肺部物理治療在重癥病人中的應(yīng)用

肺部物理治療在重癥病人中的應(yīng)用第一頁，共九十三頁，2022年，8月28日肺內(nèi)痰液潴留第二頁，共九十三頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容1.肺部物理治療的概念2.肺部物理治療的發(fā)展史3.肺部物理治療的適應(yīng)癥4.肺部物理治療的內(nèi)容5.肺部物理治療的治療原理6.肺部物理治療的治療技術(shù)7.肺部物理治療的原則、循環(huán)管理模式、步驟、療效標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)、及現(xiàn)代肺部物理治療第三頁，共九十三頁，2022年，8月28日

一、概念肺部物理治療（chestphysiotherapy，CPT）是用物理的方法使呼吸道分泌物松動(dòng)并排出體外的一種治療技術(shù)。

傳統(tǒng)方法包括胸部扣拍與振動(dòng)、控制性呼吸技術(shù)等，近年來又在此基礎(chǔ)上創(chuàng)造了多種新技術(shù)（如氣道內(nèi)拍擊、咳嗽機(jī)等）。第四頁，共九十三頁，2022年，8月28日胸肺部物理治療的目的打開萎陷的肺泡，促進(jìn)肺泡復(fù)張，保持肺泡換氣。清除痰液，利于肺內(nèi)分泌物的引流。改善通氣/血流灌注。通過變換體位，最大限度增加心肺功能。預(yù)防及治療呼吸并發(fā)癥的發(fā)生。第五頁，共九十三頁，2022年，8月28日病例ICU患者張某某，男，70歲，有吸煙史，診斷為AECOPD，有肺大泡?，F(xiàn)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，SPONTmode，F(xiàn)iO235%，SPO294%，肺部聽診可聞及右下肺濕羅音。問題：該患者如何行肺部物理治療？該患者在拔出氣管插管后，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)普通病房時(shí)如何給病人做相應(yīng)宣教？第六頁，共九十三頁，2022年，8月28日二、肺部物理治療的發(fā)展史1901-為支氣管擴(kuò)張患者進(jìn)行體位引流1915-年對(duì)傷兵進(jìn)行呼吸訓(xùn)練1953-優(yōu)先于呼吸訓(xùn)練（叩擊法、震法、體位引流和支氣管擴(kuò)張技術(shù)）1954-預(yù)防性胸肺物理治療減少了術(shù)后并發(fā)癥第七頁，共九十三頁，2022年，8月28日19世紀(jì)60-80年代的大量研究證明胸肺物理治療技術(shù)有效19世界70-90年代運(yùn)用胸肺物理治療的輔助裝置第八頁，共九十三頁，2022年，8月28日西漢《導(dǎo)引圖》帛畫第九頁，共九十三頁，2022年，8月28日三.胸部物理治療的適應(yīng)癥1.人工氣道的病人

缺乏喉保護(hù)性反射濕化不充分排痰功能的下降增加醫(yī)源性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。第十頁，共九十三頁，2022年，8月28日胸部物理治療的適應(yīng)癥2.需要機(jī)械通氣的病人

黏液增加纖毛活動(dòng)減少排痰不暢不均的通氣導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)

增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)第十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日胸部物理治療的適應(yīng)癥3.慢性呼吸疾病者(如慢阻肺、支擴(kuò))易產(chǎn)生復(fù)發(fā)性肺炎和呼吸衰竭物理治療可預(yù)防因排痰不暢而導(dǎo)致的肺炎或呼吸衰竭。

第十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日胸部物理治療的適應(yīng)癥4.長(zhǎng)期臥床不動(dòng)病人

增加壓瘡及深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)骨骼肌廢用呼吸道分泌物容易瘀滯。第十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日胸部物理治療的適應(yīng)癥5.上腹手術(shù)后功能殘氣量下降肺不張、通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥物理治療預(yù)防肺不張而導(dǎo)致的肺炎第十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日四、肺部物理治療的內(nèi)容兩個(gè)環(huán)節(jié)-松動(dòng)痰液，促進(jìn)其向外周向中央移動(dòng)-促進(jìn)咳嗽或模擬咳嗽動(dòng)作，將痰液咳出體外兩個(gè)作用

