血液透析患者營養(yǎng)指導(dǎo)與健康教育

營養(yǎng)指導(dǎo)營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的表現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)的評價營養(yǎng)不良的防治營養(yǎng)管理中的常見問題及措施第1頁/共47頁第一頁，共48頁。

營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良的危害國內(nèi)報道［1］約77%透析齡越長，發(fā)生率越高

腎功能惡化加速，死亡率明顯增高生活質(zhì)量明顯下降心衰、心梗等透析并發(fā)癥增多歐美6個透析中心聯(lián)合評價6%～8%（重度）33%（輕至中度）［1］程立新.中國血液凈化，2004，3（8）：450-452

長期透析營養(yǎng)不良發(fā)生率及危害第2頁/共47頁第二頁，共48頁。

導(dǎo)致透析患者營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良尿毒癥本身的因素*透析前已存在營養(yǎng)不良*代謝及內(nèi)分泌紊亂*血清瘦素水平增高（16000）*感染

其他因素*精神抑郁、厭世、*家庭關(guān)系等問題

透析相關(guān)因素*透析中營養(yǎng)成的丟失*透析不充分*炎性反應(yīng)第3頁/共47頁第三頁，共48頁。營養(yǎng)不良的表現(xiàn)1234人體測量指數(shù)的降低：體重指數(shù)（BMI）降低；肱三頭肌皮褶厚度、肩胛下角皮褶厚度減少；上臂圍減少等顯示肌肉、脂肪含量的減少。鈣磷代謝異常：其異常狀況得不到很好的糾正，還會存在骨鈣異位沉著及身高的降低。血清蛋白質(zhì)異常：如清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等濃度的降低。血漿氨基酸濃度的改變：必需氨基酸減少，非必需氨基酸濃度增加。第4頁/共47頁第四頁，共48頁。

營養(yǎng)不良增加透析患者死亡率營養(yǎng)不良是透析患者重要危險因素透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險呈負相關(guān)。當(dāng)血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至3.5g/dl時，死亡率提高1倍；當(dāng)其濃度繼續(xù)降至3.0～3.5g/dl時，相對死亡風(fēng)險會增至5倍。第5頁/共47頁第五頁，共48頁。1.KT/V<1.0g2.PCR<1.0g(kg.d)3.TACurea<17.85mmol/L(50mg/dl)4.IGF-1<300ug/L5.BUN、Cr、K異常低值6.血清清蛋白<40g/L7.血清膽固醇<3.9mmol/L8.血清轉(zhuǎn)鐵蛋白<0.2g/L9.血清前蛋白<0.3g/L10.免疫方面檢查評估透析患者營養(yǎng)不良的主要指標

主觀綜合性評價（SGA）1、病史⑴體重變化：近6個月，近2周⑵飲食變化：有無飲食限制，持續(xù)時間，進食種類⑶消化道癥狀：厭食，惡心，嘔吐，腹瀉，持續(xù)時間2、體格檢查⑴皮下脂肪丟失⑵肌肉萎縮其他指標：血清白蛋白前白蛋白肌酐及其指數(shù)血清膽固醇與尿素氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平（PNA）蛋白分解率（PCR）去脂肪去水腫體重客觀指標：第6頁/共47頁第六頁，共48頁。飲食調(diào)查

食譜調(diào)查連續(xù)觀察1—2周，詳細記錄每日的飲食，填好飲食調(diào)查表，根據(jù)飲食成分表，統(tǒng)一計算出每日熱量、動物蛋白、植物蛋白的攝人量，作為營養(yǎng)狀況的一種評價方法。第7頁/共47頁第七頁，共48頁。主觀整體評估法（SGA）

包括體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力、營養(yǎng)相關(guān)的疾病狀態(tài)及體格檢查。病史：體重改變(尤其是當(dāng)前1個月)，飲食攝入(特別是當(dāng)前4周)，胃腸道癥狀(厭食、嘔吐、腹瀉等)，活動能力，潛在疾病(特別是影響營養(yǎng)需求的疾病)；體征：皮下脂肪總體(特別是三頭肌區(qū)和胸部)；肌肉消耗(尤其是四頭肌和肩胛帶區(qū))。

