科室病例比賽

“看與斷”：簡約而不簡單“觀察與決斷”的力量一例術后血壓異常升高和蘇醒延遲的病例分析麻醉的“境界”應當細心地觀察，為的是理解；應當努力地理解，為的是行動?！_曼羅蘭觀察與經(jīng)驗和諧地應用到生活上就是智慧?！獙炻宸蛴淳烤梗幪幖毩粜?。——宋帆

“看與斷”——麻醉醫(yī)生所必須翻越的兩座大山01病例介紹02疑點重重03抽絲剝繭04蓋棺定論1病例介紹病例介紹一般情況相關檢查既往病史患者，中年男性，56歲；7年前做過結腸CA手術；糖尿病病史5年余，行胰島素控制血糖（早晚餐前23u胰島素）血糖控制不理想（空腹血糖17.8mmol/L）。無高血壓、冠心病病史，無肝炎結核病史。實驗室檢查：肝功能輕度異常，肌酐輕度升高。輔助檢查：ECG示完全性右術支傳導阻滯，ST-T改變。其余未見明顯異常。雙腎多發(fā)結石并輕度積水，二型糖尿病，結腸CA術后。全麻下行雙側輸尿管鏡檢查+狹窄擴張+雙側輸尿管支架置入術。病例介紹目前診斷擬行手術過程詳解9:259:1510:40患者有自主呼吸，潮氣量250ML，有吞咽動作，呼叫可以搖頭，煩躁，不能耐管。血壓急性升高達224/122mmHg?？紤]導管刺激，遂撥出氣管導管，面罩吸氧。同時予500ug硝甘靜滴控制血壓。此時觀察雙側眼瞼水腫，雙肺聽診：左肺清晰，右肺偶聞到啰音，SPO290—98%。

