醫(yī)學(xué)專題-主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型孫立忠

主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型及

治療策略(cèlüè)探討

阜外心血管病醫(yī)院(yīyuàn)

孫立忠第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。1819年Laennec主動(dòng)脈夾層(jiācéng)動(dòng)脈瘤1934年Shennan系統(tǒng)描述形態(tài)學(xué)特點(diǎn)1965年DeBakey提出分型1970年Daily提出Stanford分型背景(bèijǐng)第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。發(fā)病率5－30例/百萬(wàn)(bǎiwàn)人臺(tái)灣42例/百萬(wàn)人死亡率StanfordA型夾層背景(bèijǐng)第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。StanfordB型主動(dòng)脈夾層(jiācéng)

生存率背景(bèijǐng)第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。主動(dòng)脈夾層(jiācéng)的傳統(tǒng)分型背景(bèijǐng)第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。我國(guó)主動(dòng)脈夾層(jiācéng)的特點(diǎn)總體(zǒngtǐ)發(fā)病率高青壯年發(fā)病多高血壓病發(fā)病率高知曉率、控制率低經(jīng)濟(jì)水平有限衛(wèi)生資源的分布不合理慢性主動(dòng)脈夾層合并巨大和廣泛的主動(dòng)脈瘤得到治療后預(yù)期壽命長(zhǎng)于西方國(guó)家

背景(bèijǐng)第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。傳統(tǒng)(chuántǒng)分型的幾點(diǎn)不足只簡(jiǎn)單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導(dǎo)治療不能精確指導(dǎo)手術(shù)(shǒushù)方式的選擇不能精確判斷預(yù)后不完全符合我國(guó)國(guó)情背景(bèijǐng)第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。研究(yánjiū)目的探討符合國(guó)情的分型方法探討主動(dòng)脈夾層的治療(zhìliáo)策略選擇治療手段確定手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法判斷預(yù)后第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。根據(jù)原發(fā)破口位置(wèizhi)、主動(dòng)脈根部、弓部病變細(xì)化StanfordA型夾層分型依據(jù)主動(dòng)脈弓部受累情況、降主動(dòng)脈擴(kuò)張范圍細(xì)化StanfordB型夾層分型結(jié)合我院診治經(jīng)驗(yàn)探討改良分型的可行性和優(yōu)缺點(diǎn)研究(yánjiū)方法第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。第一部分(bùfen)StanfordA型主動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型和治療策略探討第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。主動(dòng)脈疾病(jíbìng)中常見(jiàn)的災(zāi)難性病變手術(shù)效果較前明顯改善預(yù)凝人工血管腦保護(hù)方法深低溫停循環(huán)手術(shù)死亡率高（IRAD統(tǒng)計(jì)）總圍手術(shù)期25.1%非穩(wěn)定病例31.4%穩(wěn)定病例16.7%StanfordA型夾層(jiācéng)細(xì)化分型第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。升主動(dòng)脈替換(tìhuàn)術(shù)主動(dòng)脈竇部、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)保留主動(dòng)脈瓣的根部替換術(shù)(David術(shù)）主動(dòng)脈根部替換術(shù)（Bentall術(shù)）StanfordA型夾層細(xì)化分型A型夾層(jiācéng)主動(dòng)脈根部手術(shù)的術(shù)式第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。保留竇部升主動(dòng)脈替換術(shù)主動(dòng)脈竇部、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)操作簡(jiǎn)單手術(shù)時(shí)間短并發(fā)癥少術(shù)后無(wú)需服用抗凝藥物(yàowù)有二次手術(shù)的可能性25-45%再發(fā)夾層根部瘤樣擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全StanfordA型夾層細(xì)化分型主動(dòng)脈根部(ɡēnbù)手術(shù)術(shù)式(一)第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。保留主動(dòng)脈瓣的根部替換術(shù)(David術(shù)）徹底切除主動(dòng)脈根部保留自體瓣膜無(wú)抗凝相關(guān)(xiāngguān)并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)操作復(fù)雜StanfordA型夾層細(xì)化分型主動(dòng)脈根部(ɡēnbù)手術(shù)術(shù)式(二)第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。主動(dòng)脈根部替換術(shù)（Bentall術(shù)）徹底切除主動(dòng)脈根部和瓣膜手術(shù)技術(shù)難度相對(duì)較小術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)不高長(zhǎng)期抗凝，生存質(zhì)量相對(duì)較差StanfordA型夾層細(xì)化分型主動(dòng)脈根部(ɡēnbù)手術(shù)術(shù)式(三)第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。A型夾層(jiācéng)采用最簡(jiǎn)單的術(shù)式（Bentall術(shù)）英國(guó)牛津的StephenWestabyDavid術(shù)的結(jié)果與Bentall術(shù)相似MatthiasKarckBentall74例David45例（AD4例）KlausKallenbachBentall64例David48例（均為AD）主動(dòng)脈根部手術(shù)術(shù)式爭(zhēng)論(zhēnglùn)焦點(diǎn)StanfordA型夾層細(xì)化分型第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。分型依據(jù)—根部(ɡēnbù)病變的程度StanfordA型夾層細(xì)化分型第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。A1型竇部正常(zhèngcháng)型

