循證醫(yī)學-第3講臨床證據(jù)的資源及評價

臨床證據(jù)的資源及評價吉林高校公共衛(wèi)生學院姚燕主要內(nèi)容評價臨床探討證據(jù)的重要性醫(yī)學文獻的主要類型臨床證據(jù)的來源最佳臨床證據(jù)的特征如何高效率閱讀醫(yī)學文獻如何評價臨床探討證據(jù)各類探討證據(jù)的評價原則一、評價臨床探討證據(jù)的重要性證據(jù)來源困難證據(jù)質(zhì)量良莠不齊臨床探討證據(jù)必需結(jié)合患者具體狀況二、

醫(yī)學文獻的主要類型1.原始探討證據(jù)，即原始論著:作者依據(jù)自己的工作實踐閱歷和科研成果寫成的原始論文，主要涉及病因、診斷、治療和預后。包括：試驗性探討：給受試對象施加確定的干預措施，如：隨機比照試驗和非隨機比照試驗。視察性探討：未向受試對象施加干預措施，如：隊列探討、病例-比照探討、橫斷面調(diào)查、描述性探討、病案報道。二、

醫(yī)學文獻的主要類型2.二次探討證據(jù)：對原始文獻的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、加工提煉和概括論述如：Meta-分析、系統(tǒng)評價、綜述、評論、述評、實踐指南、決策分析和經(jīng)濟學分析等。三、臨床證據(jù)的來源1.一級來源證據(jù)：所供應(yīng)的證據(jù)為原始探討證據(jù)。最出名的收集一級來源證據(jù)的數(shù)據(jù)庫包括:美國的“醫(yī)學索引在線”、歐洲的Embase數(shù)據(jù)庫和中國的“中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫”和“中國期刊全文數(shù)據(jù)庫”。2.二級來源證據(jù)：為對原始文獻探討證據(jù)進行了處理的二次探討證據(jù)。這類證據(jù)的文獻數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane圖書館、最佳證據(jù)、循證醫(yī)學評價、指南數(shù)據(jù)庫、正在進行中的探討注冊書目。

