醫(yī)學(xué)專題-主動(dòng)脈夾層(修改版)

主動(dòng)脈夾層(jiācéng)

心內(nèi)一區(qū)(yīqū)

N3李麗娟第一頁，共三十八頁。目錄概念解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)病因、分型、分期臨床表現(xiàn)影像學(xué)診斷治療第二頁，共三十八頁。概念（主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤）是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫(xuèzhǒng)（在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔），隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過程，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤。第三頁，共三十八頁。目錄概念解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)病因、分型、分期臨床表現(xiàn)影像學(xué)診斷治療第四頁，共三十八頁。主動(dòng)脈的解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)（一）升主動(dòng)脈：寬約3cm，長約5cm，其最近段為主動(dòng)脈根部主動(dòng)脈(dòngmài)弓：在上縱隔中與升主動(dòng)脈(dòngmài)相連，發(fā)出左頸總動(dòng)脈(dòngmài)、左鎖骨下動(dòng)脈(dòngmài)和頭臂干降主動(dòng)脈：直徑約2.5cm，長20cm。第五頁，共三十八頁。主動(dòng)脈的解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)（二）腹主動(dòng)脈：穿過膈肌后即為腹主動(dòng)脈，正常寬2.0cm，長約15cm，此后即分為(fēnwéi)兩支髂總動(dòng)脈。第六頁，共三十八頁。主動(dòng)脈血管(xuèguǎn)壁的分層(三層)內(nèi)膜：由內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，壁薄。中膜：較厚的一層，由彈性(tánxìng)組織構(gòu)成，有彈性(tánxìng)。外膜：由膠原構(gòu)成，含有滋養(yǎng)血管，營養(yǎng)主動(dòng)脈壁。第七頁，共三十八頁。注意(zhùyì)區(qū)別第八頁，共三十八頁。目錄概念解剖結(jié)構(gòu)病因、分型、分期(fēnqī)臨床表現(xiàn)影像學(xué)診斷治療第九頁，共三十八頁。主動(dòng)脈夾層(jiācéng)的病因高血壓主動(dòng)脈夾層(jiācéng)l中層(zhōngcéng)退行性變遺傳因素70%的主動(dòng)脈夾層患者有高血壓Marfan綜合征中膜囊性退行性變?nèi)焉锿砥?、心臟手術(shù)或心臟介入第十頁，共三十八頁。分型DeBakey法Ⅰ型：升＋降。Ⅱ型：升主動(dòng)脈。Ⅲ型：降主動(dòng)脈。向下累及腹主動(dòng)脈成為IIIa，未累及腹主動(dòng)脈稱IIIbStanford法A型：不論(bùlùn)起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型，包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，約占全部病例的2/3。B型：未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型，即DeBakeyⅢ型，約占1/3。第十一頁，共三十八頁。主動(dòng)脈夾層(jiācéng)的分型DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯(qīnfàn)腹主動(dòng)脈）Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）第十二頁，共三十八頁。主動(dòng)脈夾層(jiācéng)分期發(fā)病在2周以內(nèi)為急性期

2周---2個(gè)月為亞急性期

2個(gè)月以上為慢性期

未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)每小時(shí)(xiǎoshí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。AD是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。

第十三頁，共三十八頁。目錄概念解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)病因、分型、分期臨床表現(xiàn)影像學(xué)診斷治療第十四頁，共三十八頁。

臨床表現(xiàn)（一）

胸痛(xiōnɡtònɡ)胸部和/或背部；呈刀割樣或撕裂樣,程度劇烈，甚至因疼痛而昏厥；疼痛從胸骨后或背部沿主動(dòng)脈走行向遠(yuǎn)端發(fā)展，甚至至腹、股部第十五頁，共三十八頁。

臨床表現(xiàn)（二）高血壓：

最常見(chánɡjiàn)的體征。在夾層形成后，即出現(xiàn)休克、面色蒼白、及周圍性發(fā)紺等表現(xiàn)，患者仍可表現(xiàn)出高血壓，有時(shí)臨床上區(qū)別真性和假性低血壓有一定的困難。第十六頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)（三）主動(dòng)脈分支缺血癥狀(zhèngzhuàng)：總發(fā)生率約10%由于患者常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、截癱等癥狀為主訴就診，誤診率較高，需加以判別.第十七頁，共三十八頁。

臨床表現(xiàn)（四）血管雜音和脈搏變化(biànhuà)

受累血管由于管腔狹窄及血管內(nèi)膜漂浮物的存在受累部可聞及收縮期血管雜音，如頸動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈，腎動(dòng)脈等在體表聞及血管雜音。第十八頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)（五）

壓迫癥狀：

喉返神經(jīng)壓迫導(dǎo)致聲音嘶??；氣管、支氣管受壓形成咳嗽等向食管穿破則引起嘔血壓迫上腔靜脈(jìngmài)引起上腔靜脈(jìngmài)綜合征累及頸動(dòng)脈可見頸部搏動(dòng)性包塊等

