新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日概述NEC是發(fā)病機(jī)制尚未完全明了的嚴(yán)重胃腸道疾病NICU的病嬰中NEC的總的發(fā)生率在1%~5%之間，其中62%~94%的患者是早產(chǎn)兒，胎齡越小，NEC的發(fā)生率越高盡管在NEC的發(fā)病機(jī)制上始發(fā)因素尚未證實(shí)，流行病學(xué)的觀察到感染、腸道喂養(yǎng)及胃腸道局部缺血性損害在這一疾病發(fā)生中的潛在作用通常發(fā)生在生后3~10天，范圍是從生后24小時(shí)至3個月。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日病因及發(fā)病機(jī)制第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日病因及發(fā)病機(jī)制缺氧缺血性損傷

胃腸道營養(yǎng)

感染性疾病

危險(xiǎn)因素

第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日缺氧缺血性損傷

選擇性的內(nèi)臟缺血

低血壓低體溫

缺氧

喂養(yǎng)

貧血

臍導(dǎo)管插入術(shù)

第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日窒息缺氧時(shí)，腸壁血流可減少到正常的35%-50%，末端回腸、升結(jié)腸可減少到正常的10%-30%，因而導(dǎo)致腸粘膜缺血損傷。

氧自由基、血管運(yùn)動腸多肽、炎性介質(zhì)均被認(rèn)為是粘膜損傷的中介物。第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日缺氧缺血性損傷有作者對NEC的發(fā)生和臨床過程的仔細(xì)觀察提出圍產(chǎn)期的缺氧與新生兒的NEC關(guān)系不大成人的腸粘膜細(xì)胞周期為24-48小時(shí)，而新生兒則延長為96小時(shí)。與圍產(chǎn)期的缺氧有關(guān)的粘膜損傷應(yīng)該在4天內(nèi)恢復(fù)，而大部分NEC都未在4天內(nèi)被臨床診斷這就表明除了最初粘膜的損傷，還有其他因素觸發(fā)這個損傷過程最初的缺血損傷可能不直接導(dǎo)致NEC，但因?yàn)槿毖芍滦盘柗肿?、?xì)胞因子、或者免疫因子所引發(fā)的瀑布式反應(yīng)，最終致全身免疫反應(yīng)和粘膜的損傷，表現(xiàn)為NEC的發(fā)生第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日胃腸道營養(yǎng)

所有發(fā)生NEC的嬰兒中90%~95%是胃腸道喂養(yǎng)，故胃腸道營養(yǎng)也被認(rèn)為起主要作用。

未經(jīng)消化的配方乳為細(xì)菌的繁殖提供了底物營養(yǎng)的吸收期間腸對氧的需求增加不成熟的免疫系統(tǒng)胃腸道運(yùn)動障礙或靜止腸系膜血管調(diào)節(jié)能力不成熟或缺乏缺氧或感染的應(yīng)激

代謝需求增加可以導(dǎo)致組織缺氧

第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日

盡管知道腸道營養(yǎng)有上述不利，但大多數(shù)腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒并沒有發(fā)生NEC。此外，胃腸道營養(yǎng)同胃腸道外營養(yǎng)比較起來更容易管理，對粘膜產(chǎn)生有益的營養(yǎng)作用。再者，與導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥、高糖血癥、膽汁淤積及佝僂病是早產(chǎn)兒使用胃腸道外營養(yǎng)的并發(fā)癥，胃腸道營養(yǎng)可避免這些并發(fā)癥發(fā)生，因此為力圖預(yù)防NEC發(fā)生而作出停止牛乳喂養(yǎng)的決定應(yīng)該仔細(xì)權(quán)衡。

第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日

母乳的一項(xiàng)有益的作用即防止NEC的發(fā)生已經(jīng)被提出，母乳中潛在的保護(hù)性因子包括大量的乳酸桿菌，抗葡萄球菌介質(zhì)，免疫球蛋白，補(bǔ)體組成成份，溶菌酶、乳酸過氧化物酶，乳鐵蛋白，巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。母乳喂養(yǎng)的嬰兒也確實(shí)發(fā)生了NEC，這表明其它一些因素超過母乳的保護(hù)性作用，這些因素必須在NEC的發(fā)生發(fā)展中被提及。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日感染性因素

雖然只有30%的NEC患兒血培養(yǎng)陽性，而目前許多報(bào)道仍認(rèn)為感染是NEC的重要發(fā)病因素，NEC可集中發(fā)病，采取嚴(yán)格感染控制措施后可減少NEC的發(fā)生，甚至消失。該病發(fā)生發(fā)展有類似于敗血癥和感染性休克樣的臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)多臟器功能衰竭，有作者認(rèn)為NEC是胃腸功能衰竭在新生兒期的一種特殊表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)常伴多功能衰竭、呼衰（91%）、腎衰（85%）、心衰（33%）和肝衰（15%）。

第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日感染性因素

在疾病發(fā)展過程中，包含多種促炎癥反應(yīng)介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、IL-6、IL-18、IL-12、補(bǔ)體、前列腺素、白細(xì)胞三烯C4等血小板活化因子（PAF）正被進(jìn)一步研究中，盡管還未進(jìn)行血小板活化因子對抗物的人體實(shí)驗(yàn)，動物實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)表明PAF可能是壞死性小腸結(jié)腸炎一個常見的下游區(qū)介質(zhì)，它起著內(nèi)毒素的協(xié)同作用及其他交互因素作用第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日TNF和PAF可誘導(dǎo)NEC的發(fā)生免疫球蛋白能有預(yù)防NEC的發(fā)生提示：NEC與感染的關(guān)系非常密切第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素

早產(chǎn)