三、臨床證據(jù)的來源胃食管反流病指南典型癥狀的PPI試驗治療；強大抑酸治療：快速減輕癥狀、愈合潰瘍；PPI用于維持治療更有效。

四、最佳臨床證據(jù)的特征應(yīng)用于循證醫(yī)學實踐的證據(jù)，應(yīng)當是最佳證據(jù)，它必須要應(yīng)用臨床流行病學和循證醫(yī)學的評價標準進行嚴格評價，且須要具備以下三個特征：真實性重要性好用性五、如何高效率閱讀醫(yī)學文獻1.明確閱讀文獻的目的2.熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)3.選擇性地閱讀文獻1.明確閱讀文獻的目的例如：要了解β-受體阻滯劑在心力衰竭患者中的應(yīng)用價值，應(yīng)先查尋有無相關(guān)的系統(tǒng)評價或高質(zhì)量文獻綜述，因為這類文獻濃縮了大量原始文獻信息，特殊是系統(tǒng)評價，其嚴格的方法學使文獻的結(jié)論具有很高的真實性和可信度，可節(jié)約讀者逐篇閱讀和評價原始文獻的時間和精力，快速和有效地獲得有價值的信息資源。五、如何高效率閱讀醫(yī)學文獻2.熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)例如：大多數(shù)原始論著均包括摘要、前言、材料和方法、結(jié)果、探討和參考文獻6個部分，假如想了解某篇文獻的結(jié)論是否適合于自己的患者，可干脆閱讀方法學部分了解其設(shè)計方案、病例的選擇標準等以推斷其結(jié)論的應(yīng)用范圍，無需從頭讀到尾。五、如何高效率閱讀醫(yī)學文獻3.選擇性地閱讀文獻只閱讀感愛好和有臨床應(yīng)用價值的文獻快速閱讀文獻集中閱讀文獻的方法學部分可保留對文獻的最終裁決權(quán)五、如何高效率閱讀醫(yī)學文獻六、如何評價臨床探討證據(jù)評價臨床探討證據(jù)的步驟1.初篩臨床探討證據(jù)的真實性和相關(guān)性2.確定探討證據(jù)的類型3.依據(jù)探討證據(jù)的類型評價其真實性和相關(guān)性六、如何評價臨床探討證據(jù)1.初篩臨床探討證據(jù)的真實性和相關(guān)性表1初篩臨床探討證據(jù)的真實性和相關(guān)性這篇文章是否值得花時間精讀是否這篇文章是否來自同行評審（peer--reviewed）的雜志繼續(xù)停止這篇文章的研究場所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實可應(yīng)用于你的患者繼續(xù)停止該研究是否由某個組織所倡儀，其研究設(shè)計或結(jié)果是否可能因此受影響暫停繼續(xù)閱讀這篇文章摘要的結(jié)論部分，確定相關(guān)性如果文章提供的信息是真實的，對我的患者的健康有無直接影響，是否為患者所關(guān)心的問題繼續(xù)停止是否為臨床實踐中常見的問題，文章中涉及的干預措施或試驗方法在我的醫(yī)院是否可行繼續(xù)停止如果文章提供的信息是真實的，是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實踐繼續(xù)停止2.確定探討證據(jù)的類型表2原始探討涉及的主要臨床問題及其常用的設(shè)計方案病因：評價某種因素是否與疾病的發(fā)生有關(guān)隊列探討或病例比照探討診斷：評價某一診斷試驗的真實性和牢靠性橫斷面探討（將新的試驗與金標準進行比較）或評價某一試驗在應(yīng)用于人群時檢測臨床前期病例的精確性治療：評價某種治療方法如藥物、外科手術(shù)，隨機、雙盲、勸慰劑比照試驗或其他干預措施的效果預后：確定疾病的結(jié)局隊列探討

臨床問題常用設(shè)計方案六、如何評價臨床探討證據(jù)3.依據(jù)探討類型評價臨床探討證據(jù)從三個方面綜合考慮臨床探討證據(jù)的價值：⑴探討證據(jù)的內(nèi)在真實性⑵探討證據(jù)的臨床重要性⑶探討證據(jù)的外在真實性六、如何評價臨床探討證據(jù)(1)探討證據(jù)的內(nèi)在真實性：是評價探討證據(jù)的核心。例如：評價治療性探討，應(yīng)考慮合格病例是否隨機支配到不同的治療組？隨機化方法是否完善？是否隱藏？統(tǒng)計分析時是否按隨機支配的組別將全部探討對象納入分析？是否接受盲法等？假如一篇文獻內(nèi)在真實性有缺陷，則勿需談?wù)撈渌矫娴膬r值。六、如何評價臨床探討證據(jù)⑵探討證據(jù)的臨床重要性：是指探討結(jié)果本身是否具有臨床價值。評價其臨床價值主要接受客觀指標，而不同的探討類型其指標不同。六、如何評價臨床探討證據(jù)例如：治療性探討可接受相對緊急度降低率（RRR）、確定緊急度降低率（ARR）和防止一例某種事務(wù)的發(fā)生須要治療的病例數(shù)（NNT）等推斷某種治療措施的凈效應(yīng)及其臨床價值；診斷性試驗則接受敏感度、特異度、陽性預料值和陰性預料值、似然比及ROC曲線等指標推斷某種診斷試驗的價值。六、如何評價臨床探討證據(jù)⑶探討證據(jù)的外在真實性：是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群、不同地點和針對具體病例推廣應(yīng)用價值。例如：大型臨床試驗和系統(tǒng)評價均證明運用β-受體阻滯劑對心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在運用胰島素治療，是否立刻運用β-受體阻滯劑須要細致權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。六、如何評價臨床探討證據(jù)七、各類探討證據(jù)的評價原則(一)、原始探討證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)探討證據(jù)2.診斷性探討證據(jù)3.治療性探討證據(jù)4.預后探討證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)探討證據(jù)臨床醫(yī)師常常遇到正常人群/患者暴露于某種可能有害因素如環(huán)境中的各種緊急因素（X射線、物理和化學物質(zhì)等）或者藥物等醫(yī)療干預措施，因此暴露者常常提出各類問題。七、各類探討證據(jù)的評價原則如：孕婦長期接觸計算機是否會增加流產(chǎn)的風險？輸精管結(jié)扎術(shù)是否會增加前列腺癌的風險？心房纖顫患者服用華法林導致出血的風險有多大？