由SGA可分為三類：營養(yǎng)良好、輕或中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良。第8頁/共47頁第八頁，共48頁。生化指標：

血清白蛋白是反映內(nèi)臟蛋白儲藏的最重要、最常用的生化指標，是透析患者營養(yǎng)不良的晚期指標，由于白蛋白的半衰期較長(約20d)及肝臟合成能力較大，往往發(fā)生營養(yǎng)不良數(shù)月后白蛋白才下降，然而，白蛋白的下降是判斷透析患者病死率的敏感指標，如白蛋白35-40g／L其病死率是白蛋白40—45g／L的2倍白蛋白30一35g／L其病死率是白蛋白40—45g／L的5倍

血清前白蛋白為早期營養(yǎng)不良指標(半衰期為2d)，<29mg／dl示早期營養(yǎng)不良，可作為血透患者營養(yǎng)不良的敏感及特異性指標。

轉(zhuǎn)鐵蛋白是早期營養(yǎng)不良指標(半衰期8d)，<2.0g／L示營養(yǎng)不良第9頁/共47頁第九頁，共48頁。

血清免疫球蛋白和補體也可作為評價尿毒癥患者蛋白質(zhì)狀態(tài)的指標；

胰島素樣生長因子(IGF一1)是反映血透病人營養(yǎng)不良的重要指標，且較前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白更加敏感，因此有人認為IGF—l是反映慢性腎衰(CRF)患者早期營養(yǎng)不良的較好指標，<300ug／L示重度營養(yǎng)不良；

膽固醇<150mg／dl示營養(yǎng)不良，反映熱量攝入不足；

血清肌酐、尿素氮濃度降低有時代表透析患者營養(yǎng)不良，并不一定表示透析充分；

第10頁/共47頁第十頁，共48頁。機體組成成分的測定

機體由體脂、細胞外總體與機體細胞總體三部分構(gòu)成，后兩者合稱瘦肉質(zhì)總體(瘦組織群，LBM)，其測定常用多種同位素稀釋法，近年來發(fā)展了生物電阻抗測定、雙能x線光子吸收測定、肌酐動力學(xué)及各種影像學(xué)方法等。第11頁/共47頁第十一頁，共48頁。

治療原則…攝入充足優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)限鈉（鹽）控制脂肪和膽固醇攝入限磷限鉀限制液體攝入補充鈣劑、維生素攝入充足熱量第12頁/共47頁第十二頁，共48頁。透析患者蛋白質(zhì)、能量攝入及酮酸制劑補充的推薦標準飲食蛋白攝入:1.2g/kg.日飲食能量攝入：35kcal/kg.bw/d≤60歲

30-35kcal/kg.bw/d≥60歲酮酸劑量:1片/5-8kg.bw/dAmericanJournalofNephrology25(suppl1)1-28(2005)第13頁/共47頁第十三頁，共48頁。

為何攝入充足的熱量？

能量攝入充足，身體才能有效的利用攝入的蛋白質(zhì)，保持充足的營養(yǎng)儲存。否則，會使體內(nèi)蛋白質(zhì)因提供熱量而分解，增加毒素.透析患者輕度活動狀態(tài)下，能量供給為35-40kcal(Kg.d)。合并感染、創(chuàng)傷、燒傷時患者處于分解代謝亢進狀態(tài)，能量供給應(yīng)達到45kcal(Kg.d)。其中碳水化合物占60-65%，脂肪占35-40%。碳水化合物以多糖為主，限制單糖以及雙糖的攝入。膽固醇的攝入量應(yīng)小于300mg/日。要求多價不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸的比例在1.5：1.0，鼓勵患者多食用植物油。第14頁/共47頁第十四頁，共48頁。

