胸部損傷病人護(hù)理

第一節(jié)概述【解剖生理】胸壁胸膜及胸膜腔胸膜腔內(nèi)器官第1頁/共82頁第一頁，共83頁。解剖生理解剖：

胸壁--胸椎、胸骨、肋骨--肌群、軟組織、皮膚胸部胸膜—臟、壁層臟器—心、肺、主動(dòng)脈、大血管食管、迷走神經(jīng)、氣管作用：支撐、保護(hù)內(nèi)臟、參與呼吸功能生理：

胸膜腔正常負(fù)壓為-8~-10cmH2O第2頁/共82頁第二頁，共83頁。胸膜是附著在肺、縱隔和胸壁內(nèi)側(cè)表面的一層纖維組織臟層胸膜：肺表面壁層胸膜：胸壁內(nèi)側(cè)縱隔胸膜：縱隔表面解剖生理

第3頁/共82頁第三頁，共83頁。壁層與臟層胸膜十分靠近，在它們之間的部分稱作-胸膜腔.正常情況下胸膜腔不典型的，因?yàn)閮蓪有啬な腔ハ噘N攏的，其中有少量起潤(rùn)滑作用的液體存在.第4頁/共82頁第四頁，共83頁。

正常通氣功能的實(shí)現(xiàn)，除神經(jīng)支配外，取決于以下諸因素：

呼吸道通暢胸部結(jié)構(gòu)的完整肋間肌及膈肌的正常運(yùn)動(dòng)胸膜腔負(fù)壓的保持第5頁/共82頁第五頁，共83頁。胸部損傷定義：受各類因素的影響，使得包括胸膜的全層胸壁的完整性破損，造成胸膜腔與外界相通第6頁/共82頁第六頁，共83頁。暴力擠壓、沖撞、鈍器閉合性胸部損傷輕

重挫傷骨折氣胸血胸心臟挫傷肺爆震傷、創(chuàng)傷性窒息

第7頁/共82頁第七頁，共83頁。利器、火器開放性損傷（重）氣胸血胸呼吸、循環(huán)損傷衰竭、死亡第8頁/共82頁第八頁，共83頁。臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難咯血休克第9頁/共82頁第九頁，共83頁。體征

望：胸壁表面、運(yùn)動(dòng)情況觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等叩：積氣鼓音、積液濁音聽：呼吸音減弱或消失第10頁/共82頁第十頁，共83頁。胸部創(chuàng)傷的緊急處理入院前急救處理入院后的急診處理第11頁/共82頁第十一頁，共83頁。胸部創(chuàng)傷院前急救處理原則：以搶救生命為首要原則

基本生命支持維持呼吸通暢，給氧，控制出血，建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛，固定骨折部位，保護(hù)脊柱張力性氣胸需有活瓣的胸腔穿刺針或閉式引流開放性氣胸需迅速包扎和封閉傷口

大面積胸壁軟化的連枷胸有呼吸困難者，予以人工輔助呼吸第12頁/共82頁第十二頁，共83頁。胸部創(chuàng)傷院內(nèi)急診處理非手術(shù)治療：保持呼吸道通暢維持有效血容量鎮(zhèn)痛和預(yù)防感染

剖胸探查指征：胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血心臟大血管損傷嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷食管破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊損傷胸內(nèi)存留較大的異物第13頁/共82頁第十三頁，共83頁。第14頁/共82頁第十四頁，共83頁。第二節(jié)肋骨骨折肋骨的完整性和連續(xù)性中斷肋骨的特點(diǎn)：4～7肋長(zhǎng)而薄，固定、易折斷，多見1～3肋粗短，且有鎖骨、肩胛骨及胸肌保護(hù)，不易折斷8～10肋長(zhǎng)，前端有肋軟骨形成肋弓11～12肋前端游離，彈性較大第15頁/共82頁第十五頁，共83頁。病因外來暴力：直接暴力、間接暴力（鈍器撞擊、跌倒、胸部前后擠壓）老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏病理性骨折：腫瘤侵犯、營(yíng)養(yǎng)不良第16頁/共82頁第十六頁，共83頁。病理生理單根或數(shù)根肋骨有完整的肋骨支撐呼吸功能影響不大單處骨折尖銳的肋骨端段向內(nèi)移位胸膜肺組織氣胸、血胸等刺破肋間血管出血撕破A噴射性出血惡化多處多根肋骨骨折前側(cè)局部胸壁軟化反常呼吸運(yùn)動(dòng)（連枷胸）胸腔內(nèi)壓力不平衡

