泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理概述急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎原發(fā)性腎病綜合征腎盂腎炎腎功能衰竭泌尿系統(tǒng)疾病病人常用診療技術(shù)及護(hù)理后臀意收切函匚孱圖堤3第一節(jié)概述泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管和神經(jīng)組成，其主要功能是生成和排泄尿液。腎臟不僅是人體主要的排泄器官，也是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官，它不僅通過(guò)尿液排泄機(jī)體的代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而且可產(chǎn)生多種重要的內(nèi)分泌激素。一、泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能1.泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)腎臟為實(shí)質(zhì)性器官，基本單位為腎單位：包括腎小體及與其相連的腎小管。腎小體由腎小球及腎小囊組成。例：腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位是A.腎小體B.腎小管C.腎單位D.髓袢巳集合管『正確答案』C2.腎臟的生理功能（1）腎小球?yàn)V過(guò)作用：腎臟的血流量約占心排出量的25%,正常成人安靜時(shí)大約每分鐘有1200ml血液流經(jīng)雙腎。在血液流經(jīng)腎小球時(shí).除了血細(xì)胞和大分子蛋白質(zhì)外.幾乎所有的血漿成分均可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜進(jìn)入腎小囊而形成與血漿幾乎等滲的原尿。原尿生成的速度與腎小球?yàn)V過(guò)面積、通透性以及腎小球有效濾過(guò)壓及腎血流量有關(guān)。問(wèn)題：血液包括？原尿？例：正常情況下哪些物質(zhì)可通過(guò)腎小體濾過(guò)膜A.血漿中所有成分8.除多肽、尿素等以外的血漿成分C.少量紅細(xì)胞和血漿成分D.除血細(xì)胞和大分子蛋白質(zhì)以外的血漿成分E.除葡萄糖、氨基酸以外的血漿成分『正確答案』D（2）腎小管的功能1）重吸收功能：將對(duì)機(jī)體有用的物質(zhì)重新吸收，其中近曲小管的重吸收量最大。腎小管的重吸收作用，調(diào)節(jié)了機(jī)體的水分及電解質(zhì)的平衡。2）分泌和排泄功能：調(diào)節(jié)人體電解質(zhì)和酸堿平衡3）濃縮和稀釋功能：濃縮和稀釋功能可反映腎遠(yuǎn)端小管、集合管對(duì)水平衡的調(diào)節(jié)。正常人在機(jī)體缺水時(shí)，組織滲透壓升高，通討滲透壓感受器促進(jìn)抗利尿激素的分泌，使沅端小管和集合管對(duì)水的重吸收增加，尿比重上升，尿液濃縮。（3）腎臟的內(nèi)分泌功能1）腎素：當(dāng)全身有效循環(huán)血容量減少，腎內(nèi)灌注壓下降，入球小動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，腎素分泌增加。腎素使肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素T,血管緊張素T再經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用，生成血管緊張素11,可通過(guò)收縮血管使血壓升高。2）前列腺素（PG）3）激肽釋放酶以上三種激素共同調(diào)節(jié)腎的血液循環(huán)和腎小球?yàn)V過(guò)，并與其他激素共同維持血壓和水鹽代謝平衡。4）促紅細(xì)胞生成激素化「。）：機(jī)體組織缺氧時(shí),腎臟產(chǎn)生EPO增多.刺激骨髓紅系增殖、分化、使紅細(xì)胞數(shù)目增多和血紅蛋白合成增多?？偨Y(jié)1.腎臟的基本單位為腎單位：包括腎小體和腎小管。腎小體由腎小球及腎小囊組成。2.腎臟的生理功能（1）腎小球?yàn)V過(guò)作用（2）腎小管的重吸收功能：（3）腎臟的內(nèi)分泌功能：腎素、前列腺素、激肽釋放酶、促紅細(xì)胞生成激素(EPO)：二、泌尿系統(tǒng)疾病病人的癥狀及輔助檢查評(píng)估(一)癥狀評(píng)估1.水腫(1)腎炎性水腫：(2)腎病性水腫：水腫腎炎性水腫腎病性水腫機(jī)制腎小球?yàn)V過(guò)率下降，引起水、鈉潴留，毛細(xì)血管靜水壓增高而出現(xiàn)水腫大量蛋白尿造成血漿蛋白過(guò)低，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙而產(chǎn)生水腫。特點(diǎn)而以眼瞼、頭皮等組織疏松處為著。一般較嚴(yán)重，多從下肢開(kāi)始2.排尿異常(1)尿路刺激征：包括尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等。正常人白天排尿3?5次，夜間0?1次，每次尿量約200?400ml。排尿次數(shù)增多，而每次尿量不多，且每日尿量正常，稱為尿頻：一有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制，并常伴有尿失禁則稱為尿急：排尿時(shí)膀胱區(qū)和尿道有疼痛或灼熱感稱為尿痛。尿路刺激征常見(jiàn)于尿路感染、結(jié)石等。(2)遺尿：指入睡后不自主排尿而尿床者。2?3歲以前為生理性。3歲以后除功能性外，可由于神經(jīng)性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠(yuǎn)端尿道狹窄等病理性因素引起。.尿量異常正常人每日(放24小時(shí))尿量平均約為1500m1。每日尿量少于400ml為少尿：少于100ml為無(wú)尿。每日尿量多于2500m1為多尿。.尿液異常(1)蛋白尿：每日尿蛋白含量持續(xù)超過(guò)150mg,蛋白質(zhì)定性實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)。若每日持續(xù)超過(guò)3.5g/1.73m2(體表面積)，稱大量蛋白尿。(2)血尿：每高倍視野紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)尿外觀呈洗肉水樣，稱肉眼血尿，見(jiàn)于腎小球腎炎、泌尿系結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、血管病變、先天畸形等。(3)白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿：高倍視野白細(xì)胞超過(guò)這常見(jiàn)于泌尿系感染、腎小球腎炎等。(4)管型尿：可分為細(xì)胞管型、顆粒管型、透明管型和蠟樣管型等。白細(xì)胞管型是診斷腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎的重要依據(jù)：紅細(xì)胞管型提示急性腎小球腎炎。正常人尿中偶見(jiàn)透明和顆粒管型。若12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)管型超過(guò)5000個(gè)，或鏡檢出現(xiàn)其他類型管型時(shí),稱為管型尿。例：蛋白尿是指每日尿蛋白量持續(xù)超過(guò)A.80mgB.100mgC.150mgD.250mgE.400mg『正確答案』C.腎性高血壓：腎臟疾病幾乎均可引起高血壓。