課件室性早搏的困惑和解析

課件室性早搏的困惑和解析第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日室早之困惑1、反應(yīng)過度：室性早搏，如臨大敵！2、粗心大意：不就是個室早嗎？3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？

而她天天心肌，驚恐萬分?。?、良性室早、病理性室早分得清嗎？5、到底該怎樣治療室早？

第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日室早之困惑1、反應(yīng)過度：室性早搏，如臨大敵！2、粗心大意：不就是個室早嗎？3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？

而她天天心悸，驚恐萬分?。?、良性室早、病理性室早分得清嗎？5、到底該怎樣治療室早？

第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日

室早之困惑解析1----反應(yīng)過度

室性早搏流行病學(xué)----其實你不孤單采用不同的檢測方法，VPB的檢出率不同。健康人中室早的檢出率為常規(guī)心電圖法：5%動態(tài)心電圖法：24h:50%48h:75%第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日

室早之困惑解析1----反應(yīng)過度

室性早搏流行病學(xué)----其實你不孤單一般人群：高達70%～90%年齡：室早的發(fā)生率和復(fù)雜性隨年齡的

增長而增長伴有器質(zhì)性心臟病明顯增多性別：男性室早比女性高40%，而成對室早

將高出60%第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日室早之困惑1、反應(yīng)過度：室性早搏，如臨大敵！2、粗心大意：不就是個室早嗎？3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？

而她天天心悸，驚恐萬分??？4、良性室早、病理性室早分得清嗎？5、到底該怎樣治療室早？

第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日

室早之困惑解析2----不就是個室早嗎

患者心神不寧，焦慮猝死策略：戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日室早之困惑1、反應(yīng)過度：室性早搏，如臨大敵！2、粗心大意：不就是個室早嗎？3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？

而她天天心悸，驚恐萬分！？4、良性室早、病理性室早分得清嗎？5、到底該怎樣治療室早？

第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日

室早之困惑解析3----疑問：為什么他有室早，

跟沒事人一樣？而她天天心悸，驚恐萬分??？

第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日

室早之困惑解析3----疑問：為什么他有室早，

跟沒事人一樣？而她天天心慌，驚恐萬分??？

第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日室早之困惑1、反應(yīng)過度：室性早搏，如臨大敵！2、粗心大意：不就是個室早嗎？3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？

而她天天心悸，驚恐萬分！？4、生理性（良性）室早、病理性室早分得清嗎？5、到底該怎樣治療室早？

第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日

室早之困惑解析4----生理性（良性）室早、病理性室早分得清嗎？

大致分得清

心臟結(jié)構(gòu)正常的早搏

心臟病合并室性早搏

良惡轉(zhuǎn)化第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日判斷病理性/生理性（良性）室性早搏的四個步驟一、從臨床上判斷；二、從常規(guī)心電圖判斷；三、從室性早搏本身特性判斷。四、從室性早搏起源部位判斷第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日一、從臨床表現(xiàn)上判斷兒童和老年人所出現(xiàn)的室早，病理性的機會多；青壯年發(fā)生者生理性較多患者自己無感覺的室早以病理性較多；自覺癥狀非常明顯的室早則以生理性較多；體力活動時及心率增快時所出現(xiàn)的室早，病理性的多；休息時、飯后及情緒激動時，特別是經(jīng)運動試驗后原較頻發(fā)的室早反而減少或消失則以生理性為多在心絞痛發(fā)作、心功能不全及洋地黃應(yīng)用過程中出現(xiàn)的室早可以肯定為病理性。由于吸煙、飲興奮性飲料、失眠及體位變化等引起的室早多為功能性的。結(jié)合心臟的基本情況，有無心臟病表現(xiàn)和無冠心病危險因素第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、從心電圖特點上來判斷：

從室性早搏以外的心電圖表現(xiàn)判斷,如

1.竇性搏動的QRS波形態(tài)

2.心室復(fù)極有否異常3.Q—T間期有否延長

4.房室傳導(dǎo)有否阻滯等如竇性搏動的形態(tài)或節(jié)律異常，同時并發(fā)的室性早搏多為病理性。第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日箭頭狀T波（冠狀T波）第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日尼加拉瀑布波第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日Q—T延長伴巨大倒置T波第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日三、從室性早搏本身特性判斷生理性室早振幅是高的，通常在20mm以上；病理性室早可表現(xiàn)為低電壓，QRS振幅<10mm或低于同一導(dǎo)聯(lián)的QRS波生理性室早其QRS時間一般在0.12″以內(nèi)，病理性室早其QRS時間>0.13″~0.18″功能性室早QRS波一般是光滑的，無切跡或頓挫；病理性室早可有明顯切跡或頓挫且其升降支不規(guī)則；功能性室早其T波與QRS主波方向相反；病理性室早T波與QRS主波方向一致。生理性室早倒T較為圓鈍，降支與升支不對稱；病理性室早之倒T變深變尖銳，降支與升支對稱，呈倒的箭頭樣。生理性室早ST段無等電位線，病理性室早存在等電位線

