《急診醫(yī)學(xué)》第一章 緒論

第一章緒論臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材《急診醫(yī)學(xué)》

1急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展史急診醫(yī)療服務(wù)體系的價(jià)值危重癥的識(shí)別急診醫(yī)學(xué)發(fā)展前景2急診醫(yī)學(xué)是一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展為基礎(chǔ)，以臨床醫(yī)學(xué)的救治措施為手段，在機(jī)體整體的角度上研究和從事急性病癥的及時(shí)、快速、有效救治及其科學(xué)管理體系的綜合性臨床學(xué)科3急診醫(yī)療任務(wù)：

不可預(yù)測(cè)的急危?。òY）、創(chuàng)傷，患者自己認(rèn)為患有的疾病進(jìn)行

初步急診處理

治療預(yù)防

災(zāi)害醫(yī)學(xué)

危重癥急救(心肺復(fù)蘇

急性中毒

創(chuàng)傷急救)

4急診醫(yī)學(xué)的目的在“黃金時(shí)間”內(nèi)搶救生命控制病情發(fā)展，保護(hù)器官功能爭(zhēng)取良好的臨床預(yù)后集中人力、技術(shù)和設(shè)備的優(yōu)勢(shì)資源來(lái)發(fā)展急診學(xué)科對(duì)提高社會(huì)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療水平和急救反應(yīng)能力5急診醫(yī)學(xué)內(nèi)涵治療評(píng)估處理預(yù)防判斷、救治急危重癥、創(chuàng)傷急診醫(yī)學(xué)核心診斷6

二急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展史

醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步社會(huì)需要急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展}789

二急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展史

事故死亡與殘障:

被現(xiàn)代社會(huì)疏忽的疾病的報(bào)告1966年,美國(guó)國(guó)家科學(xué)院創(chuàng)傷與休克委員會(huì)

美國(guó)國(guó)家研究委員會(huì)10

急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展史

不恰當(dāng)?shù)募本柔t(yī)療服務(wù)急救醫(yī)療服務(wù)的效率及質(zhì)量院前救護(hù)院內(nèi)救護(hù)11

急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展史

1966-9公路安全條例(thehighwaysafetyact)1970年成立美國(guó)第一個(gè)急診醫(yī)學(xué)系1973年美國(guó)國(guó)會(huì)頒布公法93-154《急救醫(yī)療服務(wù)條例》20世紀(jì)90年代,美國(guó)的急診醫(yī)療服務(wù)體系12

急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展史

20世紀(jì)80年代1973年1970年1966年20世紀(jì)90年代體系日臻完善和科學(xué)培訓(xùn)體系建立急救醫(yī)療服務(wù)體系建成

成立第一個(gè)急救醫(yī)學(xué)系

對(duì)急救醫(yī)療服務(wù)的效率及質(zhì)量提出質(zhì)疑

13我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展史1997年1987年5月1986年

1980年2003年急診急救體系完善急診醫(yī)學(xué)學(xué)科基本完善急診醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立學(xué)科

實(shí)行三級(jí)急救醫(yī)療體制

成立全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)籌委會(huì)

14我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段

急診科多采取分診和?？浦г绞浇鉀Q臨床急診的醫(yī)療問(wèn)題急診學(xué)科逐漸形成，自主型急診發(fā)展模式形成解決多數(shù)內(nèi)、外科問(wèn)題急診醫(yī)學(xué)專業(yè)逐步形成，急診人員的?？苹?，解決臨床急診問(wèn)題第一階段

第二階段第三階段15（三）急診醫(yī)療服務(wù)體系急診醫(yī)療服務(wù)體系的概念急診醫(yī)療服務(wù)體系涵蓋急診醫(yī)學(xué)和急救醫(yī)學(xué)兩方面的概念急診醫(yī)學(xué)是對(duì)急危重癥、創(chuàng)傷和意外傷害評(píng)估、急診處理、治療和預(yù)防的學(xué)科專業(yè)體系，其核心是判斷、救治急危重癥和創(chuàng)傷。急救醫(yī)學(xué)則側(cè)重對(duì)急危重癥、創(chuàng)傷、災(zāi)害事件的急救反應(yīng)能力，包括急救人員、車輛、通訊的調(diào)動(dòng)準(zhǔn)備，現(xiàn)場(chǎng)初步搶救，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，16發(fā)達(dá)國(guó)家急救醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)作流程第一環(huán)節(jié)公民(平民)反應(yīng)(citizenresponse)：第二環(huán)節(jié)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的快速啟動(dòng)(rapidactivationofEMS)第三環(huán)節(jié)第一反應(yīng)者提供的救護(hù)(firstrespondercare)17發(fā)達(dá)國(guó)家急救醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)作流第四環(huán)節(jié)高級(jí)院前救護(hù)(moreadvancedprehospitalcare)第五環(huán)節(jié)院內(nèi)護(hù)(hospitalcare)：病人被送到醫(yī)院急診科第六環(huán)節(jié)康復(fù)(rehabilitation)：18我國(guó)急診醫(yī)療服務(wù)體系院前急救院內(nèi)急診急危重癥監(jiān)護(hù)三位一體的急診發(fā)展模式19我國(guó)急診醫(yī)療服務(wù)體系

