復(fù)旦臨床腫瘤學(xué)各論講義01臨床腫瘤學(xué)各論

臨床腫瘤學(xué)各論第一章頭頸部腫瘤第一節(jié)頭頸腫瘤總論一、流行病學(xué)頭頸部腫瘤包括自顱底到鎖骨上，頸椎以前這一解剖范圍的腫瘤，以惡性腫瘤為主。計(jì)有：頭面部軟組織，耳鼻咽喉，口腔，涎腺，頸部軟組織，甲狀腺等部位的腫瘤。通常不包括顱內(nèi)、頸椎腫瘤及眼內(nèi)腫瘤。解剖知識(shí)見(jiàn)相關(guān)解剖學(xué)教科書(shū)。頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率不高。美國(guó)國(guó)家腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)資料統(tǒng)計(jì)，從1985－1994年有頭頸腫瘤患者301，350，占全身惡性腫瘤的6.6％。在我國(guó)，男性發(fā)病首位是鼻咽癌，其次為喉癌、口腔癌；女性發(fā)病首位是甲狀腺癌，其次為鼻咽癌、口腔癌。我國(guó)頭頸部惡性腫瘤占全身腫瘤的比例接近百分之十。二、病理學(xué)頭頸部解剖復(fù)雜，三個(gè)胚葉組織均存在，其組織病理類型很多。耳鼻咽喉和口腔的惡性腫瘤絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌。涎腺惡性腫瘤的病理較復(fù)雜。粘液表皮樣癌，腺樣囊性癌，腺泡細(xì)胞癌、，腺癌等均可見(jiàn)到。甲狀腺癌中多見(jiàn)的是甲狀腺乳頭狀腺癌、甲狀腺濾泡狀腺癌，，還有甲狀腺髓樣癌和甲狀腺未分化癌。皮膚多見(jiàn)的有基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等。頸部軟組織惡性腫瘤有原發(fā)和繼發(fā)。原發(fā)腫瘤較少，來(lái)自頸部軟組織，種類繁多。三、診斷及分期腫瘤患者的診斷需要明確腫瘤性質(zhì)及腫瘤范圍。前者依靠病理診斷，后者依靠醫(yī)師綜合分析患者主訴并進(jìn)行各項(xiàng)臨床檢查。腫瘤患者在治療前要確定原發(fā)灶侵襲范圍，有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。首先是耳鼻咽喉部口腔頜面部及頸部的體檢。其次是實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及各種影像學(xué)檢查，如常規(guī)X線，B超，CT，核素檢查及磁共振成像，正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等。應(yīng)按照體檢所見(jiàn)按部位進(jìn)行。分期詳見(jiàn)UICC2002年頭頸部腫瘤分期。四、治療治療原則－多學(xué)科多手段的綜合治療惡性腫瘤近代治療已有百年歷史，長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)積累證明惡性腫瘤的根治性治療需要多學(xué)科、多手段的綜合治療。單一學(xué)科、單一治療手段已經(jīng)難以包攬惡性腫瘤的治療任務(wù)。惡性腫瘤的治療目的是根治性的，就是說(shuō)，要求治愈。但就惡性腫瘤而言，根治性治療是相對(duì)的。當(dāng)前世界治療水平，全身惡性腫瘤（各種腫瘤、早晚期混合統(tǒng)計(jì)）在治療后的5年生存率在40％左右。綜合治療的應(yīng)用有三個(gè)手段:手術(shù)、放射治療和化療。其他有些新興的治療如生物治療或基因治療等，還在實(shí)驗(yàn)室階段。難以規(guī)范化應(yīng)用。中醫(yī)治療可以輔助西醫(yī)提高根治效果，治療或減輕西醫(yī)治療后的副作用。（一）手術(shù)和放療對(duì)頭頸部鱗癌來(lái)說(shuō)，手術(shù)和放療這兩大治療手段的綜合應(yīng)用是最常用的綜合治療手段。以患者病變分期來(lái)決定治療，頭頸部各器官I期和II期病變，均可單獨(dú)用放療或手術(shù)治療，不需綜合應(yīng)用，治療后5年生存率大致相當(dāng)。但以放療療效略差。III期及IV病變放射治療后控制率明顯下降，治療上應(yīng)以手術(shù)為主，配合應(yīng)用放射治療。從理論上說(shuō)，放射治療容易控制腫瘤周邊的病灶，而腫瘤中心部分對(duì)放射線較抗拒。單純手術(shù)治療腫瘤常常在周邊復(fù)發(fā)，但有利于切除放療后殘留中心腫瘤。綜合使用放射和手術(shù)，可以取得互補(bǔ)作用。術(shù)前放療或術(shù)后放療術(shù)前或術(shù)后放療均為輔助治療，可以提高晚期患者的局部控制率及生存率。術(shù)前放療劑量40－50Gy。放療結(jié)束后兩到四周內(nèi)手術(shù)。術(shù)后放療手術(shù)后4－6周內(nèi)放療，劑量60－70Gy。手術(shù)后隔間過(guò)長(zhǎng)，或劑量少于60Gy，效果不佳。手術(shù)：原發(fā)灶廣泛切除術(shù)，加區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)（根據(jù)病情）提高了臨床治愈率。但由于腫瘤所在器官?gòu)V泛切除，造成生理功能的缺陷和毀容，影響術(shù)后生存質(zhì)量。目前，“功能保全性外科”的新概念已經(jīng)被普遍接受。功能保全性手術(shù)是在保證腫瘤治愈率的前提下，在綜合治療的基礎(chǔ)上，縮小手術(shù)范圍，加強(qiáng)修復(fù)手段的應(yīng)用，保留患者的器官功能，提高生存質(zhì)量。值得注意的是：它的應(yīng)用不能犧牲腫瘤的治愈率，功能保全性外科對(duì)腫瘤的治愈率應(yīng)相當(dāng)于傳統(tǒng)的根治術(shù)的治愈率。放療：與手術(shù)綜合的方法，有人主張手術(shù)前放療，有人主張手術(shù)后放療，各有利弊。術(shù)前放療有利于控制腫瘤周邊的亞臨床灶，縮小手術(shù)范圍；降低腫瘤細(xì)胞的活力，減少術(shù)后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但隨著放射劑量的增加，手術(shù)的并發(fā)癥也大幅上升，因此術(shù)前放療的劑量受到了限制，多為50Gy。術(shù)后放療則無(wú)此限制，劑量在60Gy以上，且有手術(shù)對(duì)腫瘤范圍的判斷以及病理類型的明確，可以更好的制定放療方案。但是由于手術(shù)瘢痕影響了腫瘤氧和，對(duì)射線敏感性降低。（二）化學(xué)治療單獨(dú)應(yīng)用化療對(duì)頭頸部腫瘤無(wú)根治效果。近年來(lái)，隨著化療藥物臨床應(yīng)用的進(jìn)展，開(kāi)始采用先化療后手術(shù)或放療；或者放療后加化療，逐漸形成手術(shù)，放療，化療的綜合。應(yīng)用化學(xué)治療（常以順鉑和氟脲嘧啶為主）作為誘導(dǎo)治療，化療后再用放療，兩者治療后無(wú)效者再手術(shù)。這一療法在世界范圍內(nèi)應(yīng)用近10余年的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)實(shí)體瘤頭頸鱗癌（口咽、喉、喉咽）的治療，并不能提高療效。但對(duì)一些低分化癌、易于全身轉(zhuǎn)移的可以配合放療或手術(shù)應(yīng)用。由于頭頸惡性腫瘤大多對(duì)化療不敏感，因次化療在頭頸惡性腫瘤的綜合治療中應(yīng)用較少。隨著更多、更有效抗癌藥物的出現(xiàn)，尤其是鉑類類抗癌藥物的廣泛應(yīng)用，以及聯(lián)合化療的進(jìn)展、動(dòng)脈灌注化療的進(jìn)步、對(duì)化療耐藥和化療增敏的研究，逐步提高了化療在頭頸惡性腫瘤綜合治療中的地位。同步放化療的應(yīng)用，使得化療發(fā)揮了越來(lái)越大的作用。它利用化療藥物的放療增敏作用、細(xì)胞周期同步化作用以及與放療作用機(jī)制的互補(bǔ)，以期達(dá)到控制腫瘤浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移的治療效果。目前常用的增敏性化療藥有5-氟脲嘧啶、順鉑及紫杉醇類等。根據(jù)放療的形式，同步放化療可以分為三種類型：根治性同步放化療、術(shù)前同步放化療和術(shù)后同步放化療。這三種治療模式的治療方式與目的各不相同。根治性同步放化療：在根治性放療的同時(shí)加用化療，如果達(dá)到CR，密切觀察即可。如果腫瘤殘存或復(fù)發(fā)則行手術(shù)挽救。該方式的目的為功能并提高生存率。與單純放療相比，根治性同步放化療對(duì)于晚期頭頸腫瘤的患者不僅對(duì)局部有良好的控制，還能減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是對(duì)于不可切除的病例能明顯提高生存率。手術(shù)挽救是對(duì)同步放化療的必要的補(bǔ)充。當(dāng)治療結(jié)束有腫瘤殘存或治療后復(fù)發(fā)的病例都應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除挽救。術(shù)前同步放化療：在術(shù)前放療中加用化療，目的是提高腫瘤緩解率、顯著縮小腫瘤，進(jìn)而提高喉功能的保留率。術(shù)后同步放化療，術(shù)后同步放化療較單純術(shù)后放療能夠顯著提高生存率。五、預(yù)后頭頸部腫瘤由于病變部位相對(duì)表淺，有利于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，治愈率較高，可達(dá)40－70%。以甲狀腺癌，腮腺癌，喉癌等療效較好，下咽癌，頸段食管癌等最差。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響頭頸部癌預(yù)后的重要因素，一旦發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者的生存率約下降１／２.III-IV期頭頸部惡性腫瘤預(yù)后很差，大多需要綜合治療才能提高遠(yuǎn)期生存率。第二節(jié)眼部腫瘤一、基底細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的眼瞼惡性腫瘤。常發(fā)生于下瞼近內(nèi)眥部位。最常見(jiàn)的為一無(wú)痛性、珍珠樣小結(jié)節(jié)，質(zhì)地比較堅(jiān)硬，表面有毛細(xì)血管擴(kuò)張，多含有色素。此腫瘤趨向于僅侵犯局部組織，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此腫瘤對(duì)放射治療敏感，可首選放療，單純放療治療愈率高達(dá)90%以上。對(duì)于未累及眼球、眼眶的病變，對(duì)生長(zhǎng)在內(nèi)眥附近的病變，選擇放療較手術(shù)而言，既能獲得根治性療效，又可保存眼瞼功能，同時(shí)，無(wú)手術(shù)易毀容的缺點(diǎn)。即使不宜單純放療的病變，亦可先行放療，待病灶縮小后再手術(shù)。二、瞼板腺癌在眼瞼惡性腫瘤中居第二位。多發(fā)生在50歲以上的患者，并以女性患者為多，上瞼發(fā)生率大于下瞼。常為單發(fā)病變，早期可表現(xiàn)為位于瞼板內(nèi)、皮下或瞼緣部的黃白色小硬結(jié)，外觀很像霰粒腫。瞼板腺癌的發(fā)展比較迅速，容易出血及破潰。