按照解剖可分為腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓。按照發(fā)生機(jī)制分為容量依賴型和腎素依賴型兩類。前者是由于水鈉潴留引起的，用排鈉利尿劑或限制水鈉攝入可明顯降低血壓；后者是由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活引起的。而使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑可使血壓下降。（二）輔助檢查評(píng)估.尿液檢杳：宜收集清晨第一次尿標(biāo)本送檢，因晨尿較濃縮和酸化，有利于尿中細(xì)胞、管型等病理成分的保留，又無(wú)食物因素干擾。一般標(biāo)本從排出到試驗(yàn)應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)完成，不能立即送檢時(shí)，應(yīng)加入防腐劑冷藏保存。收集標(biāo)本的容器應(yīng)清潔干燥，女性病人應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期，防止陰道分泌物混入，必要時(shí)留中段尿送檢。.腎功能試驗(yàn)：（1）腎小球?yàn)V過(guò)功能1）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：是檢杳腎小球?yàn)V過(guò)功能最常用的指標(biāo)，可較早反映濾過(guò)功能的異常。測(cè)定比「前讓病人連續(xù)進(jìn)食3天低蛋白飲食（每日攝入的蛋白質(zhì)少于402）。并禁食肉類（無(wú)肌酐飲食），避免劇烈運(yùn)動(dòng)，于第4日晨8時(shí)將尿排盡，最后一次排尿后加入防腐劑，準(zhǔn)確收集24小時(shí)的全部尿液。取血2?3ml與尿液同時(shí)送檢。2）血尿素氮（BUN）和血肌酎（Scr）：判斷腎小球的濾過(guò)功能，但兩者多在腎功能嚴(yán)重受損時(shí)才開(kāi)始升高，故并非早期診斷指標(biāo)。（2）腎小管及其他例：行內(nèi)生肌酐清除率檢杳，試驗(yàn)前3日的飲食是A.高熱量飲食.高蛋白飲食C.無(wú)肌酎飲食D.多纖維素飲食E.正常飲食『正確答案』C.腎病免疫學(xué)檢查血漿及尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）測(cè)定，尿FDP增加說(shuō)明腎內(nèi)有凝血、纖維素沉積及纖溶等改變，有助于疾病分型。血清補(bǔ)體成分測(cè)定（血清總補(bǔ)體、C3等），對(duì)探討腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制、指導(dǎo)臨床診斷及治療有一定意義?？规溓蚓苎亍?”的測(cè)定對(duì)鏈球菌感染后腎小球腎炎的診斷起重要作用。.腎臟影像學(xué)檢查包括泌尿系統(tǒng)平片、靜脈腎盂造影及逆行腎盂造影、腎動(dòng)靜脈造影、膀胱鏡檢查、B超、CT、MRI等?？闪私饷谀蛳到y(tǒng)器官的形態(tài)、位置、功能及有無(wú)包塊，以協(xié)助診斷。靜脈尿路造影術(shù)檢查前應(yīng)進(jìn)少渣飲食，避免攝入脹氣食物如豆類、粗纖維蔬菜、水果等，檢查當(dāng)日晨禁食，造影前12小時(shí)禁水。檢查前晚清潔腸道，可于晚飯后2小時(shí)沖服或灌腸。因術(shù)中要使用碘劑，術(shù)前應(yīng)做碘過(guò)敏試驗(yàn)，陰性者才能進(jìn)行檢杳。檢杳后囑病人多飲水，以促使殘留在體內(nèi)的造影劑盡快排出，減少對(duì)腎臟的毒性。癥狀及輔助檢查考點(diǎn)總結(jié)：.尿液異常(1)蛋白尿：每日尿蛋白含量持續(xù)超過(guò)150mg，蛋白質(zhì)定性實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)。若每日持續(xù)超過(guò)3.5g/1.73m2(體表面積)，稱大量蛋白尿。(2)血尿：每高倍視野紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)。(3)白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿：高倍視野白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)(4)管型尿：白細(xì)胞管型是診斷腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎的重要依據(jù)；紅細(xì)胞管型提示急性腎小球腎炎。.腎功能試驗(yàn)：內(nèi)生肌酎清除率(Ccr)：是檢查腎小球?yàn)V過(guò)功能最常用的指標(biāo)，可較早反映濾過(guò)功能的異常。第二節(jié)急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎，是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，特點(diǎn)為起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)，并可伴有一過(guò)性氮質(zhì)血癥。本病常有前驅(qū)感染，多見(jiàn)于鏈球菌感染后。一、病因及發(fā)病機(jī)制常因B溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致。機(jī)制現(xiàn)多認(rèn)為鏈球菌的細(xì)胞質(zhì)或分泌蛋白的某些成分可能為主要致病抗原，引起免疫反應(yīng)后可通過(guò)循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)沉積于腎小球而致病，或種植于腎小球的抗原與循環(huán)中的特異抗體形成原位免疫復(fù)合物QC)而致病。腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生，并可吸引中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)引起腎臟病變。例：急性腎炎的發(fā)病機(jī)制是A.抗基底膜抗體介導(dǎo).沉積的循環(huán)免疫復(fù)合物介導(dǎo)C.細(xì)胞免疫介導(dǎo)D.其他炎癥介導(dǎo)E.以上都不是『正確答案』B二、臨床表現(xiàn)好發(fā)兒童，男性多見(jiàn)。前驅(qū)感染后常有1?3周(平均10天左右)的潛伏期，相當(dāng)于致病抗原初次免疫后誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫復(fù)合物所需的時(shí)間。本病起病較急，病情輕重不一，輕者呈亞臨床型(僅尿常規(guī)及血清補(bǔ)體C3異常)，典型者呈急性腎炎綜合征的表現(xiàn)。重者可出現(xiàn)急性腎衰竭。本病大多預(yù)后良好，常在數(shù)月內(nèi)臨床自愈。.血尿：常為患者起病的首發(fā)癥狀和就診的原因。幾乎所有病人均有腎小球源性血尿，約30%出現(xiàn)肉眼血尿(血1血液/。尿液)。.水腫：80%以上病人可出現(xiàn)水腫，多表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，面部腫脹感，呈“腎性面容”，可伴有下肢輕度凹陷性水腫。.高血壓：約80%病人患病初期水鈉潴留時(shí)，出現(xiàn)一過(guò)性輕、中度高血壓，經(jīng)利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。.腎功能異常：大部分病人起病時(shí)尿量減少(400?700ml/d),少數(shù)為少尿(<400ml/d)?？沙霈F(xiàn)一過(guò)性輕度氮質(zhì)血癥。例：急性腎小球腎炎最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為A.少尿、水腫B.少尿、高血壓C.血尿、水腫、高血壓D.水腫、高血壓E.血尿、水腫、高血壓、腎衰竭『正確答案』C三、輔助檢查.尿液檢查均有鏡下血尿，呈多形性紅細(xì)胞。尿蛋白多為+?++,少數(shù)病人（〈20%）可有大量蛋白尿、（尿蛋白定性+++?++++,24小時(shí)尿蛋白定量＞3.58）。尿沉渣中可有紅細(xì)胞。早期尿中可見(jiàn)白細(xì)胞、上皮細(xì)胞增多，并可有紅細(xì)胞管型、顆粒管型等。.血清￡及總補(bǔ)體發(fā)病初期下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，對(duì)本病診斷意義很大。血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度可增高，部分病人起病早期循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）及血清冷球蛋白陽(yáng)性。.腎功能檢查可有內(nèi)生肌酎清除率Ccr降低，血BUN、血肌酎升高。例：有關(guān)急性腎小球腎炎的免疫學(xué)檢查異常，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤.起病初期血清C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常.血清抗鏈球菌溶血素"O”滴度升高，提示近期內(nèi)曾有過(guò)鏈球菌感染C.起病早期循環(huán)免疫復(fù)合物可呈陽(yáng)性D.起病早期血清冷球蛋白可呈陽(yáng)性E.抗核抗體可呈陽(yáng)性『正確答案』E四、治療原則以休息、對(duì)癥處理為主。本病為自限性疾病，不宜用激素及細(xì)胞毒藥物。.一般治療急性期注意休息、保暖，待肉眼血尿消失、水腫消退、血壓恢復(fù)正常后逐漸增加活動(dòng)量。.控制感染灶以往主張病初使用青霉素（過(guò)敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）10?14天，現(xiàn)階段對(duì)此存在爭(zhēng)議。.透析治療少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指針時(shí)，及時(shí)予以透析治療以幫助病人度過(guò)急性期。本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，一般不需長(zhǎng)期維持透析。.中醫(yī)藥治療五、護(hù)理措施.飲食護(hù)理（1）鈉鹽：一般每日鹽的攝入低于3g（2）水和鉀：本著“寧少勿多”的原則，每日入水量為不顯性失水量（約500ml）加上24小時(shí)尿量。（3）蛋白質(zhì)：以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，如牛奶、雞蛋、魚(yú)等，以防止血中含氮代謝產(chǎn)物的潴留。.休息和活動(dòng)：癥狀明顯者，囑其臥床4?6周，待水腫消退、肉眼血尿消失、其他檢查基本正常后，方可逐步增加活動(dòng)量。病情穩(wěn)定后逐漸做一些輕體力活動(dòng)，避免勞累和劇烈活動(dòng)，堅(jiān)持1?2年。.注意病情觀察：如水腫及并發(fā)癥。飲食護(hù)理中關(guān)于鈉鹽.高血壓：低于6g。.慢性心衰：低于52。.急性腎小球腎炎：低于32。急性腎小球腎炎考點(diǎn)總結(jié).病因：8溶血性鏈球菌感染。.臨床表現(xiàn)：好發(fā)兒童，男性多見(jiàn)。以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)，并可伴有一過(guò)性氮質(zhì)血癥。.血清C3及總補(bǔ)體發(fā)病初期下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。.以休息、對(duì)癥處理為主。.護(hù)理措施：（1）休息和活動(dòng)：癥狀明顯者，囑其臥床4?6周，待水腫消退、肉眼血尿消失、其他檢查基本正常后方可逐步增加活動(dòng)量。（2）鹽（低于3g）、蛋白質(zhì)（優(yōu)）。第三節(jié)慢性腎小球腎炎一、病因及發(fā)病機(jī)制僅少數(shù)病人是由急性腎炎發(fā)展而來(lái)，絕大多數(shù)病人與急性腎炎無(wú)關(guān)，病因不明，起病即屬慢性。二、臨床表現(xiàn)：以青、中年男性居多，多數(shù)起病緩慢、隱襲。蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能損害（呈慢性漸進(jìn)性）。其他慢性腎衰竭病人常出現(xiàn)貧血。長(zhǎng)期高血壓者可出現(xiàn)心腦血管的并發(fā)癥，可有眼底出血、滲出，甚至視乳頭水腫。三、輔助檢查血、尿、B超及腎活組織檢查。例：患者，男性，41歲。間歇性血尿3年，2天前感冒后出現(xiàn)肉眼血尿，血壓160/90mmHg,無(wú)水腫；尿蛋白（+++）,變形性紅細(xì)胞滿視野；血肌酎108mmol/L。臨床診斷為：慢性腎小球腎炎分析：凡尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿），水腫及高血壓病史達(dá)1年以上者，無(wú)論有無(wú)腎功能損害均診斷為慢性腎小球腎炎。四、治療：以防止或延緩腎功能進(jìn)行性衰退、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為目的，而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)。.降壓高血壓是加速腎小球硬化，促使腎功能惡化的重要因素，因此應(yīng)積極控制高血壓。有明顯水鈉潴留的容量依賴型高血壓首選利尿藥。對(duì)腎素依賴型高血壓首詵血管緊張素轉(zhuǎn)換醯抑制劑（ACEI）.限制食物中蛋白質(zhì)及磷的入量：應(yīng)予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)狀態(tài)，延緩腎小球的硬化。.血小板解聚藥大劑量雙嘧達(dá)莫（300?400mg/d）,或小劑量阿司匹林（40?300mg/d）有抗血小板聚集的作用,對(duì)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎有一定降尿蛋白的作用。.避免加重腎損害的因素如避免感染、勞累、妊娠、血壓增高、應(yīng)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素等）。例：患者既往有腎小球腎炎史,病情穩(wěn)定后上班工作。近日在單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高,來(lái)醫(yī)院復(fù)查,證實(shí)為慢性腎小球腎炎急性發(fā)作。為迅速而有效的緩解癥狀,下列哪項(xiàng)措施最佳A.臥床休息.低糖飲食C.利尿降壓D.激素療法E.中醫(yī)療法『正確答案』C五、護(hù)理措施.飲食護(hù)理：慢性腎炎病人一般給予低鹽、適量蛋白質(zhì)、高維生素飲食。對(duì)于有氮質(zhì)血癥的病人，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，一般為0.5?0.8g/(kg-d)。宜給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白。.用藥護(hù)理腎功能不全的病人在使用ACEI時(shí)要注意監(jiān)測(cè)有無(wú)高血鉀出現(xiàn).其他：注意病情觀察及心理護(hù)理。慢性腎小球腎炎考點(diǎn)總結(jié).表現(xiàn)：慢性腎衰竭病人常出現(xiàn)貧血。長(zhǎng)期高血壓者可出現(xiàn)心腦血管的并發(fā)癥，可有眼底改變。并發(fā)腎功能衰竭.治療：以防止或延緩腎功能進(jìn)行性衰退、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為目的，而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)。.護(hù)理措施：飲食護(hù)理：慢性腎炎病人一般給予低鹽、適量蛋白質(zhì)、高維生素飲食。對(duì)于有氮質(zhì)血癥的病人，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，宜給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白。第四節(jié)原發(fā)性腎病綜合征一、特點(diǎn)：①大量蛋白尿(尿蛋白定量＞3.5g/d)；②低蛋白血癥(血漿白蛋白V30g/L)；③水腫；④高脂升高。其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需。二、臨床表現(xiàn).大量蛋白尿和低蛋白血癥：當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜的屏障作用受損時(shí)，濾過(guò)膜對(duì)血漿蛋白(以白蛋白為主)的通透性增高，當(dāng)原尿中蛋白含量超過(guò)腎小管的重吸收能力時(shí)，導(dǎo)致大量蛋白尿，這是低蛋白血癥的主要原因。.水腫：往往是腎病綜合征病人最明顯的體征。.高脂血癥：與低白蛋白血癥刺激肝臟合成脂蛋白代償性增加和脂蛋白分解減弱有關(guān)。.并發(fā)癥(1)感染：是常見(jiàn)的并發(fā)癥。與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及激素治療有關(guān)。(2)血栓、栓塞：以腎靜脈血拴最為多見(jiàn)。(3)急性腎衰竭：三、輔助檢查.尿液檢查24小時(shí)尿蛋白定量超過(guò)3.5g。.血液檢查血漿白蛋白低于30g/L。.腎功能檢查腎衰竭使血尿素氮、血肌酐升高。.B超雙腎可正?；蚩s小等改變。四、治療原則(一)對(duì)癥.利尿：.減少尿蛋白：應(yīng)用ACEI抑制劑，可通過(guò)有效地控制高血壓，而達(dá)到不同程度的減少蛋白的作用。2.抑制免疫與炎癥反應(yīng)的治療(1)糖皮質(zhì)激素1)起始足量，如潑尼松始量為1mg/(kg-d)共服8?12周。2)緩慢減、撤藥。3)長(zhǎng)期維持：最后以最小有效劑量(10mg/d)作為維持量，再服半年至1年或更久。腎病綜合征病人對(duì)激素治療的反應(yīng)可分為三種類型：“激素敏感型”(治療8?12周內(nèi)腎病綜合征緩解)“激素依賴型”(激素減藥量到一定程度即復(fù)發(fā))“激素抵抗型”(對(duì)激素治療無(wú)效)(2)細(xì)胞毒藥物：常用于“激素依賴型”和“激素抵抗型”腎病綜合征，它配合激素治療有可能提高緩解率。若無(wú)激素禁忌，一般不首選或單獨(dú)使用，最常用的細(xì)胞毒藥物為環(huán)磷酰胺(CTX)。(3)環(huán)孢素：但此藥昂貴，副作用大。(4)注意防治并發(fā)癥。五、護(hù)理措施.飲食護(hù)理長(zhǎng)期高蛋白飲食加重腎小球高灌壓、高壓力、高濾過(guò)，從而加重蛋白尿、加速腎臟病變的進(jìn)展：①蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白；②低蛋白飲食者需注意提供足夠熱量，不少于126?147kJ(30?50kcal)/(kg?d)；③有明顯水腫、高血壓或少尿者，嚴(yán)格限制水鈉攝入；④為減輕高脂血癥,多食富含多不飽和脂肪酸的食物如植物油及魚(yú)油，以及富含可溶性纖維的食物如燕麥等。問(wèn)題：蛋白？熱量？水？脂肪酸？.用藥護(hù)理(1)激素、免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物：如滿月臉、水牛背、多毛、向心性肥胖等。(2)環(huán)磷酰胺：容易引起出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道癥狀、肝功能損害、脫發(fā)等。這類藥物對(duì)血管和局部組織的刺激性較大，使用時(shí)注意：①合理使用靜脈血管。②靜脈輸注此類藥前先用生理鹽水，確定針頭在靜脈內(nèi)后方能注入藥物，輸完后再用10?20ml生理鹽水沖洗后拔針以減輕藥物對(duì)局部組織的刺激。③輸注過(guò)程疑有或發(fā)生外滲時(shí)，立即停止注入；④一旦發(fā)生血尿，應(yīng)停止使用，同時(shí)檢查腎功能；⑤為減輕脫發(fā)，可在注射藥物前10分鐘戴冰帽，至注射完30?40分鐘脫下，以使頭皮血管收縮，減少頭皮血流灌注，有效控制藥物對(duì)毛囊的作用。⑥護(hù)理人員在配藥、輸注等操作時(shí)最好戴清潔的橡皮手套，以免不慎使藥液沾染皮膚而影響自身健康。.病情觀察定期測(cè)量病人體重，注意其變化和水腫消長(zhǎng)情況。.積極預(yù)防和治療感染(共用題干)患者，男性，50歲。2型糖尿病10年，近半個(gè)月發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，并逐漸加重，常感乏力，頭暈，遂來(lái)醫(yī)院就診，查血漿白蛋白25g/L,血清膽固醇及三酰甘油升高，血肌酎、尿素氮正常，查體：血壓170/110mmHg,上下肢重度可凹性水腫。診斷：腎病綜合征1.為明確診斷應(yīng)做哪項(xiàng)檢查A.尿常規(guī)B.內(nèi)生肌酎清除率C.24小時(shí)尿蛋白定量D.血常規(guī)E.腎活檢『正確答案』C2.責(zé)任護(hù)士給予患者的飲食指導(dǎo)中,不妥的是A.蛋白質(zhì)攝入量0.8?1.0g/(kg?d)B.應(yīng)盡量攝入優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)C.每日攝入熱量30?35kcal/(kg?d)D.飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸的比例為2：1E.低鹽飲食，鈉鹽攝入不高于2g/d『正確答案』D3.責(zé)任護(hù)士對(duì)患者出院前的健康教育中對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)極為重要的一項(xiàng)指導(dǎo)是A.遵醫(yī)囑服藥B.避免勞累和感染C.定期門(mén)診復(fù)查D.增強(qiáng)抵抗力E.保持情緒樂(lè)觀『正確答案』B腎病綜合癥考點(diǎn)總結(jié).特點(diǎn)：①大量蛋白尿(尿蛋白定量＞3.5g/d)；②低蛋白血癥(血漿白蛋白＜30g/L)。.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用(1)起始足量、共服8?12周(2)緩慢減、撤藥、長(zhǎng)期維持.護(hù)理措施：(1)飲食護(hù)理：宜給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白。(2)環(huán)磷酰胺：容易引起出血性膀胱炎第五節(jié)腎盂腎炎腎盂腎炎是尿路感染中的一種重要臨床類型，是由細(xì)菌(極少數(shù)為真菌、病毒、原蟲(chóng)等)直接引起的腎盂、腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。