2014年麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)發(fā)布中華麻醉學(xué)分會(huì)DOC

概述液體治療是麻醉手術(shù)期間保證循環(huán)血容量正常，確保麻醉深度適宜，防止手術(shù)傷害性刺激對(duì)機(jī)體造成不良影響，維持良好的組織灌注，內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定的重要措施。為適應(yīng)近年來科學(xué)研究與醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展，特對(duì)《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)〔2007〕》進(jìn)行修訂。人體液體分布人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液〔ICF〕和細(xì)胞外液〔ECF〕，由細(xì)胞膜所分隔。通過細(xì)胞膜上Na+/K+ATP泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液〔IFV〕和血漿〔PV〕組成〔見附件1〕，并隨年齡增加有一定變化〔見附2〕，其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。細(xì)胞內(nèi)液以K+為主，細(xì)胞外液以Na+為主，Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵。血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成，其中15%分布于動(dòng)脈系統(tǒng)，85%分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機(jī)離子〔主要是Na+和CI-〕和溶于水的大分子有機(jī)物〔主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素〕，白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其間進(jìn)行交換，過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)〔如Na+和Cl-自由通過，但限制大分子物質(zhì)〔如白蛋白或人工合成膠體〕的通過，從而使其保留在血管內(nèi)。決定血管內(nèi)液體向血管外流動(dòng)的因素可通過Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA［〔pmv-pt〕-6〔COpmv-COpt〕］，Jv代表單位時(shí)間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量；Kh代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性，普通毛細(xì)血管動(dòng)脈端的Kh值較靜脈端高4倍；A為毛細(xì)血管外表積：pmv代表毛細(xì)血管靜水壓；pt為組織靜水壓；6為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)。當(dāng)6為0時(shí)，血漿蛋白分子可自由通過細(xì)胞膜，當(dāng)6為1時(shí)，血漿蛋白分子不能通過細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的6值超過0.9并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COpmv代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓；COpt為組織中的膠體滲透壓。通常每日液體攝人量成人大約為2000ml。每日液體損失量包括〔1〕顯性失水量：尿量800-1500ml；〔2〕隱性失水量：肺呼吸250-450mL、皮膚蒸發(fā)250-450ml；〔3〕消化道液體喪失量，嘔吐、腹瀉和消化道準(zhǔn)備時(shí)需考慮。消化道液體分泌量及成分見附件3。正常機(jī)體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。液體治療的監(jiān)測(cè)方法目前臨床上尚無簡(jiǎn)便而直接測(cè)定血容量的方法，因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估，以做出正確的判斷。1、 無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)〔1〕心率〔HR〕麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別;〔2〕無創(chuàng)血壓〔NIBP〕一般維持術(shù)中收縮壓大于90mmHg或平均動(dòng)脈血壓〔MAP〕大于60mmHg；老年、高血壓和重癥膿毒血癥患者，血壓應(yīng)該維持較高。血壓下降除外了麻醉過深或手術(shù)操作，應(yīng)考慮循環(huán)血容量不足；尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)，術(shù)中尿量應(yīng)維持在0.5mL/kg?h以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機(jī)體排尿，故尿量并不能及時(shí)反映血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量狀態(tài)的指標(biāo)?！?