老年慢性心力衰竭患者綜合評估量表-1附答案

老年慢性心力衰竭患者綜合評估量表[復制]第一部分：一般情況（醫(yī)學）評估姓名：_______________

年齡：_______________

身高：_______________

體重：________________[填空題]*性別[單選題]*○男○女婚姻狀況[單選題]*○未婚○已婚○離異○再婚○喪偶是否吸煙[單選題]*○是_________________*○否是否飲酒[單選題]*○是_________________*○否文化程度[單選題]*○文盲○小學○初中○高中○大學及以上職業(yè)[單選題]*○在職○退休○其他業(yè)余愛好[填空題]*_________________________________共病狀態(tài)[單選題]*○患有2種疾病○患有3種疾病○患有4種疾病○患有5種疾病○患有6種及以上心功能評估[單選題]*○NYHA1級○NYHA2級○NYHA3級○NYHA4級第二部分：軀體功能評估日常生活活動能力評分（BADL）[單選題]○是○否運動能力評估-肌力評估[單選題]*○0級：完全癱瘓○1級：有肌肉收縮，但不能產生動作○2級：肢能在床面上移動，但不能抵抗自身重力抬離床面○3級：能抵抗重力抬離床面，但不能抵抗阻力○4級：能抵抗阻力，但未達到正?！?級：正常肌力握力測定[填空題]_________________________________日常步行速度測定[填空題]_________________________________6分鐘步行實驗[單選題]*○Ⅰ級（＜300mI）○Ⅱ級（300-375m）○Ⅲ級（376-450m）○Ⅳ級（＞450m）是否需行平衡與步態(tài)功能評估-Berg平衡量表[單選題]*○是○否吞咽功能評估[單選題]*○陰性正常成人30秒內至少完成5到8次○陽性小于3次/30秒洼田飲水試驗[單選題]○Ⅰ級（可一口喝完，無噎嗆，5秒內喝完為正常，超過5秒為可疑吞咽障礙）○Ⅱ級（分兩次以上喝完，無嗆咳，為可疑吞咽障礙）○Ⅲ級（能一次喝完，但有嗆咳，確定有吞咽障礙）○Ⅳ級（分兩次以上喝完，且有嗆咳，確定有吞咽障礙）○Ⅴ級（常常嗆住，難以全部喝完，確定有吞咽障礙）視覺[單選題]*○正?！鹨暳ο陆担ㄗ?右）_________________○失明聽力[單選題]*○正常○聽力下降（左/右）_________________○失聰口腔[單選題]*○正常○異常（潰瘍舌偏斜牙齦紅腫牙齦出血假牙）_________________第三部分：精神心理狀況評估該患者是否需要做老年認知功能評估（MMSE）[單選題]*○是○否該患者是否需要做老年譫妄評估（意識障礙評估）[單選題]*○是○否該患者是否需要做老年抑郁評估（GDS）[單選題]*○是○否該患者是否需要做焦慮評估（HAMA）[單選題]*○是○否第四部分：老年社會行為評估該患者是否需要進行社會行為評估[單選題]*○是○否第五部分：老年綜合征的評估是否需要跌倒風險評估[單選題]*○是○否疼痛評估[單選題]*○0分：無痛○1-3分：輕度疼痛○4-6分：中度疼痛○7-10分：重度疼痛是否需要衰弱評估[單選題]*○是○否壓瘡風險評估[單選題]*○≤12分○13-16分○≥17分是否需要睡眠障礙評估[單選題]*○是○否是否需要多重用藥評估[單選題]*○是○否深靜脈血栓評估[單選題]*○≤6分無危險○7-10分為低度風險○11-14分為中度風險○≥15分為高度風險是否需要營養(yǎng)評估[單選題]*○是○否是否需要尿失禁評估[單選題]*○是○否第六部分：生活質量評估是否是否需要行紐芬蘭紀念大學幸福指數測評[單選題]*○是○否是否是否需要行心功能不全生命質量量表的評估[單選題]*○是○否第七部分：生活環(huán)境的評估是否需要行居家環(huán)境評估[單選題]*○是○否第八部分：照護者知識行為是否需要對照護者進行知識行為評估[單選題]*○是○否一Barthel指數評定量表