瞼板腺癌可侵犯周圍組織并擴(kuò)展至眼眶內(nèi)，并可轉(zhuǎn)移到耳前或頜下淋巴結(jié)，有少數(shù)患者可轉(zhuǎn)移到肝、肺及縱隔等部位。如腫瘤組織侵犯表皮內(nèi)、淋巴管、血管或眼眶者，臨床預(yù)后差。治療：對(duì)腫瘤應(yīng)進(jìn)行廣泛、徹底的手術(shù)切除治療。瞼板腺癌因?qū)ι渚€不敏感，故僅對(duì)手術(shù)困難或拒絕手術(shù)者采用放療。三、鱗狀細(xì)胞癌在眼瞼三種常見(jiàn)的上皮惡性腫瘤中占第三位。常發(fā)生于中、老年患者，上、下瞼均可發(fā)病，但是以下瞼較多見(jiàn)。尤其好發(fā)于瞼緣皮膚粘膜移行處。典型的腫瘤組織邊界不規(guī)則，邊緣質(zhì)硬隆起，潰瘍深度較淺，并可有組織壞死以及繼發(fā)感染?？砂橛辛馨徒Y(jié)和遠(yuǎn)部位的轉(zhuǎn)移。治療：應(yīng)徹底切除腫瘤病變。術(shù)中或術(shù)后可輔以放療.鱗癌雖對(duì)放療治療的反應(yīng)不及基底細(xì)胞癌高，但放療仍為主要治療手段之一。四、其他類型的腫瘤尚有惡性黑色素瘤，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，脈絡(luò)膜黑色素瘤，眼眶橫紋肌肉瘤，眼眶惡性淋巴瘤，眼眶綠色瘤，淚腺腺樣囊腺癌，眶內(nèi)神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。第三節(jié)耳部及顳骨惡性腫瘤顳骨惡性腫瘤主要指來(lái)源于外耳道和中耳腔的惡性腫瘤。外耳道和中耳腔的惡性腫瘤發(fā)病時(shí)多有外耳道骨壁和中耳同時(shí)受侵，不易區(qū)分其外耳道或中耳來(lái)源，現(xiàn)在多數(shù)文獻(xiàn)統(tǒng)稱為顳骨惡性腫瘤。一、流行?。和舛赖膼盒阅[瘤患者的年齡絕大多數(shù)在50～60歲之間，女性多于男性，而來(lái)源于中耳的惡性腫瘤患者相對(duì)年輕，男女比例相當(dāng)。兒童顳骨腫瘤多來(lái)源于間葉組織，主要是橫紋肌肉瘤。二、病理及分類鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn)，其它還有腺樣囊腺癌、腺癌、黑色素瘤、基底細(xì)胞癌、橫紋肌肉瘤、盯聹腺癌等。目前尚無(wú)公認(rèn)的顳骨惡性腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)。有些作者根據(jù)原發(fā)灶范圍大致分為3個(gè)期。即：第1期腫瘤局限于外耳道；第2期腫瘤侵犯到中耳腔或乳突，或?qū)е旅嫔窠?jīng)麻痹；第3期為更廣泛腫瘤，如侵及巖尖，腦膜或腦組織等。三、臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的癥狀為耳道溢液和耳痛，其次為聽(tīng)力減退和面神經(jīng)麻痹，晚期患者可出現(xiàn)VII，XI顱神經(jīng)癥狀。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于上頸深，腮腺區(qū)和耳后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。四、診斷臨床檢查外耳道可見(jiàn)肉芽或質(zhì)脆易出血的新生物，活檢一般可確診。CT及MRI掃描可確定腫瘤部位和侵犯破壞范圍。高分辨CT加上“骨窗”重建是目前確定顳骨病變范圍的較好方法。MRI在鑒別正常軟組織和腫瘤上優(yōu)于CT。五、治療乳突鑿開(kāi)術(shù)配合以計(jì)劃性放療，是治療顳骨鱗癌的有效方法。放射治療：?jiǎn)渭兎派渲委熯m用于早期的外耳道或中耳，乳突癌，對(duì)晚期病灶或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，放射治療能提供有效的姑息結(jié)果，可抑制腫瘤擴(kuò)展，且可起到腫瘤止痛的效果。乳突鑿開(kāi)術(shù)：適應(yīng)癥為外耳道骨質(zhì)有破壞的外耳道癌或中耳癌，是目前實(shí)際上采用最多的手術(shù)術(shù)式。單純應(yīng)用乳突鑿開(kāi)術(shù)對(duì)稍晚期的腫瘤無(wú)根治效果，宜配合應(yīng)用術(shù)前或（和）術(shù)后放療。當(dāng)懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，還應(yīng)行腮腺腺葉切除，耳前后淋巴結(jié)切除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。顳骨次全切除術(shù)及顳骨全切除術(shù):適應(yīng)于中耳和乳突受侵的顳骨癌。同樣宜配合應(yīng)用術(shù)前或（和）術(shù)后放療。第四節(jié)鼻腔及鼻副竇惡性腫瘤一、病理學(xué)鱗狀細(xì)胞癌：占絕大多數(shù)。腫瘤可以從上頜竇進(jìn)入鼻腔、篩竇，穿過(guò)眶下裂入眼眶，侵犯前壁到頰部軟組織，或通過(guò)牙孔侵犯腭部或齒槽突，然后進(jìn)入齦頰溝。亦可穿破硬腭而侵入口腔。篩竇癌可以直接擴(kuò)展進(jìn)入眼眶、鼻腔和蝶竇，而重要的是通過(guò)篩板進(jìn)入前顱窩。5-10%的病人有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多數(shù)先轉(zhuǎn)移至頜下淋巴結(jié)，然后至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈。甚少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)部位是腹腔內(nèi)臟，肺、骨。腺癌：包括小涎腺來(lái)源腫瘤。腺癌與鱗狀細(xì)胞癌一樣有相似的骨破壞和臨床癥狀及過(guò)程。以腺樣囊性癌居多，好發(fā)于鼻腔上部，主要向眼眶及篩竇擴(kuò)展，較常有血管侵犯而易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤可沿著眶下神經(jīng)、上頜神經(jīng)、腭大神經(jīng)和蝶腭孔廣泛侵犯，也可以通過(guò)嗅神經(jīng)擴(kuò)延至顱內(nèi)和后部的牙神經(jīng)進(jìn)入翼腭間隙，晚期可破壞骨壁而侵入鼻腔及顱底。惡性黑色素瘤：多見(jiàn)于鼻中隔或中、下鼻甲，常向上頜竇擴(kuò)展或突出鼻外。常表現(xiàn)為灰、藍(lán)色或黑色息肉狀腫塊，常伴有周圍衛(wèi)星灶和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。約20％發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多數(shù)先轉(zhuǎn)移至頜下淋巴結(jié)，然后至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較為多見(jiàn)。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤：腫瘤發(fā)生于鼻腔上部，源于神經(jīng)脊干細(xì)胞的嗅覺(jué)細(xì)胞。該腫瘤有20歲和50歲左右兩個(gè)發(fā)病高峰。在20歲左右發(fā)病組里局部復(fù)發(fā)率低而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高；在50歲左右發(fā)病組里則相反。腫瘤生長(zhǎng)慢，較大時(shí)常會(huì)累及篩板。臨床分期為三組：A期為腫瘤限于鼻腔；B期腫瘤累及一個(gè)或多個(gè)副鼻竇和C期腫瘤超出這些范圍。其他惡性腫瘤還有：成骨肉瘤，淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤，惡性纖維組織細(xì)胞瘤。二、臨床表現(xiàn)臨床癥狀的產(chǎn)生隨腫瘤的部位，侵犯范圍及組織破壞程度不同而有差異。主要分為腫瘤占位產(chǎn)生的擠壓堵塞癥狀和侵犯破壞產(chǎn)生的神經(jīng)功能障礙兩類。鼻腔癌的臨床表現(xiàn)：反復(fù)出現(xiàn)血性分泌物和鼻腔腫塊可為較早期癥狀，疼痛亦偶可見(jiàn)于較早期。鼻阻塞為最多見(jiàn)的癥狀，腫瘤體積較大時(shí)出現(xiàn)。由于腫瘤壓迫可繼發(fā)鼻淚管阻塞而致流淚，或合并淚囊炎、額竇炎及上頜竇炎等癥狀和鼻外形改變及眼球移位上頜竇癌臨床表現(xiàn)：早期較少出現(xiàn)癥狀。多數(shù)病人在就診時(shí)，癥狀表明已是晚期。面部腫張常是病人最早出現(xiàn)的癥狀。其次為顱面疼痛，鼻塞。以上三個(gè)癥狀是上頜竇癌最常出現(xiàn)的癥狀。其它癥狀:包括鼻衄，膿涕，眼球移位，面部麻木，開(kāi)口困難，牙齒松動(dòng)等，甚至出現(xiàn)耳鳴，聽(tīng)力減退等腫瘤侵犯鼻咽部的癥狀。篩竇惡性腫瘤臨床表現(xiàn)：早期癥狀少見(jiàn)，可僅有單側(cè)鼻腔少量血性鼻涕。以后腫瘤發(fā)展可以出現(xiàn)鼻塞，眼球移位、突眼，復(fù)視，視力減退，顱眶疼痛，鼻部變形伴溢淚。三、診斷鼻腔和副鼻竇惡性腫瘤的診斷主要依據(jù)癥狀，X線檢查，CT掃描，磁共振成像(MRI)等建立臨床印象后，再通過(guò)活體組織學(xué)檢查確定。CT是副鼻竇病變的首選檢查方法，常常用以鑒別副鼻竇炎癥、良性腫瘤和惡性腫瘤及判斷病變累及范圍。磁共振成像：能準(zhǔn)確顯示病變的范圍，還可對(duì)一些病變作出鑒別，特別是腫瘤和炎癥。矢狀和冠狀面檢查能很好地觀察向顱內(nèi)延伸的可疑病變。上頜竇腫瘤早期可行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)于大多數(shù)病人主要依靠上頜竇開(kāi)窗探查，既可以取到活體組織，又可以放置橡膠管為放射治療進(jìn)行竇腔引流。應(yīng)用免疫組織化學(xué)的方法可以幫助確定嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷。四、治療原則治療方式主要以放射與手術(shù)結(jié)合的綜合治療為主，療效明顯優(yōu)于單純放射或單純手術(shù)的療效。術(shù)前放射可以使腫瘤縮小，消滅腫瘤周圍的隱性微小病灶，減少手術(shù)中腫瘤擴(kuò)散的可能，從而降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)后放射可以針對(duì)腫瘤殘留部位放射，放射劑量可以提高，可以增加近距離，組織間插置等放射方法。出于對(duì)保留眶內(nèi)容以及顱底重要結(jié)構(gòu)的考慮，一般以術(shù)前放射為多。上頜竇未分化癌，只需給以單純放療?？魞?nèi)容的處理原則:眶內(nèi)容包括眼球，視神經(jīng)束，眼肌，眶內(nèi)脂肪等結(jié)構(gòu)。即使已經(jīng)有頂壁侵犯，在經(jīng)過(guò)術(shù)前放射，手術(shù)時(shí)探查上頜竇頂壁，如果頂壁結(jié)構(gòu)可以隨同上頜骨切除，而與眶內(nèi)軟組織沒(méi)有明顯粘連，可以保留眶內(nèi)容。如果腫瘤明顯侵犯頂壁，并且侵犯眶內(nèi)軟組織， 此時(shí)應(yīng)切除眶內(nèi)容。對(duì)于鱗癌，?？梢宰霰Ａ艨舻椎牟糠稚项M骨切除，眶骨通常能抵抗腫瘤的生長(zhǎng)，術(shù)中常常只需切除眶骨膜而內(nèi)容仍可保留。而腺癌累及篩骨時(shí)則不能保留眶底。