英國DIC診療指南解讀PPT

英國DIC診療指南解讀PPT第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日定義彌散性血管內(nèi)凝血(DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC)是一種在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，致病因素引起機體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導(dǎo)致微血管內(nèi)彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進的獲得性全身性血栓一出血綜合征。血栓形成或單純性出血都不能被稱為DICDIC的臨床表現(xiàn)多樣、診斷無“金標(biāo)準(zhǔn)”且治療個體化差異較大，因此成為困擾臨床醫(yī)生的難題。第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日血小板和凝血因子消耗DIC相關(guān)的基礎(chǔ)疾病全身性凝血激活廣泛性纖維蛋白沉積微血管血栓器官衰竭血小板降低和凝血因子缺乏出血第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日DIC的發(fā)病機制DIC是一種病理過程，本身并不是一個獨立的疾病，只是眾多疾病復(fù)雜的病理過程中的中間環(huán)節(jié)往往繼發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、外傷、心血管疾病，肝臟疾病、產(chǎn)科并發(fā)癥、嚴(yán)重輸血反應(yīng)和中毒等致病因素激活機體凝血系統(tǒng)從而引發(fā)凝血因子的消耗以及纖溶系統(tǒng)活化，最終表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙、微血管病性溶血及多臟器功能衰竭雖然DIC的發(fā)病機制復(fù)雜，但始終是以凝血酶的生成為中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ、Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日與DIC相關(guān)的疾病敗血癥及嚴(yán)重感染創(chuàng)傷器官損傷如：胰腺炎惡性腫瘤實體腫瘤白血病產(chǎn)科羊水栓塞胎盤早剝子癇前期血管畸形大的血管瘤動脈瘤毒性和免疫損害蛇咬傷吸食毒品ABO血型不合輸血移植排斥反應(yīng)嚴(yán)重肝功能衰竭第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日感染性疾病

21736.84%惡性腫瘤

16628.18%產(chǎn)科意外

10117.15%創(chuàng)傷及手術(shù)

427.13%病因DIC發(fā)病數(shù)占DIC發(fā)病總數(shù)百分率

589例DIC患者的病因分析醫(yī)源性因素366.11%其它274.58%華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院血液病研究所第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日DIC的分期高凝期血液處于高凝狀態(tài)，各臟器微循環(huán)內(nèi)有不同程度的微血栓形成.消耗性低凝血期有出血癥狀，也可有休克或某些臟器功能障礙的表現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解期出血十分明顯，重者有多器官功能衰竭和休克的臨床癥狀.第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日DIC的中心環(huán)節(jié)是凝血酶生成過多DIC的基本特點血液凝固性先升高微血栓形成高凝期再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档捅憩F(xiàn)為出血消耗性低凝纖溶亢進第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日DIC的診斷DIC的診斷不能依靠單一的實驗室檢測指標(biāo)，需密切觀察臨床表現(xiàn)，結(jié)合并分析實驗室檢測結(jié)果加以綜合判斷。DIC是一個動態(tài)的過程，檢測結(jié)果只反映這一過程的某一瞬間，而且臨床狀況會影響檢測結(jié)果第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日DIC實驗室檢查止血功能凝血酶原時間(PT)活化部分凝血酶原酶時間(APTT)血小板計數(shù)以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度。纖溶系統(tǒng)的活化纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)D-二聚體第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日DIC指標(biāo)異常的概率通過薈萃分析5個獨立的臨床研究、共超過900例DIC患者的實驗室診斷指標(biāo)，結(jié)論指出診斷項目出現(xiàn)異常的概率由高至低分別為血小板減少、纖維蛋白降解產(chǎn)物增加、PT延長、APTT延長和纖維蛋白原降低第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日血小板計數(shù)血小板計數(shù)減少或進行性下降是診斷DIC敏感但非特異的指標(biāo)，98％的DIC存在血小板減少，其中大約50％計數(shù)低于50×109/L。凝血酶生成誘導(dǎo)血小板積聚，導(dǎo)致血小板消耗。但單次血小板計數(shù)對診斷幫助不大，因為其可能在正常范圍，而血小板計數(shù)進行性下降對診斷DIC更有價值血小板計數(shù)減少還可見于未合并DIC的急性白血病、敗血癥或血小板減少癥等。第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日纖維蛋白降解產(chǎn)物及D-二聚體纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白反映繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進

FDP是纖維蛋白原和交聯(lián)纖維蛋白單體的降解產(chǎn)物D二聚體僅為交聯(lián)纖維蛋白單體被纖溶酶降解的產(chǎn)物，對診斷DIC更有特異性。二者不做單獨診斷DIC的標(biāo)準(zhǔn)，須結(jié)合血小板與凝血時間外傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞時FDP和D二聚體均會升高FDP經(jīng)肝臟代謝與腎臟分泌，肝腎功能異常可干擾FDP的水平第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日PT和APTT

由于凝血因子的消耗與合成的減少肝功能異常、VitK的缺乏、合成蛋白減少、大量出血50-60％的DIC中在疾病的某一階段存在PT和APTT的延長近半數(shù)DIC患者PT和APTT正?；蚩s短活化的凝血因子(如凝血酶或因子Xa)所致PT和APTT正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活，必須動態(tài)監(jiān)測TT并未包含于ISTH評分系統(tǒng)中第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日纖維蛋白原(Fbg)

Fbg測定對DIC的診斷幫助不大，因Fbg屬急性期反應(yīng)蛋白，盡管持續(xù)消耗，但在血漿中的水平仍可在正常范圍在臨床上，低Fbg的敏感性在DIC中為28％，并且僅在極為嚴(yán)重的DIC患者存在低Fbg血癥。Fbg水平在高達57％DIC患者處于正常水平。

第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日ISTH的DIC診斷評分系統(tǒng)顯性DIC評分系統(tǒng)風(fēng)險評估：病人是否有已知與明顯DIC相關(guān)的基礎(chǔ)疾病？如果是：繼續(xù)如果沒有：不使用這種算法全面的凝血試驗PT,PC,Fib,D-dimer或FDP檢測結(jié)果得分PC>100*109=0;

<100*109=1;<50*109=2D-dimer或FDP無增加=0，中度增加=2，明顯增加=3PT延長<3sec=0;>3<6sec=1;>6sec=2Fib>1g/L=0;<1g/L=1

計算得分5分為顯性DIC，每天重復(fù)評分

<5分為提示非顯性DIC：1-2天后重復(fù)評分國際血栓和止血協(xié)會TheInternationalSocietyforThrombosisandHaemostasis第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日ISTH評分系統(tǒng)

存在引起DIC的潛在疾病是應(yīng)用該積分系統(tǒng)的前提與專家評估的DIC相比，該積分的敏感性為91％、特異性為97％，并且適用范圍廣，可用于急性或慢性DIC、感染或非感染因素所致DIC的診斷由于該診斷標(biāo)準(zhǔn)簡單易行，能在全球任何地區(qū)推廣。第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日DIC的治療

指南強調(diào)原發(fā)病治療是終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施在某些情況下，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者，凝血功能紊亂往往能自行糾正。但多數(shù)情況下，相應(yīng)的支持治療，特別是糾正凝血功能紊亂的治療是緩解疾病的重要措施。

第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日替代治療

替代治療并非單純建立在實驗室檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上，而是主要根據(jù)臨床狀況來決定。如果患者有活動性出血，或有高度出血風(fēng)險，或患者需要進行創(chuàng)傷性診療，都是替代治療的適應(yīng)范圍。替代治療是否有效主要依靠觀察出血癥狀的改善情況，并反復(fù)監(jiān)測血小板計數(shù)和凝血相關(guān)實驗。

第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日血小板

輸注指證未出血患者血小板計數(shù)低于(10-20)×109/L存在活動性出血且血小板計數(shù)低于50×109／L血小板輸注要求足量，首次用量至少在l個治療量現(xiàn)用機采血小板一個治療量200mL，約處理全血量2500ml，平均含血小板2.5~3.0×1011個，可提升血小板10-20×109/L血小板純度高，外觀半透明，橙黃色，混入的白細胞和紅細胞極少第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日單采血小板使用方法輸注前要輕搖血袋，混勻盡快輸注,因故未及時輸注，要在室溫下放置,切勿在冷藏箱或冰箱中保存以患者可以耐受的最快的速度輸注第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日冰凍單采血小板使用方法在37℃水浴中快速融化，融化后立即用帶濾網(wǎng)的輸血器輸注。要求同型輸注，不必交叉配血。輸注劑量同單采血小板從融解到給患者輸注不應(yīng)超過4h,一經(jīng)融解不得再次冰凍或保存第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日新鮮冰凍血漿(FFP)

FFP所含血小板及凝血因子濃度比新鮮全血高1倍，并可減少輸入液體總量、避免紅細胞破壞產(chǎn)生膜磷脂等促凝因子進入患者體內(nèi)，是DIC患者較理想的凝血因子補充制劑。冰凍血漿的輸注劑量取決于臨床表現(xiàn)和適應(yīng)證一般凝血因子缺乏初次劑量在15ml/Kg大出血的初次劑量在30～60ml/Kg多數(shù)凝血因子水平將上升25%～50%。第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日血漿新鮮冰凍血漿

除血小板外含全部凝血因子，其濃度與新鮮全血相似，200mL本制品含血漿蛋白60-80g/L纖維蛋白原2-4g/L,其它凝血因子0.7～1.0IU/ml。融化后的新鮮冰凍血漿應(yīng)盡快用輸血器輸注,不可在10℃放置超過2小時,因故融化后未及時輸注的血漿可在4℃冰箱保存,不得超過24h且輸注的速度不應(yīng)超過10ml/min,不可再次冰凍保存普通冰凍血漿

除缺乏不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ外，其余成份同新鮮冰凍血漿。同新鮮冰凍血漿第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日凝血酶原復(fù)合物濃縮劑(PCC)PCC具有容量小的優(yōu)點，但缺少因子V，而且有可能加重凝血功能紊亂，發(fā)生血栓栓塞，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用從血中提取，內(nèi)含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，適用于治療和預(yù)防凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或繼發(fā)性纖溶亢進時可用，每血漿當(dāng)量單位相當(dāng)于1ml新鮮血漿中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子含量，一般每瓶200-300當(dāng)量單位。第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日纖維蛋白原濃縮劑和冷沉淀適用于急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者3g纖維蛋白原濃縮劑預(yù)期可以使血漿纖維蛋白原提高1g／L200mL新鮮冰凍血漿制備1個單位冷沉淀。體積為(20±5)ml，其中因子Ⅷ≥80IU、Fib150～200mg以及血管性血友病因子、纖維結(jié)合蛋白等第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日冷沉淀的輸注使用前應(yīng)置37℃水浴內(nèi)快速融化,融化后的冷沉淀,不僅要盡快使用而且以最快速度輸注因故未能及時輸注的冷沉淀不宜作任何環(huán)境的保存。使用有輸血濾網(wǎng)的多頭輸血器靜脈輸注,可以一袋一袋或數(shù)袋匯總輸注第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日重組的FⅦa有關(guān)于重組的FⅦa成功治療DIC和危及生命的出血的報道。但其用于DIC的有效性和安全性均不明。需謹(jǐn)慎使用基因重組活化凝血因子Ⅶ制品(γFⅦa)，商品名稱諾其(Nonoseven)，由丹麥諾和諾德公司研制生產(chǎn)，并于1996年開始應(yīng)用于臨床第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日抗凝治療基于DIC為機體凝血系統(tǒng)的廣泛激活，理論上講抗凝治療應(yīng)為合理的治療手段。目前為止還沒有臨床隨機對照研究證實肝素的使用能夠降低DIC患者的死亡率。小樣本的非對照研究有提示低分子肝素能夠糾正DIC相關(guān)的實驗檢測指標(biāo)異常。第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日肝素肝素的應(yīng)用爭議較大，有人認(rèn)為產(chǎn)科DIC的高凝狀態(tài)極為短暫，機體很快進入不凝狀態(tài)，如再用肝素會加重出血，故應(yīng)以用凝血物質(zhì)如纖維蛋白原及輸新鮮血為主第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日肝素－一種硫酸粘多糖與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)結(jié)合，增強AT-Ⅲ對活化Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用阻止血小板凝集和破壞妨礙凝血激活酶的形成阻止凝血酶原變?yōu)槟敢种颇福瑥亩恋K纖維蛋白原變成纖維蛋白第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日產(chǎn)科DIC應(yīng)用肝素的原則：羊水栓塞一旦診斷盡快使用合并胎盤早剝時，及時終止妊娠，慎用平均動脈壓≥18.7Kpa時慎用合并重癥肝炎禁用當(dāng)血小板計數(shù)已降到很低時禁用第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日肝素用法肝素25-50mg+NS100ml在30-60分鐘內(nèi)滴完，試管法監(jiān)測凝血時間，維持在15-30min若<1