圍產(chǎn)期窒息

呼吸窘迫綜合征臍插管術(shù)低體溫休克缺氧動脈導(dǎo)管未閉青紫型先天性心臟病紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥貧血

交換輸血

先天性胃腸道畸形

慢性腹瀉

非母乳的配方乳

鼻－空腸喂養(yǎng)

高滲配方乳

喂養(yǎng)量過多增加過快

流行期間住院

壞死性細(xì)菌的腸道移位

第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

NEC相關(guān)的癥狀和體征

突發(fā)性NEC與隱匿性NEC的比較

不同病區(qū)NEC的表現(xiàn)

第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日NEC相關(guān)的癥狀和體征

胃腸道腹脹

腹部觸痛

喂養(yǎng)不耐受

胃排空延遲

嘔吐

潛隱的或肉眼可見的便血

大便性狀改變或腹瀉

腹部團(tuán)塊

腹壁紅斑

全身癥狀昏睡

呼吸暫停或呼吸困難

體征不穩(wěn)定

“不對勁”

酸中毒（代謝性或呼吸性）

血糖不穩(wěn)定

灌注不足或休克

彌漫的血管內(nèi)凝血（DIC）

血糖呈陽性

第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日突發(fā)性NEC與隱匿性NEC的比較突發(fā)的NEC

足月兒或早產(chǎn)兒

急性災(zāi)難性的病情惡化

呼吸困難

休克或酸中毒

明顯腹脹

血培養(yǎng)陽性

隱匿的NEC通常為早產(chǎn)兒

1~2天的漸進(jìn)期

喂養(yǎng)不耐受

大便性狀改變

間歇性腹脹

大便潛血

第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日不同病區(qū)NEC的表現(xiàn)

一般病房

逐漸康復(fù)的足月兒或早產(chǎn)兒

不存在危險(xiǎn)因素的早產(chǎn)兒

發(fā)作的年齡與胎齡成反比

喂養(yǎng)紊亂是重要的臨床特征

漸進(jìn)或爆發(fā)發(fā)作

重癥監(jiān)護(hù)病房

生后的足月兒或早產(chǎn)兒

其它持續(xù)的醫(yī)學(xué)問題／危險(xiǎn)因素

生后一周發(fā)作

喂養(yǎng)紊亂不常見

通過ICU的護(hù)理，癥狀和體征可能不典型

第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日臨床分期

貝爾等設(shè)計(jì)的NEC的臨床分期系統(tǒng)IA期－可疑NECIB期－臨床NECⅡA期－確診NEC（輕度）

ⅡB期－確診NEC（中度）

ⅢA期－進(jìn)展期NEC（重度，腸完整無損）

ⅢB期－進(jìn)展期NEC（重度，腸穿孔）

第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日IA期－可疑NEC

全身癥狀

：體溫不穩(wěn)定、呼吸暫停、心率減慢、嗜睡腸道癥狀：飼喂前胃潴留增加、輕度腹脹、嘔吐、大便潛血（＋）

放射線的癥狀：正常或腸擴(kuò)張，輕度腸梗阻治療：NPO，在培養(yǎng)之前使用抗生素三天.

第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日IB期－臨床NEC

全身癥狀：同IA期

腸道癥狀：直腸中排出鮮血

放射前癥狀：同IA期

治療：同IA期

第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日ⅡA期－確診NEC（輕度）

全身癥狀：同IA期

腸道癥狀：同IA期，加上腸鳴音消失，腹部壓痛+/-放射學(xué)癥狀：腸擴(kuò)張，腸梗阻，腸積氣征

治療：NPO，在24~48小時(shí)內(nèi)如果檢查是正常的，抗生素使用7~10天

第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日ⅡB期－確診NEC（中度）

全身癥狀：同ⅡA期，加上輕度代謝性酸中毒，輕度血小板減少癥

腸道癥狀：同ⅡA期，加上腸鳴音消失，明確的腹部觸痛，+/-腹部蜂窩織炎或右下1/4腫塊放射學(xué)癥狀：同ⅡA期，加上門靜脈積氣，+/-腹水

治療：NPO，抗生素使用14天，碳酸氫鹽糾正的中毒

第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日ⅢA期－進(jìn)展期NEC全身癥狀：同ⅡB期，加上低血壓，心率慢，嚴(yán)重的呼吸暫停，混合性酸中毒，DIC，中性粒細(xì)胞減少癥腸道癥狀：同ⅡB期，加上腹膜炎的癥狀，明顯的觸痛，及腹脹放射學(xué)癥狀：同ⅡB期，加上明確的腹水表現(xiàn)

治療：同ⅡB期，加上200ml/kg液體，正性肌力的藥物應(yīng)用，機(jī)械通氣治療，放液性腹穿刺術(shù)。第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日ⅢB期－進(jìn)展期NEC

全身癥狀：同ⅢA期

腸道癥狀：同ⅢA期

放射學(xué)癥狀：同ⅡB期，加上氣腹

治療：同上，加上外科干預(yù)

第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日診斷實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)

:白細(xì)胞增多、血小板減少、電解質(zhì)失衡、酸中毒等X線腹部平片：腸積氣征，氣腹，門靜脈系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)氣體（PVA）第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療內(nèi)科治療

足量的靜脈內(nèi)液體補(bǔ)充

血紅細(xì)胞比積的校正

鼻胃管減壓使腸道休息

糾正血小板減少

急性期每6小時(shí)攝一次腹部X線平片用于監(jiān)測穿孔

如果患兒有呼吸暫停和心律減慢，需要?dú)夤懿骞芗皺C(jī)械通氣

禁食并胃腸道外全營養(yǎng)

（TPN）

抗生素治療10~14天

第三十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日外科治療高度特異的征象：

氣腹、陽性穿刺術(shù)、一系