第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日

※

生理性室早表現(xiàn)為寬R波或QS型，病理性室早可在心外膜導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為qR型，不論該q波多么少，均系心肌損傷之征?！缡以鐬閝R型或QR型伴有ST段抬高及T波呈“冠狀T”，則為心肌梗塞之征?。ūM管在竇性波形上尚無心肌梗塞之征）第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日

圖—3陳舊性穿壁性前間隔心肌梗塞心電圖患者男性，70歲。10年前患過穿壁性心肌梗塞，竇性搏動除ST段稍顯拱形外基本正常，但是室性早搏（E）顯示病理Q波（箭頭示），提示陳舊性穿壁性心肌梗塞。第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日成對性室早系室早最險惡型！目前認為成對性室早既是Ronp又是RonT，常引起室速、室顫。如不及時采取治療措施，預(yù)后非常嚴(yán)重！RonT情況嚴(yán)重，但發(fā)生率低。1979年首次提出Ronp其發(fā)生率高，但嚴(yán)重性比RonT低，因為Ronp大都發(fā)展為室速而很少發(fā)生室顫。第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日

多形性、多源性、雙向性及連發(fā)性的室早，幾乎都是病理性的。圖—6室性雙向性心動過速

圖—5多形性室性早搏一位洋地黃中毒患者引起的多形性室性早搏。心電圖表現(xiàn)：室性早搏的聯(lián)律間距固定，但形態(tài)有明顯不同（箭頭示）第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日

圖—8室性早搏的Lown分級法Ⅰ級為偶發(fā)單源性早搏（<30次/小時）。2級為頻發(fā)單源性早搏（≥30次/小時）。3級為多源性室早。4級—A為成對性室早。4級—B為短陣室性心動過速。5級為RonT現(xiàn)象。第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日

據(jù)統(tǒng)計早搏后T波改變的室早，病理性的占70~80%。

男性，24歲，病毒性心肌炎頻發(fā)室性早搏，早搏后第1個竇性搏動T波改變（箭頭示）第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日室性早搏后u波改變第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日四、從室性早搏起源部位判斷發(fā)生于左心室、心尖部的室早以病理性多,發(fā)生于右心室的室早以生理性居多。據(jù)Kenney等報告，正常人所發(fā)生的室早76%來自右心室。室早是否來源于心肌缺血部位是:病理性?

否:生理性?第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日體表心電圖與室早起源判斷導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)起源點Vl完全性右束支阻滯完全性左束支阻滯左室右室Ⅱ、III、avF以S波為主以R波為主心室下部心室上部I、aVLS波為主

R波為主右室流出道或左室高側(cè)壁遠離上述部位V2～V4S波為主R波為主心臟前壁或心尖部心臟后壁心電圖定位第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日

室早之困惑解析4---良惡轉(zhuǎn)化

第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日

室早之困惑解析4----良惡轉(zhuǎn)化

第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日

室早之困惑解析4----良惡轉(zhuǎn)化機制

室早引發(fā)擴張型心肌病機制（一）心輸出量降低室性期前收縮使心臟的不能有效輸出，如同脈率減慢（二）心室收縮非同步時，激動順序異常，心室整體電機械效率損害，局部心肌肥大以及血流改變，耗氧量增加，產(chǎn)生心室擴張并損害心室功能。特別是右室起源，這種改變類似于左束支阻滯或右室起搏（三）心肌耗氧量增加PVC后長時間的充盈期可導(dǎo)致心室容量負荷增加，并引起交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，引起心室重構(gòu)導(dǎo)致神經(jīng)體液活化，出現(xiàn)收縮蛋白下調(diào)，使心臟結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生變化（四）RAS系統(tǒng)亢進腎素-血管緊張素-醛固酮活性增高，心內(nèi)膜下至心外膜下血流比異常，冠狀動脈血流減少，心肌細胞鈣超載，細胞外基質(zhì)重構(gòu)，β-腎上腺素反應(yīng)性降低，自由基氧化應(yīng)激損傷等，這些可能都是能引起心功能不全的病理基礎(chǔ)。（一）（一）第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日室早之困惑1、反應(yīng)過度：室性早搏，如臨大敵！2、粗心大意：不就是個室早嗎？3、疑問：為什么他有室早，跟沒事人一樣？

而她天天心肌，驚恐萬分！？4、良性室早、病理性室早分得清嗎？5、到底該怎樣治療室早？

第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日治療觀念的更新（1）1、糾正心律失常與病因治療并重重視治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)用ACE-I；ARB；他仃類藥物等 即心律失常的上游療法第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日治療觀念的更新（2）2、對治療終點的判斷不能僅以心律失常的減少為基準(zhǔn)CAST的教訓(xùn)更重要的是長期預(yù)后的改善生存率的提高生活質(zhì)量的改善

第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日治療觀念的更新（3）3、注意抗心律失常藥物的雙重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)第四十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日治療觀念的更新（4）4、衡量利弊得失選藥：危及生命的心律失常：