〕脈搏血氧飽和度〔SpO2〕SpO2是圍術(shù)期的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，在組織血流灌注良好的情況下，描記的SpO2波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足；SpO2波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足；〔4〕超聲心動(dòng)圖經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖〔TEE〕可有效評(píng)估心臟充盈的程度，幫助準(zhǔn)確判定心臟前負(fù)荷和心臟功能，現(xiàn)逐步成為重癥患者術(shù)中重要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化的建議。IIa級(jí)應(yīng)該維持患者的血壓正常〔證據(jù)水平：A〕；確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的〔證據(jù)水平：C〕。IIb級(jí)既往有過心臟病，而目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示經(jīng)食道超聲〔TEE〕是必須常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目〔證據(jù)水平：C〕。注*采納應(yīng)用的建議分類和證據(jù)水平法見附件4,以下的建議均采用同樣分級(jí)方法。2、 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)〔1〕中心靜脈壓〔CVP〕CVP是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末〔無論自主呼吸或正壓通氣〕記錄，應(yīng)重視CVP的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)；〔2〕有創(chuàng)動(dòng)脈血壓〔IABP〕有創(chuàng)動(dòng)脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。連續(xù)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，假設(shè)動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化＞13%，或收縮壓下降＞5mmHg，則高度提示血容量不足；〔3〕肺動(dòng)脈楔壓〔PAWP〕PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)；〔4〕心臟每搏量變異〔SW〕SW是指在機(jī)械通氣〔潮氣量＞8ml/kg〕時(shí)，在一個(gè)呼吸周期中心臟每搏量〔SV〕的變異程度。據(jù)研究此指標(biāo)對(duì)判斷血容量有很高的敏感性〔79%~94%〕和特異性〔93%~96%〕。SW是通過FIoTrac計(jì)算動(dòng)脈壓波形面積得到，SW=〔SVmax-SVmin〕/SVmean,SW正常值為10%~15%，通常＞13%提示循環(huán)血容量不足。收縮壓變異〔SPV〕或脈搏壓變異〔PPV〕亦與SW具有相似臨床指導(dǎo)意義。大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP，重視其動(dòng)態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，SVV是了解循環(huán)容量狀態(tài)的主要指標(biāo)。監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化的建議。I級(jí)復(fù)雜大手術(shù)的麻醉期間推薦連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)〔證據(jù)水平：B〕。IIa級(jí)麻醉手術(shù)期間連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)是合理的〔證據(jù)水平：C〕。心臟手術(shù)和心臟疾病患者麻醉手術(shù)期間CO監(jiān)測(cè)是有益的〔證據(jù)水平：B〕。3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖、胃粘膜pH〔pHi〕及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。pH對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓〔PCO2〕是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽〔SB〕和實(shí)際碳酸氫鹽（AB〕是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對(duì)［HCO3-］的影響程度。電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮〔BUN〕、肌酐〔Cr〕等的變化也需進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)測(cè)。血乳酸和胃黏膜pH監(jiān)測(cè)是評(píng)估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對(duì)麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用?！?〕血紅蛋白〔Hb〕和紅細(xì)胞壓積〔Het〕貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償機(jī)制包括：重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)，大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定Hb和Het,以了解機(jī)體的氧供情況以及及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。IIa級(jí)IIb級(jí)既往有糖尿病，而目前臨床血糖情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示必須測(cè)定血糖〔證據(jù)水平：C〕。