胎心監(jiān)護課件

胎心監(jiān)護課件第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、胎心監(jiān)護的重要意義1.可以較客觀的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，給臨床提供正確的決策。2.在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護圖在產(chǎn)科就是最重要且最常見的證據(jù)之一。第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日二、幾個基本定義1.胎心率基線：是指在無胎動和無子宮收縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。----胎心率的擺動幅度：是指胎心率上下擺動波的高度，其變動幅度正常值為10-25bpm。----胎心率的擺動頻率：是指1分鐘內(nèi)胎心波動的次數(shù)，正常為≥6次。2、胎心率的一過性變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發(fā)生暫時性加快和減慢，隨后又恢復到基線水平，稱為--。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標。瞬時胎心率：指這一跳到那一跳所用的時間除以60（一分鐘）所得的值，表示每分鐘相當于多少跳（bpm）第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日胎心率曲線的基本類型及其術(shù)語1.胎心率基線FHR心動過速重度過速﹥180bpm輕度過速﹥161-180bpm心動正常120-160bpm心動過緩輕度過緩﹥100-119bpm重度過緩﹤99bpm第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日2.胎心率的一過性變化加速周期性加速非周期性加速減速早發(fā)減速ED

遲發(fā)減速LD

變化減速VD

輕度變化減速重度變化減速3.胎心率基線細變異長變異LTV

短變異STV第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日（二）判斷監(jiān)護結(jié)果首先大體觀察具有一定波動的胎心率曲線是否正常120bpm~160bpm；其次觀察有無伴隨胎動出現(xiàn)的心率加速；20′內(nèi)伴隨胎動加速有幾次;受宮縮影響的心率減速；第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日進而再分析各種減速及胎心率基線細變異的類型如長變異（LTV）振幅多少，周期（CPM）幾個；最后下結(jié)論：NST有反應或無反應；OCT或CST陽性或陰性；利用中央監(jiān)護網(wǎng)絡系統(tǒng)評定CTG（Cardiotocography，胎心宮縮圖形）。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日三、預測胎兒宮內(nèi)儲備能力------無應激試驗（NST):是指在無宮縮、無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲備能力。于34周以上進行。第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日睡——醒圖A：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異>4bpm~6bpm；不出現(xiàn)加速或減速圖B：覺醒期，胎心基線145bpm；振幅變異10bpm；胎動及加速明顯；不出現(xiàn)減速第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜藥對監(jiān)護圖影響圖A：用藥前監(jiān)護，胎動及加速活躍。圖B：注用安定或苯巴比妥后30分鐘記錄呈明顯靜止狀態(tài)，細變異減少。自娩兒評9分，未見產(chǎn)科異常。對于用藥后行NST而呈無反應型的孕婦，原則尚不可結(jié)論為胎兒低氧。第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日

①胎心率基線120～160bpm；

②20分鐘內(nèi)至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動，

③胎動時胎心率加速幅度≥15bpm，持續(xù)時間≥15秒；

④胎心率基線長期變異振幅6-25bpm，周期3-6bpm。

⑤除遇見伴有胎動的“V”型減速(type-o-dip)外，通常的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。

⑥出現(xiàn)胎兒醒睡周期（20-40分鐘），如監(jiān)護時間內(nèi)無胎動及加速，通過外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重復20分鐘而出現(xiàn)胎動及加速者，仍可診斷為反應型。

反應型NST診斷標準第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日

①胎心率基線120～160bpm；

②監(jiān)護20-40分鐘無胎動或胎動時無胎心率加速，經(jīng)刺激后胎心率仍無明顯加速；

③伴胎心率基線長期變異減弱或消失，振幅小于

5bpm，周期小于3bpm；

④胎兒醒睡周期不明顯；

⑤須排除鎮(zhèn)靜、降壓藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜、降壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發(fā)生胎動。NST診斷標準無反應型第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日

符合下列任何一條應列為NST可疑型：

①在20分鐘內(nèi)僅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎動；

②胎心加速幅度＜15bpm，持續(xù)＜15秒；

③基線變異減弱；

④胎心率基線水平異常(＞160bpm或＜120bpm)

⑤存在自發(fā)性變異減速。

NST診斷標準可疑型第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床意義及處理（1）反應型

提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99％以上的胎兒在一周內(nèi)是較安全的；但高危妊娠也存在假反應型。建議：①重復NST次數(shù)，每天1-2次。②聯(lián)合BPS、B超及臍動脈血流檢測。③必要時CST檢測胎兒宮內(nèi)儲備功能。

（2）無反應型

提示胎兒有窒息。無反應型NST約有20％的胎兒預后差。但需排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。建議：①重復NST次數(shù)或延長監(jiān)護時間至120分鐘。②應用各種方法刺激胎兒。③如2次NST無反應可行OCT或CST檢測。④聯(lián)合BPS、B超及臍動脈血流檢測。第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日---------縮宮素激惹試驗（OCT）或?qū)m縮應激試驗(CST):

是誘發(fā)宮縮后用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。誘發(fā)方式：靜滴縮宮素，乳頭刺激法。宮縮應激試驗的診斷標準:1.陰性--無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，一周內(nèi)無胎兒死亡危險；