鱗癌或腺癌侵及篩骨時(shí)應(yīng)采取顱頜面入路，以很好地顯露和徹底切除。當(dāng)腫瘤侵及翼突后，治療較為困難。最好是能夠盡量整塊徹底切除翼突及累及該區(qū)域的腫瘤。對(duì)臨床Ａ期的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤可單純放療或單純手術(shù)切除。而Ｂ期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤則以放療加手術(shù)綜合治療為宜。臨床Ｃ期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤因常有眶內(nèi)、前顱凹等部位受侵，應(yīng)以放療為主，輔以化療和手術(shù)治療。惡性黑色素瘤應(yīng)以放射治療加手術(shù)切除加術(shù)后化療及生物治療的綜合治療模式為好。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，行根治性頸淋巴組織清掃術(shù)。第五節(jié)頜骨惡性腫瘤一、流行病學(xué)：頜骨惡性腫瘤有多種組織來(lái)源，但以非牙源性來(lái)源最多見(jiàn)，其次是牙源性的，另外少見(jiàn)的有肝、腎、肺及甲狀腺等其他部位腫瘤的頜骨轉(zhuǎn)移癌。臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頜骨惡性腫瘤為骨肉瘤，約占45%，軟骨肉瘤占26%。纖維肉瘤19%。其它較少見(jiàn)的有惡性纖維組織細(xì)胞瘤、造釉細(xì)胞肉瘤，原發(fā)性中心型骨癌等。二、臨床與診斷頜骨骨肉瘤：好發(fā)于30歲左右青年人，男性較女性多見(jiàn)。好發(fā)于下頜骨，早期癥狀為患區(qū)發(fā)生間歇性麻木和疼痛，很快即可轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性的劇烈疼痛，并伴有耳顳區(qū)的反射性疼痛。腫瘤生長(zhǎng)迅速，很多牙槽骨和頜骨遭受破壞，致頜骨膨隆，牙齒松動(dòng)和移位。腫瘤穿破骨皮和骨膜后，短期內(nèi)可引起面部畸形。由于腫瘤的不斷擴(kuò)張，可見(jiàn)面部的皮膚靜脈怒張，皮膚表面溫度升高，皮膚繃緊發(fā)亮，但鮮少見(jiàn)皮膚穿破和潰爛。骨質(zhì)破壞過(guò)多時(shí)，可發(fā)生病理性骨折，年輕人及腫瘤發(fā)展迅速，腫塊表面靜脈怒張而無(wú)破潰等臨床癥狀。很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較長(zhǎng)管狀骨明顯為少。X線片皆見(jiàn)骨質(zhì)破壞，但骨皮質(zhì)呈光芒狀典型顯影者較少。PAGEXXX血液檢查堿性磷酸酶具有重要診斷意義，其含量往往增高，當(dāng)手術(shù)切除腫瘤或經(jīng)放射治療后，則其含量降低；相反當(dāng)腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)時(shí)，堿性磷酸酶又出現(xiàn)回升，說(shuō)明此酶與骨肉瘤的瘤細(xì)胞的活躍程度有著密切關(guān)系，堿性磷酸酶愈高，則愈后愈差。頜骨軟骨肉瘤：以上頜前牙區(qū)、上頜竇區(qū)及下頜前磨牙區(qū)多見(jiàn)，上頜比下頜多見(jiàn)。發(fā)病初期均無(wú)特殊異常。本癥臨床上以腫脹或腫塊為主要表現(xiàn)，逐漸發(fā)展長(zhǎng)大而出現(xiàn)疼痛、牙齒松動(dòng)或牙齒脫落。發(fā)生在上頜骨者可見(jiàn)鼻塞、鼻紐，后期有眼球突出癥狀；發(fā)生在下頜骨關(guān)節(jié)頭時(shí)，可引起下頜運(yùn)動(dòng)障礙，咀嚼疼痛及張口時(shí)下頜偏斜等癥狀。X線片多見(jiàn)骨質(zhì)破壞，其間雜有不規(guī)則斑塊狀鈣化點(diǎn)，這種腫瘤軟骨鈣化的數(shù)量，常與腫瘤的分化程度一致。頜骨纖維肉瘤：頜骨中心纖維肉瘤見(jiàn)于兒童及年青人，多見(jiàn)于下頜前聯(lián)合部、下頜角及髁狀突等處。發(fā)生自頜骨骨膜的周圍性骨纖維肉瘤，以腫塊為主要癥狀；從骨內(nèi)發(fā)生者疼痛為早期癥狀。骨質(zhì)逐漸破壞，牙齒出現(xiàn)松動(dòng)或脫落。由于侵犯下齒槽神經(jīng)，常出現(xiàn)下唇知覺(jué)減退。在上頜骨時(shí)，腫瘤可突入鼻腔、上頜竇或眼眶，產(chǎn)生鼻堵、眼球移位等癥狀。腫瘤侵入翼腭窩時(shí)，可引起開(kāi)口困難?？蛇h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺部，但較少向區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移。X線片呈彌散性溶骨性破壞，無(wú)明顯界限。三、治療（一）放射治療：放射治療通常作為尤文氏肉瘤的首選治療，除尤文氏肉瘤外，其它頜骨惡性腫瘤對(duì)放射治療一般是不敏感或不太敏感的，但多數(shù)仍主張作為術(shù)后綜合治療的一部分。（二）外科治療：根治性的外科切除一直是治療頜骨骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、中央性頜骨癌及惡性纖維組織細(xì)胞瘤等惡性腫瘤的最有效的方法。頜骨切除是治療頜骨惡性腫瘤的基本外科手術(shù)，切除范圍包括原發(fā)腫瘤相應(yīng)部位的頜骨及累及的鄰近組織，其內(nèi)容包括部分或全部頜骨、鄰近軟組織及皮膚作一并切除，如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)作同側(cè)頸淋巴聯(lián)合切除術(shù)。（三）化療的應(yīng)用：頜骨漿細(xì)胞性肉瘤，化療常作為首選治療；對(duì)尤文氏肉瘤，放療雖然較為敏感，但多為暫時(shí)性，甚易復(fù)發(fā)，預(yù)后差，放療合并化療，可取較好效果；中央性下頜骨癌尚可輔以放射治療和化學(xué)藥物治療。頜骨骨纖維肉瘤術(shù)前后尚可采用化學(xué)藥物療法。對(duì)其它頜骨惡性腫瘤，化療常作為已不能手術(shù)的原發(fā)灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療。四、預(yù)后頜骨惡性腫瘤比長(zhǎng)骨同類腫瘤的預(yù)后好。局部復(fù)發(fā)是頜骨惡性腫瘤致死的最主要的原因，在顱骨惡性腫瘤中，骨肉瘤、纖維肉瘤和軟骨肉瘤的預(yù)后較好，中央性頜骨癌，尤文氏肉瘤、漿細(xì)胞肉瘤及惡性纖維組織細(xì)胞瘤的預(yù)后差。另外，腫瘤的大小，手術(shù)安全切緣及細(xì)胞的分化程度是影響預(yù)后好壞的重要因素。第六節(jié)涎腺惡性腫瘤涎腺亦稱唾液腺，分為大涎腺和小涎腺兩類，大涎腺包括一對(duì)腮腺，頜下腺和舌下腺，小涎腺主要分布在口腔、咽腔、鼻腔、副鼻竇、喉和氣管粘膜內(nèi)。涎腺惡性腫瘤的病理類型復(fù)雜多樣，每種病理類型的腫瘤又各具有不同的生物學(xué)行為，對(duì)同樣一種治療方式可能會(huì)產(chǎn)生不同的治療反應(yīng)及不同的治療效果；相當(dāng)一部分涎腺惡性腫瘤發(fā)展較緩慢，自然病程長(zhǎng)，評(píng)價(jià)治療效果常需十年甚至十五年以上隨訪。在涎腺惡性腫瘤中，腮腺惡性腫瘤最常見(jiàn)；小涎腺次之；頜下腺較少見(jiàn)；舌下腺最少見(jiàn)。腮腺惡性腫瘤腮腺惡性腫瘤以粘液表皮樣癌，惡性混合瘤及腺癌較多見(jiàn)，其它的腺樣囊性癌和腮泡細(xì)胞癌，鱗癌和未分化癌較少見(jiàn)。腮腺非上皮來(lái)源的惡性腫瘤中以惡性淋巴瘤較常見(jiàn)。腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌常來(lái)自頭面部皮膚粘膜惡性黑色素瘤、鱗狀細(xì)胞癌及瞼板腺癌。一、臨床表現(xiàn)：絕大多數(shù)患者因耳下或耳前腫塊就診。有近期腫塊生長(zhǎng)加快現(xiàn)象，可伴有局部疼痛，面神經(jīng)麻痹。偶可見(jiàn)到腫瘤侵犯破壞顳骨巖錐（頸內(nèi)靜脈孔為常受侵部位）迷走神經(jīng)，舌咽神經(jīng)可受侵麻痹，患者出現(xiàn)音啞、進(jìn)食嗆咳等癥狀。原發(fā)于腮腺深葉的惡性腫瘤致咽側(cè)壁和軟腭隆起，腫瘤可侵犯下頜神經(jīng)，出現(xiàn)患側(cè)半舌，患側(cè)下唇及患側(cè)下牙齒麻木等癥狀，若腫瘤侵犯翼肌，可出現(xiàn)不同程度開(kāi)口困難。二、診斷病程的長(zhǎng)短，腫塊增長(zhǎng)速度及伴隨的癥狀對(duì)診斷腮腺腫瘤有重要參考價(jià)值。高分化粘表癌、腺泡細(xì)胞癌及腺樣囊性癌生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)；混合瘤惡變者先有腫塊多年，生長(zhǎng)緩慢，就診前幾個(gè)月腫塊突然迅速增大，部分伴有疼痛；鱗癌和未分化癌病程短，生長(zhǎng)快。典型的腮腺癌腫塊質(zhì)塊較硬，活動(dòng)差或固定，邊界不甚清楚，若伴有面神經(jīng)麻痹，則腮腺癌的診斷基本確立。腮腺腫瘤的查體一定要檢查軟腭及咽側(cè)壁是否隆起，若出現(xiàn)隆起說(shuō)明腫瘤來(lái)自腮腺深葉或深葉已受侵。對(duì)伴有聲音嘶啞，飲水嗆咳的患者，應(yīng)檢查軟腭有無(wú)麻痹（舌咽神經(jīng)受侵表現(xiàn)）及聲帶有無(wú)麻痹（迷走神經(jīng)受侵表現(xiàn)）。腮腺區(qū)CT掃描檢查：CT片能清楚顯示腫瘤的位置、大小、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其能顯示乳突、巖錐、頸內(nèi)靜脈孔及頸內(nèi)動(dòng)脈是否受侵，這些是制定治療方案，手術(shù)方式的重要依據(jù)。下頜骨X線相檢查：對(duì)腫塊固定于下頜骨升支的病例，應(yīng)行下頜骨正側(cè)位X線平片檢查，有助于了解下頜骨升支有無(wú)破壞。細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查：此項(xiàng)檢查操作簡(jiǎn)單安全，對(duì)區(qū)別腮腺良惡性腫瘤有較大參考價(jià)值。三、治療：目前腮腺癌的治療主要有單純外科手術(shù)、外科手術(shù)輔以放射的綜合治療、單純放射治療、輔助性化學(xué)治療等治療方法。（一）原發(fā)灶外科手術(shù)原則：手術(shù)切除是否徹底往往是決定治療成敗的關(guān)鍵。位于腮腺淺葉的、較小的，而且無(wú)外侵的高分化粘表癌及腺泡細(xì)胞癌，可行保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除。位于腮腺深葉的癌和位于腮腺淺葉的低分化粘表癌、分化差的腺癌、惡性混合瘤、鱗癌，未分化癌及腺樣囊性癌，均應(yīng)行保留面神經(jīng)的全腮腺切除。如果腫瘤侵出腺組織，應(yīng)將腫瘤侵犯的或直接與腫瘤貼近的肌肉（如咬肌、胸鎖乳突肌、二腹肌等）及下頜骨骨膜、骨組織等組織切除。腺樣囊性癌局部侵潤(rùn)范圍廣（沿神經(jīng)侵犯）、局部復(fù)發(fā)率高，而且一旦復(fù)發(fā)往往失去徹底治愈的可能性，手術(shù)切除的安全界應(yīng)該比其它類型的腮腺癌要廣，對(duì)受侵的神經(jīng)要切到切緣陰性為止。