評分等級：＞60分為良，有輕度功能障礙，需要部分幫助；

41-60分為中，有中度功能障礙，需要極大幫助才能完成日常生活活動；

≤40分為差，有中度功能障礙，大部分日常生活不能完成或需要他人服侍。依賴于第11題第1個選項1.請根據你的實際情況選擇；完全依賴1級0-完全獨立5級5[矩陣量表題]*完全依賴1級最大幫助2級中等幫助3級最小幫助4級完全獨立5級修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）○○○○○洗澡○○○○○依賴于第11題第1個選項2.請根據你的實際情況選擇；完全依賴1級0-完全獨立5級10[矩陣量表題]*完全依賴1級最大幫助2級中等幫助3級最小幫助4級完全獨立5級進食○○○○○如廁（擦凈、穿褲、沖水）○○○○○穿衣（包括系攜帶）○○○○○大便控制○○○○○小便控制○○○○○上下樓梯○○○○○依賴于第11題第1個選項3.請根據你的實際情況選擇；完全依賴1級0-完全獨立5級15[矩陣量表題]*完全依賴1級最大幫助2級中等幫助3級最小幫助4級完全獨立5級床椅移動（從床上轉移到椅子上就坐）○○○○○平地行走○○○○○依賴于第11題第1個選項二Berg平衡量表依賴于第16題第1;2個選項1.從坐到站[單選題]*○不需要幫助獨立穩(wěn)定地站立○需要手的幫助，獨立地由坐到站○需要手的幫助，并且需要嘗試幾次才能站立○需要別人最小的幫助來站立或保持穩(wěn)定○需要中度或最大幫助來站立2.無支撐的站立[單選題]*○能安全站立2分鐘○在監(jiān)護下站立2分鐘○無支撐下站立30秒○需要嘗試幾次才能無支撐站立30秒○不能獨立地站立30秒3.無支撐情況下坐立[單選題]*○雙腳放在地上或凳子上能安全地坐2分鐘○無靠背支持地坐2分鐘，但需要監(jiān)護○能坐30秒○能坐10秒○在無支撐的情況下不能坐10秒4.從站到坐[單選題]*○輕松用手可安全坐下○需要用手的幫助來控制下降○需用腳后部靠在椅子上控制下降○能獨立坐下，但不能控制下降速度○需要幫助才能坐下5.轉移[單選題]*○需用手的少量幫助即可安全轉移○需要手的幫助才能安全轉移○需要語言提示或監(jiān)護下才能轉移○需一人幫助○需兩人幫助或監(jiān)護下才能安全轉移6.閉目站立[單選題]*○能安全站立10秒○在監(jiān)護情況下站立10秒○能站立3秒○站立很穩(wěn)，但閉眼不能超過3秒○需幫助防止跌倒7.雙腳并攏站立[單選題]*○雙腳并攏時能獨立安全的站立1分鐘○在監(jiān)護情況下站立1分鐘○能獨立將雙腳并攏但不能維持30秒○需幫助兩腳才能并攏但能站立15秒○需幫助兩腳并攏，不能站立15秒8.站立情況下雙上肢前伸距離[單選題]*○能夠前伸超過25cm○能夠安全前伸超過12cm○能夠前伸超過5cm○在有監(jiān)護的情況下能夠前伸○在試圖前伸時失去平衡或需要外界幫助9.站立位下從地面撿物[單選題]*○能安全容易地撿起脫鞋○在監(jiān)護下能撿起脫鞋○不能撿起脫鞋但是能達到離鞋2-5cm處且可獨立保持平衡○不能撿起，而且撿的過程需要監(jiān)護○不能進行或進行時需要幫助他保持平衡防止跌倒10.站立位下從左肩及右肩上向后看[單選題]*○可從兩邊向后看，重心轉移好○可從一邊看，從另一邊看是重心轉移少○僅能向側方向轉身但能保持平衡○轉身時需要監(jiān)護○需要幫助來預防失去平衡或跌倒11.原地旋轉360o[單選題]*○兩個方向均可在4秒內完成360o旋轉○只能在一個方向4秒內完成360o旋轉○能安全旋轉360o但速度慢○需要嚴密的監(jiān)護或語言提示○在旋轉時需要幫助12.無支撐站立情況下用雙腳交替踏臺階[單選題]*○能獨立安全地站20秒內踏8次○能獨立安全地踏8次，但時間超過20秒○在監(jiān)護下完成4次，但不需要幫助○在輕微幫助下完成2次○需要不那個在預防跌倒/不能進行13.在無支撐情況下兩腳前后站立[單選題]*○腳尖對足跟站立沒有距離，持續(xù)30秒○腳尖對足跟站立有距離，持續(xù)30秒○腳向前邁一小步但不在一條直線上，持續(xù)30秒○幫助下腳向前邁一步，但可維持30秒○邁步或站立時失去平衡14.單腳站立[單選題]*○能用單腳站立并能維持10秒以上○能用單腳站立并能維持5-10秒○能用單腳站立并能站立≥3秒○能夠抬腿，不能維持3秒，但能獨立站立○不能進行或需要幫助預防跌倒3簡易精神狀態(tài)檢查表MMSE(MinimumMentalStateExamination)依賴于第22題第1個選項我們現(xiàn)在在哪里[矩陣量表題]*填寫正確得一分不知道知道省市○○區(qū)或者縣○○街道或鄉(xiāng)○○什么地方○○第幾層樓○○依賴于第22題第1個選項現(xiàn)在是[矩陣量表題]*填寫正確得一分不知道知道哪一年○○什季節(jié)○○幾月○○幾號○○星期幾○○依賴于第22題第1個選項4老年抑郁量表依賴于第24題第1個選項請根據您的實際情況選擇最符合的項：是=0

