治療心力衰竭的藥物

治療心力衰竭的藥物第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心力衰竭（heartfailure,HF） 是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌流量不足的一種病理狀態(tài)。 心衰時(shí)常伴有體循環(huán)或肺循環(huán)的被動(dòng)性充血，故又稱充血性心力衰竭（congestive

heartfailure,CHF）。第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一、心衰時(shí)的心臟功能與結(jié)構(gòu)變化1、功能變化：心肌收縮力減弱，心率加快、心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。2、結(jié)構(gòu)變化：促使心肌細(xì)胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚。第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日二、心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

是最敏感的調(diào)節(jié)與代償機(jī)制

由于心肌收縮力減弱、心輸出量下降，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性反射性增高，早期起代償作用。

長(zhǎng)期激活使心肌耗氧量增加，促進(jìn)心肌肥厚。第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活

作用來(lái)得慢但持久 由于腎血流量減少，RAAS被激活，早期有代償作用（見(jiàn)圖）。

長(zhǎng)期的RAAS激活，

1）使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）增多，促進(jìn)醛固酮釋放增加，血容量提高，增加心臟負(fù)擔(dān)；

2）AngⅡ促使心血管的原癌基因異常表達(dá)，引起心肌重構(gòu)。第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日6腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

血管緊張素原

腎素血管緊張素I(AngI) AngI

轉(zhuǎn)化酶

血管緊張素II (AngII)→CNS飲水→心收縮力↑→心輸出量↑→血管收縮→醛固酮分泌↑→血容量↑與R結(jié)合→血壓↑第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化特點(diǎn)：早期代償，晚期代償失調(diào)。心衰時(shí)最早且最常見(jiàn)的變化是交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活可致心肌β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)發(fā)生變化第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日三、心衰時(shí)心肌腎上腺素β1受體的變化

1、β1受體密度降低

早期可使心肌得到保護(hù)，減輕去甲腎上腺素對(duì)心肌的損害。

2、1受體與興奮性Gs蛋白脫偶聯(lián)（見(jiàn)圖）

1）使心臟對(duì)β1受體激動(dòng)藥的反應(yīng)性降低； 2）腺苷酸環(huán)化酶（AC）活性下降，cAMP生成減少，心肌收縮功能障礙。 Ⅱ第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日9腎上腺素興奮1受體心臟收縮力加強(qiáng)；心率加快第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日四、治療心力衰竭藥物分類1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥卡托普利等 血管緊張素Ⅱ(AT1)受體拮抗藥，氯沙坦等2、利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等。3、β受體阻斷藥普萘洛爾等4、強(qiáng)心苷類藥地高辛等第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥

血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利

血管緊張素II受體（AT1）拮抗藥氯沙坦第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日一、ACEI—卡托普利（Captopril）

ACEI用于抗心衰治療是近年來(lái)最重要的進(jìn)展之一。ACEI不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防止心室的重構(gòu)，是當(dāng)前治療CHF的主要藥物。第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日[Mechanisms]

1、降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷2、減少醛固酮生成，減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷3、降低外周血管阻力，增加心排出量4、抑制心肌及血管重構(gòu)5、降低交感神經(jīng)活性第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日[Clinicaluses]1、對(duì)各階段心衰患者都有效延緩尚未出現(xiàn)癥狀的早期心功能不全者的進(jìn)展消除或緩解CHF癥狀防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚2、與利尿藥一起作為治療心衰的一線藥物第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日二、AT1拮抗藥—氯沙坦（Losartan）選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合1、AngⅡ的促生長(zhǎng)作用被抑制，故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。2、降低病死率和再住院率。第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日第三節(jié)利尿藥

[Pharmacologicalactions]1、能促進(jìn)Na+、水的排泄，減少血容量，降低心臟的前負(fù)荷，改善心臟功能。2、降低靜脈壓，消除或緩解靜脈淤血所印發(fā)的肺水腫和外周水腫。第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日[Clinicaluses]作為一線藥物廣泛用于CHF治療對(duì)輕度CHF可單用利尿藥，如噻嗪類；中度CHF可口服高效利尿藥，或噻嗪類與保鉀類藥合用；嚴(yán)重CHF宜靜脈注射呋塞米，并與ACEI及地高辛合用。第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日第四節(jié)β受體阻斷藥 心衰時(shí)應(yīng)用1受體阻斷藥雖有抑制心肌收縮力，加重心功能障礙的可能，但是臨床試驗(yàn)證明長(zhǎng)期應(yīng)用1受體阻斷藥可以改善CHF的癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)，改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。目前已被推薦作為治療慢性心力衰竭的常規(guī)用藥。第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日一、代表藥：美托洛爾（Metoprolol)、[Mechanisms]