要回答這些問題，臨床醫(yī)師必需評價臨床探討證據(jù)的真實性、可能有害因素與疾病或不良反應(yīng)間的相關(guān)強度以及與患者的相關(guān)性。七、各類探討證據(jù)的評價原則表3評價病因?qū)W/不良反應(yīng)探討證據(jù)的基本原則探討結(jié)果的真實性1.探討對象是否明確？除暴露的緊急因素或干預措施外，其他重要特征在組間是否可比2.測量各組暴露因素/干預措施和臨床結(jié)局的方法是否一樣（結(jié)果測量是否客觀或接受盲法）3.探討對象是否完成了隨訪期限，隨訪時間是否足夠長4.探討結(jié)果是否符合病因的條件結(jié)果時象關(guān)系是否明確劑量-效應(yīng)關(guān)系是否存在緊急因素的消長與疾病或不良反應(yīng)的消長是否一樣不同探討的結(jié)果是否一樣緊急因素與疾病或不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學規(guī)律探討結(jié)果的臨床重要性1.暴露因素與結(jié)果之間的聯(lián)系強度如何2.緊急度的精確度如何探討結(jié)果是否變更你的患者的治療1.你的患者與探討中的探討對象是否存在較大的差異，導致探討結(jié)果不能應(yīng)用2.你的患者發(fā)生不良反應(yīng)的緊急性如何？從治療中獲得的利益如何3.你的患者對治療措施的期望和選擇如何？價值觀如何4.是否有備選的治療措施七、各類探討證據(jù)的評價原則(一)、原始探討證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)探討證據(jù)2.診斷性探討證據(jù)3.治療性探討證據(jù)4.預后探討證據(jù)七、各類探討證據(jù)的評價原則2.診斷性探討證據(jù)要針對每個患者賜予有效的治療措施，必需診斷正確。因此，臨床醫(yī)師時刻都面臨著如何合理、有目的地選擇診斷試驗和說明其結(jié)果，正確推斷患者的疾病狀況和嚴峻程度。如應(yīng)用CT掃描診斷闌尾炎，其價值如何？為此，必需明確每種診斷試驗方法的精確度，說明試驗結(jié)果的真實性、診斷價值和應(yīng)用性。七、各類探討證據(jù)的評價原則探討結(jié)果的真實性1.是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法比較2.探討對象是否包括了各種類型病例3.診斷試驗的結(jié)果是否影響金標準的應(yīng)用4.診斷試驗的真實性是否在另一組獨立的探討對象中得到證明探討結(jié)果的重要性是否計算了似然比或供應(yīng)了相關(guān)數(shù)據(jù)探討結(jié)果的適用性1.該診斷試驗在你的醫(yī)院是否可用？患者是否能支付？精確度和精確度如何？2.依據(jù)個人閱歷、患病率、臨床實踐的數(shù)據(jù)資料或其他臨床探討，是否能推斷你的驗前概率3.探討證據(jù)中的探討對象是否與你的患者狀況類似4.此探討證據(jù)是否可能變更你的患者某種疾病的可能性5.依據(jù)探討證據(jù)供應(yīng)的試驗結(jié)果所計算的驗后概率是否能夠變更你的治療方案并對患者有益6.依據(jù)試驗結(jié)果是否能有助于推斷下一步的診斷、治療決策7.你的患者是否情愿進行診斷試驗檢查表4評價診斷性試驗探討證據(jù)的基本原則七、各類探討證據(jù)的評價原則(一)、原始探討證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)探討證據(jù)2.