第十九頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)（六）心臟表現(xiàn)急性主動(dòng)脈瓣返流和心力衰竭心包(xīnbāo)積血和心包(xīnbāo)填塞急性心肌梗死

第二十頁，共三十八頁。目錄概念解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)病因、分型、分期臨床表現(xiàn)影像學(xué)診斷治療第二十一頁，共三十八頁。主動(dòng)脈夾層(jiācéng)的影像診斷X線胸片心臟超聲磁共振成像CT和CTA主動(dòng)脈造影(zàoyǐng)（金標(biāo)準(zhǔn)）

第二十二頁，共三十八頁。主動(dòng)脈造影(zàoyǐng)突出優(yōu)點(diǎn)是確診(quèzhěn)ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)第二十三頁，共三十八頁。目錄概念解剖結(jié)構(gòu)病因、分型、分期臨床表現(xiàn)影像學(xué)診斷(zhěnduàn)治療第二十四頁，共三十八頁。非手術(shù)治療：控制心搏出量和血壓，防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。1、止痛：杜冷丁、嗎啡、曲馬多。2、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓、心率、尿量等；降低收縮壓，一般收縮壓宜控制在110-120mmHg以下(yǐxià)，硝普鈉泵入。3、減慢心率，心率60-80次/min，靜脈β受體阻滯劑為首選藥物（艾司洛爾）。減弱心肌收縮力：倍他樂克非手術(shù)治療(zhìliáo)（一）第二十五頁，共三十八頁。4、絕對(duì)臥床休息(xiūxi)，鎮(zhèn)靜：安定、阿普唑侖5、控制心衰，保持大便通暢。非手術(shù)治療(zhìliáo)（二）第二十六頁，共三十八頁。

非手術(shù)治療(zhìliáo)關(guān)鍵

降低左室射血速度；降低收縮壓

充分控制(kòngzhì)血壓是主動(dòng)脈夾層搶救的關(guān)鍵收縮壓降至100-120mmHg

心率60～80次/分第二十七頁，共三十八頁。外科(wàikē)手術(shù)治療適用于StanfordA型夾層StanfordB夾層合并主動(dòng)脈破裂、心包填塞、重要系統(tǒng)受累缺血、夾層動(dòng)脈迅速(xùnsù)擴(kuò)張等并發(fā)癥采用人工血管胸主動(dòng)脈置換術(shù)切除病變主動(dòng)脈，代之以人工血管。手術(shù)難度大，操作復(fù)雜；第二十八頁，共三十八頁。外科(wàikē)手術(shù)治療

手術(shù)(shǒushù)治療：全弓置換術(shù)+象鼻支架第二十九頁，共三十八頁。介入(jièrù)治療適應(yīng)癥:StanfordB

StanfordB型夾層合并重要臟器缺血主動(dòng)脈迫近破裂頑固性高血壓藥物不能緩解的持續(xù)(chíxù)疼痛

第三十頁，共三十八頁。介入(jièrù)治療

禁忌癥：

第一裂口位于升主動(dòng)脈的夾層暫時(shí)不適合腔內(nèi)隔絕術(shù)。徑路血管因嚴(yán)重迂曲、狹窄不能容許(róngxǔ)輸送器通過者不適合腔內(nèi)隔絕術(shù)。有嚴(yán)重并存疾病如嚴(yán)重的腎功能障礙、心功能衰竭、急性心肌梗死半年之內(nèi)、嚴(yán)重的凝血功能障礙等不適合腔內(nèi)隔絕術(shù)者。因惡性腫瘤或其他疾病預(yù)期壽命不超過1年者不適合腔內(nèi)治療。第三十一頁，共三十八頁。目的：以介入技術(shù)將覆膜支架植入病變動(dòng)脈血管腔內(nèi)，將原發(fā)破裂口隔絕，從而達(dá)到將高速、高壓動(dòng)脈血流與擴(kuò)張(kuòzhāng)薄弱的動(dòng)脈壁分隔及假腔至達(dá)到血栓化的目的。特點(diǎn)：手術(shù)微創(chuàng)、簡潔、快速、有效患者痛苦小；并發(fā)癥少、輕；康復(fù)快介入(jièrù)治療第三十二頁，共三十八頁。介入(jièrù)治療手術(shù)方法：1）經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈徑路作大動(dòng)脈造影2）切開并分離出股動(dòng)脈，穿刺股動(dòng)脈，插入動(dòng)脈鞘，送入軟導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈并確信在真腔內(nèi)后，以交換的方法送入硬導(dǎo)絲；3）送入支架導(dǎo)管，再次升主動(dòng)脈造影調(diào)整好支架位置后釋放支架；4）作升主動(dòng)脈造影了解(liǎojiě)治療效果；5）縫合股動(dòng)脈及切口。第三十三頁，共三十八頁。堵第三十四頁，共三十八頁。隔第三十五頁，共三十八頁。胸主動(dòng)脈夾層(jiācéng)支架(zhījià)放置前支架(zhījià)放置后第三十六頁，共三十八頁。謝謝(xièxie)大家！

第三十七頁，共三十八頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈弓：