胸部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷多發(fā)傷患者急救與護(hù)理

前言第1頁(yè)/共120頁(yè)第一頁(yè)，共121頁(yè)。

前言創(chuàng)傷－人類(lèi)社會(huì)無(wú)法避免的災(zāi)難第2頁(yè)/共120頁(yè)第二頁(yè)，共121頁(yè)。前言

隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，創(chuàng)傷患者與日俱增全球每50秒就有1人因交通事故致死，每2秒就有1人受傷第3頁(yè)/共120頁(yè)第三頁(yè)，共121頁(yè)。前言創(chuàng)傷的病因交通事故傷：40.2%；故意傷害傷：26.7%；工業(yè)事故傷：20.3%；其他：跌倒、燒傷、爆震、電擊等。

華西醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行的“中國(guó)人嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)局研究”第4頁(yè)/共120頁(yè)第四頁(yè)，共121頁(yè)。前言創(chuàng)傷的部位

⑴—頭部；⑵—面部；⑶—頸部；⑷—胸部；⑸—腹部；⑹—脊柱；⑺—上肢；⑻—下肢；⑼-體表和其他(未特定指明的部位)。第5頁(yè)/共120頁(yè)第五頁(yè)，共121頁(yè)。胸部創(chuàng)傷

（injuriesofchest）第6頁(yè)/共120頁(yè)第六頁(yè)，共121頁(yè)。胸部創(chuàng)傷包括胸壁、胸腔內(nèi)臟器和膈肌直接性損傷以及由此產(chǎn)生的繼發(fā)性病變?nèi)缪獨(dú)庑?、縱隔氣腫、心臟壓塞及連枷胸等。

一、概述第7頁(yè)/共120頁(yè)第七頁(yè)，共121頁(yè)。二、分類(lèi)依其胸腔是否與外界相通開(kāi)放性胸部創(chuàng)傷閉合性胸部創(chuàng)傷第8頁(yè)/共120頁(yè)第八頁(yè)，共121頁(yè)。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)外傷病史：有胸痛、壓痛及創(chuàng)面或傷口；若胸壁軟化提示有多根多處肋骨骨折。

呼吸障礙：有胸悶、氣促、呼吸淺快或呼吸困難等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺及呼吸窘迫，可伴煩躁不安或昏迷。

第9頁(yè)/共120頁(yè)第九頁(yè)，共121頁(yè)。（一）臨床表現(xiàn)積氣積液征：傷側(cè)胸壁飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，可觸及皮下氣腫；氣管、縱隔或心濁音界可移向健側(cè)。若扣診鼓音，多為氣胸；若扣診濁音，多為血胸；若上胸部為鼓音，下胸部為實(shí)音多考慮血?dú)庑亍Ｂ?tīng)診呼吸音多減弱或消失。

失血性休克：出現(xiàn)者應(yīng)考慮有心臟大血管破裂可能。

第10頁(yè)/共120頁(yè)第十頁(yè)，共121頁(yè)。（二）特殊檢查胸膜腔或心包穿刺：可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查：X線(xiàn)攝片多能明確有無(wú)骨折、損傷類(lèi)型、積氣積液情況及有無(wú)肺受壓或縱隔移位等。疑有食管破裂可行食管造影術(shù)。B超、CT或MRI也可出現(xiàn)損傷征象。

第11頁(yè)/共120頁(yè)第十一頁(yè)，共121頁(yè)。四、損傷類(lèi)型胸壁損傷：1.胸壁軟組織損傷；2.肋骨骨折；3.胸骨骨折。胸膜損傷：1.創(chuàng)傷性氣胸；2.創(chuàng)傷性血胸；3.縱隔氣腫。臟器損傷：1.肺臟損傷：包括肺挫傷、肺裂傷、肺內(nèi)血腫、肺爆震傷及肺內(nèi)異物等；2.心臟損傷；3.食管損傷；4.膈肌破裂；大血管損傷；6.氣管及支氣管損傷。第12頁(yè)/共120頁(yè)第十二頁(yè)，共121頁(yè)。第13頁(yè)/共120頁(yè)第十三頁(yè)，共121頁(yè)。五、治療（一）一般治療除抗休克、抗感染、給氧、止血、鎮(zhèn)痛及限制傷員活動(dòng)等救治措施外，應(yīng)注意做有效呼吸運(yùn)動(dòng)，以防治肺不張和肺部感染。第14頁(yè)/共120頁(yè)第十四頁(yè)，共121頁(yè)。（二）局部治療

