胸腰椎脊柱骨折手術(shù)入路及技巧

前言胸腰段骨折是否手術(shù)？選擇何種手術(shù)？何時手術(shù)？第1頁/共82頁第一頁，共83頁。是否手術(shù)？非手術(shù)治療Guttman等強調(diào)非手術(shù)治療，椎管受累與神經(jīng)損傷缺乏明確相關(guān)性；保守治療骨塊吸收，椎管重新塑形。第2頁/共82頁第二頁，共83頁。是否手術(shù)？手術(shù)治療不穩(wěn)定型的壓縮骨折（椎體前緣高度減少>30-50%，后凸畸形>25°）爆裂骨折（椎管面積減少30%或50%）有或無脊髓損傷明確的不穩(wěn)定性骨折與骨折－脫位神經(jīng)損傷第3頁/共82頁第三頁，共83頁。是否手術(shù)？是否并發(fā)有脊髓受壓或神經(jīng)損傷是否存在不穩(wěn)定脊柱不穩(wěn)定：脊柱在生理負重情況下維持椎間關(guān)系的能力喪失DENIS三柱理論急性不穩(wěn)定:骨或韌帶斷裂引起慢性不穩(wěn)定:畸形不斷發(fā)展的結(jié)果,可以引起疼痛、神經(jīng)損傷第4頁/共82頁第四頁，共83頁。手術(shù)目的恢復(fù)椎管容積解除脊髓壓迫糾正畸形重建脊柱穩(wěn)定防止遲發(fā)神經(jīng)炎第5頁/共82頁第五頁，共83頁。手術(shù)入路的選擇—前路還是后路？前路減壓徹底

直接切除突入椎管的致壓物融合率高

壓應(yīng)力作用糾正后凸畸形容易

直接糾正后凸畸形，重建脊柱正常序列脊柱更加穩(wěn)定

80%負荷分擔(dān)概念第6頁/共82頁第六頁，共83頁。后路間接減壓緊張后縱韌帶的韌帶整復(fù)技術(shù)

臨床和實驗證實這種韌帶整復(fù)機制減壓不徹底椎管容積壓縮在1/3以內(nèi)

后縱韌帶對移位骨塊整復(fù)作用有限大多數(shù)爆裂性骨折的后縱韌帶

存在不同程度的損傷

手術(shù)入路的選擇—前路還是后路？第7頁/共82頁第七頁，共83頁。后路后外側(cè)切除一側(cè)椎弓根來減壓前方骨塊或后路用器械將植骨塊頂回椎體內(nèi)，減壓也不徹底，而且牽拉脊髓有加重神經(jīng)損傷的風(fēng)險后路撐開沒有側(cè)前方撐開直接有效后路手術(shù)大多數(shù)需要作椎板切除減壓，會進一步加重爆裂骨折脊柱的不穩(wěn)定性。第8頁/共82頁第八頁，共83頁。后路手術(shù)創(chuàng)傷小時間短出血少第9頁/共82頁第九頁，共83頁。如何選擇骨折部位傷后時間脊髓受壓程度術(shù)者對手術(shù)入路的熟悉程度第10頁/共82頁第十頁，共83頁。前路手術(shù)適應(yīng)證