1院前急救院前急救（prehospitalemergency）是指到達(dá)醫(yī)院前急救人員對(duì)急癥和（或）創(chuàng)傷患者開展現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)途中的醫(yī)療救治。20我國(guó)急診醫(yī)療服務(wù)體系

2醫(yī)院急診醫(yī)院急診（hospitalemergency）是EMSS中最重要而又最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié)，處于醫(yī)院醫(yī)療的第一線，承擔(dān)24小時(shí)不間斷的各類傷病員的急診和緊急救治。醫(yī)院急診的能力及質(zhì)量是醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)和急救技術(shù)水平的綜合體現(xiàn)。21患者病情輕重緩急分5類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予以處理可視情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂兄旅ｋU(xiǎn)危重患者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥患者普通急診患者非急診患者5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施22急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)綜合分析側(cè)重功能

逆向思維時(shí)限緊迫

急診醫(yī)學(xué)探討當(dāng)多個(gè)器官功能共同發(fā)生障礙時(shí)機(jī)體反應(yīng)的新規(guī)律急診醫(yī)學(xué)將機(jī)體分為若干功能部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官急診考慮順序：生命危險(xiǎn)嗎？可能原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗”的概念23急診遵循的流程：判斷評(píng)估搶救再評(píng)估

評(píng)估A—?dú)獾繠—呼吸C—循環(huán)無(wú)論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估治療效果

24急診“救人治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金期繁雜的檢查診斷過(guò)程是時(shí)間的浪費(fèi)醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則25急診“救人治病”原則治病首先要明確疾病診斷病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷救人治病病情危急重點(diǎn)在立即搶救生命、穩(wěn)定病情急診發(fā)展的理念是將搶救生命作為第一目標(biāo)263危重病監(jiān)護(hù)（criticalcare）

在急診搶救區(qū)內(nèi)具有完備搶救和監(jiān)護(hù)的功能，即搶救床單位有完備監(jiān)護(hù)設(shè)備，能進(jìn)行生命及器官功能有效支持。我國(guó)急診醫(yī)療服務(wù)體系27急危重癥患者特點(diǎn)生命指征不穩(wěn)定，需要循環(huán)、呼吸支持病情垂危已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無(wú)需住院治療其他?？齐y以收住院的危重患者急診危重癥患者特點(diǎn)28常用急救技術(shù)：呼吸管理：緊急氣道開放咽插管（口咽通氣）環(huán)甲膜穿刺術(shù)氣管內(nèi)插管

機(jī)通氣循環(huán)支持

液體復(fù)蘇多器官功能支持血液凈化:血液透析,血液濾過(guò),血液灌流血漿置換人工心肺支持ECMO29

四.危重癥的識(shí)別

危重癥識(shí)別的意義與重要性危重癥識(shí)別的方法常見(jiàn)危重癥的識(shí)別30心肺驟停必須在4min內(nèi)得到CPR;缺血性卒中最好在3小時(shí)內(nèi)溶栓;STEMI盡快再灌注時(shí)間應(yīng)控制在120min之內(nèi);創(chuàng)傷死亡高峰分別是事件現(xiàn)場(chǎng)10min、第1個(gè)小時(shí)(即所謂救治的白金10分鐘和黃金1小時(shí))“綠色通道”和“生存鏈”環(huán)節(jié)的時(shí)間控制是何等重要A.危重癥識(shí)別的意義與重要性312023/2/20未預(yù)料的死亡屬醫(yī)療不良事件未預(yù)料的死亡給家屬帶來(lái)巨大的精神打擊未預(yù)料的死亡給自己帶來(lái)糾紛

A.危重癥識(shí)別的意義與重要性322023/2/20

頭痛意識(shí)障礙頭痛意識(shí)障礙原因：炎：炎癥性疾病、感染性疾病管：血管性疾病、腦溢血、腦損害代：代謝性疾病占：顱內(nèi)占位性疾病毒：中毒性疾病

