓風(fēng)險;4.脊柱不穩(wěn)定、頑固性疼痛;5.預(yù)計(jì)病人可以存活3個月以上;6局部有良好的手術(shù)條件(軟組織及骨);7.全身狀況能耐受手術(shù)及麻醉(Karnofsky或Burchenal評分);8.孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶/有無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移;9.轉(zhuǎn)移灶及出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶時間;10.術(shù)前更好的生活質(zhì)量。更新3.外科第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)語改變：“雙膦酸鹽類藥物”更名為“骨改良藥物”為便于后續(xù)添加新型藥物（如破骨細(xì)胞抑制劑等）的研究數(shù)據(jù)，將“雙膦酸鹽類藥物”改為“骨改良藥物”更新4.骨改良藥物更名“骨改良藥物”第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二推薦了一種新的骨改良藥物——地諾單抗NCCN（2011版）指南提出：如存在骨轉(zhuǎn)移、預(yù)期壽命≥3個月且腎功能正常，在化療或內(nèi)分泌治療的同時，應(yīng)加用地諾單抗、雙膦酸鹽（均同時補(bǔ)充鈣和維生素D）。推薦可考慮地諾單抗120mg，q4w，皮下注射，用于預(yù)防骨轉(zhuǎn)移所致骨相關(guān)事件。更新5.地諾單抗第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二地諾單抗（Denosumab）

是一種有獨(dú)特作用機(jī)制的骨吸收抑制劑，其特異性靶向核因子κB受體活化因子配體(receptoractivatorofNF-κBligand，RANKL)抑制破骨細(xì)胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度。美國FDA于2010年11月18日批準(zhǔn)地諾單抗（denosumab，狄諾塞麥，商品名：Xgeva）用以預(yù)防癌癥已經(jīng)轉(zhuǎn)移并且損害骨質(zhì)的腫瘤患者骨相關(guān)事件（SREs）。但地諾單抗這一獲準(zhǔn)適用人群不包括多發(fā)性骨髓瘤或其它白血病患者。單個隨機(jī)臨床研究提示，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移需接受雙膦酸鹽治療者也可考慮地諾單抗(denosumab，地諾塞麥)120mg，每4周給藥1次，皮下注射治療。由于皮下注射方便，且治療期間無需常規(guī)監(jiān)測腎功能，地諾單抗為骨轉(zhuǎn)移患者提供了一種新的治療選擇。目前中國大陸上市臨床研究正在進(jìn)行。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二地諾單抗（Denosumab）三項(xiàng)隨機(jī)-雙盲的臨床研究證實(shí)了地諾單抗的安全性和療效，總共有5723名患者參與研究。這些研究在乳腺癌、前列腺癌以及多種其它癌癥患者身上對地諾單抗與唑來膦酸作了比較。這些研究旨在測定由于癌癥，患者最終出現(xiàn)骨折或脊髓壓迫，或?yàn)榭刂铺弁葱枰M(jìn)行放射或手術(shù)治療間隔的時間。

在前列腺癌患者中，地諾單抗延遲SREs優(yōu)于唑來膦酸。前列腺癌患者中SREs延遲時間中位值21個月，唑來膦酸為17個月。

在乳腺癌患者中，唑來膦酸使SREs延遲的中位時間為26個月，而地諾單抗沒有達(dá)到這一水平。

在其它實(shí)體瘤患者中，地諾單抗和唑來膦酸使SREs延遲的中位時間不相上下。受試者主要的實(shí)體瘤為非小細(xì)胞肺癌、多發(fā)性骨髓瘤、腎癌以及小細(xì)胞肺癌。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二地諾單抗組至首次和后續(xù)（多次）SRE時間均顯著優(yōu)于唑來膦酸組地諾單抗較唑來膦酸AE更少，耐受性好JClinOncol.2010Dec10;28(35):5132-9.第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二強(qiáng)調(diào)早期、規(guī)律、長期使用骨改良藥物雙膦酸鹽用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌已有用藥2年以上的安全性數(shù)據(jù)，對于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者推薦使用2年，3-4周給藥一次，但是臨床實(shí)踐中應(yīng)該鼓勵在安全有效的情況下持續(xù)應(yīng)用。而針對乳腺癌患者預(yù)防由于CTIBL導(dǎo)致的骨丟失則推薦使用5年，每年給藥二次。雙膦酸鹽有時可能成為骨轉(zhuǎn)移患者在停用化療后唯一保留的全身用藥，維持治療期間可適當(dāng)延長用藥間期。更新6.骨改良藥物使用22第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二推薦伊班膦酸的負(fù)荷劑量推薦嚴(yán)重疼痛的轉(zhuǎn)移性骨痛患者使用伊班膦酸負(fù)荷劑量，起效快、不良反應(yīng)輕。負(fù)荷劑量：6mg/d，連續(xù)3d靜注，以后每3～4周常規(guī)使用6mg/次。更新7.伊班膦酸的負(fù)荷劑量第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二伊班膦酸負(fù)荷劑量-13例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨痛顯著緩解Onkologie.2012;35(5):254-8.VAS評分7

天內(nèi)患者疼痛分值顯著降低,14天觀察期內(nèi)止痛持續(xù)有效，(P<0.01)止痛藥物使用減少，未出現(xiàn)腎臟毒性藥物耐受性良好。顯著快速緩解骨痛第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二130例晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移伴中－重度骨痛（2010.1至2014.8）*與治療前相比有顯著性差異，P=0.001

既往一線應(yīng)用帕米膦酸、唑來膦酸等疼痛無明顯緩解或加重一線治療失敗換用伊班膦酸負(fù)荷劑量二線治療快速起效緩解率70.6%療效好二線伊班膦酸負(fù)荷劑量快速緩解患者疼痛中國骨與關(guān)節(jié)雜志2015年