-防治肺不張和肺部感染-改善通氣與氧合狀態(tài)第十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日操作手段松動(dòng)痰液-經(jīng)典技術(shù)-體位引流1，胸部扣拍與振動(dòng)-改良技術(shù)-高頻胸壁振動(dòng)、呼氣末正壓、肺內(nèi)叩擊通氣第十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日促進(jìn)咳嗽-經(jīng)典技術(shù)-指導(dǎo)性咳嗽-改良技術(shù)-用力呼氣技術(shù)、主動(dòng)呼吸周期、自然引流、機(jī)械性呼吸氣第十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日五、肺部物理治療治療原理1.松動(dòng)痰液，降低粘稠度，促進(jìn)其由外周向中央移動(dòng)。主要包括體位引流（Posturaldiainage，PD）、胸部扣拍與振動(dòng)等經(jīng)典技術(shù)，以及高頻胸壁震蕩（HFCWO）、呼氣末正壓（PEP)、氣道內(nèi)震動(dòng)和肺內(nèi)叩擊通氣（IVP）等改良技術(shù)。第十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日2.指導(dǎo)患者咳嗽或模擬咳嗽動(dòng)作，加強(qiáng)咳嗽能力，將痰液咳出體外，必要時(shí)采用負(fù)壓吸痰。主要包括指導(dǎo)性咳嗽（directedcought，DT）等經(jīng)典技術(shù)以及用力呼氣技術(shù)（FET）、主動(dòng)呼吸周期（ACB）、自然引流（AD）、人工咳痰機(jī)等改良技術(shù)。第十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日六、肺部物理治療的技術(shù)1.松動(dòng)痰液1.1體位引流——根據(jù)氣管、支氣管樹的解剖特點(diǎn)，將患者擺放于一定的體外，借助重力作用促使各肺葉、肺段支氣管內(nèi)痰液向中央大氣道移動(dòng)。PD每天可行3-4次，每種體位維持20-30分鐘，如果痰液較多且患者能耐受，可適當(dāng)增加引流時(shí)間和次數(shù)。引流時(shí)結(jié)合胸部叩擊和振動(dòng)，引流后指導(dǎo)咳嗽更能有效清除痰液。為什么清晨體外引流效果較好？第二十頁，共九十三頁，2022年，8月28日第二十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日第二十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日1.1.1引流原則——病變部位在上，引流支氣管開口向下。身體傾斜度超過25度效果較好。1.1.2適應(yīng)癥——?dú)獾捞狄哼^多、粘稠，咳嗽無力；COPD急性加重、肺不張、肺部感染；支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化伴大量咳痰；年老體弱、長(zhǎng)期臥槽。第二十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日俯臥位通氣第二十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日俯臥位通氣第二十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日第二十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日第二十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日ARDS肺泡的不均一性第二十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日1.1.3禁忌癥——顱內(nèi)壓>20mmHg，頭頸部損傷；活動(dòng)性出血伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；誤吸；近期脊柱外傷或手術(shù)、肋骨骨折，食管手術(shù)；支氣管胸膜瘺。氣胸及胸腔積液；肺水腫、肺栓塞；煩躁焦慮或年老體弱不能忍受體位改變。第二十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日1.1.4治療時(shí)監(jiān)測(cè)——痰液的性狀和量；主觀感受，如胸痛、呼吸困難等；呼吸頻率、節(jié)律，是否存在胸部矛盾運(yùn)動(dòng)；血流動(dòng)力學(xué)狀況，如心率、血壓等；氧合狀態(tài)，如口唇及皮膚顏色，Spo2等。第三十頁，共九十三頁，2022年，8月28日電動(dòng)翻身床1第三十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日體外引流右肺下葉內(nèi)側(cè)段及外側(cè)段引流——右俯臥位頭低腳高位第三十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日1.2胸部扣拍與振動(dòng)1.2.1適應(yīng)癥、禁忌癥、治療時(shí)監(jiān)測(cè)同PD1.2.2操作過程1.2.2.1手工操作a.洗手戴口罩，向患者做好解釋工作，取得患者的同意和配合。b.協(xié)助患者擺好體外。c.扣拍——手法：