低蛋白飲食非透析階段透析階段高蛋白飲食進入透析

腎衰-毒素排不出低蛋白飲食降低代謝廢物（尿素、肌酐等）減輕腎臟負擔(dān)，延緩腎病進展

透析-協(xié)助排毒每次透析，隨透析液丟失部分氨基酸（約10～30克）應(yīng)當(dāng)增加蛋白攝入，維持氮平衡，避免營養(yǎng)不良為何要攝入充足的蛋白質(zhì)？第15頁/共47頁第十五頁，共48頁。透析患者補充酮酸制劑的益處補充從透析液丟失的必需氨基酸升高血漿中氨基酸水平,尤其是支鏈氨基酸在營養(yǎng)不良患者中,提升總體營養(yǎng)狀態(tài)

(白蛋白、SGA、體重等)糾正磷代謝異常及酸堿失衡保護殘腎功能AmericanJournalofNephrology25(suppl1)1-28(2005)第16頁/共47頁第十六頁，共48頁。水潴留高超濾率

口渴導(dǎo)致水分攝入↑未達到目標干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療水負荷過多的危害第17頁/共47頁第十七頁，共48頁。每天應(yīng)攝入多少水呢?透析次數(shù)/周全天的水份攝入量3次前一日尿量+500ml2次前一日尿量+300ml1次前一日尿量+100ml總原則：量出為入，保持平衡。出量：尿量、吐瀉量、汗液、透析脫水量等入量：飲水量、食物中含水量、體內(nèi)新陳代謝生水量總和。第18頁/共47頁第十八頁，共48頁。如何有效地控制水份攝入？少食用含水量高的食物，如西瓜等吃得清淡些，不吃或少吃高鹽食物，如醬菜、咸菜、熏肉等用帶刻度的杯子，有計劃的喝水養(yǎng)成小口喝水、不一飲而盡的習(xí)慣將部分水結(jié)成冰塊，口渴時含在口中不喝或少喝濃茶、咖啡，可在飲品中加入檸檬片或薄荷葉第19頁/共47頁第十九頁，共48頁。進鹽過多鈉水潴留水?dāng)z入過量高血壓、水腫等無尿患者限鹽：1～2克/天為何要限制鈉（鹽）攝入？第20頁/共47頁第二十頁，共48頁。如何控制鈉鹽攝入過量？做菜時少放鹽和醬油含鈉高的調(diào)味料，如味精、醋、番茄醬等，盡量少用避免咸菜、咸蛋、醬類及各種腌制品罐頭食品、薯片等零食鹽份高，需限制食用菜湯和肉湯中含鹽也高，應(yīng)避免用來拌飯或大量飲用第21頁/共47頁第二十一頁，共48頁。鉀

高鉀血癥危害：肌肉：四肢乏力、手足及口周感覺麻木等心臟：心跳減慢、心室纖顫、心臟驟停腎臟排泄鉀高鉀血癥（高危人群）

飲食中攝入鉀嚴格控制鉀攝入量，提防高鉀血癥！每日攝入量：2000mg如尿量大于1500ml/d時，可不必嚴格限制

第22頁/共47頁第二十二頁，共48頁。去鉀技巧蔬菜如何去鉀？蔬菜可浸泡半小時以上或水煮3min，再烹調(diào)，可減少攝入鉀1/2～2/3根莖類應(yīng)去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不斷更換水，可減少鉀的含量1/2～2/3水果如何去鉀？加糖水煮后棄水，食果肉，可減少鉀1/2其他去鉀技巧超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3其他去鉀技巧超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3

第23頁/共47頁第二十三頁，共48頁。為什么限制磷的攝入？

腎性骨病軟組織鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進皮膚瘙癢

高蛋白飲食→高磷鈣攝入不足、維生素D3合成減少→低鈣→高磷腎排磷減少→磷積聚高磷血癥的危害采取低磷飲食，限制磷的攝入：800～1000

mg/d為何要限制磷的攝入?第24頁/共47頁第二十四頁，共48頁。補充鈣劑和維生素補充鈣劑補充維生素

水溶性維生素，易隨透析液排出體外尤其是維生素B和C

應(yīng)多食新鮮水果和蔬菜

（注意水分控制）

缺少維生素D

對維生素D不敏感應(yīng)多食含鈣食品（飲食中補鈣要注意限磷）飲食中補鈣如何限磷？熬骨頭湯或燉排骨，應(yīng)將其在清水中煮沸3min，棄水后，再加水熬燉，可除去骨中磷1/3～1/2。小技巧