鑒于腺樣囊性癌肺轉(zhuǎn)移后仍可生存較長(zhǎng)時(shí)間，若原發(fā)灶的發(fā)展可能是致死的原因，在已出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的情況下仍可行原發(fā)灶切除術(shù)。面神經(jīng)的處理原則：如果面神經(jīng)沒(méi)有被腫瘤包裹或者雖然與腫瘤粘連，面神經(jīng)應(yīng)予以保留，術(shù)后給予放療，若面神經(jīng)僅某分支受侵，應(yīng)保留未受侵的分支。頸淋巴結(jié)的處理：為腮腺癌合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例在施行腮腺原發(fā)灶手術(shù)的同時(shí)應(yīng)該行治療性頸淋巴清掃術(shù)。對(duì)臨床No病例，一般對(duì)鱗癌、未分化癌、低分化粘表癌及分化差的腺癌可考慮行選擇性頸淋巴清掃。對(duì)其它病理類型的腮腺癌一般不行選擇性頸淋巴清掃，但對(duì)伴有面神經(jīng)麻痹的病例應(yīng)行選擇性頸淋巴清掃。（二）手術(shù)與放射的綜合治療：對(duì)某些已有病理診斷的腫瘤發(fā)展迅速的腮腺癌可行術(shù)前放療。但大多數(shù)情況下應(yīng)行術(shù)后放療。術(shù)后放療的適應(yīng)證；病理切緣陽(yáng)性或肉眼觀察有少量殘留的病例；伴有面神經(jīng)總干或顳面干或頸面干麻痹的病例；腫瘤貼近或累及顱底骨；分化差的腺癌、惡性混合瘤、低分化粘表癌、腺樣囊性瘤、鱗癌和未分化癌；腫瘤同面神經(jīng)貼近或粘連而行面神經(jīng)保留的患者；復(fù)發(fā)性腮腺癌；伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腮腺癌（放射野還應(yīng)包括頸部）。頜下腺惡性腫瘤頜下腺腫瘤中約一半為惡性腫瘤。其中腺樣囊性癌最常見(jiàn)，粘表癌次之，其余為腺癌、惡性混合瘤、鱗癌和未分化癌。一、臨床表現(xiàn)：大多數(shù)病例以頜下腫塊而就診，有時(shí)可見(jiàn)面神經(jīng)下頜緣支或舌下神經(jīng)受累，半舌麻木或舌痛局部疼痛。晚期病例可侵犯皮膚，致皮膚破潰，向后侵犯翼肌可致開(kāi)口受限。二、診斷：病程的長(zhǎng)短，腫塊增長(zhǎng)速度及伴隨的癥狀對(duì)診斷腮腺腫瘤有重要參考價(jià)值。對(duì)疑有向后向上侵犯咽旁間隙和顳下窩者應(yīng)行CT或MRI檢查。三、治療：外科手術(shù)原則：頜下腺癌的外科手術(shù)原則同腮腺癌相同。術(shù)后或術(shù)前放療的應(yīng)用：頜下腺癌比腮腺上癌臨床行為惡性程度高，愈后差。除T1、T2高分化粘表癌及無(wú)包膜外侵的高分化腺癌及惡性混合瘤外，其余均應(yīng)行術(shù)后放療。頸部淋巴結(jié)的處理：已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)常規(guī)行治療性頸淋巴清掃術(shù)。對(duì)臨床No病例，頜下腺鱗癌、腺癌、未分化癌惡性混合瘤及分化差的粘表癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，可考慮行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。小涎腺癌小涎腺?gòu)V泛分布于口腔、鼻腔、付鼻竇、咽、喉及氣管的粘膜下。小涎腺癌中以腺樣囊性癌最常見(jiàn)，其它病理類型依次為腺癌、粘表癌、惡性混合瘤、腺泡細(xì)胞癌偶可見(jiàn)到。上腭是小涎腺癌最常發(fā)生的部位，其次鼻腔和付鼻竇，再次為舌、頰、唇、牙齦、扁桃體窩、鼻咽等部位。（一）臨床表現(xiàn)：小涎腺癌依發(fā)生部位的不同而有不同的臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為局部腫物，骨質(zhì)破壞和鄰近神經(jīng)受侵癥狀。（二）診斷：細(xì)胞學(xué)檢查和切取活檢是明確病變性質(zhì)的主要手段。CT檢查有助于了解受侵范圍，決定手術(shù)進(jìn)路及切除范圍。（三）治療：外科手術(shù)原則：有足夠的腫瘤四周安全界的切除術(shù)，是小涎腺癌外科手術(shù)的基本原則。術(shù)前或術(shù)后放療的應(yīng)用：術(shù)后放療能提高局部控制率及生存率，除了較小的高分化粘表癌，高分化腺癌外，其它小涎腺癌均應(yīng)行術(shù)前或術(shù)后放療。第七節(jié)口腔惡性腫瘤一、發(fā)病率及流行病學(xué)：口腔惡性腫瘤，包括唇、頰粘膜、舌前2/3、硬腭、牙齦及口底。鱗癌為最常見(jiàn)?？谇话┮来魏冒l(fā)順序?yàn)樯?、牙齦、唇、腭、頰粘膜、口底。二、病因：與口腔癌發(fā)病有關(guān)的主要因素有以下幾種：煙酒嗜好；紫外線與電離輻射；慢性刺激與損傷；生物性因素；癌前病變。三、病理：口腔癌的主要病理類型為鱗狀細(xì)胞癌。少數(shù)為來(lái)自小涎腺腺上皮的癌，。此外，口腔粘膜也可發(fā)生惡性黑色素瘤，多見(jiàn)于牙齦、硬腭、頰粘膜等處。（一）舌癌：多發(fā)生于舌側(cè)緣，其次為舌背，舌尖少見(jiàn)。舌癌一般較早侵及肌層，生長(zhǎng)較快，舌側(cè)緣發(fā)生的癌常向舌腭弓發(fā)展，舌腹部癌可直接侵犯口底，晚期舌體、舌根、口底肌肉融合固定，與口底癌不易鑒別。（二）牙齦癌：下牙齦癌較上牙齦癌多見(jiàn)，雙尖牙區(qū)及磨牙區(qū)、唇頰溝處好發(fā)，前牙區(qū)少見(jiàn)。下牙齦癌多向唇頰側(cè)擴(kuò)展，沿骨膜向深部浸潤(rùn)，較易侵及牙槽骨而引起牙齒松動(dòng)、脫落，進(jìn)而累及下頜骨。病變向后擴(kuò)展，可累及磨牙后三角、舌腭弓、顳下窩；向舌側(cè)擴(kuò)展可累及口底；向外側(cè)擴(kuò)展可侵及肌肉、皮膚。上牙齦癌向上擴(kuò)展可侵及上頜竇，向內(nèi)侵致腭部，向后侵及顳下窩、翼腭窩。（三）唇癌：多發(fā)生于唇之一側(cè)中外1/3處，下唇較上唇多見(jiàn)。生長(zhǎng)較緩慢，以外突型為主，亦可表現(xiàn)為潰瘍型。晚期可侵及全唇并向頰部、肌層、口腔前庭溝，甚至侵犯頜骨。（四）硬腭癌：常先起于一側(cè)，迅速向牙齦側(cè)及對(duì)側(cè)蔓延。多呈外突型，也可隨中心壞死脫落而表現(xiàn)為潰瘍型。由于腭粘膜與腭骨膜緊貼，故易早期侵犯腭骨，進(jìn)而向上侵及鼻腔、上頜竇；向外侵及牙槽突，向后侵及軟腭。（五）頰粘膜癌：后頰咬頜線區(qū)多發(fā)，多為潰瘍型伴深部浸潤(rùn)，易穿透頰肌及皮膚。向上下擴(kuò)展可累及牙齦、牙槽突；向前累及唇；向后侵及口咽及顳下窩。（六）口底癌：多發(fā)生于舌系帶兩側(cè)的前口底，易向?qū)?cè)或牙齦侵犯，向外可侵及下頜骨舌側(cè)骨板；向深部侵及舌下腺、口底肌；向內(nèi)侵犯舌。晚期可致舌固定。1.臨床表現(xiàn)：病變發(fā)展較快，主要癥狀為腫塊、燒灼不適、潰爛、疼痛、語(yǔ)言進(jìn)食不便，疼痛可向耳部放射。晚期可外侵至下頜骨口咽等處。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于頜下及頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.診斷：根據(jù)病史、檢查、活檢病理證實(shí)并不困難。3.治療口腔癌的治療：除較早期及未分化癌外，應(yīng)以外科手術(shù)治療為主，或采用以外科為主的綜合方法。(1)外科治療：原發(fā)灶的擴(kuò)大切除，如果缺損較大時(shí)應(yīng)進(jìn)行修復(fù)。如已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須行頸清掃術(shù)；對(duì)于頸部N0患者，除唇癌外和硬腭癌，由于隱匿轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，應(yīng)做肩胛舌骨上清掃術(shù)，或頸部預(yù)防性放射治療。(2)放射治療單純放射治療：應(yīng)用于較小的局限于粘膜、無(wú)骨受侵的早期病變。對(duì)于局部病變較晚及伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和深部肌肉的侵犯病例，常用放療加手術(shù)綜合治療。較常用的是術(shù)前放療+手術(shù)。第八節(jié)口咽癌一、病理類型：口咽部惡性腫瘤以上皮癌占多數(shù)。可見(jiàn)鱗癌、腺癌、淋巴瘤?？谘什繍盒阅[瘤常向口腔及上下咽部侵犯。二、臨床表現(xiàn)：口咽腫瘤初期癥狀不明顯，可有咽部不適及異物感。隨腫瘤長(zhǎng)大或破潰感染后開(kāi)始出現(xiàn)咽痛，進(jìn)食時(shí)加重，也可因舌咽神經(jīng)反射造成耳內(nèi)痛。如向咽側(cè)侵犯，侵及翼內(nèi)肌引起張口困難。向上累及鼻咽部，可以造成一側(cè)耳悶、聽(tīng)力減退；舌根部侵犯累及舌神經(jīng)或舌下神經(jīng)則半側(cè)舌麻木，伸舌困難。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，主要在上頸部、下頜角后。三、診斷：根據(jù)病史、體格檢查和活檢可明確病變性質(zhì)。CT及MRICT檢查可以觀察腫瘤大小、范圍、有無(wú)咽旁間隙受累、腫瘤與頸動(dòng)脈的關(guān)系及有無(wú)骨侵犯，并可以觀察到頸淋巴結(jié)是否腫大。磁共振成像能從橫斷面、矢狀面和冠狀面三個(gè)不同方位顯示病變及其與周圍組織的關(guān)系，有利于治療方按的選擇與設(shè)計(jì)。四、治療由于口咽部分化差的癌及淋巴瘤較多；另一方面，口咽部組織大面積切除后修復(fù)困難，造成功能損害，因此口咽部惡性腫瘤的治療以往以放射治療為主，較少采用手術(shù)治療，手術(shù)可作為放療失敗后的挽救措施。（一）放射治療：對(duì)早期病例采用放療，不僅能取得治愈性療效，且可完整地保留咽部的解剖、生理功能。中、晚期口咽部鱗癌，或?qū)Ψ派洳簧趺舾械南侔?，可行?jì)劃性放射加手術(shù)綜合治療方法。（二）手術(shù)治療口咽部惡性腫瘤的手術(shù)治療要考慮是手術(shù)進(jìn)路和缺損修復(fù)。手術(shù)進(jìn)路：有口腔手術(shù)；舌骨上入路-適合于處理舌根正中腫瘤；頸側(cè)入路-適合一側(cè)舌根腫瘤（以2cm以內(nèi)為宜），或近下咽側(cè)腫物切除后直接縫合；下頜骨正中切開(kāi)入路-便于處理舌或咽后壁腫物；下頜骨升支切開(kāi)入路-適合于咽側(cè)扁桃體或軟腭或舌根或腫瘤切除。此類手術(shù)缺損較大，需要修復(fù)。手術(shù)后缺損修復(fù)：惡性腫瘤根治性手術(shù)后應(yīng)立即一期修復(fù)，及早恢復(fù)外觀及功能。頸淋巴結(jié)的處理：對(duì)頸部轉(zhuǎn)移癌N1，可以放療控制，N2者應(yīng)行放療加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的綜合治療。對(duì)于頸部尚無(wú)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（No）者，給予選擇性放療或擇區(qū)性頸清掃術(shù)。第九節(jié)喉癌一、應(yīng)用解剖及生物學(xué)行為：喉解剖上分三個(gè)部分，即：聲門(mén)上、聲門(mén)及聲門(mén)下。