附錄A放射診療機構(gòu)基本情況調(diào)查表

9/9附錄A放射診療機構(gòu)基本情況調(diào)查表醫(yī)療機構(gòu)名稱：醫(yī)療機構(gòu)等級：□級□等;□未定級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機關(guān)級別：□省/□市/□縣□鄉(xiāng)鎮(zhèn)級□其他單位組織機構(gòu)代碼（或社會信用代碼）：______________________地址：省市區(qū)（縣）一、基本情況在崗全部職工人數(shù) □□人；其中放射工作人員人數(shù) □□人二、放射診療設(shè)備、防護配套設(shè)備和工作人員數(shù)X射線影像診斷設(shè)備情況屏片X射線攝影機 □□臺數(shù)字X射線攝影機（DR） □□臺計算機X射線攝影機(CR) □□臺直接熒光屏透視機 □□臺影像增強器透視機 □□臺平板探測器透視機 □□臺乳腺屏片X射線攝影機 □□臺乳腺數(shù)字X射線攝影機（乳腺DR） □□臺乳腺計算機X射線攝影機（乳腺CR） □□臺口內(nèi)牙科機 □□臺全景牙科機 □□臺牙科CT機 □□臺計算機X射線斷層掃描設(shè)備（CT） □□臺胃腸X射線機□□臺骨密度儀 □□臺其他設(shè)備□□臺（主要包括：）注：1、X射線攝影機包括固定式拍片機和移動拍片機等，根據(jù)不同成像類型，分類到屏片X射線攝影機、數(shù)字X射線攝影機（DR）、和計算機X射線攝影機(CR)。2、X射線透視機包括門診（急診）檢查用透視機、碎石機、胃腸X射線機、C形臂X射線機等，根據(jù)不同成像類型，分為直接熒光屏透視機、影像增強器透視機、平板探測器透視機。防護設(shè)備配備情況輻射巡測儀□□臺防護用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件鉛橡膠手套（）副，鉛防護眼鏡（）件，鉛防護屏風(fēng)（）件其他防護用品□□（主要包括：）人員配置情況放射工作人員人數(shù)□□□人，男性□□□人，女性□□□人*放射治療設(shè)備情況鈷-60機 □□臺 電子直線加速器 □□臺X刀 □□臺 頭部伽瑪?shù)? □□臺 體部伽瑪?shù)? □□臺 后裝機 □□臺 深部X射線機 □□臺螺旋斷層治療裝置□□臺射波刀 □□臺 中子后裝機 □□臺質(zhì)子加速器 □□臺 重粒子加速器 □□臺電子回旋加速器 □□臺其他設(shè)備□□臺（主要包括：）防護設(shè)備配備情況個人劑量報警儀□□臺，輻射巡測儀□□臺穩(wěn)定性監(jiān)測及設(shè)備情況是否開展穩(wěn)定性監(jiān)測:是□；否□配備放療設(shè)備劑量測量的劑量儀數(shù)量□□臺劑量掃描裝置（二維或三維水箱）□□套人員配置情況專職醫(yī)學(xué)物理人員□□□人兼職醫(yī)學(xué)物理人員□□□人醫(yī)學(xué)物理人員開展穩(wěn)定性監(jiān)測的周期:（）周放射工作人員人數(shù)□□□人，男性□□□人，女性□□□人*核醫(yī)學(xué)設(shè)備情況PET/CT（PET) □□臺 （生產(chǎn)廠家：型號：安裝時間：）SPECT/CT(SPECT) □□臺 （生產(chǎn)廠家：型號：安裝時間：）回旋加速器 □□臺 （生產(chǎn)廠家：型號：安裝時間：）伽瑪照相機 □□臺（生產(chǎn)廠家：型號：安裝時間：）其他設(shè)備□□臺（主要包括：）注：設(shè)備臺數(shù)多于1臺的，廠家和型號依次列出，中間用逗號分隔。安裝時間精確到年。防護設(shè)備配備情況表面污染儀□□臺，放射性活度計□□臺18F自動分裝設(shè)備□□臺（生產(chǎn)廠家：型號：）131I自動分裝設(shè)備□□臺（生產(chǎn)廠家：型號：）防護用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件鉛橡膠手套（）副，鉛防護眼鏡（）件，其他（）件，包括（）質(zhì)控穩(wěn)定性監(jiān)測及設(shè)備情況是否開展穩(wěn)定性監(jiān)測:是□；否□質(zhì)控模體包括：監(jiān)測項目包括：人員配置情況放射工作人員人數(shù)□□□人，男性□□□人，女性□□□人介入放射學(xué)設(shè)備數(shù)用于介入診療的C型臂X射線機□□臺其他設(shè)備□□臺（主要包括：）防護用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件鉛橡膠手套（）付，鉛防護眼鏡（）件，鉛懸掛防護屏（）件，防護吊簾（）件，床側(cè)防護簾（）件床側(cè)防護屏（）件，移動防護屏（）件人員配置情況放射工作人員人數(shù)□□□人，男性□□□人，女性□□□人注：*為重點調(diào)查項目，填表人應(yīng)核對相關(guān)資料后再填寫被調(diào)查單位：