脊柱骨折后有前脊髓損傷表現(xiàn)；椎體骨片向后明顯移位至椎管嚴重狹窄；陳舊性爆裂骨折伴不全癱；后方手術(shù)后前方致壓物仍存在，且神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意；前方致壓的遲發(fā)性不全癱。第11頁/共82頁第十一頁，共83頁。側(cè)方入路胸椎：剖胸經(jīng)胸膜腔或胸膜外途徑，肋橫突切除顯露腰椎：剖腹經(jīng)腹腔或腹膜后途徑第12頁/共82頁第十二頁，共83頁。側(cè)前方入路經(jīng)胸腔入路胸腹聯(lián)合入路經(jīng)腹膜后入路第13頁/共82頁第十三頁，共83頁。側(cè)前方入路優(yōu)點暴露充分，減壓徹底不影響脊柱后柱結(jié)構(gòu)減壓、植骨、固定同時進行一期恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性側(cè)前方入路缺點創(chuàng)傷較大，出血較多第14頁/共82頁第十四頁，共83頁。手術(shù)原則減壓+糾正畸形+植骨+內(nèi)固定第15頁/共82頁第十五頁，共83頁。手術(shù)復(fù)位糾正節(jié)段后凸畸形提供利于神經(jīng)組織恢復(fù)的最大空間預(yù)防側(cè)凸畸形的發(fā)展：120矢狀面指數(shù)SI概念=脊柱后凸畸形--正常外形第16頁/共82頁第十六頁，共83頁。骨移植原理植骨融合技術(shù)與內(nèi)固定技術(shù)同樣重要融合失敗則內(nèi)固定終將失敗結(jié)構(gòu)性移植骨或植入物支撐細致的去皮質(zhì)、小關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)切除和大量自體骨移植加強融合第17頁/共82頁第十七頁，共83頁。內(nèi)固定器的目的復(fù)位：矯正畸形、維持矯形固定：增加脊柱穩(wěn)定最終達到脊柱骨性融合第18頁/共82頁第十八頁，共83頁。效果好的固定含義即刻穩(wěn)定性保持脊柱穩(wěn)定性，通過機械裝置避免上、下椎體負荷過重長期的生物曲度的維持第19頁/共82頁第十九頁，共83頁。手術(shù)時機不完全脊髓損傷：一周以后進行性加重：急癥合并脊髓完全損傷，傷后2周左右進行第20頁/共82頁第二十頁，共83頁。手術(shù)側(cè)的選擇胸椎：兩側(cè)均可腰椎：左側(cè)較好第21頁/共82頁第二十一頁，共83頁。第22頁/共82頁第二十二頁，共83頁。Transpleuralapproach第23頁/共82頁第二十三頁，共83頁。胸腹聯(lián)合入路第24頁/共82頁第二十四頁，共83頁。經(jīng)腹膜后入路第25頁/共82頁第二十五頁，共83頁。Retropleuralapproach第26頁/共82頁第二十六頁，共83頁。小切口側(cè)方入路第27頁/共82頁第二十七頁，共83頁。小切口側(cè)方入路第28頁/共82頁第二十八頁，共83頁。肋骨處理第29頁/共82頁第二十九頁，共83頁。胸腰段內(nèi)固定回顧Harrington技術(shù)1962年Luque1973年墨西哥Edwards套棒＝Harrington＋高分子套棒1986年第30頁/共82頁第三十頁，共83頁。棒系統(tǒng)缺點固定節(jié)段長，影響椎體活動達不到三柱固定暴露大，出血多第31頁/共82頁第三十一頁，共83頁。椎弓根螺釘系統(tǒng)板系統(tǒng)：鋼板＋螺釘Steffec,Roy-Camille,AO,Louis等棒系統(tǒng)：棒＋螺釘Verment,C.D.Dick,R-F等第32頁/共82頁第三十二頁，共83頁。椎弓根螺釘系統(tǒng)優(yōu)點固定節(jié)段短，不影響鄰近椎體活動達到三柱固定，穩(wěn)定性好適應(yīng)癥廣泛，療效好不但可矯正冠狀面和矢狀面畸形，還可矯正旋轉(zhuǎn)畸形第33頁/共82頁第三十三頁，共83頁。側(cè)前方內(nèi)固定Kaneda日本北海道大學(xué)研制，包括椎弓根螺釘，帶葉片椎體板和螺棒Armstrong89年加拿大DunnKostuik-HarringtonZ-plateCentaurProfileMacsTL第34頁/共82頁第三十四頁，共83頁。ZPLATE鋼板螺栓螺釘鎖定螺帽墊片第35頁/共82頁第三十五頁，共83頁。第36頁/共82頁第三十六頁，共83頁。手術(shù)技巧測量螺釘長度螺栓定位第37頁/共82頁第三十七頁，共83頁。