枸櫞酸抗凝在CRRT中的應(yīng)用

枸櫞酸抗凝在CRRT中的應(yīng)用第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗凝操作要點3病例分享4第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日重癥的病人第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日5第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日為什么我們需要抗凝血劑?第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日持續(xù)腎臟替代的抗凝血濾濾器與管路的抗凝作用全身抗凝有害作用第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日持續(xù)腎臟替代治療管路壽命滿足治療要求降低治療費用減少重新安裝管路的護(hù)理時間18–30hrHoltAW,BiererP,GloverP,PlummerJL,BerstenAD.Conventionalcoagulationandthromboelastographparametersandlongevityofcontinuousrenalreplacementcircuits.IntensiveCareMed2002;28:1649-55.StefanidisI,HagelJ,FrankD,MaurinN.Hemostaticalterationsduringcontinuousvenovenoushemofiltrationinacuterenalfailure.ClinNephrol1996;46(3):199-205.KoxWJ,RohrU,WaurerH.Practicalaspectsofrenalreplacementtherapy.IntJArtifOrgans1996;19:100-5.TanHK,BaldwinI,BellomoR.Continuousveno-venoushaemofiltrationwithoutanticoagulationinhigh-riskpatients.IntensiveCareMed2000;26:1652-7.第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日抗凝是CRRT順利進(jìn)行的基本條件濾器管路凝血是CRRT暫停和劑量不能完成主要原因！第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑阿加曲班枸櫞酸CRRT的抗凝原則為使用最小劑量的抗凝劑，保證CRRT得以正常運(yùn)行，并且不影響膜的生物相容性，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。目前CRRT臨床常用抗凝技術(shù)第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日局部抗凝治療的優(yōu)點手術(shù)后的患者HIT，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥穩(wěn)定的凝血系統(tǒng)，延長濾器壽命出血的患者第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日無抗凝劑肝素/低分子肝素枸櫞酸鈉CRRT臨床常用抗凝技術(shù)用法1000ml生理鹽水50mg肝素鈉預(yù)充30min，間隔15-30min阻斷動脈端。100-200ml生理鹽水在濾器前沖洗。首劑量1000U-3000U。經(jīng)動脈管路，以后持續(xù)注入5-15U/(kg.h)。每4小時檢測APTT，兩倍正常值抗凝充分。濾器前持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉180-220ml/h控制濾器后Ca2+濃度0.25-0.35mmol/L；靜脈端給予10%葡萄糖酸鈣28-32ml/h；控制體內(nèi)Ca2+濃度1.25

-1.35mmol/L；第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日肝素抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點療效明顯價格低廉監(jiān)測方便代謝速度較快可被魚精蛋白中和HIT出血發(fā)生率高藥代動力學(xué)多變受ATIII水平干擾第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日

肝素是目前最為常用經(jīng)典的抗凝方式ICU患者常見的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果APTT/ACT并不能準(zhǔn)確預(yù)測抗凝效果局部肝素化抗凝（靜脈端泵入魚精蛋白）并不推薦，大量魚精蛋白輸注導(dǎo)致血小板功能異常，炎癥反應(yīng)加重及低血壓事件。濾器壽命理想（30h）三分之一StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會指南評價第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日低分子肝素抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點HIT發(fā)生率低較穩(wěn)定藥代動力學(xué)較穩(wěn)定的抗凝效果代謝時間較長潛在出血風(fēng)險較大不易被魚精蛋白中和抗凝活性不易檢測第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom與肝素相比，并未體現(xiàn)出獨特的抗凝優(yōu)勢對于合并低蛋白血癥的重癥患者，優(yōu)于肝素抗凝僅部分可被魚精蛋白中和，CRRT結(jié)束后滯后的抗凝效果可長達(dá)4h。英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會指南評價第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日無抗凝劑的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點出血風(fēng)險低超濾未達(dá)標(biāo)血液丟失多凝血幾乎是必然的護(hù)士工作量增大還有別的優(yōu)勢嗎？第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom適用于合并出血或存在出血風(fēng)險的高危人群。推薦前稀釋法及足夠的血流速度。凝血幾乎是必然要發(fā)生的事情。前稀釋靜脈壺和后稀釋濾器都容易凝血。英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會指南評價第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸鈉抗凝的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性操作復(fù)雜需要豐富臨床操作經(jīng)驗第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom是CRRT最理想的抗凝選擇；與傳統(tǒng)肝素與低分子肝素相比，枸櫞酸具有出血風(fēng)險小、濾器管路壽命長的優(yōu)勢；對于具有出血風(fēng)險的患者尤為適用；操作復(fù)雜，需要醫(yī)護(hù)人員具有熟練的實踐經(jīng)驗。英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會指南評價第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸鈉是CRRT最理想的抗凝選擇抗凝劑優(yōu)點缺點肝素價格便宜，抗凝效果確切易檢測-特異拮抗劑CRRT過程中一般不被清除出血傾向血栓性血小板減少藥代動力學(xué)多變低分子肝素HIT/出血風(fēng)險降低穩(wěn)定藥代動力學(xué)拮抗劑不易中和監(jiān)測困難無抗凝劑出血風(fēng)險低超濾未達(dá)標(biāo)血液丟失多護(hù)士工作強(qiáng)度大枸櫞酸鈉不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性操作復(fù)雜需監(jiān)測Ca2+第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸鈉是KIDGO指南推薦首選

對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸鈉抗凝，而非肝素；對于存在出血風(fēng)險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸鈉抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日延長濾器的壽命第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日減少出血并發(fā)癥Gabuttietal.IntensiveCareMed28:1419–1425,2002第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日減少輸血需求Gabuttietal.IntensiveCareMed28:1419–1425,2002第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日KDIGO指南推薦首選枸櫞酸鈉第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日擠壓綜合征診治專家共識推薦《擠壓綜合征診治方案的專家共識（草稿）》--全軍血液凈化治療學(xué)專業(yè)委員會

