EF值正常的心衰

射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFNEF）的診斷及治療川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科陳麗整理課件名稱之爭

2001年5月，我國第三屆全國心力衰竭會議曾提出舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于對心衰機(jī)制研究不充分，難以便捷準(zhǔn)確地評估心室舒張功能，舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)始終不能統(tǒng)一2005年，ESC,美國心臟病學(xué)院和美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）的指南均放棄了舒張性心衰的提法，改為左室射血分?jǐn)?shù)正常（HFNEF）或左心室射血分?jǐn)?shù)尚保留的心衰（HFPEF）2010年8月，射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識正式公布2整理課件

EF值正常==心功能正常3整理課件

EF值正常==心功能正常4整理課件

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒張功能不全

？5整理課件

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒張功能不全

6整理課件

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒張功能不全舒張功能不全

EF值正常的心衰收縮功能不全共識采用HFNEF和HFREF取代了舒張性心衰和收縮性心衰

7整理課件

通常是指舒張性心衰，患者一般有心力衰竭的癥狀和體征，但超聲檢測左室射血分?jǐn)?shù)正常。是由于間質(zhì)膠原沉積增加和細(xì)胞蛋白重塑所致的心肌舒張緩慢和僵硬導(dǎo)致舒張功能不全引起。而HFNEF不完全等同于舒張性心力衰竭（DHF），同樣見于收縮性心力衰竭（SHF）的病人。EF值正常心衰的定義8整理課件流行病學(xué)國外資料顯示，HFNEF在心衰中所占比例為40-71%HFNEF的死亡率略低于HFREF，兩者在心衰再住院率和院內(nèi)并發(fā)癥無差異，但是過去的20年中，HFREF的生存率得到明顯的改善，而HFNEF卻駐足不前因此，HFNEF人群發(fā)病率高于以往的認(rèn)識，預(yù)后也比預(yù)想的要差9整理課件MortalityinDHF

OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259;BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.

1yearmortality293222.225.5整理課件主要病因和誘發(fā)因素主要病因老年人，女性高血壓伴左心室肥厚（首位原因）糖尿病冠心病心肌缺血肥胖（獨立預(yù)測因子）肥厚型與限制型心肌病其他（主動脈瓣狹窄、縮窄性心包炎、甲減、衰老及某些影響心室間相互作用的疾病等）

誘因心房顫動肺部感染腎功能不全貧血11整理課件心室舒張的病理生理心室舒張分為四個階段：等容舒張期快速充盈期緩慢充盈期心房收縮期病理表現(xiàn)：心室不能在低壓狀態(tài)下接受血液，心室充盈緩慢、延遲或不完全，肺靜脈、體靜脈充血，出現(xiàn)：心悸、氣短、勞力性呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大等。整理課件發(fā)病機(jī)制

主動舒張功能障礙：細(xì)胞內(nèi)Ca離子轉(zhuǎn)運及相關(guān)基因表達(dá)異常被動舒張功能障礙：心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙

神經(jīng)體液和內(nèi)皮功能的激活肌絲收縮過程異常整理課件臨床表現(xiàn)及實驗室檢查一、臨床表現(xiàn)

1.病史（患者常有影響左室松弛性和僵硬度的常見疾?。?.癥狀與體征（充血性HF的癥狀或體征）

二、實驗室檢查1.X線檢查（可發(fā)現(xiàn)肺淤血甚至肺水腫征象，但無助于鑒別SHF或DHF）2.心電圖3.超聲心動圖（最簡便、最有價值的無創(chuàng)檢測方法）4.放射性核素檢查5.BNP或NT-proBNP（診斷HF的重要手段之一）6.心導(dǎo)管檢查（有創(chuàng)）整理課件HFNEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷HFNEF需具備3個條件:(1)充血性HF的癥狀或體征;(2)正?；蜉p度異常的左室收縮功能;(3)舒張性心功能不全的證據(jù)。整理課件一、充血性HF的客觀依據(jù)

主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

陣發(fā)性夜間呼吸困難急性肺水腫肺部啰音第三心音中心靜脈壓＞1.6kPa（16cmH2O）頸靜脈怒張和/或肝頸靜脈返流征胸片示心影增大尸體解剖：肺水腫、內(nèi)臟淤血或心臟增大針對充血性心力衰竭治療后5d內(nèi)體重下降≥4.5kg

次要診斷標(biāo)準(zhǔn)

雙側(cè)小腿踝關(guān)節(jié)水腫夜間咳嗽一般體力活動下出現(xiàn)呼吸困難肝臟增大胸膜滲出肺活量下降三分之一心率≥120次/分注：2項主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項主要標(biāo)準(zhǔn)+2項次要標(biāo)準(zhǔn)可以診斷為充血性心衰（Framingham心臟研究提出）整理課件二、正?；蜉p度異常

的左室收縮功能

采用LVEF>50%作為左室收縮功能正常和輕度異常的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Framingham心臟中心的標(biāo)準(zhǔn),確診或疑診HFNEF時要求在HF發(fā)作72h內(nèi)獲取到左室收縮功能的資料。17整理課件三、左室舒張功能不全的客觀依據(jù)