本病好發(fā)于女性。所現(xiàn)頭一、病因及感染途徑致病菌以腸道細(xì)菌大腸桿菌最多。.感染途徑：上行感染最常見(jiàn)。其次：血行、淋巴。.易感因素：(1)尿流不暢和尿路梗阻，是最主要的易感因素。(2)尿路畸形或功能缺陷。（3）機(jī)體免疫功能低下。（4）其他：尿道口或尿道口周圍的炎癥病變。例：腎盂腎炎患者尿路感染最常見(jiàn)的致病菌是A.葡萄球菌.變形桿菌C.大腸桿菌D.副大腸桿菌E.糞鏈球菌『正確答案』C二、臨床表現(xiàn)琳刷也二、臨床表現(xiàn)琳刷也Ykidney（一）急性腎盂腎炎：.全身表現(xiàn).腎臟和尿路局部表現(xiàn)可有或無(wú)尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等尿路刺激征，常伴腰痛或腎區(qū)不適、肋脊角有壓痛和（或）叩擊痛。.尿液變化外觀渾濁，可見(jiàn)膿尿或血尿。.并發(fā)癥：腎乳頭壞死；腎周圍膿腫。例：膀胱刺激癥狀是指A.尿頻、尿多、尿痛.尿頻、尿急、尿痛C.尿頻、腰痛、尿急D.尿急、尿多、尿痛E.尿多、尿頻、腰痛『正確答案』B（二）慢性腎盂腎炎腎盂腎炎病程超過(guò)半年，同時(shí)伴有以下情況之一者，可診斷為慢性腎盂腎炎：①在靜脈腎盂造影片上可見(jiàn)腎盂腎盞變形、狹窄；②腎外形凹凸不平（有局灶粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕），且兩腎大小不等；③腎功能有持續(xù)性損害。三、輔助檢查.尿常規(guī)和細(xì)胞計(jì)數(shù)鏡檢尿白細(xì)胞明顯增多，見(jiàn)白細(xì)胞管型。尿沉渣鏡檢白細(xì)胞75個(gè)/Hp，紅細(xì)胞增多，可有肉眼血尿。.尿細(xì)菌學(xué)檢查臨床意義為尿含菌量三105/ml,即為有意義的細(xì)菌尿。.尿沉渣鏡檢細(xì)菌清潔中段尿的未染色的沉渣用高倍鏡找細(xì)菌，如平均每視野三20個(gè)細(xì)菌，即為有意義的細(xì)菌尿。.影像學(xué)檢查急性期不宜行X線靜脈腎盂造影檢杳（IVP）?？勺鯞超檢查確定有無(wú)結(jié)石、梗阻等。四、治療原則（一）急性腎盂腎炎.一般治療癥狀明顯時(shí)需臥床休息，多飲水以增加尿量，并促使細(xì)菌和炎性分泌物從尿中排出體外。.抗生素治療（1）輕者：口服有效抗生素10?14天。（2）較嚴(yán)重者：發(fā)熱體溫＞38.5℃,血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀明顯者，靜脈輸注抗生素。靜脈用藥至退熱72小時(shí)后，改用口服有效抗生素，完成2周療程。（3）重型急性腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重感染中毒癥狀，甚至低血壓、呼吸性堿中毒，聯(lián)合用抗生素。（4）堿化尿液：口服碳酸氫鈉片，增強(qiáng)上述抗生素的療效，減輕尿路刺激癥狀。（二）慢性腎盂腎炎.一般治療尋找并去除導(dǎo)致發(fā)病的易感因素，尤其是解除尿流不暢、尿路梗阻，糾正腎和尿路畸形，提高機(jī)體免疫力等。多飲水、勤排尿，增加營(yíng)養(yǎng)。.抗生素治療藥物與急性腎盂腎炎相似，但治療較困難?？咕委熢瓌t：①常需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療；②療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)；③抗菌治療同時(shí)，尋找并去除易感因素；④急性發(fā)作期用藥同急性腎盂腎炎。五、護(hù)理措施.飲食護(hù)理：盡量多飲水，每日入量在2500ml以上.保證休息和睡眠：急性期第一周臥床休息。.尿細(xì)菌學(xué)檢杳的護(hù)理注意：①在使用抗生素之前或停用抗生素5天后留取標(biāo)本：②留取標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，充分清潔外陰，消毒尿道口；③留取清晨第一次的中段尿（尿液在膀胱6?8小時(shí)），在1小時(shí)內(nèi)送做細(xì)菌培養(yǎng)，或冷藏保存：④尿標(biāo)本中勿混入消毒藥液和（或）病人的分泌物（如女性白帶）等。例：女，32歲，發(fā)熱，腰痛，尿頻，尿急，尿痛1天來(lái)院檢查，以往無(wú)類似發(fā)作史，查：T39℃,腎區(qū)有叩擊痛，尿WBC滿視野，RBC20?30個(gè)/HP,下列護(hù)理措施不正確的是A.清淡富有營(yíng)養(yǎng)的飲食.補(bǔ)充多種維生素C.冰袋降溫D.臥床休息E.不宜多飲水『正確答案』E腎盂腎炎考點(diǎn)總結(jié).致病菌以腸道細(xì)菌大腸桿菌最多。.感染途徑：上行感染最常見(jiàn)。.尿流不暢和尿路梗阻，是最主要的易感因素.表現(xiàn)：可有或無(wú)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，常伴腰痛或腎區(qū)不適、肋脊角有壓痛和（或）叩擊痛5.護(hù)理措施（1）飲食護(hù)理：盡量多飲水，每日入量在2500ml以上（2）急性期第一周臥床休息?；颊?，女性，25歲，孕7個(gè)月余，今日晨起突發(fā)畏寒、發(fā)熱，測(cè)體溫39.2℃，伴乏力、惡心、嘔吐，下腹墜痛，排尿時(shí)有燒灼感，門(mén)診查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，尿常規(guī)見(jiàn)白細(xì)胞管型。查體有腎區(qū)叩擊痛（＋）。診斷為急性腎盂腎炎1.該患者發(fā)病的易感因素是A.感染使機(jī)體抵抗力降低B.可能有泌尿系統(tǒng)局部損傷C.尿路梗阻D.女性處于妊娠期因內(nèi)分泌改變易發(fā)病E.年齡因素『正確答案』D2.留取24小時(shí)尿標(biāo)本應(yīng)告知患者從幾點(diǎn)開(kāi)始到幾點(diǎn)結(jié)束A.早5：00至晚5：00B.早7：00至次日晨7：00C.早6：00至次日晨6：00D.早8：00至次日晨8：00E.早7：00至晚7：00『正確答案』B第六節(jié)腎衰竭一、急性腎衰竭急性腎衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I小球功能急驟減退，以腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低以及腎小管功能障礙所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。如果及時(shí)診治和去除病因，腎功能可完全恢復(fù)正常。（一）病因及發(fā)病機(jī)制.腎前性主要為有效循環(huán)血容量減少，腎臟灌注減少，腎缺血。.腎實(shí)質(zhì)性（1）急性腎小管壞死：是最常見(jiàn)的急性腎衰類型，約占急性腎衰的75%?80%,多數(shù)是可逆性的。（2）急性腎間質(zhì)病變（3）腎小球和腎小血管疾患.腎后性多見(jiàn)于急性尿路梗阻，如結(jié)石、腫瘤、輸尿管瘢痕收縮等（二）臨床表現(xiàn)：急性腎衰（急性腎小管壞死）根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為少尿型（尿量＜400ml/24h）和非少尿型（尿量＞400ml/24h）。典型的少尿型急性腎衰分為3期：少尿期、多尿期和恢復(fù)期。1.少尿或無(wú)尿期（1）高鉀血癥：高血鉀主要抑制心肌細(xì)胞，致嚴(yán)重的心律失常、心室顫動(dòng)或心臟驟停，是主要死因之一，早期透析可預(yù)防。（2）代謝性酸中毒：與酸性代謝產(chǎn)物排出減少，腎臟保存碳酸氫根能力下降等因素有關(guān)。（3）尿量減少：尿量驟減或逐漸減少，持續(xù)時(shí)間為1?2周。