否=1[矩陣量表題]*是否1.您對生活基本上滿意嗎?○○2.您覺得未來有希望嗎？○○3.您是否大部分時間精力充沛？○○4.您是否大部分時間感到幸福?○○5.您是否覺得現(xiàn)在的生活很愜意？○○6.您覺得生活很令人興奮嗎?○○7.您覺得生活充滿活力嗎？○○8.您早晨起床很開心嗎？○○9.您做決定很容易嗎？○○10您的頭腦像往常一樣清晰嗎？○○依賴于第24題第1個選項請根據您的實際情況選擇最符合的項：是=1否=0[矩陣量表題]*101.您是否已經放棄很多活動和興趣？○○2.您是否覺得生活空虛？○○3.你是否常感到厭倦？○○4.您是否因為腦子里有一些想法擺脫不掉而煩惱？○○5.您是否害怕有不幸的事落到你頭上？○○6.您是否常感到孤立無援?○○7.您是否常坐立不安，心煩意亂?○○8.您是否希望經常待在家里而不去做些新鮮事？○○9.您是否常常擔心未來？○○10.您是否覺得記憶力比以前差?○○11.您是否常感到心情沉重、郁悶？○○12.您是否覺得像現(xiàn)在這樣生活毫無疑義?○○13.您是否為過去的事憂愁?○○14.您開始一件新的工作很難嗎？○○15.您是否覺得您的處境毫無希望？○○16.您是否覺得達多數人比您強？○○17.您是否為些小事傷心？○○18.您是否常覺得想哭？○○19您集中精力困難嗎？○○20.您希望避開聚會嗎？○○依賴于第24題第1個選項5漢密爾頓焦慮量表

您好，請您根據您在過去一周內的情況填寫下表，分值越大表示和描述越接近。謝謝依賴于第25題第1個選項5漢密爾頓焦慮量表

您好，請您根據您在過去一周內的情況填寫下表，分值越大表示和描述越接近。謝謝！[矩陣量表題]*012341焦慮心境擔心、擔憂，感到有最壞的事情要發(fā)生○○○○○2緊張緊張感，易疲勞，不能放松，易哭，顫抖，感到不安○○○○○3害怕害怕黑暗，陌生人，一人獨處，動物，乘車或旅行及人多的○○○○○4失眠難以入睡，易醒，睡得不深，多夢，夢靨，夜驚，醒后感疲倦○○○○○5認知功能注意力不能集中，記憶力差，或稱記憶，注意障礙○○○○○6抑郁心境喪失興趣，對以往愛好缺乏快感，抑郁，早醒，晝重夜輕○○○○○7運動系統(tǒng)癥狀肌肉酸痛，活動不靈活，肌肉抽動，肢體抽動，牙齒打顫，聲音發(fā)抖○○○○○8感動系統(tǒng)癥狀視物模糊，發(fā)冷發(fā)熱，軟弱無力感，渾身刺痛○○○○○9心血管系統(tǒng)癥狀心動過速，心悸，胸痛，血管跳動感，暈倒感，心搏脫漏癥狀○○○○○10呼吸系統(tǒng)癥狀胸悶，窒息感，嘆息，呼吸困難○○○○○11胃腸道癥狀吞咽困難，噯氣，消化不良(進食后腹痛，胃部燒灼痛，腹脹，惡心，胃部飽感)，腸鳴亢進，腹瀉，體重減輕，便秘○○○○○12泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿意頻數，尿急，停經，性冷淡，過早射精，勃起不能，陽痿○○○○○13自主神經癥狀口干，潮紅，蒼白，易出汗，易起“雞皮疙瘩”，緊張性頭痛，毛發(fā)豎起○○○○○14會談時行為表現(xiàn)（1）一般表現(xiàn)、不能松弛，忐忑不安，咬手指，緊緊握拳等（2）生理表現(xiàn)：吞咽，呃逆、安靜時心率快，呼吸快（20次/分以上）等○○○○○依賴于第25題第1個選項6社會支持評估量表

下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持，請按各個問題的具體要求，根據您的實際情況寫。此項調查為匿名調研，我們承諾，相關數據只應用于科學研究。謝謝您的支持與合作。依賴于第26題第1個選項1.您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友？[單選題]*○(1)一個也沒有（1份）○(2)1－2個（2份）○(3)3-5個（3份）○(4)6個或6個以上（4份）依賴于第26題第1個選項2.近一年來您：[單選題]*○遠離家人，且獨居一室。(1分)○住處經常變動，多數時間和陌生人住在一起(2分)?！鸷屯瑢W、同事或朋友住在一起。(3分)○和家人住在一起。(4分)依賴于第26題第1個選項3.您與鄰居：[單選題]*○相互之間從不關心，只是點頭之交。(1分)○遇到困難可能稍微關心。(2分)○有些鄰居都很關心您。(3分)○大多數鄰居都很關心您。(4分)依賴于第26題第1個選項4.您與同事：[單選題]*○相互之間從不關心，只是點頭之交。(1分)○遇到困難可能稍微關心。(2分)○有些同事很關心您。(3分)○大多數同事都很關心您。(4分)依賴于第26題第1個選項5.從家庭成員得到的支持和照顧（在無、極少、一般、全力支持四個選項中，選擇合適選項）[矩陣量表題]*無（1分）極少（2分）一般（3分）全力支持（4分）夫妻（戀人）○○○○父母○○○○兒女○○○○兄弟姐妹○○○○其他成員（如嫂子○○○○依賴于第26題第1個選項7Morse跌倒評估量表依賴于第27題第1個選項1.跌倒史[單選題]*○無○有依賴于第27題第1個選項2.超過一個醫(yī)學診[單選題]*○無○有依賴于第27題第1個選項3.行走輔助[單選題]*○臥床休息，由護士照顧活動或不需要使用○使用拐杖、手杖、助行器○扶靠家具行走依賴于第27題第1個選項4.靜脈治療/肝素鎖[單選題]*○無○有依賴于第27題第1個選項5.步態(tài)[單選題]*○正常，臥床休息不能活動○雙下肢虛弱乏力○殘疾或功能障礙依賴于第27題第1個選項6.認知狀態(tài)[單選題]*○量力而行○高估自己或忘記自己受限制依賴于第27題第1個選項8FRAIL衰弱量表依賴于第29題第1個選項1.乏力（近4周有多長時間感到疲乏？）[單選題]*○無○大部分時間或全部時間依賴于第29題第1個選項2.抗阻力（不需要幫助連續(xù)上10個臺階是否感到困難？）[單選題]*○否○是依賴于第29題第1個選項3.活動能力（不需要幫助獨立行走一百米是否感到困難？）[單選題]*○否○是依賴于第29題第1個選項4.疾病[單選題]*○有5種以下疾病○有5種以上疾病依賴于第29題第1個選項5.體重下降[單選題]*○近1年內體重下降<5%○近1年內體重下降≥5%依賴于第29題第1個選項9.匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）