2.陽性--超過50%宮縮有晚期減速，幾時宮縮頻率少于10分鐘3次。

3.可疑陽性—有間隙的晚期減速或有明顯的變異減速；

4.可疑的過度刺激—宮縮頻率＞1次／2分鐘，或每次宮縮持續(xù)時間＞90秒，且每次宮縮胎心均減速。第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日OTC陽性第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日OTC陰性第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日綜合評判胎兒情況（Fischer法）

（基線率、基線變異、周期性改變）指標0分1分2分評分胎心率基線(bpm)＜100或＞180100-119，161-180120-160變異幅度(bpm)＜55-9或＞3010-30變異頻率（次／分）＜22-6＞6加速（次／30分）無加速1-4＞4減速（次／30分）晚減或重度變異減速輕度變異減速無減速將上述指標相加：≤4分為陽性，5至7分為可疑，8至10分為陰性。第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日FHR過速的臨床意義：（1）孕期FHR過速：大多無重要意義未成熟兒：迷走N差腹部觸診：一般持時短母體發(fā)熱母體使用阿托品類藥物母體貧血（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！

窘迫阿托品感染貧血（急性、早剝等）仰臥位低血壓第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日FHR過緩的臨床意義：（1）孕期FHR過緩：偶見

110-120bpm——一般無不良后果

<100bpm——考慮先心?。?）分娩期FHR過緩

（尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異，一般無危險）窘迫麻醉及藥物母體低溫先心?。?）診斷胎兒宮內(nèi)窘迫：

<120bpm，逐漸下降

<120bpm，變異減少，晚減，變異減退

<100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日胎心一過性變化（減速）的幾種情況⑴早期減速（ED）：特點是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時開始，F(xiàn)HR最低點與宮縮曲線高峰相一致。即波谷對波峰，開始早（宮縮一開始胎心就開始下降），持續(xù)時間短，下降幅度小（＜50bpm），恢復快。多發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期，為宮縮時胎頭受壓引起，不受孕婦題為和吸氧而改變。如圖示：第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日⑵變異減速（VD）:特點是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持續(xù)時間長短不一，但恢復迅速。一般認為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。如下圖示：第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日⑶晚期減速(LD):特點是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn),即波谷落后于波峰,時間差多在30-60秒,下降幅度＜50bpm,恢復時間長。晚期減速一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)，需要緊急處理。尤其是10分鐘內(nèi)連續(xù)有2-3次晚減出現(xiàn)需要及早干預。如下圖：第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日臍帶繞頸監(jiān)護圖臍帶繞頸，隨胎兒下降而逐漸拉緊，此時影響臍血流，出現(xiàn)變化減速，并可能發(fā)展為遲發(fā)減速。第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日羊水過少臍帶受壓羊水過少的主要威脅是臍帶及胎盤受壓。NST常為無反應型，一旦偶發(fā)宮縮，多有伴隨宮縮的遲發(fā)減速發(fā)生。進入產(chǎn)程后子宮收縮，臍帶受壓不可避免，頻發(fā)各種變化減速為特點，缺氧繼續(xù)加重，便可發(fā)生遲發(fā)減速。于第二產(chǎn)程常致重度心動過緩，是胎兒危急征兆。圖A：輕度宮縮，多發(fā)VD。圖B：連續(xù)出現(xiàn)VD。圖C：胎兒娩出前記錄，F(xiàn)HR降為80bpm不回升，是臍帶嚴重受壓的表現(xiàn)。第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日正弦圖形在無胎動反應的基礎上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動，其振幅變化一般在5bpm~15bpm，周期2~5bpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。此圖形多發(fā)生在產(chǎn)前無宮縮時，持續(xù)時間在在10分鐘以上，被認為是胎兒缺氧的表現(xiàn)。它在胎兒貧血或RH因子引起胎兒有核紅細胞癥時可見到，妊高癥及過期妊娠等產(chǎn)例也可出現(xiàn)。這是因為重度貧血引起的胎兒低氧，導致控制胎心率的中樞機制功能紊亂，遂發(fā)生胎心率正弦波。第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日仰臥位低血壓綜合征對監(jiān)護圖型的影響第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日仰臥位低血壓綜合征及晚期減速第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日產(chǎn)時減速1、早發(fā)減速：胎頭進入骨盆而受壓引起，由于顱內(nèi)壓一時性增大，大腦血流量減少，交感神經(jīng)被抑制而副交感神經(jīng)興奮地結(jié)果，未成熟兒、高齡初產(chǎn)和頭盆不稱時多見。2、遲發(fā)減速：由于缺氧導致迷走神經(jīng)亢進及/或?qū)π募〉囊种扑?，多出現(xiàn)在胎盤功能不良的病例，如過期妊娠、妊高癥、慢性腎炎等。但在子宮收縮過強（如應用催產(chǎn)素）及仰臥位低血壓時也易發(fā)生。3、變化減速：臍帶因素所致之變化減速是產(chǎn)時尤其是第二產(chǎn)程最為常見的圖形。常發(fā)生在臍帶纏繞、過度卷曲、過短（破膜時多出現(xiàn)）以及羊水過少的病例。第三十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日（一）胎心監(jiān)護方法監(jiān)護室要安靜，孕婦取側(cè)臥位，傾斜15°；監(jiān)護開始前在記錄紙上記入日期、時間、住院號