Ila級(jí)麻醉手術(shù)期間推薦及時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白〔Hb〕或/和紅細(xì)胞壓積〔Het〕〔證據(jù)水平：B〕。IIb級(jí)目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示手術(shù)結(jié)束麻醉恢復(fù)期間不需要監(jiān)測(cè)Hb或/和Het〔證據(jù)水平C〕。麻醉手術(shù)期間及時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)馐怯幸娴摹沧C據(jù)水平：B〕；麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測(cè)血乳酸是有益的〔證據(jù)水平：C〕；e.麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測(cè)血電解質(zhì)是合理的〔證據(jù)水平：C〕。心輸出量增加。全身器官的血流再分布。f■增加某些組織血管床的攝氧率。g■調(diào)節(jié)Hb與氧的結(jié)合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白含量?！?〕凝血功能大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。凝血功能監(jiān)測(cè)，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間〔PT〕、活化部分凝血活酶時(shí)間〔aPTT〕、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔INR〕、血栓彈性描記圖〔TEG〕或Sonoclot凝血和血小板功能分析。術(shù)中液體治療方案1、術(shù)前容量狀態(tài)評(píng)估〔1〕病史和臨床癥狀最后進(jìn)食時(shí)間嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等情況尿量〔利尿藥物、糖尿病、尿崩癥〕服瀉藥，術(shù)前腸道準(zhǔn)備〔可導(dǎo)致2-4L體液?jiǎn)适А碂齻?、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng)傷、出血、嚴(yán)重骨折或骨盆骨折臨床癥狀見附件5?！?〕體檢體征：意識(shí)、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚彈性、體溫；尿量：＞0.5ml?kg-1?h.-1；血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)?！?〕實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。2、 麻醉手術(shù)期間液體需要量包括〔1〕每日正常生理需要量；〔2〕術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；〔3〕麻醉手術(shù)期間的液體再分布；〔4〕麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；〔5〕術(shù)中失血失液量及第三間隙喪失量。應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行液體治療，方可到達(dá)維持有效血容量的同時(shí)，確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量的建議：I級(jí)麻醉期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充患者每日正常生理需要量〔證據(jù)水平：A〕推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療〔證據(jù)水平：B〕Ila級(jí)麻醉藥物導(dǎo)致的靜脈血管擴(kuò)張推薦有效液體治療〔證據(jù)水平：C〕。3、 術(shù)中液體治療方案〔1〕每日正常生理需要量麻醉手術(shù)期間的生理需要量計(jì)算應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開始，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見附件6?！?〕術(shù)前禁飲食所致液體缺失量和手術(shù)前累計(jì)液體喪失量麻 醉手術(shù)期間生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充，主要采用晶體液的建議。Ila級(jí)IIb級(jí)臨床情況穩(wěn)定的病人，有證據(jù)顯示術(shù)前應(yīng)采用口服電解質(zhì)液體治療術(shù)前累計(jì)缺失量〔證據(jù)水平：C〕。III級(jí)不推薦肺水腫病人繼續(xù)晶體液治療〔證據(jù)水平：C〕。晶體溶液能有效補(bǔ)充機(jī)體需要的Na+、K+、Ca++、Mg++、CI-、HCo3-：〔證據(jù)水平：B〕。胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟掉液體，推薦采用晶體液體治療〔證據(jù)水平：C〕。術(shù)前禁飲食所致液體缺失量術(shù)前禁飲和禁食后，由于機(jī)體的正常需要量沒得到補(bǔ)充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補(bǔ)充。此部分缺失量的估計(jì)可根據(jù)術(shù)前禁食的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算：以禁食8小時(shí)，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為〔4X10+2X10+1X50〕ml/hX8h=880ml。