1、抑制交感神經(jīng)活性

拮抗兒茶酚胺對(duì)心肌細(xì)胞的毒性2、抗心律失常與抗心肌缺血 使心臟前后負(fù)荷降低，減慢心率，降低心臟耗氧量，降低CHF病死率第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日[Clinicaluses]1、治療擴(kuò)張型心肌病及缺血性CHF，長(zhǎng)期使用可阻止癥狀惡化，改善心功能。2、劑量應(yīng)從小開(kāi)始，逐漸增加劑量；起效時(shí)間比較慢；與強(qiáng)心苷合并使用，可消除后者的負(fù)性肌力作用。第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日第五節(jié)強(qiáng)心苷類

是一類選擇性加強(qiáng)心肌收縮性的苷類化合物，臨床應(yīng)用治療心血管疾病歷史悠久。常用藥物代表有：洋地黃毒苷(Digitoxin)、地高辛(Digoxin)等第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日藥理作用及機(jī)制一、對(duì)心臟的作用

1、正性肌力作用：即加強(qiáng)心肌收縮性，使心肌收縮有力而敏捷，增加心輸出量。2、負(fù)性頻率作用：即減慢心率作用。強(qiáng)心苷可使心輸出量增加，反射性地興奮迷走神經(jīng)，抑制竇房結(jié)，使心率減慢。第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日二、對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用治療量直接增強(qiáng)迷走神經(jīng)的活性；中毒量則興奮交感神經(jīng)中樞，明顯增強(qiáng)交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放，引起快速型心率失常。降低CHF患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)水平，對(duì)心功能不全時(shí)過(guò)度激活的RAAS產(chǎn)生拮抗作用。第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日三、利尿作用強(qiáng)心苷改善心功能后，通過(guò)下列機(jī)制達(dá)到利尿作用。⑴增加腎血流量⑵增加腎小球的濾過(guò)量第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床應(yīng)用強(qiáng)心苷因治療安全范圍小，現(xiàn)多用于對(duì)利尿藥、ACE抑制藥、1受體阻斷藥療效欠佳者。一、對(duì)于以收縮功能障礙為主的CHF患者，且伴房顫者（見(jiàn)后頁(yè)說(shuō)明）是最佳選擇。第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日二、治療某些心率失常心房顫動(dòng)：通過(guò)抑制房室結(jié)傳導(dǎo)性，阻止心房過(guò)多沖動(dòng)進(jìn)入心室，產(chǎn)生保護(hù)心室作用。心房撲動(dòng)：通過(guò)縮短心房肌不應(yīng)期，將心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉款潱缓笠种品渴医Y(jié)傳導(dǎo)產(chǎn)生治療作用。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：強(qiáng)心苷可增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能，降低心房的興奮性而減慢心率。第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日簡(jiǎn)單介紹幾個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)房撲：心房異位起搏點(diǎn)的頻率達(dá)250-350次/分房顫：頻率>350次/分室上性心動(dòng)過(guò)速:包括心房和房室結(jié)處異位起搏點(diǎn)造成的心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速：由于心室處異位起搏點(diǎn)造成的心動(dòng)過(guò)速心房早搏：心房處出現(xiàn)的單次異常跳動(dòng)心室早搏：心室處出現(xiàn)的單次異常跳動(dòng)第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日不良反應(yīng)1、心臟毒性反應(yīng)：是最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的反應(yīng)，可導(dǎo)致死亡。可見(jiàn)各種類型的心律失常：快速型心率異?！然浭怯行幬锔]性心動(dòng)過(guò)緩——阿托品是有效藥物

2、胃腸道反應(yīng)：是最常見(jiàn)的早期中毒癥狀。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、疲乏、眩暈及黃、綠視癥等視覺(jué)障礙。視覺(jué)異常通常是強(qiáng)心苷中毒的先兆。第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日防治措施：停藥、補(bǔ)鉀，嚴(yán)重者可用苯妥英鈉、利多卡因治療；對(duì)危及生命的極嚴(yán)重中毒者宜用地高辛抗體Fab片段作靜脈注射搶救。第二十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日第六節(jié)

治療CHF的血管擴(kuò)張藥1、硝酸酯類：主要通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降壓心臟前負(fù)荷。明顯改善呼吸困難等癥狀。2、肼屈嗪：通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，增加心排出量。常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。3、硝普鈉：通過(guò)擴(kuò)張