診斷性探討證據(jù)3.治療性探討證據(jù)4.預后探討證據(jù)七、各類探討證據(jù)的評價原則有效的治療是患者和醫(yī)師的共同愿望，患者總希望詢問醫(yī)師以了解治療方案的利弊。例如：Ⅰ-Ⅱ級心功和射血分數(shù)降低的患者問醫(yī)師：服用螺內(nèi)酯是否能延長壽命？為了回答他的問題，你查尋資料找到一篇隨機比照試驗的文章，有探討對象1663例，但該探討的探討對象為Ⅲ-Ⅳ心功的患者，每天服用一次螺內(nèi)酯（25毫克），隨訪兩年，效果較好，是否適用你的患者？七、各類探討證據(jù)的評價原則探討結(jié)果的真實性1.探討對象是否隨機支配？是否隱藏了隨機支配方案2.探討對象隨訪時間是否足夠長？全部納入的探討對象是否均進行了隨訪3.是否依據(jù)隨機分組的狀況對全部患者進行結(jié)果分析（是否接受意向分析法分析結(jié)果）4.是否對患者和醫(yī)師接受盲法5.除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療是否相同6.組間基線是否可比探討結(jié)果的重要性1.干預措施的效應(yīng)如何2.效應(yīng)值的精確性如何探討結(jié)果的適用性1.你的患者是否與探討證據(jù)中的探討對象差異較大，導致結(jié)果不能應(yīng)用于你的患者2.該治療方案在你的醫(yī)院能否實施3.你的患者從治療中獲得的利弊如何4.你的患者對治療結(jié)果和供應(yīng)的治療方案的價值觀表5評價治療性探討證據(jù)的基本原則七、各類探討證據(jù)的評價原則(一)、原始探討證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)探討證據(jù)2.診斷性探討證據(jù)3.治療性探討證據(jù)4.預后探討證據(jù)七、各類探討證據(jù)的評價原則臨床醫(yī)師可從3個方面為患者供應(yīng)幫助：確定診斷、供應(yīng)利大于弊的治療方案和預料疾病的結(jié)局。例如：一名20多歲的青年，不吸煙、有輕度高膽固醇血癥、無高血壓或冠心病家族史。他在近10-20年間發(fā)生不良心血管事務(wù)的緊急度特殊低，沒有必要現(xiàn)在就運用降脂藥物。七、各類探討證據(jù)的評價原則探討結(jié)果的真實性1.探討對象的代表性如何？是否為疾病的早期或同一時期2.探討對象的隨訪時間是否足夠長？是否隨訪了全部納入的探討對象3.是否接受客觀的標準和盲法推斷結(jié)果4.假如發(fā)覺亞組間的預后不同，是否校正了重要的預后因素探討結(jié)果的重要性1.探討結(jié)果是否隨時間變更2.對預后估計的精確性如何探討結(jié)果的適用性1.探討證據(jù)中的探討對象是否與你的患者相像2.探討結(jié)果是否能變更對患者的治療決策表6評價預后探討證據(jù)的基本原則七、各類探討證據(jù)的評價原則(二)、二次探討證據(jù)1.系統(tǒng)評價2.臨床決策分析3.經(jīng)濟學分析4.臨床實踐指南七、各類探討證據(jù)的評價原則1.系統(tǒng)評價：是依據(jù)某一具體臨床問題，接受規(guī)范標準的方法，系統(tǒng)全面地收集、選擇、嚴格評價相關(guān)原始探討證據(jù)，篩選出合格者并從中提取和分析數(shù)據(jù)，為疾病的診治供應(yīng)科學依據(jù)。