--五指并攏，手呈弓形；--固定雙臂，屈曲肘部，--以腕部為支點(diǎn)，搖動(dòng)手掌

第三十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日扣拍 將手掌微曲成弓形，五指并攏，以手腕為支點(diǎn)，借助上臂力量有節(jié)奏的扣拍患者胸部，扣拍幅度以10cm為宜，扣拍頻率2-5次/秒，每個(gè)治療部位重復(fù)時(shí)間為3-5分鐘，單手或雙手交替交替扣拍，可直接或隔著衣服扣拍。重點(diǎn)扣拍需引流的部位，沿支氣管走向，由外周向中央扣拍。第三十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日第三十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日d.振動(dòng)d.振動(dòng)——用雙手掌交叉重疊在需引流肺區(qū)的胸壁上，雙肘關(guān)節(jié)保持伸直，囑患者深吸氣，在呼氣的同時(shí)借助雙上肢重力快速振動(dòng)胸壁，頻率為12-20次/秒，每個(gè)治療部位振動(dòng)時(shí)間為3-5分鐘。第三十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日e.指導(dǎo)患者咳嗽，咳嗽無力者可行氣管內(nèi)吸引以清除痰液。f.操作結(jié)束后注意觀察患者的病情并評(píng)估治療效果。第三十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日1.2.2.1振動(dòng)排痰機(jī)操作工作原理：以促進(jìn)痰液松動(dòng)以及向中央大氣道移動(dòng)?？蓪?shí)現(xiàn)扣拍與振動(dòng)兩種模式，對(duì)深部及淺層痰液的排出均有效?？叟模赫駝?dòng)頻率小，振動(dòng)部位與操作柄垂直振動(dòng)：振動(dòng)頻率增大，振動(dòng)部位與操作柄平行第三十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日操作方法：初始設(shè)置頻率叩擊方向重點(diǎn)治療部位治療時(shí)間指導(dǎo)咳嗽第三十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日G5振動(dòng)排痰機(jī)的介紹定向叩擊原理第四十頁，共九十三頁，2022年，8月28日扣拍振動(dòng)排痰機(jī)模式之一主要作用——從小氣到向大氣道痰液的排出

第四十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日振動(dòng)振動(dòng)排痰機(jī)模式之二主要作用——松解粘附在氣管壁上的痰液重點(diǎn)治療病變部位，先扣拍3-5分鐘，再振動(dòng)3-5分鐘。