缺氧二氧化碳潴留功能衰竭

第17頁/共82頁第十七頁，共83頁。連枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)）多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出；此類胸廓稱為連枷胸若軟化去范圍大，縱隔左右撲動(dòng)，缺氧和二氧化碳潴留第18頁/共82頁第十八頁，共83頁。吸氣時(shí)呼氣時(shí)反常呼吸胸壁軟化連枷胸的特點(diǎn)第19頁/共82頁第十九頁，共83頁?？v隔撲動(dòng)雙側(cè)胸膜腔壓力不平衡時(shí)，患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓明顯高于健側(cè)時(shí)，可致縱隔向健側(cè)移位，使健側(cè)肺也擴(kuò)張受限，表現(xiàn)為吸氣時(shí)縱隔向健側(cè)移位，呼氣時(shí)又移回患側(cè)，導(dǎo)致其位置隨呼吸而左右擺動(dòng)。第20頁/共82頁第二十頁，共83頁。后果縱隔撲動(dòng)——影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和CO2滯留,靜脈回流受阻，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭第21頁/共82頁第二十一頁，共83頁。臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛、咳嗽、咯血;重者氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克體征：壓痛、腫脹、可觸及骨折斷端及骨摩擦感、反常呼吸運(yùn)動(dòng)或皮下氣腫診斷：X-ray第22頁/共82頁第二十二頁，共83頁。處理原則閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），建立人工氣道，預(yù)防感染開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)，

抗感染第23頁/共82頁第二十三頁，共83頁。第24頁/共82頁第二十四頁，共83頁。第三節(jié)氣胸概念：胸膜腔內(nèi)積氣病因：多因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致分為：閉合性、開放性和張力性第25頁/共82頁第二十五頁，共83頁。分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸第26頁/共82頁第二十六頁，共83頁?！静±砩恚洪]合性氣胸】（一）概念：傷道迅速閉合，胸膜腔與大氣不相通。（二）影響：患側(cè)肺部分萎陷、有效氣體交換面積減少，影響肺的通氣和換氣功能。第27頁/共82頁第二十七頁，共83頁。少量氣胸：﹤30%中量氣胸：30-50%大量氣胸：﹥50%小量氣胸大量氣胸

分類第28頁/共82頁第二十八頁，共83頁。

1.小量氣胸：無需治療，1~2周自行吸收。

2.大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。

3.抗感染。

處理原則第29頁/共82頁第二十九頁，共83頁?！静±砩恚洪_放性氣胸】（一）概念：空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔。（二）影響：傷側(cè)肺萎縮致呼吸功能障礙

縱隔撲動(dòng)，影響靜脈回流第30頁/共82頁第三十頁，共83頁。

病理生理1.患側(cè)胸膜腔壓力改變，縱隔健側(cè)移位，患側(cè)肺萎縮。2.縱隔撲動(dòng)（隨呼吸），影響腔靜脈回流3.部分空氣隨呼吸在肺內(nèi)重復(fù)交換，加重缺氧第31頁/共82頁第三十一頁，共83頁。縱隔撲動(dòng)吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔移向健側(cè)；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側(cè)，接近中線位；如此縱隔隨呼吸來回移動(dòng)的現(xiàn)象稱為縱隔擺動(dòng)。其結(jié)果影響靜脈血液流回心臟，引起循環(huán)功能嚴(yán)重紊亂。第32頁/共82頁第三十二頁，共83頁。臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀

2.體征

3.胸部X線檢查胸壁見到一吮吸性傷口而在呼吸時(shí)發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺明顯、休克傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。

第33頁/共82頁第三十三頁，共83頁。處理原則

1.急救處理

2.?？铺幚恚?）清創(chuàng)縫合（2）胸膜腔閉式引流（3）剖胸探查（4）預(yù)防及處理并發(fā)癥：

緊急封閉傷口抽氣減壓給氧輸血補(bǔ)液抗休克應(yīng)用抗生素鼓勵(lì)咳嗽，深呼吸，早下床活動(dòng)第34頁/共82頁第三十四頁，共83頁?！静±砩恚簭埩π詺庑亍慷x：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。病因：肺大泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。第35頁/共82頁第三十五頁，共83頁。