胸壁傷口：應(yīng)盡快清創(chuàng)縫合封閉，戰(zhàn)傷或污染嚴(yán)重的傷口可不縫合，用敷料覆蓋包扎，再作延遲縫合。第15頁(yè)/共120頁(yè)第十五頁(yè)，共121頁(yè)。（二）局部治療

胸廓骨折單純性骨折：主要以鎮(zhèn)痛和固定為主，同時(shí)積極防治感染等并發(fā)癥。多發(fā)性骨折：對(duì)于多根多處骨折引起的浮動(dòng)胸壁，根據(jù)軟化區(qū)范圍和應(yīng)用效果，分別采用局部敷料包扎、胸帶或肋骨牽引等固定方法。病情嚴(yán)重者應(yīng)切開(kāi)內(nèi)固定。開(kāi)放性骨折：盡早進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，并同時(shí)作內(nèi)固定。胸膜破損者應(yīng)放置閉式引流，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療。第16頁(yè)/共120頁(yè)第十六頁(yè)，共121頁(yè)。（二）局部治療

胸腔積氣閉合性氣胸：采用胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)，以促進(jìn)肺膨脹，癥狀輕者一般多能自行吸收。

開(kāi)放性氣胸：在緊急封閉傷口后，及時(shí)清創(chuàng)縫合，氣體較多時(shí)并作胸腔閉式引流術(shù)。

張力性氣胸：在迅速排氣減壓的基礎(chǔ)上，即行胸腔閉式引流術(shù)，若胸內(nèi)臟器有嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)應(yīng)積極考慮剖胸探查。

第17頁(yè)/共120頁(yè)第十七頁(yè)，共121頁(yè)。（二）局部治療

胸腔積血：小量血胸多可自行吸收，大量血胸多采用胸腔閉式引流，進(jìn)行性血胸應(yīng)積極手術(shù)。

臟器損傷：病情嚴(yán)重，多需積極手術(shù)治療。第18頁(yè)/共120頁(yè)第十八頁(yè)，共121頁(yè)。（三）心肺損傷治療嚴(yán)密觀察病情；心肺功能支持；防止心肺衰竭。第19頁(yè)/共120頁(yè)第十九頁(yè)，共121頁(yè)。（四）剖胸探查指征胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血需手術(shù)止血者。心臟大血管損傷破裂，或心臟壓塞穿刺減壓無(wú)效者。其他方法難以控制的氣胸需手術(shù)處理者。食管破裂穿孔以及膈肌破裂所致的創(chuàng)傷性膈疝。胸內(nèi)有較大的異物存留。

第20頁(yè)/共120頁(yè)第二十頁(yè)，共121頁(yè)。六、護(hù)理（一）術(shù)前應(yīng)急護(hù)理保持呼吸道通暢，持續(xù)高流量吸氧4～6Lmin。迅速建立有效的補(bǔ)液措施，必要時(shí)增加輸液通路或加壓輸血。給予心電監(jiān)護(hù)密切觀察生命體征。心理護(hù)理：多關(guān)心安慰鼓勵(lì)患者,解除其思想顧慮，對(duì)康復(fù)治愈有重要作用。第21頁(yè)/共120頁(yè)第二十一頁(yè)，共121頁(yè)。（二）術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后48h持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率和血氧飽和度。呼吸道管理

a.保持呼吸道通暢。術(shù)后1～2d鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽并協(xié)助排痰。

b.術(shù)后常規(guī)吸氧。嚴(yán)密觀察呼吸情況,如呼吸深度、頻率、有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺等呼吸困難和缺氧表現(xiàn),動(dòng)態(tài)觀察血氧飽和度。c.術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用。d.胸腔閉式引流的護(hù)理：保持引流管通暢、肺功能的恢復(fù)鍛煉、半臥位。第22頁(yè)/共120頁(yè)第二十二頁(yè)，共121頁(yè)。腹部創(chuàng)傷