--解放軍總醫(yī)院全軍腎臟病研究所CCRT治療中的抗凝方案選擇：條件允許下，推薦優(yōu)先應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝！第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日

英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會推薦美國KDIGO指南推薦全軍血液凈化專家共識推薦枸櫞酸鈉是CRRT臨床抗凝首選國內(nèi)多數(shù)主流醫(yī)院臨床首選CRRT抗凝首選--枸櫞酸鈉抗凝劑第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗凝操作要點3病例分享4第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸是什么？第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸抗凝原理-Ca2+的作用Ca2+參與凝血機(jī)制完成過程第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要iCa2+參與枸櫞酸絡(luò)合iCa2+,補(bǔ)充iCa2+可以恢復(fù)血庫使用枸櫞酸保存血液枸櫞酸鈉可被機(jī)體充分代謝。采用枸櫞酸在透析時進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充iCa2+體外循環(huán)對血液進(jìn)行抗凝,體內(nèi)血液正常通過測定iCa2+監(jiān)測抗凝第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì)三羧酸循環(huán)碳酸氫根

Ca2+第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日蛋白鈣主要與白蛋白結(jié)合無法被透析器清除離子鈣蛋白結(jié)合鈣小分子陰離子結(jié)合鈣占血清總鈣40%無生理活性占血清總鈣10%無生理活性占血清總鈣50%具有鈣的生理活性血液中鈣的三種存在形式第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸鈉的抗凝原理枸櫞酸根離子與血中的鈣離子生成難解離的可溶性絡(luò)合物枸櫞酸鈣。此絡(luò)合物易溶于水但不易解離，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸抗凝第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸抗凝的禁忌癥嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重肝功能障礙嚴(yán)重休克第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗凝操作要點3病例分享4第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸鈉抗凝的操作要點1

第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸鈉抗凝的操作要點21分子枸櫞酸轉(zhuǎn)化成3分子碳酸氫鈉10ml枸櫞酸鈉（4%）相當(dāng)于7ml碳酸氫鈉（5%）血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min）外周血Ca2+反應(yīng)安全性，濾器后Ca2+反應(yīng)有效性抗凝效果欠佳時，可降低血流量/增加枸櫞酸量對PT/APTT并無影響，ACT明顯延長第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日1治療起始階段至枸櫞酸代謝達(dá)穩(wěn)態(tài)時(第一階段),需補(bǔ)充經(jīng)濾器清除的鈣及與枸櫞酸結(jié)合的鈣而枸櫞酸濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)(第二階段),為防止補(bǔ)鈣過多,僅需補(bǔ)充經(jīng)濾器清除的鈣2主要兩大因素影響鈣的內(nèi)穩(wěn)定，一方面是濾器對鈣的清除，另一方面則是體內(nèi)枸櫞酸濃度的增加。枸櫞酸蓄積，螯合鈣沒有代謝，碳酸氫鈉沒有代謝出來。3電解質(zhì)紊亂，必然再導(dǎo)致繼發(fā)性堿中毒。枸櫞酸抗凝的注意事項-不良反應(yīng)低鈣血癥代謝性酸中毒繼發(fā)性堿中毒第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:高鈉若患者血Na上升10mmol/L或>155mmol/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時后測定血Na若測定結(jié)果仍不正常輸注5%GS第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒若HCO3增加>10mmol/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時后測定HCO3若測定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3)次要原因溶液含有35mmol/LHCO3消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH5.4)第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸抗凝透析液配方Na133mmol/lK2-4mmol/lMg0.75mmol/lHCO320mmol/lCl116.5mmol/l

Ca0mmol/lGlu8-10mmol/l第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日LOGO置換液配方（無鈣）生理鹽水2000ml5%碳酸氫鈉125ml

注射用水720ml25%硫酸鎂3ml10%氯化鉀7ml5%葡萄糖120ml共計2975

ml第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日LOGO血流量：100-150ml/min透析/置換液：2000-3000ml/h4%枸櫞酸：180-220ml/h10%葡萄糖酸鈣28-32ml/h稀釋方法：前稀釋濾器后鈣離子：血液中鈣離子：第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測濾器后CaACD-A輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測靜脈血Ca10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測每次更換輸液部位或管路后1–2小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷,更換導(dǎo)管,手術(shù),凝血或更換管路),應(yīng)在重新開始血濾時按照停止前的速度設(shè)置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗凝操作要點3病例分享4第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日病例報告（一）患者羅某某，男，56歲維持性血液透析1年，黑便1天入院給予枸櫞酸抗凝的原因1.患者入院后出現(xiàn)血便、嘔血等消化道活動性出血的表現(xiàn)2.因靜脈營養(yǎng)入量過多患者出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，需要大量脫水3.普通血液透析對心衰的糾正不及CRRT，而CRRT治療時間長，抗凝要求高未選擇我科常用的無肝素抗凝，選擇枸櫞酸抗凝第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝輸液泵：枸櫞酸微量泵：葡糖鈣第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日時間PHPO2PCO2HCO3-KNaClCa_濾后Ca_濾血BE2014-1-21CVVH6h枸櫞酸200置換液2000葡鈣28脫水3600

0hA7.251052711.45.812693

1.17-14.42h7.32304321.54.3129920.970.95-7.52.5h7.32294321.54.2131900.430.99-3.44h7.37354022.64127890.910.93-2.15.5h管路凝血實脫3000

2014-1-22CVVHDF8h枸櫞酸220置換液3000葡鈣30脫水5500