第四十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日第四十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日高頻胸壁震蕩（HFCWO）第四十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日高頻胸壁震蕩（HFCWO）系統(tǒng)由兩部分組成：一件無伸展性且膨脹后合身的充氣夾克背心與產(chǎn)生可調(diào)節(jié)的脈沖氣體發(fā)生器；兩者通過兩根管道連接，使氣體高頻率地出入背心，從而直接在患者胸壁上產(chǎn)生振動(dòng)作用。HFCWO可手控開關(guān)，盡量在呼氣相產(chǎn)生振動(dòng)。振動(dòng)的頻度與強(qiáng)度可調(diào)節(jié)，可由小到大逐漸遞增，促進(jìn)患者舒適。第四十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日呼氣末正壓PEPPEP裝置第四十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日PEPPEP是指患者在呼氣時(shí)需對(duì)抗一定阻力，在氣道內(nèi)形成一定的呼氣相正壓，從而維持整個(gè)呼氣相開放，以幫助痰液松動(dòng)及向大氣道排出每天2-4次，每次不超過20分鐘，每次分組進(jìn)行，每組10-20次呼吸，每組結(jié)束后2-3次指導(dǎo)性咳嗽。第四十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日PEP臨床上主要用于清除氣道內(nèi)分泌物以及肺膨脹治療改善未充氣肺泡單元的通氣狀況，避免呼氣相氣道塌陷每次呼吸后緊接著做一個(gè)用力呼氣動(dòng)作對(duì)肺囊性纖維化患者的治療第四十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日氣道內(nèi)震動(dòng)FluttervalveFlutter裝置內(nèi)置一鋼球于氣路開口處，患者口含F(xiàn)lutter呼氣時(shí)必須克服鋼球的重力，形成一定的PEP（10-25cmH2O）。因此在患者用力呼氣的過程中，隨著呼氣流速的不斷變化，鋼球不斷起落而形成的振動(dòng)氣流（約15Hz），從而達(dá)到促進(jìn)痰液松動(dòng)和排出的效果。第四十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日氣道內(nèi)振動(dòng)(Fluttervalve)第五十頁，共九十三頁，2022年，8月28日肺內(nèi)叩擊通氣（IPV）在一個(gè)設(shè)定的壓力下，利用氣動(dòng)裝置將一個(gè)頻率為100-225次/分的脈沖氣流通過口含器送入患者呼吸道內(nèi)，在患者正常呼吸過程中引起呼氣流速震蕩，促進(jìn)痰液排出。第五十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日IPV第五十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日2.促進(jìn)咳嗽有效咳痰是肺部物理治療的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在痰液松動(dòng)及向大氣道移動(dòng)之后，最終都需要借助咳嗽將這些痰液排出呼吸道。第五十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日正?？人苑瓷?.主動(dòng)深吸氣，或各種物理化學(xué)及炎癥刺激引起的被動(dòng)深吸氣2.聲門關(guān)閉，呼氣肌收縮，胸內(nèi)壓急劇上升，肺泡受壓，肺內(nèi)壓急劇升高，與氣道開口處形成巨大壓差3.聲門突然開啟產(chǎn)生具有很強(qiáng)剪切力的高速氣流，脫落粘附于氣管、支氣管壁的分泌物，并將其排出體外第五十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日咳嗽反射第五十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日指導(dǎo)性咳嗽(DirectedCough)適用：神志清醒，尚能咳嗽的病人

1坐位，略前傾，雙肩放松，5~6次深呼吸2緩慢深吸氣3屏氣1s，張口連續(xù)咳嗽兩次，收縮腹肌。

咳嗽無力者，操作者將雙手掌放在病人下胸部或上腹部，加壓輔助咳嗽或雙腿上放一枕頭，頂住腹部（疼痛明顯，咳嗽受限者）4停止咳嗽，縮唇將剩余氣體慢慢呼出5緩慢深吸氣，重復(fù)第五十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日用力呼氣技術(shù)

ForcedExpirationTechnique1.在正常吸氣后——口與聲門保持張開——收縮腹肌和肋間肌用力呼氣——用力地發(fā)出無聲的“哈”2.清除痰液第五十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日FET呼氣時(shí)患者以雙上臂快速內(nèi)收壓迫自己側(cè)胸壁來輔助用力呼氣。用力呼氣技術(shù)可減輕疲勞，減少誘發(fā)支氣管痙攣，提高咳嗽咳痰有效性第五十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日主動(dòng)呼吸周期

ActiveCycleOfBreathing呼吸控制、胸廓擴(kuò)張和用力呼氣技術(shù)組合呼吸控制——要求患者以正常潮氣量和呼吸頻率、并應(yīng)用下胸部吸氣，保持上胸部和肩放松胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)——要求患者深吸氣，有或無屏氣都可，平靜放松呼氣