鈣攝入量1000～1200mg/d，維生素C150-200mg/d，葉酸1mg/d。第25頁/共47頁第二十五頁，共48頁?；颊邔︼嬍朝煼ǔ址穸☉B(tài)度（活一天算一天，還管吃什么不吃什么？）護理措施：1.建立患者生存信心

2.使患者明白透析治療的原理

3.必要時請心理醫(yī)生協(xié)助治療第26頁/共47頁第二十六頁，共48頁?；颊叨嗄牮B(yǎng)成的生活習(xí)慣難以改變（偏嗜腌制品食品、濃茶造成多飲）護理措施：1.給患者講清限制鹽限水的重要性，控制體重增長

2.改變患者的不良習(xí)慣

3.指導(dǎo)患者及家屬透析飲食制作方法第27頁/共47頁第二十七頁，共48頁。患者自我管理進入誤區(qū)（為限制體重增長少吃少喝，造成營養(yǎng)不良）護理措施：1.給患者講清限制鹽限水的重要性，控制體重增長

2.改變患者的不良習(xí)慣

3.指導(dǎo)患者及家屬透析飲食制作方法護理措施：1.注意觀察患者各項透析指標和營養(yǎng)指加強對患者如：血壓、體重、除水量等管理

2.告訴患者“吃好、喝少”的原則

3.充分調(diào)動患者主觀能動性

4.取得家屬的督促和配合第28頁/共47頁第二十八頁，共48頁。不理解透析飲食限制是合理搭配、科學(xué)飲食（體重增長不多，想吃什么就吃什么）護理措施：1.對誘導(dǎo)透析病人進行血液透析治療原理等相關(guān)知識的介紹

2.鼓勵患者攝取足夠的營養(yǎng)以彌補透析治療丟失的物質(zhì)第29頁/共47頁第二十九頁，共48頁。新進入透析治療的患者，需從“什么都不敢吃”的蛋白質(zhì)限制飲食，過渡到“合理開發(fā)”飲食的轉(zhuǎn)變護理措施：1.指導(dǎo)患者改變固有的飲食習(xí)慣