七、各類探討證據(jù)的評價原則Meta-分析：是指接受統(tǒng)計方法，將多個獨立、針對同一臨床問題、可以合并的臨床探討綜合一起進行定量分析。

七、各類探討證據(jù)的評價原則

評估系統(tǒng)評價報告質(zhì)量的量表或指南較多。其中，由Moher領(lǐng)導的專家小組對Meta－分析報告的質(zhì)量進行了方法學的評價，并提出了一套評價原則稱為QUOROM(thequalityofreportingofmeta-analyses),成為目前公認的評估系統(tǒng)評價報告質(zhì)量的標準。七、各類探討證據(jù)的評價原則探討結(jié)果的真實性1.是否依據(jù)隨機比照試驗進行的系統(tǒng)評價2.在系統(tǒng)評價的“方法學”部分，是否描述了①檢索和納入全部相關(guān)探討的方法②評價單個探討證據(jù)的方法3.不同探討的結(jié)果是否一樣4.統(tǒng)計分析中運用的數(shù)據(jù)資料是單個患者的資料還是單個探討的綜合資料探討結(jié)果的重要性1.治療效果的強度大小如何2.治療效果的精確性如何探討結(jié)果的適用性1.你的患者是否與系統(tǒng)評價中的探討對象差異較大，導致結(jié)果不行用2.系統(tǒng)評價中的干預措施在你的醫(yī)院是否可行3.你的患者從治療中獲得的利弊如何4.對于治療的療效和不良反應(yīng)，你的患者的價值觀和選擇如何表7評價治療性探討證據(jù)系統(tǒng)評價或Meta-分析的基本原則七、各類探討證據(jù)的評價原則(二)、二次探討證據(jù)1.系統(tǒng)評價2.臨床決策分析3.經(jīng)濟學分析4.臨床實踐指南七、各類探討證據(jù)的評價原則臨床決策分析（ClinicalDecisionAnalysis,CDA）：是接受明確的、定量的方法，綜合考慮和比較多種治療方法產(chǎn)生各種可能結(jié)局的概率和患者的價值觀，獲得各種治療方案的平均效用值，最高者即為最佳決策方案。七、各類探討證據(jù)的評價原則例如：電轉(zhuǎn)復律失敗的心房纖顫患者，為了預防發(fā)生心腦并發(fā)癥，下一步治療可接受抗凝治療、抗血小板治療和不接受任何預防措施。每一種干預方式的預防作用和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)概率均不一樣，患者的價值觀也不同，要為具體的某位患者選出適合他的最佳治療方案，就可接受臨床決策分析。七、各類探討證據(jù)的評價原則結(jié)果的真實性是否考慮到全部重要的治療方案（包括不給干預措施）和可能的結(jié)果有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的概率是否真實、牢靠有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的效用值是否真實、牢靠是否驗證了結(jié)論的論證強度結(jié)果的重要性該臨床決策分析是否能決出一最佳的治療方案適當變更各種結(jié)局的概率或效用值，是否會變更臨床決策分析的結(jié)論結(jié)果的適用性該臨床決策分析中各種結(jié)局的概率是否可應(yīng)用于你的患者你的患者的效用值是否穩(wěn)定、可用表8評價臨床決策分析探討證據(jù)的基本原則七、各類探討證據(jù)的評價原則(二)、二次探討證據(jù)1.系統(tǒng)評價2.臨床決策分析探討證據(jù)3.經(jīng)濟學分析4.臨床實踐指南七、各類探討證據(jù)的評價原則

患者都希望醫(yī)師為他（她）們做出的決策既有良好療效，又花費不多。這就涉及衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，通過比較不同診治方案的成本和效果。七、各類探討證據(jù)的評價原則結(jié)果的真實性該探討證據(jù)涉及的經(jīng)濟學問題是否比較了全部的備選方案（干預措施）是否指定從什么角度來估計成本