（1）侵入性方法心導(dǎo)管檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）：可評估左室舒張壓力-容積關(guān)系、明確左室舒張速率、左室充盈速率和時間以及心肌和室壁的僵硬度。心內(nèi)膜心肌活檢（有助于找病因）（2）無創(chuàng)性評價超聲心動圖（最簡便、最常用、最重要）放射性核素心室造影心臟磁共振檢查整理課件

可通過多普勒和組織多普勒(TissueDopplerimaging，TDI)成像分析二尖瓣血流圖、肺靜脈血流圖和心室充盈方式來評價左室的舒張功能。臨床上應(yīng)用的主要指標(biāo)有E/A值、IVRT及DT時間、肺靜脈血流等。

無創(chuàng)性方法：超聲心動圖

19整理課件左室充盈期指標(biāo)左室等容舒張時間（IVRT）：正常值<86ms,當(dāng)心肌舒張功能減退時，IVRT延長二尖瓣血流舒張早期最大流速（EV）和二尖瓣血流心房收縮期最大流速（AV）比值（E/A）：正常值1.6±0.5,當(dāng)心肌松弛功能減退時E/A<1E波減速時間（EDT）：正常值199±32ms,當(dāng)心肌松弛功能減退時EDT延長心房收縮期肺靜脈血流返流速度（AR）：正常值<0.2m/s,正常情況下心房收縮時有少量血流返流至肺靜脈，但流速較低，如左心房收縮時左室僵硬度較高，AR將增加整理課件Phasesofcardiaccycle21整理課件EEAAEAEA異常的E/A正常的E/A過二尖瓣血流多普勒頻譜圖22整理課件‘a(chǎn)’reversalSDSDnormalabnormalARAR心房收縮時肺動脈瓣返流多普勒頻譜圖23整理課件MitralinflowPVflowDOPPLERFLOWVELOCITYE/A>1E/A<1整理課件normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunctionheartfailureheartfailuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAmTDI測定的二尖瓣環(huán)的運動速度整理課件normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunctionheartfailureheartfailuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAm①收縮波(Sm),為心電圖QRS波后第一個正向波;②舒張早期波(Em),為心電圖T波后第一個負(fù)向波;③舒張晚期波(Am),為心電圖P波后的負(fù)向波。通常Sm波前有一極其短暫的等容收縮波(IVC),Em波前有一時相極短的等容舒張波(IVR)。Em高于Sm、Am低于Em,Em/Am>1。整理課件經(jīng)頻譜型多普勒測定的舒張心室充盈速度E\A經(jīng)組織多普勒測定的舒張二尖瓣環(huán)運動速度比值E'/A'整理課件TDIofmitralannulusvelocity,E/EmisalsousefultodetectimpairedLVrelaxationinpatientwithatrialfibrillationDae-WonSohn,etalJASE199928整理課件Commonechocardiographicmeasuresofleftventriculardiastolicdysfunctioninpatientswithheartfailure

ESC2012年急性和慢性心力衰竭診治指南整理課件整理課件

ESC

建議HFPEF(DHF)的診斷

需要滿足4個條件：具有心力衰竭的典型癥狀；具有心力衰竭的典型體征；左心室收縮功能正?；蜉p度異常（LVEF≥45%~50%）和左室無擴(kuò)大；（左室肥大/左房擴(kuò)大）相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病和/或舒張功能不全。

ESC2012年急性和慢性心力衰竭診治指南整理課件舒張性心力衰竭診斷流程圖32整理課件緩解舒張功能的異常

和控制危險因素治療目的減少住院次數(shù)、增加運動耐量、改善生活質(zhì)量治療整理課件無癥狀的舒張性心功能不全（干預(yù)和控制相關(guān)危險因素）急性DHF（最初治療和SHF類似：吸氧、鎮(zhèn)靜、減輕心臟前負(fù)荷、減輕心臟后負(fù)荷）DHF的長期治療治療34整理課件一、對癥治療

1、減輕心臟負(fù)荷：目標(biāo)是減低運動和靜息時的肺靜脈壓，可用利尿劑和擴(kuò)血管藥物

2、維持竇性心律：保持心房，心室和房室同步收縮功能

3、減慢心率：減慢心室率以增加心室舒張時間

二、基本病因治療

積極治療導(dǎo)致DHF的危險因素和原發(fā)病。如高血壓、左心室肥厚、冠心病、心肌缺血、主動脈瓣狹窄、糖尿病等疾病。控制心房顫動、肺部感染、腎功能不全、貧血等誘因。

三、針對病理生理機(jī)制治療：其目的是改善心臟的重構(gòu)治療整理課件

建議

分類證據(jù)級別*醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)發(fā)表的指南控制收縮期和舒張期高血壓

I

A*醫(yī)師應(yīng)當(dāng)控制心房顫動患者的心室率

I

C*醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用利尿劑控制肺充血和周圍性水腫

I

C*冠狀動脈疾病患者有癥狀性或可證實的心肌缺血對心臟舒張功能有不利影響時，最好行冠狀動脈重建治療

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