喉癌按其原發(fā)部位分三型聲門(mén)上，聲門(mén)和聲門(mén)下型。喉的淋巴系統(tǒng)和喉內(nèi)的分隔是部分喉手術(shù)的主要依據(jù)。喉內(nèi)淋巴管在聲門(mén)上較粗，且多層分布；在聲帶上淋巴管細(xì)而稀，呈單層。喉內(nèi)淋巴管分淺層與深層，淺層淋巴管在全喉相通，深層淋巴管則有間隔，左右喉不相通，聲門(mén)上與聲門(mén)不相通。這一解剖特點(diǎn)決定喉內(nèi)腫瘤在生長(zhǎng)的一定時(shí)期內(nèi)局限于一個(gè)分隔；也為部分喉手術(shù)提供解剖基礎(chǔ)。聲門(mén)下環(huán)狀軟骨部的血管和淋巴管為全周性交通，因此，聲門(mén)下喉癌發(fā)展后易于呈全周性生長(zhǎng)。聲門(mén)上癌：包括發(fā)生在會(huì)厭喉面、室?guī)?、喉室、杓狀軟骨及杓?huì)厭皺襞的癌。會(huì)厭喉面腫瘤可經(jīng)會(huì)厭軟骨小孔或沿會(huì)厭莖兩側(cè)侵入會(huì)厭前間隙及會(huì)厭谷。發(fā)生在會(huì)厭喉側(cè)舌骨上部的癌，可破壞軟骨，造成會(huì)厭缺損。室?guī)О┑陌l(fā)生率僅次于會(huì)厭癌，易向深部浸潤(rùn)，累及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，或向側(cè)方累及杓會(huì)厭皺襞，而使聲帶活動(dòng)受限。喉室癌早期不易發(fā)現(xiàn)，向上、下擴(kuò)展侵犯室?guī)Ъ奥晭В蛏蠑U(kuò)展可造成室?guī)蚵?，室?guī)П砻嬲衬ふ＃R床醫(yī)生取活檢常得不到陽(yáng)性結(jié)果。向外擴(kuò)展侵入聲門(mén)旁間隙，穿破甲狀軟骨而累及梨狀窩。杓會(huì)厭皺襞癌主要向側(cè)方擴(kuò)展而侵入梨狀窩，向前累及會(huì)厭軟骨。聲門(mén)區(qū)癌：多發(fā)生于聲帶，稱聲帶癌。前聯(lián)合癌及后聯(lián)合癌少見(jiàn)。聲門(mén)區(qū)癌一般較長(zhǎng)時(shí)間局限于原發(fā)部位♂病變沿聲帶向前擴(kuò)展，常侵犯前聯(lián)合及對(duì)側(cè)聲帶。向深部浸潤(rùn)，甲杓肌或杓狀軟骨受侵后，出現(xiàn)聲帶活動(dòng)受限或固定。前聯(lián)合韌帶附著于甲狀軟骨，此處無(wú)軟骨膜，所以到達(dá)此處的癌瘤常沿韌帶穿破甲狀軟骨前緣而侵至頸部皮下。向下方可穿破彈力圓錐而到聲門(mén)下。喉室是個(gè)天然屏障，對(duì)腫瘤擴(kuò)展起阻礙作用。聲門(mén)上醫(yī)腫瘤向下發(fā)展不易直接越過(guò)喉室而侵犯聲帶，都是向前聯(lián)合或后聯(lián)合發(fā)展而逐漸侵犯聲帶，反之聲帶癌也如此，聲帶癌以向聲門(mén)下發(fā)展較多。轉(zhuǎn)移：(l)淋巴道轉(zhuǎn)移:喉癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除與腫瘤的大小、病理的分化程度有關(guān)外，還與癌發(fā)生的解剖部位有關(guān)。聲門(mén)上區(qū)淋巴組織豐富，患者就診時(shí)癌轉(zhuǎn)移率為20%~50%，多轉(zhuǎn)移至上頸深淋巴結(jié)。聲帶癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占4%~10%，多轉(zhuǎn)移至氣管前、氣管旁或中頸深淋巴結(jié)。聲門(mén)下癌轉(zhuǎn)移率為10%左右，多轉(zhuǎn)移至氣管旁或頸內(nèi)靜脈中、下區(qū)淋巴結(jié)。(2)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移:尸檢發(fā)現(xiàn)30%有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，以肺為最多，其次為縱隔淋巴結(jié)、肝及骨恪等。二、臨床診斷：癥狀與體征：喉癌患者主要因以下癥狀就診：聲啞（聲帶或室?guī)芮郑?、咽部不適（吞咽不適，咽部阻擋感，食后咽部異物感－聲門(mén)上病變）、或頸部腫物。喉內(nèi)出血或呼吸困難為后期癥狀?；疾r(shí)間多在一年以內(nèi)，如果患者有長(zhǎng)期聲啞癥狀，可能有粘膜白班或重度增生等癌前病變。聲門(mén)上癌:早期僅有咽喉部不適感或異物感，進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)潰瘍合并感染，出現(xiàn)疼痛。疼痛可向同側(cè)頭部及耳部放射，為迷走神經(jīng)反射性疼痛。如侵犯室?guī)Ъ奥晭?huì)出現(xiàn)聲音嘶啞。晚期時(shí)才會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。聲門(mén)上癌常伴有頸部淋巴結(jié)腫大，有的病人可能以淋巴結(jié)腫大來(lái)就診，間接喉鏡檢查?？砂l(fā)現(xiàn)喉內(nèi)病變。聲門(mén)癌:聲音嘶啞是其首發(fā)癥狀，持續(xù)存在且逐漸加重。這也是聲門(mén)癌容易早期發(fā)現(xiàn)的原因，病人因聲音嘶啞而及時(shí)就醫(yī)。進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。聲門(mén)下癌:因位于聲門(mén)下區(qū)病變?cè)缙跁r(shí)無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸困難已不是早期，但病人常以這些癥狀來(lái)就診，這也是聲門(mén)下區(qū)癌治療效果差的原因之一。用喉鏡（間接喉鏡、光導(dǎo)纖維喉鏡）檢查即可看見(jiàn)病變，增生、菜花狀、潰瘍。觀察聲帶活動(dòng)情況及腫瘤侵犯范圍，觀察腫瘤是否已超越杓會(huì)皺襞；是否已侵及會(huì)厭谷、梨狀窩或環(huán)后部。頸部觸診，檢查喉軟骨氣管外形是否完整，左右推動(dòng)喉有無(wú)固定。喉癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要位于頸內(nèi)靜脈上頸及中頸部。三、診斷：根據(jù)病史、體格檢查，纖維鏡檢查和活檢可明確病變的范圍與性質(zhì)四、治療（一）聲門(mén)癌：T1－2病變：無(wú)論單純放射治療或單純手術(shù)均可治愈，但常首選放射治療，以保持良好的發(fā)音功能。放射治療失敗時(shí)，再行挽救性手術(shù)。T3病變：一般宜選擇手術(shù)。T4病變：一般以手術(shù)為主，可考慮加術(shù)前放療或術(shù)后放療。（二）聲門(mén)上區(qū)癌：T1和T2表淺、外突型、無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變，手術(shù)和放射治療的療效相同，因此可首選放射治療。對(duì)于較晚期的、已侵犯深層的潰瘍型和/或有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變，則應(yīng)考慮喉切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)前后可酌情加術(shù)前放療和或術(shù)后放療。（三）聲門(mén)下區(qū)癌：聲門(mén)下區(qū)癌一般發(fā)現(xiàn)時(shí)病期已經(jīng)較晚，應(yīng)行手術(shù)治療，放射治療只不過(guò)起到輔助手術(shù)的作用。照射晚期的聲門(mén)下區(qū)癌時(shí)，照射野應(yīng)包括鎖骨上區(qū)和上縱隔淋巴結(jié)（氣管前和氣管旁淋巴結(jié)）。（四）喉癌手術(shù)治療1.聲門(mén)上型喉癌的手術(shù)治療：喉聲門(mén)上水平部分切除術(shù)。適應(yīng)證：會(huì)厭癌，喉面或舌面（T1）；會(huì)厭室?guī)О═2）；會(huì)厭癌，侵及舌根或梨狀窩內(nèi)壁粘膜（T2）；聲門(mén)上喉癌，侵及會(huì)厭前間隙（T3）。2.喉聲門(mén)上水平垂直部分切除術(shù)。適應(yīng)證：聲門(mén)上型喉癌T2，腫瘤從聲門(mén)上侵及聲門(mén)，杓狀軟骨活動(dòng)良好。T3聲門(mén)上型喉癌，杓狀軟骨固定，會(huì)厭前間隙受侵；對(duì)側(cè)聲帶及杓狀軟骨正常，或?qū)?cè)前聯(lián)合稍受侵。3.聲門(mén)型喉癌的手術(shù)治療：激光治療，適應(yīng)癥：聲帶癌前病變，原位癌，喉癌聲門(mén)型T1a，前聯(lián)合及聲帶突沒(méi)有受侵。部分聲門(mén)型T2，僅有室?guī)лp度受累，無(wú)聲帶活動(dòng)受限。喉裂開(kāi)，聲帶切除術(shù)，適應(yīng)癥：聲門(mén)型癌T1a。喉垂直部分切除術(shù)，適應(yīng)證：聲門(mén)型喉癌T2，侵及喉室或室?guī)А；蚵曢T(mén)上型喉癌T2，室?guī)гl(fā)向下侵犯聲門(mén)，會(huì)厭及杓會(huì)皺襞無(wú)腫瘤。4.喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)1)環(huán)狀軟骨-舌骨固定術(shù)（CHP）適應(yīng)證：應(yīng)用于聲門(mén)上型喉癌。聲門(mén)上型喉癌累及聲門(mén)區(qū)，侵犯前聯(lián)合或?qū)?cè)聲帶（T2）；會(huì)厭前間隙受侵犯（T3）；單側(cè)聲帶活動(dòng)受限或固定而杓狀軟骨未固定（T3）；侵犯甲狀軟骨（外側(cè)軟骨膜完好）（T4）。禁忌證：杓狀軟骨固定，環(huán)狀軟骨受侵犯，會(huì)厭前間隙腫瘤侵犯突破甲舌膜，舌根或舌骨受侵犯，甲狀軟骨外側(cè)軟骨膜侵犯至喉外，呼吸功能不全，高齡患者不宜行喉部分切除術(shù)者。2）環(huán)狀軟骨－舌骨－會(huì)厭固定術(shù)(CHEP)適應(yīng)證：應(yīng)用于聲門(mén)型喉癌。T1b、T2聲門(mén)癌，侵犯室?guī)?、前?lián)合或?qū)?cè)聲帶；局限的T1喉室癌；一側(cè)聲帶固定的聲門(mén)癌（T3）；T4聲門(mén)癌限于甲狀軟骨受侵犯（外側(cè)軟骨膜完好）；。禁忌證：SCPL－CHEP禁忌證同SCPL－CHP，但因術(shù)中需保留大部分的會(huì)厭，故會(huì)厭前間隙侵犯亦列為禁忌。5.喉近全切除術(shù)：利用鍵側(cè)殘存的喉粘膜和活動(dòng)的杓狀軟骨，做成氣管－喉發(fā)聲通道，使一部分無(wú)法做喉部分切除術(shù)的喉癌患者，獲得良好的發(fā)聲功能，避免進(jìn)食嗆咳。這一手術(shù)已不是喉部分切除術(shù)，因?yàn)槠淠康氖潜４姘l(fā)聲，呼吸功能消失，頸部終身帶管。適應(yīng)證：適應(yīng)于：喉癌，聲門(mén)型或聲門(mén)上型；T3－T4；梨狀窩癌，T3－T4；頸段食管癌T3－T4；舌根癌T2－T4。6.喉全切除術(shù)：喉全切除術(shù)適用于喉內(nèi)已全部被腫瘤所侵、或已侵及臨近組織。手術(shù)需切除喉的全部軟骨及其軟組織。根據(jù)腫瘤外侵的部位，尚可同時(shí)切除部分舌根、梨狀窩或部分下咽或部分頸段食管；如有聲門(mén)下侵犯，可切除頸段氣管；如腫瘤已穿出軟骨，或在環(huán)甲膜處外侵，尚需切除同側(cè)帶狀肌及甲狀腺。