病理改變竇管交界和其近端正常無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)時(shí)機(jī)病情(bìngqíng)較緩手術(shù)方式升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換預(yù)后方法簡(jiǎn)單容易操作圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小不用抗凝長(zhǎng)期效果好StanfordA型夾層細(xì)化分型第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。A1型：升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換近端吻合口位于(wèiyú)竇管交界上方StanfordA型夾層細(xì)化分型第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。A2型根部(ɡēnbù)中度受累型病理改變主動(dòng)脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)導(dǎo)致其開(kāi)口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個(gè)或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕—中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。手術(shù)時(shí)機(jī)(shíjī)出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式主動(dòng)脈竇或瓣成形David手術(shù)預(yù)后手術(shù)難度大技術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大不用抗凝生存質(zhì)量較高有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險(xiǎn)A2型根部中度(zhōnɡdù)受累型StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。A2型根部(ɡēnbù)成形StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。StanfordA型夾層細(xì)化分型David手術(shù)(shǒushù)（A2型）第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。病理改變竇部直徑大于5厘米或3.5--5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)(jiégòu)破壞有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A3型根部(ɡēnbù)重度受累型StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。手術(shù)時(shí)機(jī)大多需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌(xīnjī)供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式Bentall手術(shù)預(yù)后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小需長(zhǎng)期抗凝生存質(zhì)量相對(duì)較差A(yù)3型根部(ɡēnbù)重度受累型StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。A3型—主動(dòng)脈根部(ɡēnbù)替換術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。部分主動(dòng)脈弓部替換術(shù)操作簡(jiǎn)單手術(shù)時(shí)間(shíjiān)短再手術(shù)率高二次手術(shù)難度大全主動(dòng)脈弓部替換術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)再手術(shù)率低全主動(dòng)脈弓部替換＋象鼻技術(shù)二次手術(shù)難度相對(duì)小StanfordA型夾層細(xì)化分型A型夾層主動(dòng)脈弓(zhǔdòngmàigōng)部手術(shù)術(shù)式第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。傳統(tǒng)(chuántǒng)象鼻手術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。1983年Borst首次報(bào)道(bàodào)一段人工血管(“象鼻”)插入降主動(dòng)脈為二期行降主動(dòng)脈替換準(zhǔn)備降主動(dòng)脈真腔擴(kuò)大假腔血流變緩部分病例可避免二次手術(shù)傳統(tǒng)(chuántǒng)象鼻手術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。StanfordA型夾層細(xì)化分型支架(zhījià)象鼻手術(shù)第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。支架(zhījià)象鼻手術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。自膨脹特性封閉血管內(nèi)膜破口擴(kuò)大真腔擠壓消滅假腔對(duì)原發(fā)破口于降主動(dòng)脈逆行(nìxíng)剝離者尤為突出中期隨訪胸段降主動(dòng)脈重塑支撐型人工血管(xuèguǎn)“象鼻”優(yōu)點(diǎn)

StanfordA型細(xì)化細(xì)化分型第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。分型依據(jù)(yījù)—弓部病變

C型—ComplexType（符合下列(xiàliè)任意一項(xiàng)者）1、原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端夾層逆行剝離2、弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成3、頭臂動(dòng)脈有夾層剝離4、病因?yàn)轳R凡綜合征