下面一些問題是關于您最近一個月的睡眠狀況，請?zhí)顚懟蜻x擇出最符合您實際情況的答案依賴于第31題第1個選項1、近1個月，晚上上床睡覺時間通常是_________點鐘。

2、近1個月，從上床到入睡通常需要_________分鐘。

3、近1個月，通常早上__________________

點起床。

4、近1個月，每夜通常實際睡眠時間_________小時

[填空題]*依賴于第31題第1個選項5、近一個月，您有沒有因下列情況影響睡眠而煩惱[矩陣量表題]*無（0分）<1次/周（1分）1~2次/周2分）≧3次/周（3分）1.入睡困難（30分鐘內不能入睡）○○○○2.夜間易醒或早醒○○○○3..夜間去廁所○○○○4.呼吸不暢○○○○5.咳嗽或鼾聲高○○○○6.感覺冷○○○○7.感覺熱○○○○8.做噩夢○○○○9.疼痛不適○○○○10.其他影響睡眠的事情○○○○依賴于第31題第1個選項6、近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質量[單選題]*○很好（0分）○較好（1分）○較差（2分）○很差（3分）依賴于第31題第1個選項7、近1個月，您用催眠藥物的情況[單選題]*○無（0分）○<1次/周（1分○1~2次/周（2分）○≧3次/周（3分）依賴于第31題第1個選項8、近1個月，您感到困倦嗎?[單選題]*○無（0分）○<1次/周（1分○1~2次/周（2分）○≧3次/周（3分）依賴于第31題第1個選項9、近1個月，您感到做事的精力不足嗎[單選題]*○很好（0分）○較好（1分）○較差（2分）○很差（3分）依賴于第31題第1個選項10.MiNi營養(yǎng)評估（MNA）依賴于第34題第1個選項1.在過去的3個月由于食欲下降、消化系統(tǒng)問題、咀嚼或吞咽困難，使食物攝入減少嗎？[單選題]*○嚴重的食物攝入減少○中度的食物攝入減少○食物攝入無改變依賴于第34題第1個選項2.在最近的3個月中有體重減輕[單選題]*○體重減輕>3kg○不知道○體重減輕在1-3kg之間○無體重減輕依賴于第34題第1個選項3.移動[單選題]*○只能在床或椅子上活動○能離開床或椅子，但不能外出○可以外出依賴于第34題第1個選項4.在過去的3個月中，遭受心理壓力或急性疾病[單選題]*○是○否依賴于第34題第1個選項5.神經心理問題[單選題]*○嚴重的精神紊亂或抑郁○中等程度的精神紊亂○無神經心理問題依賴于第34題第1個選項6.體重指數（BMI）（kg/m2）[單選題]*○B(yǎng)MI<19○19≤BMI<21○21≤BMI<23○B(yǎng)MI≥23依賴于第34題第1個選項7.生活獨立（不住在護理院或醫(yī)院）[單選題]*○否○是依賴于第34題第1個選項8.每日服用3種以上的處方藥[單選題]*○是○否依賴于第34題第1個選項9.壓傷或皮膚潰瘍[單選題]*○是○否依賴于第34題第1個選項10.患者每日進幾餐（指一日三餐）[單選題]*○1餐○2餐○3餐依賴于第34題第1個選項11.選擇攝入蛋白質的消耗量：