聲門(mén)上腫瘤常侵犯會(huì)厭前間隙，為保證這一間隙組織完整切除，需將舌骨體或全舌骨一并切除。適應(yīng)證：1)喉癌，不論聲門(mén)上型、聲門(mén)型或聲門(mén)下型，腫瘤已擴(kuò)展至全部喉組織，聲帶固定（T3）；2)腫瘤破壞喉軟骨，侵及喉外（T4）；3)放療或喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)；4)喉周圍組織癌（下咽、頸段食管、舌根、甲狀腺），已侵及喉組織。7.頸部應(yīng)該按以下計(jì)劃手術(shù)：對(duì)聲門(mén)上型喉癌N0病例，以及不到3厘米的N1病例，可以在對(duì)原發(fā)灶手術(shù)時(shí)做一側(cè)或雙側(cè)II區(qū)及III區(qū)分區(qū)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，或做頸側(cè)清掃（II－IV區(qū)）。I區(qū)（即頦下和頜下）不清掃。對(duì)臨床頸部N1－N2，可用頸側(cè)清掃術(shù)。如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較多，可以采用改良性頸清掃術(shù)。N3，采用根治性頸清掃術(shù)。其他喉部病變T1－2N0，可以觀察，或探查雙頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)。如果原發(fā)灶為中線性，考慮雙側(cè)分區(qū)性頸清掃。（頸清掃手術(shù)方法見(jiàn)頸清掃章節(jié)）。如果淋巴結(jié)大于3厘米，或標(biāo)本病理檢查已有淋巴結(jié)包膜外侵犯，手術(shù)后用頸部放療。要在手術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行，劑量不少于60Gy。8.預(yù)后：喉癌預(yù)后較好，影響預(yù)后的因素如下:部位。以聲門(mén)型喉癌療效最好，聲門(mén)上型及聲門(mén)下型易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且發(fā)現(xiàn)較晚，影響治愈。局部病變范圍的大小。愈早期療效愈好。是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為55.6%，有轉(zhuǎn)移的5年生存率為38.5%。早期診斷、早期治療，而且是有效的、恰當(dāng)?shù)闹委熓翘岣咧斡实年P(guān)鍵。TI病變放療、手術(shù)其療效均好。但晚期病例單純放療的治愈率遠(yuǎn)不如手術(shù)。如治療手段不恰當(dāng)，延誤了病情，其預(yù)后較差。9.喉全切除術(shù)后語(yǔ)言恢復(fù)：目前常用的語(yǔ)言恢復(fù)方法有以下幾種：食管發(fā)聲、氣管食管造瘺術(shù)、人工喉、電子喉。所有現(xiàn)用方法都有成功率，大約在80％左右。使患者結(jié)合本人愿望和精神體格特點(diǎn)，應(yīng)用不同方法，恢復(fù)語(yǔ)言。第十節(jié)喉咽及頸段食管癌一、病理喉咽及頸段食管癌95%以上為鱗狀上皮癌，其他惡性腫瘤如腺癌或肉瘤少見(jiàn)。腫瘤向上可侵及口咽部，或侵入喉內(nèi)，造成一側(cè)聲帶固定。腫瘤向外可經(jīng)甲狀軟骨或經(jīng)環(huán)甲膜侵入甲狀腺及頸部軟組織。向下發(fā)展可侵入頸段食管。腫瘤較少向后發(fā)展，侵及椎前筋膜或肌肉。食管癌患者就診時(shí)大多已侵及肌層，頸段食管癌可侵及氣管膜部，喉返神經(jīng)及甲狀腺。喉咽癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，頸段食管癌易轉(zhuǎn)移至上縱隔及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。二、臨床表現(xiàn)：咽部異物感，進(jìn)食后常覺(jué)下咽不凈，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。吞咽疼痛，可反射至耳部。進(jìn)食阻擋甚至困難。聲音嘶啞，有時(shí)伴有呼吸困難?？人?，咳血或進(jìn)食嗆咳。頸部腫塊，約1/3患者因頸部腫塊就診，原發(fā)處癥狀輕微，因而誤診。三、診斷咽喉檢查：患者有以上癥狀時(shí)除檢查口咽部外，應(yīng)使用間接喉鏡，詳細(xì)觀察下咽及喉。影像學(xué)檢查：用碘油或鋇劑作下咽食管對(duì)比造影，可以看到充盈缺損，粘膜異常。2.計(jì)算機(jī)體層攝影及磁共振成像術(shù)（CT及MRI）CT可以確定腫瘤范圍及頸淋巴結(jié)情況。MRI可以在立體三個(gè)層次看到腫瘤浸潤(rùn)范圍及與正常組織界限。MRI有可能發(fā)現(xiàn)咽后淋巴結(jié)腫大?；罱M織檢查及細(xì)胞學(xué)檢查：在表面麻醉下，用間接喉鏡或光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡明視下，取小塊腫瘤組織送病理診斷。四、治療喉咽或頸段食管癌的治療，對(duì)I期患者，可以采用放射治療，II期以上放療控制機(jī)會(huì)下降，應(yīng)主要用手術(shù)治療，III，IV期患者宜加用術(shù)前或術(shù)后放療。（一）放射治療：下咽癌單純放療的效果不甚理想，但早期表淺型癌（T1N0或T2N0），或局限于梨狀窩區(qū)的癌可采用根治性放療。對(duì)中，晚期頸段食管癌以術(shù)前放療與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療為常用手段。（二）手術(shù)治療：喉咽或頸段食管癌各分區(qū)手術(shù)治療方法不同。1.梨狀窩腫瘤：梨狀窩切除術(shù)適于腫瘤位于梨狀窩內(nèi)壁或外壁的梨狀窩早期癌，或已經(jīng)侵犯部分咽后壁的梨狀窩外側(cè)壁癌。手術(shù)禁忌癥:梨狀窩尖部受侵，環(huán)后受侵，喉受侵；梨狀窩及垂直部分喉切除手術(shù)適應(yīng)癥:梨狀窩腫瘤，一側(cè)喉固定，杓狀軟骨粘膜無(wú)腫瘤，無(wú)環(huán)后受侵。手術(shù)禁忌癥:梨狀窩尖部受侵，環(huán)后受侵，會(huì)厭前間隙受侵；全喉切除或近全喉切除術(shù)，對(duì)于喉內(nèi)組織侵犯較多的T3或已侵至頸部的T4病變，宜作全喉切除。梨狀窩癌在切除原發(fā)灶時(shí)，常需切除患側(cè)甲狀腺，以保證徹底病灶或氣管旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行側(cè)頸局限性頸清掃術(shù)（II――IV組淋巴結(jié)）。2.咽后壁腫瘤：咽后壁切除術(shù)，適應(yīng)癥:腫瘤位于下咽后壁或后外側(cè)壁，下界在食管入口上方的局限的下咽后壁癌或梨狀窩癌侵犯咽后壁。手術(shù)禁忌癥:腫瘤侵犯梨狀窩的前壁或內(nèi)壁，喉受侵，食管受侵，椎前受侵。3.環(huán)后區(qū)癌：環(huán)后區(qū)腫瘤大多與頸段食管癌同時(shí)存在，很難明確何處原發(fā)，需要手術(shù)切除全下咽全喉及部分或全食管，在選擇性的病例，如果氣管壁及至少有一側(cè)半喉正常，也可行近全喉切除，以保留發(fā)音功能。同時(shí)又能防止胃內(nèi)容物誤吸。需要修復(fù)手段重建咽與下消化道之間的通路。4.全下咽全喉部分食管或全食管切除，手術(shù)適應(yīng)癥:下咽癌侵犯食管入口及食管，頸段食管癌侵犯下咽。修復(fù)的方法有：游離空腸移植重建，主要適用于侵犯頸段食管的下咽癌病例。；胃上提咽胃吻合術(shù)—不保留喉時(shí)，一般采用咽胃吻合術(shù)；帶血管蒂結(jié)腸代食管術(shù)，主要適用于不適和用胃代替食管的病例(如胃已經(jīng)有嚴(yán)重疾患，或者已行胃大部切除病例，以及保留喉進(jìn)行環(huán)后吻合的病例)。5.如有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)做頸清掃術(shù)。對(duì)尚無(wú)腫大淋巴結(jié)而原發(fā)灶較晚者，給予術(shù)前放療，并行一側(cè)或雙側(cè)局限性頸清掃（II，III，IV區(qū)）。第十一節(jié)甲狀腺癌病理：甲狀腺癌分為乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌和甲狀腺未分化癌。乳頭狀甲狀腺癌，最為多見(jiàn)，約占70％；濾泡狀腺癌次之，約占15-20%；髓樣癌和甲狀腺未分化癌各占5%。乳頭狀腺癌易于較早地向局部和區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行轉(zhuǎn)移則較晚。濾泡狀甲狀腺癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，但具易于血行轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肺、扁平骨、腦、肝和皮膚。髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，主要分泌降鈣素和產(chǎn)生淀粉樣物質(zhì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，晚期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移至肺。甲狀腺未分化癌是一組高度惡性的腫瘤，常常伴有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，但由于腫瘤生長(zhǎng)迅速，致死原因常為局部腫瘤壓迫氣管和食管。臨床表現(xiàn)：甲狀腺癌有時(shí)表現(xiàn)為單個(gè)結(jié)節(jié)狀腫物，與良性病變十分相似；有時(shí)則表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的堅(jiān)硬腫塊。若腫瘤生長(zhǎng)極為迅速，則未分化癌的可能性大。甲狀腺髓樣癌有時(shí)伴有長(zhǎng)期腹瀉。有時(shí)患者以頸部淋巴結(jié)腫大就診。腫瘤向外侵犯還可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀。診斷：兒童的單發(fā)結(jié)節(jié)中50％為惡性；甲狀腺掃描癌“冷結(jié)節(jié)”，但大多數(shù)“冷”結(jié)節(jié)是腺樣囊腫，所有這種檢查對(duì)確診幫助不大；超聲波檢查對(duì)鑒別結(jié)節(jié)為實(shí)性或囊性有幫助；細(xì)針穿刺活檢，目前已廣泛地用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺髓樣癌分泌降鈣素，可以作為檢查有無(wú)腫瘤殘余或復(fù)發(fā)的標(biāo)志物。治療：甲狀腺癌除未分化癌外，對(duì)放療和化療不敏感，主要用手術(shù)治療。可采用腺葉加峽部切除術(shù)加中心區(qū)淋巴結(jié)清掃，乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌術(shù)后應(yīng)服用甲狀腺素。已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌可行全甲狀腺切除后行同位素治療。