病理生理1.患側(cè)胸膜腔高壓，患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔向健側(cè)擠壓肺組織，影響腔靜脈回流。2.皮下氣腫第36頁/共82頁第三十六頁，共83頁。臨床表現(xiàn)和診斷癥狀：極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。體征：氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。x線檢查：肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。診斷：胸膜腔穿刺：高壓氣體向外沖－癥狀好轉(zhuǎn)又很快加重，如此反復(fù)。第37頁/共82頁第三十七頁，共83頁。處理原則1.急救處理2.專科處理

（1）胸膜腔閉式引流術(shù)3~7d

（2）剖胸探查（3）應(yīng)用抗生素立即減壓排氣插針排氣患側(cè)鎖骨中線與第2肋間交界處第38頁/共82頁第三十八頁，共83頁。第39頁/共82頁第三十九頁，共83頁。

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大泡肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較第40頁/共82頁第四十頁，共83頁。第四節(jié)血胸定義：胸部損傷引起胸膜腔積血。臨床表現(xiàn)：

*

少量血胸（成人0.5L以下）：X示肋膈角消失

*

中量（0.5-1L）和大量（1L以上）出血：低血容量休克癥狀，伴胸膜腔積液征象

*

血胸并發(fā)感染

*

胸部X線檢查：大片積液陰影，縱隔向健側(cè)移位

*

診斷：胸膜穿刺抽出血液可以確診第41頁/共82頁第四十一頁，共83頁。血胸的影響血容量減少－休克胸膜腔內(nèi)集聚－肺萎陷凝固性血胸－凝血塊機(jī)化形成纖維組織束縛肺和胸廓，影響呼吸功能感染－膿胸第42頁/共82頁第四十二頁，共83頁。進(jìn)行性血胸脈搏細(xì)速、血壓下降輸血、補(bǔ)液胸膜腔穿刺胸腔閉式引流第43頁/共82頁第四十三頁，共83頁。治療非進(jìn)行性血胸：小量自然吸收；積血量多胸穿，必要時(shí)胸膜腔閉式引流。進(jìn)行性血胸：補(bǔ)充血容量抗休克，同時(shí)手術(shù)探查。凝固性血胸：出血停止后手術(shù)，對(duì)已感染按膿胸處理，及時(shí)作胸腔引流。第44頁/共82頁第四十四頁，共83頁。心臟損傷心臟挫傷

臨床表現(xiàn)：心前區(qū)疼痛，伴心悸，呼吸困難輔助檢查：心電圖、二維超聲心動(dòng)圖（顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能變化）處理：臥床休息、心臟監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)充血容量、控制心律失常和心力衰竭第45頁/共82頁第四十五頁，共83頁。心臟損傷心臟破裂臨床表現(xiàn)：開放性損傷出血-休克-死亡；閉合性損傷低血容量-休克、頸靜脈怒張、BECK三聯(lián)癥：靜脈壓升高心博微弱、心音遙遠(yuǎn)動(dòng)脈壓降低，脈壓小檢查：心包穿刺和二維超聲心動(dòng)圖（有無心包積血及積血量）處理：手術(shù)搶救第46頁/共82頁第四十六頁，共83頁。胸部損傷病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估：健康史：一般資料、受傷史機(jī)體狀況：生命體征、傷口氣道情況，氣管位置、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、咳嗽、咯血量、次數(shù)輔助檢查結(jié)果第47頁/共82頁第四十七頁，共83頁。胸部損傷病人的護(hù)理護(hù)理診斷：

*

氣體交換受損

*

心輸出量減少

*

疼痛

*

潛在并發(fā)癥：肺部或胸腔感染、心包填塞

*

恐懼第48頁/共82頁第四十八頁，共83頁。護(hù)理措施（一）現(xiàn)場(chǎng)急救（二）維持正常呼吸功能（三）病情觀察（四）維持正常心輸出量（五）減輕疼痛與不適（六）預(yù)防感染（七）心理護(hù)理第49頁/共82頁第四十九頁，共83頁。（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1、連枷胸：加壓包扎，消除反常呼吸。2、開放性氣胸：立即封閉傷口。3、大量閉合性氣胸或張力性氣胸：立即穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流。第50頁/共82頁第五十頁，共83頁。（二）維持呼吸功能1.保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息2.吸氧3.病情穩(wěn)定者給予半臥位4.鼓勵(lì)病人作深呼吸運(yùn)動(dòng)，協(xié)助病人咳嗽排痰5.遵醫(yī)囑使用祛痰藥6.霧化吸入7.協(xié)助病人翻身、扶坐、拍背，減少肺部并發(fā)癥8.必要時(shí)吸痰9.必要時(shí)行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸第51頁/共82頁第五十一頁，共83頁。