每日至少進食（牛奶、酸奶）中的一種（是，否）

每周進食兩種以上的豆類或蛋類（是，否）

每日進食肉、魚或禽類（是，否）[單選題]*○選擇0或1個是○選擇2個是○選擇3個是依賴于第34題第1個選項12每日食用2種以上的水果或蔬菜[單選題]*○否○是依賴于第34題第1個選項13每日進食液體情況（水、果汁、咖啡、茶、奶等）[單選題]*○至少3杯○3-5杯○超過5杯依賴于第34題第1個選項14.進食的方式[單選題]*○必須在幫助下進食○獨自進食但有些困難○獨自進食無任何問題依賴于第34題第1個選項15.對自己營養(yǎng)狀況的認識[單選題]*○認為自己有營養(yǎng)不良○對自己的營養(yǎng)狀況不確定○認為自己沒有營養(yǎng)問題依賴于第34題第1個選項16患者認為與其他的同齡人相比自己的健康狀況如何？[單選題]*○不好○不知道○一樣好○更好依賴于第34題第1個選項17.上臂圍MAC（cm）[單選題]*○MAC<21○21≤MAC<22○MAC≥22依賴于第34題第1個選項18.小腿圍CC（cm）[單選題]*○CC<31○CC≥31依賴于第34題第1個選項十國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）依賴于第35題第1個選項1.您漏尿的次數？（在一空格內打）[矩陣量表題]*01234從來不漏尿○○○○○一星期大約漏尿1次或經常不到1次○○○○○一星期漏尿2次或3次○○○○○每天大約漏尿1次○○○○○一天漏尿數次○○○○○一直漏尿○○○○○依賴于第35題第1個選項2.我們想知道您認為自己漏尿的量是多少？

在通常情況下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防護用品）

（在一空格內打）[矩陣量表題]*0246不漏尿○○○○少量漏尿○○○○中等量漏尿○○○○大量漏尿○○○○依賴于第35題第1個選項3.總體上看，漏尿對您日常生活影響程度如何？請在0（表示沒有影響）～10（表示有很大影響）之間的某個數字上畫圈[單選題]*○沒有影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○有很大影響依賴于第35題第1個選項4.什么時候發(fā)生漏尿？（請在與您情況相符合的那些空格打）[單選題]*○從不漏尿○未能到達廁所就會有尿液漏出○在咳嗽或打噴嚏時漏尿○在睡著時漏尿○在活動或體育運動時漏尿○在小便完和穿好衣服時漏尿○在沒有明顯理由的情況下漏尿○在所有時間內漏尿依賴于第35題第1個選項十二

心功能不全生命質量量表

這是一些關于最近1個月心功能不全（心臟狀況）如何妨礙了您的生活的問題。下面所列出的項目描述了某些人在不同方面所受到的影響，如果您確定某一項目不符合您的情況或者是與您的心功能不全沒有關系，請用“√”把0（沒有）畫上，然后繼續(xù)下一個項目。如果問題與您的心功能不全有關，就用“√”畫不同的數字等級（即1-5），代表對您生活的妨礙程度。依賴于第37題第1個選項最近1個月，您的心功能不全在多大程度上妨礙了您的生活？沒有0---總是有5[矩陣量表題]*0123451造成足踝、小腿腫脹○○○○○○2使您白天坐下或躺下休息○○○○○○3使您走路或上樓梯困難○○○○○○4使您做家務困難