打孔螺栓向前傾斜100螺栓的頭部植入皮質(zhì)不能超過1/2第38頁/共82頁第三十八頁，共83頁。撐開復(fù)位第39頁/共82頁第三十九頁，共83頁。測量植骨塊尺寸植入植骨塊第40頁/共82頁第四十頁，共83頁。選用合適的鋼板放置鋼板第41頁/共82頁第四十一頁，共83頁。完成后的結(jié)構(gòu)第42頁/共82頁第四十二頁，共83頁。T12,Profile第43頁/共82頁第四十三頁，共83頁。L1,Z-plate第44頁/共82頁第四十四頁，共83頁。L2第45頁/共82頁第四十五頁，共83頁。L3,Centaur第46頁/共82頁第四十六頁，共83頁。L1爆裂骨折第47頁/共82頁第四十七頁，共83頁。側(cè)前方減壓術(shù)后CT表現(xiàn)第48頁/共82頁第四十八頁，共83頁。第49頁/共82頁第四十九頁，共83頁。術(shù)后CT表現(xiàn)第50頁/共82頁第五十頁，共83頁。陳舊性爆裂骨折殘留神經(jīng)癥狀兩年以內(nèi)翻修手術(shù)仍然有效T7骨折第51頁/共82頁第五十一頁，共83頁。小切口技術(shù)（TTA），miaspas第52頁/共82頁第五十二頁，共83頁。T5、6病變，小切口手術(shù)macsTL第53頁/共82頁第五十三頁，共83頁。后路手術(shù)優(yōu)點：操作簡單時間短手術(shù)風(fēng)險小間接減壓，不夠徹底后凸畸形的矯正率低椎板切除加重了后柱不穩(wěn)定缺點：第54頁/共82頁第五十四頁，共83頁。顯露第55頁/共82頁第五十五頁，共83頁。經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定第56頁/共82頁第五十六頁，共83頁。1、L2第57頁/共82頁第五十七頁，共83頁。S4SpinalSystem第58頁/共82頁第五十八頁，共83頁。前柱嚴重損傷過分依賴器械復(fù)位第59頁/共82頁第五十九頁，共83頁。L1骨折，術(shù)后未植骨第60頁/共82頁第六十頁，共83頁。前后路聯(lián)合適于三柱嚴重損傷，脊柱不穩(wěn)定的爆裂骨折第61頁/共82頁第六十一頁，共83頁。L4三柱爆裂骨折第62頁/共82頁第六十二頁，共83頁。第63頁/共82頁第六十三頁，共83頁。SSE+MacsTL第64頁/共82頁第六十四頁，共83頁。L1陳舊性第65頁/共82頁第六十五頁，共83頁。L1，Moss-Miami第66頁/共82頁第六十六頁，共83頁。L2爆裂骨折，三柱損傷第67頁/共82頁第六十七頁，共83頁。第68頁/共82頁第六十八頁，共83頁。第69頁/共82頁第六十九頁，共83頁。前后路聯(lián)合手術(shù)的順序先前路支撐固定，再后路減壓融合骨折脫位和多個神經(jīng)根卡壓，先后路復(fù)位減壓，再前路支撐植骨分擔(dān)負荷第70頁/共82頁第七十頁，共83頁。患者，女性，腰1爆裂骨折內(nèi)固定失敗翻修病例第71頁/共82頁第七十一頁，共83頁。術(shù)前CT可見骨折塊明顯壓迫脊髓第72頁/共82頁第七十二頁，共83頁。術(shù)后X線表現(xiàn)，可見1枚螺釘打入椎間隙，鈦網(wǎng)位置好。第73頁/共82頁第七十三頁，共83頁。術(shù)后MRI，脊髓減壓徹底第74頁/共82頁第七十四頁，共83頁。術(shù)后半年，隱約可見鈦網(wǎng)下陷第75頁/共82頁第七十五頁，共83頁。術(shù)后1年，鈦網(wǎng)下陷、松動，鋼板也明顯松動。第76頁/共82頁第七十六頁，共83頁。翻修后的X線表現(xiàn)第77頁/共82頁第七十七頁，共83頁。前路手術(shù)的注意要點體位絕對側(cè)臥位，固定確切小心結(jié)扎肋間動靜脈，腰動、靜脈處理傷椎時，用髓核鉗、刮匙逐步把突入椎管內(nèi)的骨片一一去除上下椎體保留部分終板第78頁/共82頁第七十八頁，共83頁。撐開椎體間隙，避免過度植骨塊適度加壓，避免側(cè)彎在髂骨塊與前縱韌帶之間植入碎骨塊選擇合適內(nèi)固定長度，注意螺釘置入方向——前路系統(tǒng)的穩(wěn)定性取決于后柱結(jié)構(gòu)的完整第79頁/共82頁第七十九頁，共83頁。臨近脊柱退變遲發(fā)性疼痛和不穩(wěn)——多種病因螺釘撞擊正常小關(guān)節(jié)縱桿過長負重和應(yīng)力增加手術(shù)時胸椎后凸畸形矯正不夠術(shù)后8.5年發(fā)生第80頁/共82頁第八十頁，共83頁。謝謝！第81頁/共82頁第八十一頁，共83頁。感謝您的觀看！第82頁/共82頁