此量在麻醉開始后兩小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完畢，第一小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量=880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時(shí)補(bǔ)液量也是550ml，以后是110ml/h補(bǔ)液維持生理需要。由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值。手術(shù)前累計(jì)液體喪失量部分患者術(shù)前存在非正常的體液?jiǎn)适?，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過度不顯性失液，包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液?jiǎn)适Я慷紤?yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補(bǔ)充，并采用與喪失的體液成分相近的液體。故主要選擇晶體液〔醋酸林格氏液或乳酸林格氏液〕，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCo3-的含量。如果因低血容量而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該給予膠體液。麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張循環(huán)血容量減少目前常用的麻醉藥物和麻醉方法〔區(qū)域阻滯和全身麻醉等〕均會(huì)引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個(gè)體化的原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，到達(dá)相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時(shí)評(píng)估和處理的建議：Ila級(jí)III級(jí)不推薦嚴(yán)重膿毒癥患者麻醉手術(shù)期間采用膠體液體治療〔證據(jù)水平：B〕。膠體溶液更有效補(bǔ)充血管內(nèi)容量，麻醉手術(shù)期使用膠體液補(bǔ)充血管內(nèi)容量是合理的〔證據(jù)水平：B〕；補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果需要3~4倍晶體液且維持時(shí)間較短〔證據(jù)水平：B〕。〔3〕術(shù)中失血量和第二間隙喪失量術(shù)中失血量的評(píng)估和處理手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子喪失及血容量減少，需進(jìn)行針對(duì)性地處理。精確評(píng)估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估計(jì)。麻醉手術(shù)中采用等滲晶體液治療是合理的〔證據(jù)水平：C〕；采用pH7.4晶體液體治療是有益的〔證據(jù)水平：C〕。給予足夠晶體液可有效產(chǎn)生與膠體液相同容量效應(yīng)〔證據(jù)水平：B〕；補(bǔ)充與膠體液相同容量效應(yīng)需要3~4倍晶體液〔證據(jù)水平：C〕；手術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少采用膠體液是有效/有益的〔證據(jù)水平：B〕；補(bǔ)充凝血因子缺乏逆轉(zhuǎn)華法抗凝藥物的作用。每單位〔200~250ml〕FFP可使成人增加約2%~3%的凝血因子，如給予患者FFP10~15ml/kg,就可維持30%凝血因子,到達(dá)正常凝血狀態(tài)。FFP也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例，纖維蛋白原缺乏的患者也可采用FFP。FFP需加溫至37°C后再輸注。a.麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注血小板指征補(bǔ)充濃縮血小板〔證據(jù)水平：C〕；b■臨床抗血小板治療患者，其急癥手術(shù)期間采用濃縮血小板替代治療〔證據(jù)水平：C〕。麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注紅細(xì)胞指征，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞〔證據(jù)水平：A〕；心臟手術(shù)和重癥疾病患者應(yīng)結(jié)合病情及時(shí)合理補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞〔證據(jù)水平：C〕；紅細(xì)胞喪失及其處理紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。人體對(duì)失血有一定代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時(shí)才需給予補(bǔ)充。臨床研究證實(shí)，手術(shù)患者在Hb100g/L或Het0.30以上時(shí)可安全耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充量：濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=(HCt實(shí)際值X55X體重〕/0.60。Hb〈70g兒〔Hctv0.21〕必須立即輸血，重癥患者應(yīng)維持hb="">100N120g/L〔Hct>0.30〕建議。IIa級(jí)IIb級(jí)尚未有明確證據(jù)顯示濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充公式有明顯不足〔證據(jù)水平：C〕；III級(jí)不推薦沒有監(jiān)測(cè)血紅蛋白〔Hb〕或/和紅細(xì)胞壓積〔Het〕情況下輸注濃縮紅細(xì)胞〔證據(jù)水平：B〕。