B.危重癥識(shí)別的方法---根據(jù)主訴判斷332023/2/20頭痛意識(shí)障礙頭痛意識(shí)障礙伴隨癥狀

頸抗，發(fā)熱，

惡心、嘔吐、視物不清生命體征B.危重癥識(shí)別的方法---根據(jù)主訴判斷342023/2/20胸痛

B.危重癥識(shí)別的方法---根據(jù)主訴判斷

病因高危急性冠脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征肺動(dòng)脈栓塞張力性氣胸心包填塞、心肌病低危反流性食管炎食管痙攣消化性潰瘍等肋軟骨炎肋間神經(jīng)痛等肌肉疼痛帶狀皰疹恐懼、抑郁急診門診中最多急癥之一，50多種病因，涵蓋多個(gè)學(xué)科352023/2/20胸痛主訴：胸悶、氣促、胸痛常見(jiàn)危重癥胸痛的特點(diǎn)：

持續(xù)不解的劇烈疼痛

伴隨有生命體征的不穩(wěn)定

既往存在心血管疾病史362023/2/20生命指征（瀕死生命指征與7大生命指征，）B.危重癥識(shí)別的方法---根據(jù)生命體征判斷

體溫呼吸脈搏，血壓意識(shí)動(dòng)脈血氧分壓尿量

372023/2/20EWS:血壓、脈搏、呼吸的值GMEWS3210SBP

<80>18080-100100-180HR<40>140120-14040-49120-50-120RR

<5>4030-4020-3010-19B.危重癥識(shí)別的方法---根據(jù)生命體征判斷

382023/2/20B.危重癥識(shí)別的方法---根據(jù)生命體征判斷

EWS體溫意識(shí)392023/2/20早期與晚期指標(biāo)項(xiàng)目早期晚期循環(huán)循環(huán)外周循環(huán)差心臟驟停脈搏↓（次/分）40-49<40↑121-140>140SBP(mmHg)80-100<80意識(shí)意識(shí)障礙無(wú)反應(yīng)GCS9-11≤8↓2分B.危重癥識(shí)別的方法---根據(jù)生命體征判斷

402023/2/20早期與晚期指標(biāo)早期晚期呼吸低RR（次/分）5-9<5高RR31-40>40SaO2(%)90-95<90氣道梗阻部分完全；喉鳴尿量減少無(wú)尿<200/8h<200/24h.危重癥識(shí)別的方法---根據(jù)生命體征判斷

412023/2/20早期與晚期指標(biāo)B.危重癥識(shí)別的方法---根據(jù)生命體征判斷

422023/2/20B.危重癥識(shí)別的方法---根據(jù)強(qiáng)迫體位判斷強(qiáng)迫坐位●強(qiáng)迫蹲位●強(qiáng)迫停立位●強(qiáng)迫仰臥位●強(qiáng)迫俯臥位●強(qiáng)迫側(cè)臥位●輾轉(zhuǎn)體位●角弓反張位●心絞痛急性腹膜炎急性左心衰發(fā)紺型先心病膽/腎結(jié)石破傷風(fēng)脊柱或腰部疾病單側(cè)胸膜炎或胸腔積液432023/2/20B.危重癥識(shí)別的方法---根據(jù)生化結(jié)果判斷一類傳染病的病原體，血液、腦脊液、漿膜腔積液中發(fā)現(xiàn)病原微生物，血中心肌標(biāo)志物（cTNI、CK-MB）濃度升高，毒物檢測(cè)陽(yáng)性，HIV

---均應(yīng)視為危急值442023/2/20.危重癥識(shí)別的方法---根據(jù)生化結(jié)果判斷臨床化驗(yàn)有三個(gè)閾值：生物參考區(qū)間上、下界值：醫(yī)學(xué)決定水平：是指檢驗(yàn)結(jié)果超過(guò)正常參考范圍必須采取治療措施危急值（criticalvalues）：高度異常，不及時(shí)處理則可能危及患者生命安全452023/2/20項(xiàng)目名稱單位低值高值WBC×109/L2.530PLT×109/L50Hbg/L50200HCT%1560PTs30APTTs70纖維蛋白原g/L18血糖mmol/L2.222.2血鉀mmol/L2.86.2血鈉mmol/L120160血鈣mmol/L1.753.5膽紅素mmol/L307.8項(xiàng)目名稱單位低值高值肌酐μmol/L530尿素mmol/L35.7血氨mmol/L176血乳酸mmol/L5淀粉酶U/L>3倍滲透壓mOsm/kg330PH7.257.55PCO2mmHg2070PO2mmHg45HCO3-mmol/L1040SaO2%75臨床常用危急值462023/2/20B.危重癥識(shí)別的方法---根據(jù)生化結(jié)果判斷一類傳染病的病原體，血