S型—SimpleType內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈不合并以上情況StanfordA型夾層(jiācéng)細(xì)化分型第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。臨床意義—確定(quèdìng)手術(shù)方式StanfordA型夾層(jiācéng)細(xì)化分型C型—全弓替換(tìhuàn)+象鼻手術(shù)第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。C型—全弓替換(tìhuàn)+象鼻手術(shù)StanfordA型夾層(jiācéng)細(xì)化分型臨床意義—確定手術(shù)(shǒushù)方式第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。StanfordA型夾層(jiācéng)細(xì)化分型全弓替換(tìhuàn)+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。StanfordA型夾層(jiācéng)細(xì)化分型全弓替換(tìhuàn)+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。StanfordA型夾層細(xì)化分型S型—部分(bùfen)弓部替換第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。我院資料(zīliào)1994年1月至2004年12月StanfordA型夾層(jiācéng)手術(shù)477例StanfordA型夾層細(xì)化分型升主動(dòng)脈替換術(shù)212主動(dòng)脈瓣或竇成形63David手術(shù)9Bentall手術(shù)193部分弓部替換術(shù)399全主動(dòng)脈弓部替換＋象鼻手術(shù)78第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。結(jié)果(jiēguǒ)StanfordA型夾層細(xì)化分型體外循環(huán)時(shí)間132.88±46.94分鐘心肌阻斷時(shí)間77.77±46.94分鐘深低溫停循環(huán)時(shí)間14.32±15.03分鐘住院死亡率4.61%并發(fā)癥發(fā)生率14.47%第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。結(jié)論(jiélùn)StanfordA型夾層的細(xì)化分型有助于手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)(shìyìng)證的選擇指導(dǎo)制定手術(shù)方案對(duì)判斷預(yù)后亦有指導(dǎo)意義StanfordA型夾層細(xì)化分型第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二部分StanfordB型主動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型和治療策略(cèlüè)探討第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。傳統(tǒng)治療策略內(nèi)科(nèikē)保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥外科手術(shù)存在問(wèn)題外科手術(shù)死亡率高32.1%內(nèi)科保守長(zhǎng)期隨訪結(jié)果不理想10年生存率30–55%新技術(shù)應(yīng)用改變治療策略介入治療StanfordB型夾層研究背景第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。如何改善(gǎishàn)B型夾層預(yù)后積極的干預(yù)治療急性期治療策略內(nèi)科(nèikē)保守介入治療外科手術(shù)介入治療指征外科手術(shù)指征方法StanfordB型夾層研究背景第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。降主動(dòng)脈的擴(kuò)張(kuòzhāng)部位主動(dòng)脈弓部有無(wú)受累StanfordB型夾層細(xì)化分型分型依據(jù)(yījù)第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。根據(jù)(gēnjù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成三個(gè)亞型

B1型（降主動(dòng)脈近端型）降主動(dòng)脈近端擴(kuò)張(kuòzhāng)中—遠(yuǎn)端直徑接近正常B2型（全胸降主動(dòng)脈型）整個(gè)胸降主動(dòng)脈都擴(kuò)張腹主動(dòng)脈直徑接近正常B3型（全胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈型）胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈都擴(kuò)張StanfordB型夾層細(xì)化分型第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。分型依據(jù)(yījù)—弓部有無(wú)受累C型—ComplexType夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈(dòngmài)或遠(yuǎn)端主動(dòng)脈(dòngmài)弓部

S型—SimpleType遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端StanfordB型夾層細(xì)化分型第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。改良分型的意義(yìyì)（1）—確定治療手段B1S型介入治療其余(qíyú)手術(shù)治療StanfordB型夾層細(xì)化分型術(shù)前術(shù)后第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。臨床意義（2）—選擇(xuǎnzé)手術(shù)方法B1型部分(bùfen)胸降主動(dòng)脈替換術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)＋遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B2型部分胸降主動(dòng)脈替換＋遠(yuǎn)端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差的2型：全胸降主動(dòng)脈替換術(shù)B3型全胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈替換術(shù)StanfordB型夾層細(xì)化分型第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。部分(bùfen)胸降主動(dòng)脈替換術(shù)StanfordB型夾層細(xì)化分型部分胸降主動(dòng)脈替換(tìhuàn)術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B1型第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。StanfordB型夾層細(xì)化分型B1型—部分胸降主動(dòng)脈替換(tìhuàn)術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)術(shù)前術(shù)后第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。StanfordB型夾層細(xì)化分型B2型—全胸降主動(dòng)脈替換(tìhuàn)術(shù)第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。B3型—胸腹(xiōnɡfù)主動(dòng)脈替換術(shù)StanfordB型夾層細(xì)化分型第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。臨床意義（3）—選擇(xuǎnzé)體外循環(huán)方法所有BC型和部分B3S型—深低溫停循環(huán)左股（髂）動(dòng)、靜脈(jìngmài)插管鼻咽溫降到18—20℃股動(dòng)脈和人工血管雙頭灌注StanfordB型夾層細(xì)化分型第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。B1S、B2S型—常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動(dòng)/靜脈輸入技術(shù)”靜脈肝素化左股動(dòng)/靜脈插入動(dòng)脈灌注管動(dòng)脈濾器(lǜqì)與動(dòng)脈驅(qū)動(dòng)泵相連并連儲(chǔ)血器術(shù)野出血吸入儲(chǔ)血器備用隨時(shí)快速輸血使阻斷段遠(yuǎn)端得到灌注—股－股轉(zhuǎn)流技術(shù)StanfordB型夾層細(xì)化分型臨床意義（3）—選擇(xuǎnzé)體外循環(huán)方法第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。我院資料(zīliào)1994年1月至2004年12月B型夾層(jiācéng)231例StanfordB型夾層細(xì)化分型介入治療103部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)44部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)＋成形術(shù)32胸降主動(dòng)脈替換術(shù)21胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)31常溫阻斷60股－股轉(zhuǎn)流24深低溫停循環(huán)44第五十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。StanfordB型夾層細(xì)化分型結(jié)果(jiēguǒ)介入治療死亡率1.94%并發(fā)癥2.91%內(nèi)漏9.71%外科手術(shù)常溫阻斷時(shí)間39.82±1.64分鐘