凝血因子、血小板的喪失及其處理術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對(duì)不同原因治療，必要時(shí)補(bǔ)充一定凝血成分，以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿〔FFP〕、冷沉淀和血小板〔PLT〕。據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需30%的正常凝血因子或5%~20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國(guó)人尚無這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其治療適應(yīng)證包括：血小板明顯缺少〔S50X109/L〕和血小板功能異常時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血〔>50OOml〕補(bǔ)充FFP后，術(shù)野仍明顯滲血時(shí)，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加7.5~10X109/L。冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纖維蛋白原。一個(gè)單位FFP可別離出一個(gè)單位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后立即使用。一個(gè)單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必需水平。各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子的建議：IIa級(jí)麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注FFP指征補(bǔ)充FFP〔證據(jù)水平：B〕；IIb級(jí)麻醉手術(shù)期間尚未有床旁定量監(jiān)測(cè)來指導(dǎo)補(bǔ)充冷沉淀和各凝血因子〔證據(jù)水平：C〕；III級(jí)不推薦輸注FFP補(bǔ)充患者的血容量治療〔證據(jù)水平B〕。術(shù)中血小板濃度低于50X109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板的建議。IIa級(jí)補(bǔ)充血容量術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，可輸注晶體液和〔或〕人工膠體液維持血容量，必要時(shí)根據(jù)上述指征輸注血液制品。術(shù)中失血采用晶體液和〔或〕膠體液及血制品進(jìn)行補(bǔ)充的建議：Ila級(jí)IIb級(jí)尚不確定補(bǔ)充大量晶體液的有益性，對(duì)快速大量〔＞4~5L〕輸注晶體液常導(dǎo)致明顯組織水腫〔證據(jù)水平：B〕?！?〕第三間隙喪失量手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液?jiǎn)适?；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙〔腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔〕，這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進(jìn)入''第三間隙”的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液體量增加，均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，第三間隙喪失量不同〔見附件刀，應(yīng)適量補(bǔ)充。近年來對(duì)是否需要補(bǔ)充第三間隙喪失及補(bǔ)充多少出現(xiàn)明顯分歧，第三間隙補(bǔ)充量在''限制性補(bǔ)液治療策略〃中被視為零，在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體液進(jìn)行補(bǔ)充的建議。IIa級(jí)III級(jí)不推薦對(duì)腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療〔證據(jù)水平：B〕。術(shù)中液體治療的相關(guān)問題1、治療液體的選擇晶體液的溶質(zhì)小于1nm,分子排列有序，光束通過時(shí)不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低、增加尿量、因其皆視為''等張〃液，所以主要可及時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。缺點(diǎn)為擴(kuò)容效率低〔3~4ml晶體液可補(bǔ)充1ml血漿〕、效應(yīng)短暫〔血管內(nèi)半衰期20-30min〕、可引起外周水腫、肺水腫。臨床常用晶體液成分及理化特點(diǎn)見附件8。5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內(nèi)，術(shù)中除新生兒和1歲以內(nèi)嬰兒以外的患兒和成人很少出現(xiàn)低血糖，因?yàn)榫o張和應(yīng)激，血糖通常會(huì)有所升高，且糖利用受限以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。由于葡萄糖最終被機(jī)體代謝，生成二氧化碳和水，因此其被視為無張液體,含有大量的''自由〃水，可從血管內(nèi)迅速向血管外擴(kuò)散至組織間，再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。5%葡萄糖液適宜補(bǔ)充機(jī)體水分以及配置各種低張液，沒有容量效應(yīng)。電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液，僅有1/5可留在血管內(nèi)。乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5,滲透濃度為273m0sm/L,乳酸鹽不能完全離子化時(shí)，滲透濃度僅為255m0sm/L,成為低滲液體，故對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液〔PH7.4、滲透濃度294m0sm/L〕。高張氯化鈉溶液的Na+濃度在250~1200mmol范圍內(nèi)，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動(dòng)，減少細(xì)胞內(nèi)水分，可減輕水腫的形成，興奮Na+敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過〔7.5%〕4ml/kg,過量使用會(huì)因高滲透性引起溶血?！?〕膠體溶液膠體液的溶質(zhì)為1~10Onm,光束通過時(shí)可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的患者；②麻醉期間需補(bǔ)充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是維持血管內(nèi)容量效率高（1ml膠體液可補(bǔ)充血漿1ml〕、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、外周水腫輕：缺點(diǎn)為價(jià)格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過敏反應(yīng)。〔2〕明膠由牛膠原水解而制成，改進(jìn)明膠具有較好補(bǔ)充血容量效能。國(guó)內(nèi)常用4%明膠，分為琥珀明膠〔商品名佳樂施?Gelofusine〕和尿聯(lián)明膠〔商品名海脈素?Haemercel〕,分子量約35kDa,血漿半衰期2~3小時(shí)，不影響凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。佳樂施在體外實(shí)驗(yàn)顯示有抗血小板作用，海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對(duì)腎功能影響較小，但應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。最大日劑量尚無限制，〔3〕羥乙基淀粉〔hydroxyethylstarch,HES〕是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的C2、C3、C6位點(diǎn)進(jìn)行羥乙基化后的產(chǎn)物。體外平均分子量〔70~450kDa〕、羥乙基取代水平〔羥乙基化殘基的克分子/葡萄糖亞基克分子〕和羥乙基化的模式〔C2/C6比率〕決定其容量效能/作用時(shí)間和副作用。HES主要用于補(bǔ)充血漿容量。應(yīng)根據(jù)失血量和速度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度，HES〔200/0.5〕每日用量成人不應(yīng)超過33ml/kg；HES〔130/0.4〕每日用量成人不應(yīng)超過50ml/kg,是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但2歲以下兒童不應(yīng)超過16/kg,2~12歲兒童不應(yīng)超過36ml/kg，12歲以上兒童劑量與成人相同。輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá)6小時(shí)，輸注的HES分子量小于60KDa直接經(jīng)腎臟排出，大分子量HES經(jīng)a-淀粉酶分解成小分子量后逐漸經(jīng)腎臟排出，72小時(shí)內(nèi)65%HES經(jīng)腎臟排出。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。HES主要的不良反應(yīng)是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導(dǎo)致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括HES在內(nèi)的膠體影響腎功能的病生理學(xué)基礎(chǔ)。決定尿液生成的腎小球?yàn)V過率〔GFR〕受制約于膠體壓差〔TTd[GFR=Kfx(AP-TTA)]，AP為靜水壓差。任何非濾過膠體物質(zhì)在血漿中的蓄積，均可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過的下降，甚至停止；當(dāng)膠體液濃度較高，膠體體內(nèi)分子量較大，其在血漿中蓄積，導(dǎo)致膠體滲透壓升高的危險(xiǎn)性較大；機(jī)體脫水，靜水壓明顯減少時(shí)，腎小球?yàn)V過明顯減少，老年、膿毒癥患者和大量給予HES時(shí)，更易出現(xiàn)少尿或無尿，引起腎臟功能損害。HES禁用于膿毒癥和進(jìn)入ICU的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦出現(xiàn)腎臟損害要終止其使用。使用HES的患者應(yīng)在其后90天內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能，因?yàn)橛胁±龍?bào)道在90天需要進(jìn)行腎替代治療。如出現(xiàn)凝血功能障礙，須終止HES的使用?！?〕膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液長(zhǎng)期以來，膠體溶液主要是某種膠體物質(zhì)溶解在生理鹽水中形成的溶液，這樣，在使用膠體溶液進(jìn)行液體治療時(shí)，給予某種膠體的同時(shí)也輸注了氯化鈉，研究顯示如果1小時(shí)內(nèi)輸注2升含有生理鹽水的膠體溶液，就不可防止地會(huì)出現(xiàn)高氯性酸血癥，減少腎動(dòng)脈平均血流速率，抑制腎皮質(zhì)的功能，減少尿量。