非少尿型急性腎衰，指病人在氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量持續(xù)在500ml以上，甚至1000?2000ml，常見(jiàn)病因?yàn)槟I毒性藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用、腹部大手術(shù)和心臟直視手術(shù)后，以及移植腎缺氧性損害等。（4）進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：由于CFR下降，使氮質(zhì)及其他代謝廢物排出減少，血肌酎和尿素氮增高，可導(dǎo)致消化、神經(jīng)、心血管、血液系統(tǒng)功能障礙。嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。（5）消化系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲減退和腹瀉等。與氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒有關(guān)。水過(guò)多：由于入液量控制不嚴(yán)，攝入或補(bǔ)液量過(guò)多所致，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥、水腫、體重增加、高血壓、急性左心功能衰竭和腦水腫。（6）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓：除腎缺血、腎素分泌增多因素外，水過(guò)多可加重高血壓。持續(xù)少尿，約1／3病人發(fā)生輕、中度高血壓，有時(shí)更高，甚至出現(xiàn)高血壓腦病。心力衰竭：主要為體液潴留引起，但高血壓、嚴(yán)重心律失常和酸中毒等均為影響因素。心律失常：與高血鉀有關(guān)，可出現(xiàn)竇房結(jié)暫停、心臟驟停、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等。心包炎：多表現(xiàn)為心包摩擦音和胸痛。（7）原發(fā)疾病的表現(xiàn)。2.多尿期：進(jìn)行性尿量增多是腎功能開(kāi)始恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志。進(jìn)入多尿期后，腎功能并未立即恢復(fù)。3.恢復(fù)期：血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐漸恢復(fù)。若腎功能持久不恢復(fù)，提示腎臟遺留永久性損害。例：急性腎衰竭少尿期的死因多是A.高血鉀B.堿中毒C.肺水腫D.鈉潴留Ej心衰『正確答案』A例：晝夜尿量至少超過(guò)多少為多尿A.2000m1B.2300mlC.2500mlD.2800mlE.3000m1『正確答案』C（三）治療原則.少尿期或無(wú)尿期：重點(diǎn)防治高血鉀（1）盡量避免食用含鉀較高的食物和藥物。（2）禁用庫(kù)血，需大量輸血時(shí)應(yīng)輸新鮮血。（3）可口服鉀離子交換樹(shù)脂、甘露醇等，增加鉀離子從腸道排出。（4）發(fā)生高血鉀時(shí)的緊急治療措施包括立即建立血管通路，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、50%葡萄糖+胰島素，行血液透析或腹膜透析治療，其中以血液透析為最佳。.多尿期的治療治療重點(diǎn)是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。部分急性腎小管壞死病例多尿期較長(zhǎng)，每日尿量多在4L以上，補(bǔ)充液體量應(yīng)逐漸減少（比出量少500?1000m1）,并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，以縮短多尿期。.恢復(fù)期治療一般無(wú)需特殊處理，定期復(fù)查腎功能。（四）護(hù)理措施：.病情觀察：非透析病人嚴(yán)格控制入液量，是避免水中毒最重要的措施。入液量=前一天出液量+基礎(chǔ)補(bǔ)液量(500m1).飲食護(hù)理(1)控制病人的入液量。(2)應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，供給能量應(yīng)大Fl25.5J/(kg-d),30%?40%由脂肪供給，其余由糖供給。(3)食鹽攝入量為1?2g/d,盡量避免食用含鉀較多的食物(如蘑菇、冬菇、榨菜、馬鈴薯等).預(yù)防感染作好口腔、皮膚、泌尿道等部位的護(hù)理，保持清潔，防止壓瘡的發(fā)生。.作好心理疏導(dǎo)。.作好透析護(hù)理。例：護(hù)理少尿與無(wú)尿患者，最重要的措施是A.臥床休息B.預(yù)防感染C.保證飲食總熱量D.限制蛋白質(zhì)的攝入E.嚴(yán)格控制水、鈉攝入『正確答案』E例：急性腎衰竭少尿期營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)，錯(cuò)誤的方法是A.高蛋白飲食B.限制含鉀的食物C.高熱量飲食以糖為主D.充足的維生素￡.每日攝鈉1?2g『正確答案』A急性腎功能衰竭考點(diǎn)總結(jié)1.病因：腎前性(主要為有效循環(huán)血容量減少)；腎實(shí)質(zhì)性(急性腎小管壞死：是最常見(jiàn)的急性腎衰類型)；腎后性(多見(jiàn)于急性尿路梗阻)。.臨床表現(xiàn)：少尿期：高鉀血癥、代謝性酸中毒.重點(diǎn)防治高血鉀:(1)盡量避免食用含鉀較高的食物和藥物。(2)禁用庫(kù)血，需大量輸血時(shí)應(yīng)輸新鮮血。.飲食護(hù)理(1)應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，供給能量應(yīng)大于125.5J/(kg-d)。(2)盡量避量食用含鉀較多的食物(如蘑菇、冬菇、榨菜、馬鈴薯等)例：患者，男性，23歲。8天前癲癇大發(fā)作后出現(xiàn)納差，幾乎不能進(jìn)食，惡心嘔吐，乏力，伴無(wú)尿，尿量在0?50m1/d,無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)腰痛、尿痛。5天前急診查尿常規(guī)示：白蛋白(+++),紅細(xì)胞(+++)；腎功能檢查：BUN17.2mmo1/L,血肌酎Scr：1100umol/L；B超示雙腎形態(tài)、大小正常，腎盂輸尿管無(wú)擴(kuò)張。診斷急性腎衰竭1.此時(shí)護(hù)士應(yīng)警惕患者容易出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂是A.低鉀血癥B.高鉀血癥C.低鈉血癥D.高鈉血癥E.低鈣血癥『正確答案』B2.此時(shí)該患者首要的治療措施應(yīng)是A.通過(guò)靜脈途徑補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)B.控制入液量C.血液透析D.腹膜透析E.臥床休息『正確答案』C3.經(jīng)上述治療后，患者食欲漸有改善，小便增多，近5天尿量在600?1400ml/d,患者仍感乏力。以下處理中，不妥的是A.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡B.防治各種并發(fā)癥C.控制氮質(zhì)血癥D.監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)E.大量補(bǔ)充液體『正確答案』E4.今天行腎穿刺,病理示：輕度系膜增生性腎小球腎炎伴急性腎小管壞死。由此我們估計(jì)該患者的病因是兒惡心、嘔吐導(dǎo)致胃腸道失水B.癲癇大發(fā)作引起急性腎小管壞死C.急性腎炎D.急性尿路梗阻E.