已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)行頸部淋巴結(jié)清掃，對(duì)于N0的患者可以觀察。未分化癌很少治愈，多為姑息性治療。只將氣管前的巨大腫塊切除，以保持患者的氣道通暢，術(shù)后試行放療。預(yù)后：乳頭狀和濾泡狀甲狀腺癌預(yù)后較好。對(duì)預(yù)后有利的條件為年齡不超過(guò)40歲、女性、和／或組織病理為乳頭型甲狀腺癌。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響預(yù)后，高危險(xiǎn)因素包括年齡超過(guò)45歲，腫瘤大于4cm和包膜受侵。乳頭狀甲狀腺癌的5年生存率為80～90％，濾泡狀的為50～70％，髓樣癌30～40％，而未分化癌則低于5％。第十二節(jié)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌一、應(yīng)用解剖：。頸淋巴結(jié)可分淺層與深層兩組。通常淺層淋巴結(jié)很少有腫瘤轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腫瘤多見(jiàn)于深層淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)在頸深淺層與頸深深層筋膜之間，椎前筋膜后無(wú)淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)分區(qū)劃分規(guī)定如下。第一區(qū)，包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)；第二區(qū)，為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組；第三區(qū)，為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組；第四區(qū)，為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組；第五區(qū)，為枕后三角區(qū)或稱副神經(jīng)淋巴鏈；第六區(qū)，為內(nèi)臟周圍或前區(qū)淋巴結(jié)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管及甲狀腺前淋巴結(jié)、氣管食管間淋巴結(jié)（沿喉返神經(jīng)）。咽后淋巴結(jié)也屬這一組，這一區(qū)兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。二、診斷：（一）影象學(xué)診斷B超聲診斷，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于臨床觸診，可以檢出50%～70%由臨床漏診的隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。（二）穿刺活檢與切取活檢目前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率較高，應(yīng)首選應(yīng)用。上呼吸道消化道內(nèi)腔鏡檢查鼻咽、口咽、下咽常規(guī)內(nèi)腔鏡檢查應(yīng)用于原發(fā)不明頸部轉(zhuǎn)移癌患者，檢查原發(fā)灶。單獨(dú)下頸部或鎖骨上轉(zhuǎn)移癌（絕大多數(shù)在左側(cè)鎖骨上）應(yīng)注意鎖骨下的胸、腹、盆腔、下肢等原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移。三、治療：（一）放射治療：放療的適應(yīng)癥：對(duì)于原發(fā)灶采用放療的N1期（1-3cm）或分化差的癌，病人年齡大，一般情況差者，或拒絕手術(shù)，可考慮進(jìn)行單純放療，放療后殘存灶作挽救性手術(shù)；原發(fā)灶不明（隱性原發(fā)灶）的頸部轉(zhuǎn)移性癌，一方面治療頸部轉(zhuǎn)移病變，同時(shí)也可能消滅隱性原發(fā)病變；N2-N3期，或病理證實(shí)頸部多區(qū)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤侵透淋巴結(jié)包膜，手術(shù)安全界不夠或殘存，加放療可明顯提高局部控制率；腫瘤較大、固定，手術(shù)切除困難者，先放療，如果腫瘤縮小，爭(zhēng)取外科手術(shù)，否則行姑息性單純放療。（二）手術(shù)治療：無(wú)臨床可確診的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，一般采用分區(qū)性頸清掃術(shù)式；有臨床可確診的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)多采用根治性或改良性頸清掃術(shù)。頸清掃術(shù)歸納為4類：根治性（經(jīng)典性）頸清掃術(shù)－全頸清掃術(shù)（I-V區(qū)）。改良性頸清掃術(shù)－為全頸清掃術(shù)。但保留以下一個(gè)或一個(gè)以上的結(jié)構(gòu)：胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈或副神經(jīng)。分區(qū)性（局限性）頸清掃術(shù)，與全頸清掃術(shù)比較，保留一個(gè)或更多分區(qū)不做的頸清掃，可分為4個(gè)亞類：1.肩胛舌骨肌上清掃術(shù)（I-III區(qū)）。適用于口腔或口咽腫瘤N0或N1病例。2.側(cè)頸清掃術(shù)（II-IV區(qū)）。適用于喉癌和下咽癌N0－N1病例。3.前頸清掃術(shù)（VI區(qū)）。除甲狀腺癌N0以外，通常不單獨(dú)使用。4.后側(cè)頸清掃術(shù)（II-V區(qū)）。用于頸后頭皮癌等頸轉(zhuǎn)移，同時(shí)清掃枕部及耳后淋巴結(jié)。5.擴(kuò)大根治性頸清掃術(shù)（ExtendedRadicalNeckDissection）手術(shù)超出原常規(guī)頸清掃范圍，包括平常不清掃的淋巴結(jié)如上縱隔淋巴結(jié)，及其他軟組織切除，如頸總動(dòng)脈切除等。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證：頭頸部原發(fā)灶屬于易于有潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，如舌癌、聲門(mén)上型喉癌等，雖無(wú)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（N0），仍可考慮做分區(qū)性頸清掃手術(shù)。頭頸部惡性腫瘤，一側(cè)或雙側(cè)頸部有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（N1－2），原發(fā)灶可以手術(shù)或放療控制者；對(duì)N3病例及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已有固定者，除頸部手術(shù)外，應(yīng)考慮加用放療或化療；頸部轉(zhuǎn)移癌（轉(zhuǎn)移癌先出現(xiàn)在上中頸部，病理為鱗癌或腺癌），原發(fā)不明，可能為頭頸部原發(fā)?？梢宰鲱i清掃手術(shù)。配以放療、化療。治療后密切觀察原發(fā)灶出現(xiàn)的可能性。頭頸部原發(fā)腫瘤，放療后頸部殘存或復(fù)發(fā)，原發(fā)灶已控制或可控制者。甲狀腺乳頭狀腺癌或?yàn)V泡狀腺癌，有頸部及全身轉(zhuǎn)移，計(jì)劃用核素治療者。第十三節(jié)頭頸腫瘤手術(shù)缺損的I期修復(fù)隨著各種以知名血管為蒂的皮瓣，肌皮瓣，肌皮骨瓣及胃腸臟器等的轉(zhuǎn)移修復(fù)的應(yīng)用飛速發(fā)展，頭頸腫瘤根治性切除后的較大或大的缺損及各種復(fù)雜的復(fù)合缺損常需要修復(fù)。通常使用的修復(fù)手段有：一、胸大肌肌皮辦：為頭頸腫瘤術(shù)后缺損一期修復(fù)最主要的手段之一，臨床以帶蒂轉(zhuǎn)移最為常用。胸大肌肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：其供血管解剖較恒定，血供可靠，成活率高；皮瓣切取面積大，可供修復(fù)較大面積缺損，肌肉組織量大，可供填塞死腔；血血管肌肉蒂較長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移靈活，同時(shí)皮瓣可向第6肋以下延長(zhǎng)，可修得眶區(qū)高度以下任何部位；可制折迭瓣修復(fù)洞穿性缺損；不需更換手術(shù)體位，可和原發(fā)灶手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間；胸大肌可攜帶一段第5或第三肋骨或胸骨，可在修復(fù)口內(nèi)缺損的同時(shí)，修復(fù)下頜骨缺損；供區(qū)創(chuàng)面可直接拉攏縫合，不需植皮。缺點(diǎn)：；前胸壁遺留較長(zhǎng)切口瘢痕，影響美觀；若皮瓣較大時(shí)，無(wú)法避免切取部分乳房，對(duì)女性患者將造成明顯畸形；較肥胖或胸大肌很發(fā)達(dá)的患者，有時(shí)該瓣顯得過(guò)于臃腫二、臨床應(yīng)用范圍：可用于頸部較大面積的皮膚缺損；全舌或近全舌切除后的修復(fù)；較大舌根缺損；較大的口咽側(cè)壁缺損；口腔洞穿性缺損（應(yīng)用胸大肌折迭瓣）；面部或腮腺區(qū)較大面積皮膚缺損；下咽缺損（包括全周缺損）；頸部和頜面部皮膚放射性壞死的修復(fù)；較大咽瘺的修復(fù)。（一）頦下島狀皮瓣該皮瓣的應(yīng)用為口內(nèi)及面部缺損的修復(fù)增加了一個(gè)新的供區(qū)源。優(yōu)點(diǎn)：就近取材，創(chuàng)傷??；供區(qū)可直接拉攏縫合，不遺留明顯瘢痕，對(duì)外觀影響?。黄ぐ贻^薄。缺點(diǎn)：頜下有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)不能應(yīng)用；皮瓣面積相對(duì)較?。黄ぐ甑膲乃缆氏鄬?duì)較高（20%左右）。應(yīng)用范圍：口底及半舌體缺損；頰粘膜缺損；磨牙后三角缺損；半側(cè)軟腭缺損面部皮膚缺損；非全周性下咽頸段食管缺損；下唇缺損。（二）吻合血管的前臂橈側(cè)皮瓣該瓣已成為修復(fù)頭頸部缺損的最常選用的游離皮瓣。優(yōu)點(diǎn)：蒂血管長(zhǎng)且口徑粗，易于吻合，成活率高；血管解剖恒定，位置表淺，易于切??；皮下脂肪少，皮瓣薄而柔軟，利于造型；皮瓣切取可與腫瘤切除同時(shí)進(jìn)行，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。缺點(diǎn)：供區(qū)創(chuàng)面需植皮，在前臂部供區(qū)造成一定畸形，年輕女性不易接受；和其它吻合血管的組織瓣一樣，缺損區(qū)附近需具備受區(qū)血管條件，且吻合血管較帶蒂轉(zhuǎn)移瓣費(fèi)時(shí)。應(yīng)用范圍：該瓣薄、質(zhì)較軟、易造形，所以其應(yīng)用范圍相當(dāng)廣泛。半舌或次全舌頭損；頰粘膜缺損；口底缺損；全軟腭再造；全上唇或全下唇再造；口咽下咽后壁缺損（保留喉）；下咽全周缺損；全鼻再造。（三）吻合血管的髂骨瓣1.