因此，近年來將膠體物質(zhì)溶解在醋酸林格氏液，例如HES〔130/0.4/9：1〕醋酸林格氏液，明顯提高了HES注射液的安全性，在有效維持血漿容量的同時(shí),可以防止可能出現(xiàn)的高氯性酸血癥和對(duì)腎臟的不利影響，從而更好地維持酸堿平衡、維持凝血功能正常、維持腎臟功能、更少出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。〔5〕人工膠體液在我國(guó)目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉?！?〕人血漿白蛋白分子量約69kDa。從人的血漿中制備。5%的濃度為等張溶液，25%為高滲溶液?？蓪⒓?xì)胞間液的水吸人到血管內(nèi)，補(bǔ)充血容量，快速輸入25%的白蛋白會(huì)導(dǎo)致心衰患者發(fā)生肺水腫。重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用的建議：IIa級(jí)非嚴(yán)重膿毒癥患者，非嚴(yán)重腎功能損害患者，麻醉期間采用羥乙基淀粉、琥珀明膠等人工膠體是合理/有益的〔證據(jù)水平：B〕。III級(jí)不推薦對(duì)嚴(yán)重腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液〔證據(jù)水平：C〕。2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最正確心輸出量、組織灌注和器官功能。滿意的循環(huán)血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，防止循環(huán)血容量不足,為獲得適當(dāng)?shù)难獕?一味減淺麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致血管極度收縮，組織灌注受損，影響器官功能。主張對(duì)重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向個(gè)體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的20%，CVP6~8mmHg,尿量不少于0.5ml.kg-1.h-1，混合靜脈血氧飽和度不低于75%，血乳酸不大于2mmol/ml，SW不大于13%。膿毒癥、休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療,應(yīng)首先判定患者的病理生理特點(diǎn)，綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，采用適當(dāng)種類的液體，并針對(duì)術(shù)中液體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療。重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療，以到達(dá)良好的組織灌注的建議：I級(jí)重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間應(yīng)該采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療〔證據(jù)水平：B〕；Ila級(jí)嚴(yán)重膿毒癥患者推薦6小時(shí)內(nèi)及時(shí)有效液體治療〔證據(jù)水平：A〕；先兆子癇孕婦多部位水腫，但有效血容量減少，有效液體治療是合理的〔證據(jù)水平：C〕；IIb級(jí)產(chǎn)婦麻醉期間給予適量羥乙基淀粉溶液可減少低血壓發(fā)生率〔證據(jù)水平：C〕；前置胎盤及子宮破裂產(chǎn)婦，由于出血導(dǎo)致血容量減少，有效液體治療是合理的〔證據(jù)水平：C〕。3、 麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道滿意的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道〔18G或16G留置針，必要時(shí)14G留置針，見附件9〕，并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。對(duì)于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置人12Fr或14Fr導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)〔RIS〕，其輸液速度可達(dá)1000~1500ml/min?？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以防止術(shù)中低體溫，須及時(shí)補(bǔ)充鈣劑，防止枸櫞酸中毒，同時(shí)還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。4、 大量輸血〔MBT〕的處理大量輸血的定義為3小時(shí)內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血＞150ml，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。大量出血時(shí)，應(yīng)積極維持正常血容量，維持Hb＞70g/L,確?；颊叩慕M織氧供正常，并及時(shí)補(bǔ)充FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補(bǔ)充Ca2+,維持正常的凝血機(jī)制。大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子的建議：IIa級(jí)重視麻醉手術(shù)期間建立滿意靜脈通道是合理的〔證據(jù)水平：B〕；麻醉手術(shù)期間大量輸血〔MBT〕處理，應(yīng)有治療方案和處理能力〔證據(jù)水平：C〕；5、 麻醉手術(shù)期間的血液稀釋Hct0.45~0.30時(shí)，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運(yùn)輸能力在Het0.30到達(dá)最高。