急性腎間質(zhì)病變『正確答案』B二、慢性腎衰竭慢性腎衰竭見(jiàn)于各種慢性腎臟疾病的晚期,為各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。因腎功能緩慢進(jìn)行性減退,最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。按照腎功能損害程度分為分期GFR濾過(guò)率血肌酎癥狀腎的儲(chǔ)備能力下降期50%?80%正常無(wú)氮質(zhì)血癥期，腎衰早期25%?50%高于正常，＜450umol/L可有輕度貧血、多尿和夜尿腎衰竭期：腎功能不全10%?25%(450?707Pmol/L)貧血明顯，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。尿毒癥期：腎衰晚期10%以下>707umol/L腎衰臨床表現(xiàn)和血生化異常十分顯著例：腎功能不全臨床分期主要依據(jù)是哪項(xiàng)指標(biāo)A.血常規(guī).血肌酎C.血尿酸D.血尿素氮E.腎小球?yàn)V過(guò)率『正確答案』B例：下列檢查結(jié)果提示腎衰患者進(jìn)入尿毒癥期的是.內(nèi)生肌酎清除率降至50ml/min以下內(nèi)生肌酎清除率降至30ml/min以下C.內(nèi)生肌酎清除率降至20ml/min以下D.血肌酎達(dá)到445umol/L以上E.血肌酎達(dá)到707umol/L以上『正確答案』E（一）常見(jiàn)病因.原發(fā)性腎臟疾病，如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎小管間質(zhì)性腎病、遺傳性腎炎、多囊腎等，慢性腎小球腎炎為最常見(jiàn)病因。.繼發(fā)性腎臟病變，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病、糖尿病性腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、各種藥物和重金屬所致的腎病。.尿路梗阻性腎病，如尿路結(jié)石、神經(jīng)性膀胱、前列腺肥大等。近年國(guó)外不少學(xué)者認(rèn)為最常見(jiàn)的病因依次為：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等；在我國(guó)則為原發(fā)性慢性腎炎、梗阻性腎病、狼瘡腎炎、高血壓腎病、多囊腎等。例：在我國(guó)引起慢性腎功能衰竭的最常見(jiàn)疾病是A.慢性腎盂腎炎.慢性腎小球腎炎C.狼瘡性腎炎D.腎小動(dòng)脈硬化癥E.糖尿病腎病『正確答案』B（二）臨床表現(xiàn).各系統(tǒng)癥狀（1）心血管系統(tǒng)：心血管疾病是腎衰最常見(jiàn)的死因。如：高血壓（由水鈉潴留引起的，血容量與腎素-血管緊張素平衡失調(diào)），最常見(jiàn)。心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化（冠心?。＃?）胃腸道表現(xiàn)：食欲減退是常見(jiàn)的最早期表現(xiàn)。病人口氣常有尿味、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍。上消化道出血在尿毒癥病人中也很常見(jiàn)，主要與胃黏膜糜爛和消化性潰瘍有關(guān)，尤以前者常見(jiàn)。慢性腎衰竭病人的消化性潰瘍發(fā)生率較正常人高。（3）血液系統(tǒng)：1）貧血：主要原因是：腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素，「0）減少：其他：鐵攝入不足、失血。2）出血傾向：與外周血小板破壞增多、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板聚集和粘附能力異常等有關(guān)。3）白細(xì)胞異常：部分病人白細(xì)胞減少。例：尿毒癥患者心血管系統(tǒng)最常見(jiàn)的表現(xiàn)為A.高血壓8.心力衰竭仁心律失常D.尿毒癥性心肌病E.尿毒癥性心包炎『正確答案』A例：慢性腎衰竭時(shí)高血壓的發(fā)病機(jī)制，下列哪項(xiàng)是正確的A.腎素-血管緊張素水平增高B.血容量擴(kuò)張C.血容量與腎素-血管緊張素平衡失調(diào)D.激肽系統(tǒng)的作用E.交感神經(jīng)興奮性改變『正確答案』C例：慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)中最早、最常見(jiàn)的癥狀是A.貧血B.尿毒性心臟病C.代謝性酸中毒D.胃腸道癥狀如食欲缺乏、惡心、嘔吐等E.高血壓『正確答案』D例：尿毒癥患者出現(xiàn)消化道癥狀的主要原因是A.腎素活性增高B.高磷低鈣C.水鈉潴留D.低蛋白血癥E.尿素經(jīng)消化道排出『正確答案』E（4）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。體液過(guò)多時(shí)可引起肺水腫（5）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：尿毒癥時(shí)有精神失常、譫妄、幻覺(jué)、昏迷等。（6）皮膚癥狀：常見(jiàn)皮膚瘙癢。面色較深而萎黃，輕度水腫，呈尿毒癥面容，與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。（7）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良：可出現(xiàn)纖維性骨炎（最常見(jiàn)）、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。發(fā)生與活性維生素尖不足、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒、代謝性酸中毒及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。（8）內(nèi)分泌失調(diào)：血漿活性維生素D「紅細(xì)胞生成激素（EPO）降低。常有性功能障礙，女性出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等。男性性欲缺乏或陽(yáng)痿；小兒性成熟延遲。（9）容易并發(fā)感染：以肺部和尿路感染常見(jiàn)，與機(jī)體免疫力低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)。血透病人易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染或腹膜入口感染、肝炎病毒感染等。（10）其他：體溫過(guò)低、糖類代謝異常、高尿酸血癥、脂代謝異常等。例：下列由慢性腎衰竭引起的腎性骨病中，最常見(jiàn)的是A.腎性骨軟化癥B.纖維囊性骨炎C.骨質(zhì)疏松癥D.腎性骨硬化癥E.無(wú)菌性股骨頭壞死『正確答案』B2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：如高鉀、高鎂或低鈉血癥、水腫或脫水、代謝性酸中毒等，高磷血癥和低鈣血癥只在腎衰中晚期才能檢驗(yàn)出來(lái)，腎衰時(shí)低鉀血癥和高鈉血癥很少發(fā)生。（三）輔助檢查.血常規(guī)紅細(xì)胞數(shù)量下降，血紅蛋白含量降低，白細(xì)胞可升高或降低。.尿液檢查夜尿增多，尿滲透壓下降。尿沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、蠟樣管型等。.腎功能檢查內(nèi)生肌酎清除率降低、血肌酐升高，血清電解質(zhì)增高或降低，有代謝性酸中毒。.B超或X線平片雙腎縮小。（四）治療原則1.治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素。如糾正水電解質(zhì)紊亂、控制感染、解除尿路梗阻、治療心力衰竭、停用腎毒性藥物等，是防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能不同程度恢復(fù)的關(guān)鍵。2.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展。（1）飲食治療。（2）必需氨基酸的應(yīng)用：尿毒癥病人加用使其保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。3.并發(fā)癥的治療（1）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1）高血鉀：尿毒癥病人易發(fā)生高鉀血癥。2）鈣、磷失調(diào)：限磷飲食?；钚跃S生素D3（骨化三醇）有助于糾正低鈣血癥。進(jìn)餐時(shí)口服碳酸鈣。3）代謝性酸中毒：一般口服碳酸氫鈉。（2）血液系統(tǒng)：主要治療貧血，重組人類紅細(xì)胞生成激素（EPO）療效顯著，應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)充造血原料如鐵、葉酸等，也可少量多次輸血。（3）腎性骨?。嚎煽诜腔?、行甲狀旁腺次全切除術(shù)等。（4）心血管系統(tǒng)1）高脂血癥：治療原則同其他高脂血癥。但是否用調(diào)節(jié)血脂藥仍未有定論。如要使用氯貝丁酯或膽固醇合成抑制劑時(shí)，其劑量應(yīng)按腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)調(diào)節(jié)。高尿酸血癥通常不需治療。2）高血壓：通過(guò)減少血容量，消除水鈉潴留，病人的血壓多數(shù)可恢復(fù)正常。減少水鈉攝入，可選用利尿劑，如口服呋塞米（401^，每日3次），必要時(shí)靜脈滴注。利尿效果不理想時(shí)，可用透析來(lái)脫水。另外，可選用降壓藥如ACE抑制劑類（如卡托普利）、鈣通道阻滯劑（如硝苯地平）、B受體阻滯劑（如普萘洛爾）、血管擴(kuò)張劑（如肼屈嗪）等。3）心力衰竭：與一般心力衰竭治療相同，腎衰中的心力衰竭主要是由于水鈉潴留引起，可用透析脫水。4）心包炎：透析可改善心包炎的癥狀，當(dāng)出現(xiàn)心包填塞時(shí)，應(yīng)緊急心包穿刺或切開(kāi)引流。4.其他：并發(fā)感染的治療、透析療法、腎移植。（五）護(hù)理措施合理飲食.應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，以降低血BUN,減輕尿毒癥癥狀。（1）蛋白質(zhì)的質(zhì)和量：根據(jù)病人的腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。當(dāng)GFR<50ml/min時(shí)，開(kāi)始限制蛋白質(zhì)的攝入，且要求飲食中60%以上蛋白質(zhì)是高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸），如雞蛋、牛奶、瘦肉等；當(dāng)GFR>20ml/min者，每日攝入蛋白約為40g；當(dāng)GFR在10?20ml/min時(shí)，每日攝入蛋白約為35g；當(dāng)GFR在5?10ml/min時(shí)，每日攝入蛋白約為25g；當(dāng)GFR<5ml/min時(shí)，每日攝入蛋白約為20g；此時(shí)需應(yīng)用必需氨基酸療法；盡量少攝入植物蛋白。（2）高熱量的攝入：供給病人足量的糖類和脂肪,以獲得充足的熱量,減少體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗。每日供應(yīng)熱量125.5kJ/kg（30kcal/kg）,為攝入足夠的熱量，可食用植物油和食糖，饑餓時(shí)可食羊頭、馬鈴薯、蘋(píng)果、馬蹄粉、蓮藕粉等。.休息和活動(dòng).用藥護(hù)理積極糾正病人的貧血,如遵醫(yī)囑用紅細(xì)胞生成激素。觀察用藥后反應(yīng),如頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作等,定期查血紅蛋白和血細(xì)胞比容等。遵醫(yī)囑用降壓藥和強(qiáng)心藥。.病情觀察。.電解質(zhì)紊亂的觀察和護(hù)理監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化,密切注意有無(wú)脈搏不規(guī)則、肌無(wú)力、心電圖改變等高鉀血癥征象。有高鉀血癥者,限制含鉀高的食物的攝入,如白菜、蘿卜、梨、桃、葡萄、西瓜等。另外要積極預(yù)防和控制感染,及時(shí)糾正代謝性酸中毒,禁止輸入庫(kù)存血等。.腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)。.病室定期通風(fēng)并做空氣消毒。例：慢性腎衰竭患者需嚴(yán)格記錄出入液量是因?yàn)榛颊哂袃好撍?水腫C.脫水或水腫D.低鉀血癥E.低鈉血癥『正確答案』C慢性腎功能衰竭考點(diǎn)總結(jié).病因：慢性腎小球腎炎為最常見(jiàn)病因。.臨床表現(xiàn)：貧血主要原因：腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素（EPO）減少.護(hù)理措施合理飲食：應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，要求飲食中60%以上蛋白質(zhì)是高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸）：每日供應(yīng)熱量125.5kJ/kg（30kcal/kg）。第七節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病病人常用診療技術(shù)及護(hù)理一、血液透析血液透析（簡(jiǎn)稱血透）,利用彌散、對(duì)流作用來(lái)清除血液中的毒性物質(zhì)和去除體內(nèi)過(guò)多的水分。血透能代替部分腎功能，清除血液中的有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡。血透分為連續(xù)性血液透析（CHD）和間歇性血液透析（IHD）。（一）目的.清除體內(nèi)過(guò)多的水分、毒素。.糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。.有助于液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。.有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生。（二）適應(yīng)證.急性腎衰竭主張?jiān)缙谕肝?。?）急性肺水腫；（2）高鉀血癥（血鉀26.5mmol/L或心電圖提示高鉀）（3）高分解代謝狀態(tài)，即血尿素氮上升達(dá)到或超過(guò)14.3mmol/L；血肌酎升高達(dá)到或超過(guò)177umol/L,血鉀上升6?7mmol/L；血清碳酸氫鹽下降多于2mmol/L；（4）非高分解代謝型有少尿或無(wú)尿2日以上、血肌酐達(dá)到或超過(guò)442umol/L,血尿素氮達(dá)到或超過(guò)21.4mmol/L；二氧化碳結(jié)合力＜131^。1/L；內(nèi)生肌酎清除率小于1.3ml/s-1.73m2（5）有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等；（6）不合血型輸血者，游離血紅蛋白達(dá)到或超過(guò)800mg/L。.慢性腎衰竭大部分學(xué)者