5分鐘后測血壓基本沒變化210/118。9:25開始手術到10:30手術結束。整個手術過程順利，共輸液500ML林格，尿量200ML，血壓波動在120-84/76-50mmHg之間，HR67—103bpm，SPO2100%，PETCO238—48mmHg之間。誘導：舒芬20ug,地米10mg,依托14mg,丙泊酚50mg，羅庫溴銨50mg快誘導行氣管插管7.0#。術中麻醉維持：1%七氟烷+瑞芬1mg+丙泊酚，根據(jù)術中血壓和心率調整麻醉深度?；颊呷胧液笮谐Ｒ?guī)監(jiān)測，BP110/84mmHg,HR78bpm,SpO294%。三方核對病人無誤后，麻醉醫(yī)生主導，準備進行麻醉誘導。9:209:2510:40過程詳解9:2510:5010:40立即請示二線老師。行動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，加快硝甘泵注速度和量10mg+NS至20ML(20ml/h),給予速尿20mg，5%碳酸氫鈉診斷性輸注100ml，查血氣分析，呼之不應，SPO288%，對刺痛無反應，雙眼瞼水腫，雙瞳孔無對光反射，遂插入喉罩控制呼吸。11:1011:3012:00請腦外科和心內科會診（排除腦卒中以及控制高血壓）。腦外科考慮顱內出血？建議行CT，甘露醇500ML。心內科無意見指示。此時血壓慢慢下降在150—106/108---60mmhg之間，停止泵注硝甘。查血糖12.3mmol/L，予5%碳酸氫鈉250ml，葡萄糖酸鈣1G,輸完復查血氣。予5%碳酸氫鈉70ML，氯化鉀2g，此時患者呼之能應，但患者此時仍舊非常煩躁，不耐受喉罩，遂撥出予以面罩吸氧。一直訴說要坐起來，雙腳麻，5個人才將其按住。給予力月西2mg，安靜入睡。觀察30分鐘，血壓在120—98/70---58mmhg之間，此階段輸入膠體500ML，NS500ML，林格500ML，尿量1500MLL。雙眼瞼水腫明顯減輕。送入CT室頭顱CT，胸腹CT，結果無異常。返回病房。病例分析10:5011:3511:3012:00pH：6.74pCO2：106.5pO2：203.3HCO3ˉ：14.7BE：-22.5K+：3.59Na+：143.1Clˉ：106.5Ca2+：1.55Lac:2.8pH：7.17pCO2：56.0pO2：280.9HCO3ˉ：19.4BE：-7.3K+：2.8Na+：140.8Clˉ：103.6Ca2+：1.32Lac:2.5pH：7.27pCO2：30.0pO2：80.5HCO3ˉ：16.4BE：-10.7K+：3.96Na+：135.8Clˉ：102.3Ca2+：1.29Lac:1.8pH：7.34pCO2：32.5pO2：82.0HCO3ˉ：22.0BE：-3.8K+：3.80Na+：138.6Clˉ：101.2Ca2+：1.30Lac:1.22疑點重重疑點重重患者在10：50到底發(fā)生了什么？患者既往無高血壓病史，為什么術后會出現(xiàn)血壓的急劇升高？患者內環(huán)境嚴重變化，到底經(jīng)歷了什么？判斷與處理是否得當？是否一開始就“誤入歧途”？3抽絲剝繭高血壓04030201術后疼痛所致二氧化碳蓄積氣管導管刺激手術相關因素患者無高血壓的病史，整個術中血壓也保持平穩(wěn)。煩躁抽絲剝繭高血壓煩躁“看”與“斷”氣管導管刺激，予以果斷拔管！血壓仍舊難以控制患者意識逐漸喪失對光反射甚至喪失機體內環(huán)境嚴重紊亂抽絲剝繭抽絲剝繭血氣分析（第1次）血氣分析（第2,3次）糾酸補鉀利尿硝甘降壓復插喉罩（機械通氣）糾酸、利尿、補鉀…血氣分析（第4次）循環(huán)我們已經(jīng)忘了來時的路……我們只能“亦步亦趨”，只能“左顧右盼”……4蓋棺定論“痛定思痛”的背后，我們只是想要一個過程！結果雖然已經(jīng)發(fā)生，然而我們翻過來討論——蓋棺定論1.病因分析10:50患者有自主呼吸，潮氣量250ML，有吞咽動作，呼叫可以搖頭，煩躁，不能耐管。患者潮氣量較小，拔管時躁動，且拔管時血壓高，是否考慮肌松殘余？在實際臨床工作中肌松殘余不難遇到，患者因躁動，拔管后出現(xiàn)呼吸困難，不能完全自主運動，非常難受血壓異常升高，在給予鎮(zhèn)靜藥和肌松拮抗藥后患者好轉，患者自述呼吸困難，異常難受。此例患者肝功能輕度異常，且肌酐升高，且雙腎結石導致積水，考慮肝腎功能異常，肌松代謝緩慢導致肌松殘余作用。2.血壓增高不下的原因？血壓增高可能與患者肌松殘余，患者躁動，且潮氣量不足導致二氧化碳嚴重蓄積導致的高血壓，患者眼瞼水腫也說明了患者存在二氧化碳蓄積的情況。當然也不排除因體位原因導致的腦水腫可能。長時間高血壓有可能導致腦水腫或肺水腫的可能。3.此時應作哪些檢查和處理？處理應該積極鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，肌松拮抗。必要時氣管插管輔助通氣，檢查血氣分析，有條件做肌松監(jiān)測。待患者肌松代謝完全后及內環(huán)境穩(wěn)定后在嘗試拔出氣管導管。此病人嚴重酸中毒的原因？此病人術中診治有哪些不足？嚴重酸中毒可能是嚴重二氧化碳蓄積導致，此患者的血氣分析提示二氧化碳分壓108mmhg，PH6.75，BE-22，.此時在沒有輔助通氣的條件下給予碳酸氫鈉只會加重患者體內CO2的蓄積，可能會加重患者的CO2麻醉，導致對光反射消失。術前對患者病