預(yù)計(jì)失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前Het水平〔＞0.30〕，麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時(shí)補(bǔ)充等容量的膠體液，使Het降至0.30,待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集的血液先回輸，以減少異體血液的輸注。急性等容血液稀釋采血量計(jì)算公式見附件106、 麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療〔1〕低鈉血癥術(shù)中低鈉血癥主要見于TURP時(shí)使用大量注射用水沖洗，水經(jīng)術(shù)野血管破口進(jìn)入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)神志改變〔椎管內(nèi)阻滯時(shí)〕、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂?；颊叩脱c伴有細(xì)胞外液減少，推薦補(bǔ)充生理鹽水?；颊叩脱c伴細(xì)胞外液正常，通常推薦采用咲塞米利尿，同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水。術(shù)中患者出現(xiàn)低血鈉屬急性，有明顯癥狀時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充高張鹽水。補(bǔ)充的目標(biāo)至少要到達(dá)血清Na+125mEq兒。通常推薦補(bǔ)充鈉鹽使血清Na+升高的速度不要高于0.5mEq/h,速度過快會(huì)引起中樞腦橋脫髓鞘〔松弛性癱瘓、構(gòu)音困難、吞咽困難〕。如果患者術(shù)中癥狀嚴(yán)重，推薦補(bǔ)鈉的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，速度在1-2mEq.L-1.h-1o0.9%NaCI的Na+含量是154mEq/L,3%的高張NaCI的Na+含量是513mEq/L。〔2〕低鉀血癥血清K+V3.1mEq兒〔心臟病患者＜3.5mEq兒〕不宜進(jìn)行擇期手術(shù)，術(shù)中血清K+〈3.5mEq兒，且出現(xiàn)心律異常時(shí)，應(yīng)靜脈輸注氯化鉀；頻發(fā)室早、室速或室顫時(shí)，應(yīng)將血清K+提高到5mEq兒。輸注K+最大濃度不應(yīng)超過40mEq兒〔經(jīng)外周靜脈〕或60mEq/L〔經(jīng)中心靜脈〕，以免損傷靜脈。除非有肌肉癱瘓或致命性室性心律失常，最大輸注速度要小于20mEq/h，輸入速度過快會(huì)導(dǎo)致心跳驟停！補(bǔ)鉀后仍有頑固性低血鉀者要考慮會(huì)有嚴(yán)重的低血鎂，必要時(shí)靜注硫酸鎂，有利于血清K+恢復(fù)并維持正常。補(bǔ)鉀前要確認(rèn)腎功能正常，即見尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時(shí)要定時(shí)復(fù)查血清K+水平?！?〕其他電解質(zhì)異常見教材。7、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是防止輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和組織水腫，必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，電解質(zhì)正常,酸堿平衡，內(nèi)環(huán)鏡穩(wěn)定，器官功能正常。滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對(duì)保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要的建議：IIa級(jí)推薦維持充分器官組織血液灌注，防止全身嚴(yán)重酸中毒〔證據(jù)水平：B〕；IIb級(jí)防止過多液體治療，有助胃腸手術(shù)患者的腸道早期快速恢復(fù)〔證據(jù)水平：C〕；術(shù)后病情許可推薦盡早開始口服液體治療〔證據(jù)水平：C〕。附件2、不同年齡人體的體液組成不同年齡人休的休液組成占身體重量俺足月兒陸J6月嬰兒他）314歲(%)總體液itTBW808070細(xì)胞內(nèi)液EF35404C細(xì)胞外液ECF454030組織間液IFV34.525血漿PV5.55全血容量Blood85(m|/kg)80(m“kg] 80(ml/kg)■—'■'HUM.

附件3、胃腸液分泌量和成分每日胃腸液的分泌量和電解質(zhì)的成分和濃度來源分泌■(nilj日)(mmol/L)K*(mmol/L)cr(mmol/L)HCO；(mmol/L)胃150060101300小腸3000140510430胰腺400140575115膽汁400140510035腹瀉液25-5035-6020-4030-45汗液30-50540 |0二_.匚匚"1J.I.jiii?i!r附件4、應(yīng)用的建議分類和證據(jù)水平“治療效應(yīng)的大小"I級(jí)好處?＞危險(xiǎn)應(yīng)該進(jìn)行操作/給予治療IIa級(jí)好處?危險(xiǎn)根據(jù)目的有針對(duì)性地選擇其他檢査進(jìn)行操作/給予治療是合理的IIb級(jí)好處2危險(xiǎn)根據(jù)目的有針對(duì)性地選擇其他檢査；其他記錄的數(shù)拐會(huì)有用可以考慮操作/治療III級(jí)危險(xiǎn)2好處不需要進(jìn)行其他研究不應(yīng)該進(jìn)行操作/給予治療，因?yàn)檫@樣做沒有用.而且可能是有害的。A級(jí)1多個(gè)(3-5)人群危險(xiǎn)分層評(píng)估?與效果的方向和大小通常保持一致?建議操作或治療罡有用/有效的?多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或meta分析提供了足夠的證據(jù)?建議贊成治療或操作定有用的/有效的?多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或meta分析中出現(xiàn)了一些不一致的證據(jù)?