2.為患者提供正確的飲食指導(dǎo)，教會自我管理的方法第30頁/共47頁第三十頁，共48頁。MHD患者健康教育的意義HD是終末腎衰竭患者的重要替代療法之一MHD患者已成為介于疾病和健康之間的特殊群體MHD生活質(zhì)量下降與他們?nèi)狈ο鄳?yīng)知識有關(guān)因此對透析患者實施系統(tǒng)動態(tài)的健康教育并貫穿整個治療過程,使患者在飲食,藥物,血管通路等方面進行自我管理從而減少并發(fā)癥的發(fā)生,延長透析患者的生命,提高生活質(zhì)量,更好地回歸社會和家庭.第31頁/共47頁第三十一頁，共48頁。健康教育的流程根據(jù)患者的現(xiàn)實情況做出客觀的評估擬定健康教育的路徑及方案實施健康教育根據(jù)實施后反饋的信息檢查健康教育的效果第32頁/共47頁第三十二頁，共48頁。健康教育內(nèi)容1.血液透析治療的特點及相關(guān)知識2.血液透析患者容易引發(fā)并發(fā)癥的原因及預(yù)防3.血管通路的維護4.用藥的指導(dǎo)5.飲食的指導(dǎo)6.日常生活的指導(dǎo)7.心理疏導(dǎo)第33頁/共47頁第三十三頁，共48頁。首次HD患者的健康教育透析前的健康教育1.環(huán)境及規(guī)章制度介紹內(nèi)容:衛(wèi)生間飲水間等候室櫥柜安全通道探視制度加餐時間拖鞋及鞋套的放置地點準確測量干體重的重要性等2.血管通路的相關(guān)教育：隨著患者有規(guī)律的透析治療后，整體狀況得到改變，進入到建立長期血管通路階段（1）內(nèi)瘺手術(shù)前后評估（2）使用新瘺評估（3）頸內(nèi)半永久長期留置導(dǎo)管術(shù)前術(shù)后評估第34頁/共47頁第三十四頁，共48頁。進入維持性血液透析治療階段1.評估內(nèi)容：患者的整體狀況，血壓情況，根據(jù)患者的臨床化驗確認患者的透析充分性、透析治療量、血管通路狀況、水負荷狀況、患者自我管理及認知的情況等。2.有針對性的選擇健康教育的內(nèi)容及路徑進行宣教與指導(dǎo)。注意：在實施宣教的過程中不應(yīng)是一次性完成即可，而是要遵循持續(xù)質(zhì)量改進的法則，不斷地根據(jù)宣教后所反饋的效果信息，進行再評估、糾正、調(diào)整、再實施。第35頁/共47頁第三十五頁，共48頁。實施健康教育的方式口頭教育形式：利用透析治療期間護士在床邊與患者交流與指導(dǎo)圖文形式：發(fā)放健康教育小冊子和以板報內(nèi)容進行教育電話追蹤形式：個別患者要做電話追蹤，加強動態(tài)跟蹤，讓接受健康教育與指導(dǎo)的效果突顯以腎友會的形式：定期舉辦專題講座普及科普知識或讓自我管理好的患者介紹經(jīng)驗第36頁/共47頁第三十六頁，共48頁。影響健康教育的因素（一）實施者方面：1、評估不準確，實施方式不當(dāng)，不能突出重點2、缺乏健康教育的相關(guān)知識與技能3、缺乏與患者交流溝通的能力和技巧4、健康教育時機把握不當(dāng)5、認識不足而流于形式6、工作人員編制不足，時間精力受限第37頁/共47頁第三十七頁，共48頁。影響健康教育的因素（二）患者方面1、對護士的信任度低2、忽視自我管理的重要性3、自控能力差4、文化程度、認知障礙5、心理障礙，心境不良6、社會支持少，家人關(guān)注不夠7、經(jīng)濟原因第38頁/共47頁第三十八頁，共48頁。健康教育制定的原則1.評估病人：了解個人一般社會資料、病史、經(jīng)濟能力、文化程度、性格特征等2.計劃應(yīng)為病人量身定做的，能夠充分調(diào)動病人積極性，發(fā)揮潛能3.健康教育活動應(yīng)是伴隨病人終生，有評價反饋和改進4.透析中心應(yīng)有統(tǒng)一風(fēng)格，但無固定模式，發(fā)揮個人主觀能動性第39頁/共47頁第三十九頁，共48頁。血透中心健康教育規(guī)劃1.有詳細的年度計劃和2-3年規(guī)劃。2.定期對透析病人的日常生活，飲食、營養(yǎng)、治療狀況進行綜合評價，就普遍問題進行重點宣教。3.有詳細目標，實施具體計劃和步驟，具有可操作性。4.不同類型病人內(nèi)容不同第40頁/共47頁第四十頁，共48頁。健康教育效果評價系統(tǒng)1.科學(xué)、全面、準確、量化、客觀2.可操作3.長期堅持，形成規(guī)章制度第41頁/共47頁第四十一頁，共48頁。健康教育效果評價系統(tǒng)1.積累有關(guān)病人掌握知識、應(yīng)用知識的資料調(diào)查2.透析病人健康教育與管理工作效果的長期隨訪3.積累對透析病人心理態(tài)度行為改變的效果4.有關(guān)透析病人護理、教育、管理方法學(xué)研究5.高質(zhì)量的健康教育工作不一定需要高精尖的設(shè)備和經(jīng)費，但一定需要認真的設(shè)計和細致到位的工作6.最終目的：將有關(guān)知識教給病人，提高病人自覺堅持適