（三）病情觀察1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化。2.觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、節(jié)律、幅度。3.有無氣管移位、皮下氣腫。4.有無心包填塞征象第52頁/共82頁第五十二頁，共83頁。（四）維持正常心輸出量1.迅速建立靜脈通路。2.合理補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。3.剖胸止血術(shù)

第53頁/共82頁第五十三頁，共83頁。

（五）減輕疼痛與不適1.

肋骨骨折：胸帶固定

1%普魯卡因封閉2.

連枷胸：懸吊牽引內(nèi)固定術(shù)3.

非藥物性4.

遵醫(yī)囑使用止痛劑第54頁/共82頁第五十四頁，共83頁。

（六）預(yù)防感染1.

密切觀察體溫變化2.

配合醫(yī)師及時(shí)處理傷口3.

鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4.

保持胸膜腔閉式引流通暢5.

遵醫(yī)囑使用抗生素6.

開放性傷口，注射破傷風(fēng)抗毒素第55頁/共82頁第五十五頁，共83頁。（七）心理護(hù)理

1.加強(qiáng)病房巡視，增進(jìn)與病人的交流。2.鼓勵(lì)病人說出恐懼、緊張的原因。3.耐心傾聽病人的訴說，認(rèn)真解答病人提出的每一個(gè)問題。4.

關(guān)心體貼病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.

介紹各項(xiàng)檢查治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)。第56頁/共82頁第五十六頁，共83頁。胸膜腔閉式引流的護(hù)理目的原理適應(yīng)證胸膜腔閉式引流裝置胸膜腔閉式引流管的安置護(hù)理措施第57頁/共82頁第五十七頁，共83頁。目的1.引流出胸膜腔內(nèi)積氣、血液及滲液。2.重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，保持縱隔正常位置。3.促進(jìn)肺復(fù)張第58頁/共82頁第五十八頁，共83頁。胸膜腔閉式引流裝置

第59頁/共82頁第五十九頁，共83頁。（二）原理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。

第60頁/共82頁第六十頁，共83頁。（三）適應(yīng)證

氣胸血胸膿胸心胸手術(shù)后第61頁/共82頁第六十一頁，共83頁。胸膜腔閉式引流管的安置目的部位管徑————————————————排液腋中/后線第1.5~2cm6~8肋間————————————————排氣鎖骨中線第1cm2肋間————————————————排膿膿腔最低點(diǎn)1.5~2cm————————————————第62頁/共82頁第六十二頁，共83頁。第63頁/共82頁第六十三頁，共83頁。第64頁/共82頁第六十四頁，共83頁。第65頁/共82頁第六十五頁，共83頁。第66頁/共82頁第六十六頁，共83頁。第67頁/共82頁第六十七頁，共83頁。第68頁/共82頁第六十八頁，共83頁。第69頁/共82頁第六十九頁，共83頁。第70頁/共82頁第七十頁，共83頁。第71頁/共82頁第七十一頁，共83頁。第72頁/共82頁第七十二頁，共83頁。第73頁/共82頁第七十三頁，共83頁。第74頁/共82頁第七十四頁，共83頁。護(hù)理措施1.

保持管道的密閉2.

嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染3.

保持引流管通暢4.

觀察和記錄5.

拔管（指征、方法）6.

拔管后的護(hù)理第75頁/共82頁第七十五頁，共83頁。1.保持管道的密閉（1）使用前、使用過程中檢查整個(gè)引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。（2）保持引流瓶直立，長(zhǎng)管沒入水中3~4cm。（3）胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。（4）更換引流瓶或搬動(dòng)病人、送檢時(shí)，需雙鉗雙向夾閉引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個(gè)裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。第76頁/共82頁第七十六頁，