優(yōu)點(diǎn)：蒂血管直接發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)髂骨髓，且髂骨為骨髓供血，血循環(huán)豐富，移植后，成活率高，抗感染能力強(qiáng)；取瓣時(shí)不需變更體位，可與原發(fā)灶手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間；供區(qū)隱蔽，易于為患者接受；移植后與頜骨愈合快，吸收少。⑸可切取較厚的骨塊，有利于義齒修復(fù)。2.缺點(diǎn)；切取骨塊的長(zhǎng)度不如肋骨、腓骨；若應(yīng)用旋髂深血管為蒂的髂骨皮瓣，其皮瓣血供弱，常需同時(shí)另外吻合旋髂淺動(dòng)靜脈。3.應(yīng)用范圍：主要適用于下頜骨體部，特別是半側(cè)體部缺損，亦可用于半側(cè)下頜骨（包括升支）缺損。（四）吻合血管的空腸游離移植1.優(yōu)點(diǎn)：游離空腸移植重建下咽及頸段食管和各種皮瓣重建比較，術(shù)后吞咽功能恢復(fù)快，食物通過(guò)順暢，吻合口瘺發(fā)生率低；和胃上提及結(jié)腸轉(zhuǎn)移比較，游離空腸移植手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)死亡率低，且術(shù)后胃腸功能基本不受影響；游離空腸移植能夠修復(fù)上界很高的咽部缺損。2.缺點(diǎn)：空腸系膜靜脈壁很薄，要求具備較高的血管吻合技術(shù)；手術(shù)較費(fèi)時(shí)；移植空腸有3-10%壞死率。（五）腓骨游離組織瓣移植術(shù)腓骨瓣包括腓血管蒂，腓骨和皮膚等。近年廣泛用于口腔頜面部臨床]。腓骨的血液供應(yīng)來(lái)自腓動(dòng)脈，它是脛后動(dòng)脈的一個(gè)分支，腓動(dòng)脈的一個(gè)營(yíng)養(yǎng)分支動(dòng)脈在腓骨中１／３進(jìn)入骨內(nèi)，令有兩條伴行靜脈。皮槳的血供來(lái)自腓血管的２－３條穿支，走行在腓骨表面，鄰近腓骨的遠(yuǎn)中１／２或１／３，皮槳范圍可達(dá)１６＊１２厘米。腓骨瓣通?？商峁玻道迕组L(zhǎng)的骨段，但要保留腓骨下方４－１０厘米，以保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。1.適應(yīng)癥：任何長(zhǎng)度的下頜骨缺損；復(fù)合缺損，即伴有舌、口底、牙齦、口咽側(cè)壁和皮膚缺損。2.優(yōu)點(diǎn)：骨組織長(zhǎng)，骨皮質(zhì)堅(jiān)強(qiáng)；皮島可同時(shí)修復(fù)口腔粘膜缺損；可帶姆長(zhǎng)屈肌或比目魚(yú)肌增加組織量。血管蒂可通過(guò)去除近端腓骨來(lái)增加長(zhǎng)度。3.缺點(diǎn)：明顯的下肢血管疾病，不能利用；一般需要骨切開(kāi)和塑型，供區(qū)瘢痕不十分隱蔽，還可能需要植皮。男性可能毛重。(六)股前外側(cè)皮瓣穿支血管起源于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，與股神經(jīng)分支相伴下行。穿支血管向外側(cè)穿過(guò)股外側(cè)肌，提供大腿前外側(cè)的皮膚和皮下脂肪血液供應(yīng)，供血范圍上界達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子水平，下界至骸骨上3cm平面[5]。穿支提供血液的方式有兩種:①肌皮穿支，占60%~80%；②肌間隙皮穿支，占20%~40%。外側(cè)動(dòng)脈降支的蒂長(zhǎng)約12cm，近端血管外徑平均2.1mm。與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支伴行的是一對(duì)同名靜脈，近端血管外徑平均2.3mm，回流到股靜脈或股深靜脈。股外側(cè)皮神經(jīng)經(jīng)腹股溝韌帶深面下行于闊筋膜張肌的前緣，由此分出許多前后小皮神經(jīng)，可作為大腿前外側(cè)皮瓣的感覺(jué)神經(jīng)。第十四節(jié)鼻咽癌一、流行病學(xué)據(jù)粗略估計(jì)，世界上80%左右的鼻咽癌發(fā)生在我國(guó)。主要多見(jiàn)于南方的廣東、廣西、湖南、福建、江西、海南、浙江等省。其高發(fā)中心為珠江三角洲和西江流域一帶，廣東省四會(huì)和香港地區(qū)鼻咽癌發(fā)病率男性達(dá)30/10萬(wàn)以上，女性也超過(guò)15/10萬(wàn)。上述高發(fā)區(qū)內(nèi)以操?gòu)V州方言的居民為主。鼻咽癌20年來(lái)發(fā)病率沒(méi)有明顯的變化，這一現(xiàn)象提示：鼻咽癌的致病因素是相對(duì)穩(wěn)定地存在于大自然界內(nèi)的。二、病因?qū)W尚不明確。（一）遺傳易感性鼻咽癌不是遺傳性疾病，但存在明顯地區(qū)性、人群易感性和家族聚集現(xiàn)象，反映了遺傳背景在鼻咽癌發(fā)病過(guò)程中起著十分重要的作用。（二）EB病毒EB病毒的感染十分普遍，我國(guó)90%以上的人群在3～5歲時(shí)都已感染過(guò)。而鼻咽癌的發(fā)生則具有明顯的地區(qū)性，目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)認(rèn)為EB病毒就是鼻咽癌的病因，盡管大量的研究顯示EB病毒與鼻咽癌存在密切的關(guān)系。（三）環(huán)境因素研究發(fā)現(xiàn)一些物質(zhì)與鼻咽癌的發(fā)生有一定的關(guān)系。如亞硝胺，其中的二甲基亞硝胺和二乙基亞硝胺在廣州咸魚(yú)中含量較高。三、臨床表現(xiàn)鼻咽部的原發(fā)病灶向上破壞顱底骨質(zhì)（多在顱中窩），侵犯多對(duì)顱神經(jīng)、海綿竇和蝶竇；向下伸延至口咽，甚至喉咽；向前突入鼻腔、篩竇、上頜竇、翼腭窩、眼眶；向后侵犯第1、2頸椎；向兩側(cè)擴(kuò)展到莖突前、后間隙，以致出現(xiàn)多個(gè)不同部位的相應(yīng)癥狀。（一）鼻咽部癥狀涕血與鼻衄在用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物時(shí)（多在清晨洗漱時(shí)），軟腭背面與腫瘤表面相磨擦，輕者可引起涕血，重者可招致大量的鼻衄。鼻塞腫瘤向前生長(zhǎng)導(dǎo)致后鼻孔的機(jī)械性阻塞。多呈單側(cè)性鼻塞且日益加重，一般不會(huì)出現(xiàn)時(shí)好時(shí)差的現(xiàn)象。耳鳴與聽(tīng)力減退鼻咽側(cè)壁和咽隱窩的腫瘤浸潤(rùn)、壓迫咽鼓管?？沙霈F(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力下降或耳內(nèi)悶塞感。頭痛可由于腫瘤壓迫、浸潤(rùn)顱神經(jīng)或顱底骨質(zhì)，也可以是局部感染或血管受刺激引起的反射性痛。（二）顱神經(jīng)損害1.嗅神經(jīng)。受損害后可出現(xiàn)嗅覺(jué)減退，但必須與腫瘤和炎癥等由于機(jī)械性堵塞鼻腔所致的嗅覺(jué)減退相鑒別。2.視神經(jīng)。引起單側(cè)視力減退，甚至失明。3.動(dòng)眼神經(jīng)。支配內(nèi)、上、下直肌，以及下斜肌和提上瞼肌。受損時(shí)，眼球處于半固定狀態(tài),同時(shí)上眼瞼下垂，不能睜眼，瞳孔散大，對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)消失。4.滑車神經(jīng)。支配上斜肌，受侵后可致眼球不能向外下方側(cè)視。5.三叉神經(jīng)。含有兩種神經(jīng)纖維：①運(yùn)動(dòng)纖維，至咀嚼?。òń兰?、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外?。哪埣『碗穹珡埣〉?；②感覺(jué)纖維，起自半月神經(jīng)節(jié)，分出眼支（經(jīng)眶上裂離顱）、上頜支（經(jīng)圓孔離顱）和下頜支（經(jīng)卵圓孔離顱）。受損體征是：患側(cè)面部（由前額至下頜部）的感覺(jué)障礙，眼外眥角以上由眼支分布，外眥至口角間由上頜支分布，口角以下由下頜支分布，咀嚼肌萎縮，張口時(shí)下頜向患側(cè)偏歪，甚至張口障礙。6.外展神經(jīng)。支配外直肌。受損后眼球不能外展，產(chǎn)生復(fù)視，并可呈明顯的內(nèi)斜視。外展神經(jīng)的受累最為常見(jiàn)。7.面神經(jīng)。單側(cè)面肌癱瘓，不能皺額，口角歪斜，無(wú)法吹口哨。8.聽(tīng)神經(jīng)。由于它位于巖骨之內(nèi)，鼻咽癌極少侵犯。9.舌咽神經(jīng)。含有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)兩種纖維，受損的表現(xiàn)是：軟腭患側(cè)下塌，懸雍垂偏向健側(cè)，發(fā)“啊”音時(shí)軟腭不能收縮，同時(shí)咽部及舌后1/3感覺(jué)減退，飲食吞咽時(shí)易發(fā)生反嗆。10.迷走神經(jīng)。由運(yùn)動(dòng)和副交感神經(jīng)纖維組成，經(jīng)頸靜脈孔離顱。受損的癥狀是：吞咽障礙、反嗆、咽反射消失、聲嘶。11.副神經(jīng)。支配胸鎖乳突肌及部分斜方肌。12.舌下神經(jīng)。支配舌部肌肉。受累體征是伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)。頸交感神經(jīng)，引起同側(cè)眼球內(nèi)陷、眼裂變窄、瞳孔縮小及患側(cè)少汗或無(wú)汗，又稱Horner氏綜合癥。（三）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約70~80%的病人有這一體征。頸部的淋巴結(jié)包括有：頸靜脈鏈組（臨床上可分為頸深上、中、下組）、副神經(jīng)鏈和頸橫動(dòng)脈鏈組三個(gè)主要的淋巴引流區(qū)。最常見(jiàn)的部位是頸深上組的淋巴結(jié)首先受累，然后再轉(zhuǎn)移至其他各組。頸深上組的“典型”部位是：下頜角后方，乳突的前下方，胸鎖乳突肌的深面。（四）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放療后20～30%的病人可出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，甚至部分病例初診時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。以骨、肺、肝最為常見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)如下：骨轉(zhuǎn)移大多為溶骨性表現(xiàn)?；颊咧饕憩F(xiàn)為局部固定性疼痛和壓痛。ECT、X線有助于診斷肺轉(zhuǎn)移患者可有咳嗽、血絲痰、胸痛等癥狀，X線或CT檢查可見(jiàn)單或雙側(cè)散在性結(jié)節(jié)狀的轉(zhuǎn)移灶。肝轉(zhuǎn)移早期可癥狀。B超或CT檢查有重要的價(jià)值。四、診斷（一）鼻咽部檢查：在鼻咽間接鏡或鼻咽纖維鏡檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)鼻咽部有可疑病灶或腫瘤時(shí)，則需要作活體組織檢查，以明確病理診斷。（二）頸淋巴結(jié)檢查：對(duì)臨床未發(fā)