第五十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日主動(dòng)呼吸周期第六十頁，共九十三頁，2022年，8月28日自然引流（AutogenicDrainage）坐位，進(jìn)行不同肺容積和呼氣流速的隔式呼吸以清除痰液第一相：開始一次深呼吸，跟隨幾次低肺容積的呼吸，用于“扯開”外周小氣到痰液第二相：做低到中的肺容積呼吸，以促進(jìn)痰液由外周向中央移動(dòng)第三相：排出期，做幾次潮氣量逐漸遞增的深呼吸，以使得痰液由中央大氣道移動(dòng)至聲門下第六十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日自然引流第六十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日機(jī)械性吸呼氣人工咳痰機(jī)通過無創(chuàng)或有創(chuàng)連接以清除氣道內(nèi)痰液正壓可達(dá)30~50cmH2O，負(fù)壓可達(dá)-30~-50cmH2O，最高呼氣流速可達(dá)7.5L/s手動(dòng)和自動(dòng)備用模式，自動(dòng)模式下需設(shè)置正負(fù)壓力、呼吸氣時(shí)間，而手動(dòng)模式扔需設(shè)置壓力，其余則人為控制主要用于神經(jīng)肌肉疾病患者，有氣道陷閉傾向、氣壓傷高危因素中慎用第六十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日第六十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日3.控制性呼吸技術(shù)控制性深呼吸縮唇呼吸膈式呼吸第六十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日臨床意義改善通氣狀況——潮氣量增加、肺泡通氣量增加——功能殘氣量降低降低呼吸功消耗緩解呼吸困難第六十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日控制性深呼吸訓(xùn)練患者進(jìn)行慢而深的呼吸減慢呼吸頻率，控制吸氣與呼氣時(shí)間增加吸氣容積第六十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日腹式呼吸鍛煉第六十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日呼吸鍛煉----縮唇呼吸

做法：緊閉口唇，用鼻吸氣，吸氣的同時(shí)默數(shù)1、2、3，至吸氣末，口唇縮攏成吹口哨狀，持續(xù)慢慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，默數(shù)1—6.第六十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日呼吸鍛煉----縮唇呼吸目的：防止呼氣時(shí)小氣道陷閉和狹窄，有利于肺泡內(nèi)氣體排出。適用：如COPD，防止小氣道陷閉。第七十頁，共九十三頁，2022年，8月28日膈式呼吸吸氣腹部放松、膈肌收縮、下胸部稍微抬起呼氣腹肌收縮、膈肌松弛、下胸部回位，以呼出最大潮氣量第七十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日4.活動(dòng)訓(xùn)練靜止不動(dòng)是分泌物集聚的主要原因早起下床活動(dòng)和及時(shí)翻身，為目前預(yù)防肺不張及術(shù)后肺炎的常用方法下床活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)和咳嗽，加強(qiáng)痰液清除第七十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日活動(dòng)訓(xùn)練初期活動(dòng)-被動(dòng)活動(dòng)-主動(dòng)活動(dòng)下床活動(dòng)-離床坐-行走訓(xùn)練第七十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日第七十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日第七十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日訓(xùn)練時(shí)監(jiān)測(cè)目標(biāo)強(qiáng)度-主觀感覺有輕微呼吸困難-避免呼吸窘迫和去氧飽化檢測(cè)指標(biāo)-HR、BP、SPO2、ECG、主觀感受第七十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)影響呼吸肌機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致吸氣肌無力廢用綜合征支持力度越大，萎縮越快第七十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日呼吸訓(xùn)練主要目的-增強(qiáng)肌力和耐力主要肌肉——吸氣肌第七十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日非線性阻力呼吸器第七十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日非線性阻力呼吸器第八十頁，共九十三頁，2022年，8月28日第八十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日第八十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日七.胸部物理治療的原則依靠多學(xué)科間的合作。進(jìn)行全面的科學(xué)論證。要考慮患者的整體情況：中樞性呼吸問題、肺的器質(zhì)性問題、營(yíng)養(yǎng)與呼吸肌力量的問題第八十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日八.胸部物理治療的循環(huán)管理模式分析計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)評(píng)估第八十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日九.胸部物理治療的步驟評(píng)估：起病、基礎(chǔ)肺功能、活動(dòng)耐量、診斷、既往史等。體格檢查：視、觸、叩、聽。監(jiān)測(cè)：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)測(cè)值。治療后的評(píng)估：痰量、生命體征、血?dú)夥治龅?。第八十五頁，共九十三頁?022年，8月28日十.胸部物理治療的療效標(biāo)準(zhǔn)分泌物減少＜25ml／d。病變部位呼吸音改善，無啰音，聽診清晰。胸x片改善。呼吸模式與呼吸機(jī)的設(shè)定條件降低