（abdominalinjuries）第23頁(yè)/共120頁(yè)第二十三頁(yè)，共121頁(yè)。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷患者中腹部創(chuàng)傷占很大比例汶川地震： 地震區(qū)重傷患者中，多合并腹部外傷第24頁(yè)/共120頁(yè)第二十四頁(yè)，共121頁(yè)。腹腔各臟器受傷頻率13.8%1.16%5.52%24.88%2.81%32.58%3.16%13.84%3.4%第25頁(yè)/共120頁(yè)第二十五頁(yè)，共121頁(yè)。腹部創(chuàng)傷包括腹壁、腹腔內(nèi)臟器或腹膜后臟器損傷等。

一、概述第26頁(yè)/共120頁(yè)第二十六頁(yè)，共121頁(yè)。二、分類(lèi)臟器損傷又分為空腔臟器損傷與實(shí)質(zhì)臟器損傷，少數(shù)可產(chǎn)生大血管、肝外膽管及輸尿管等組織結(jié)構(gòu)損傷腹壁皮膚組織完整者為閉合性腹部創(chuàng)傷若有組織破壞的傷口為開(kāi)放性腹部創(chuàng)傷第27頁(yè)/共120頁(yè)第二十七頁(yè)，共121頁(yè)。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)外傷病史：主訴腹痛，若有逐漸加重或范圍擴(kuò)大的趨勢(shì)應(yīng)考慮有臟器損傷；受傷局部可有創(chuàng)面和傷口，但部分閉合性損傷可無(wú)傷痕，昏迷傷員常無(wú)主訴。消化道癥狀：惡心、嘔吐、嘔血、血便等，可伴腹式呼吸減弱或消失。

第28頁(yè)/共120頁(yè)第二十八頁(yè)，共121頁(yè)。（一）臨床表現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張，尤其空腔臟器破裂更為典型。常伴腹脹或膨隆、腸鳴音減弱或消失、肝濁音界縮小及移動(dòng)性濁音等。腰部疼痛或血尿失血性休克：早期發(fā)生休克是診斷腹部臟器損傷的重要證據(jù)。第29頁(yè)/共120頁(yè)第二十九頁(yè)，共121頁(yè)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

可了解腹穿抽出物有無(wú)血性、消化液、尿液及其他等；腎挫傷可有鏡下血尿。

第30頁(yè)/共120頁(yè)第三十頁(yè)，共121頁(yè)。（三）特殊檢查腹腔穿刺或灌洗：對(duì)少量出血者比診斷性穿刺更可靠。B超檢查：尤其對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷多可明確有無(wú)破裂及腹腔積血等。X線(xiàn)檢查：可顯示有無(wú)膈下游離氣體、異物及膈肌情況等。其他檢查：CT、選擇性腹腔內(nèi)動(dòng)脈造影等可有相應(yīng)受損征象。

第31頁(yè)/共120頁(yè)第三十一頁(yè)，共121頁(yè)。四、損傷類(lèi)型腹壁損傷

臟器損傷

a實(shí)質(zhì)性臟器損傷：失血性休克出現(xiàn)較早而顯著，腹穿可有不凝血，B超有較高診斷率。包括肝臟損傷、脾臟損傷、腎臟損傷、胰腺損傷等。

b空腔性臟器損傷：腹膜炎體征較為典型，腹穿可抽出消化液、腸道內(nèi)容物等，X線(xiàn)平片可顯示膈下游離氣體。包括胃損傷、十二指腸損傷、小腸損傷、結(jié)直腸損傷等。大血管、膽管及輸尿管損傷

第32頁(yè)/共120頁(yè)第三十二頁(yè)，共121頁(yè)。五、治療（一）一般治療積極采取輸液輸血、止血、抗休克、抗感染等措施。非手術(shù)治療者應(yīng)臥床休息，限制其活動(dòng)，嚴(yán)密觀察病情及胃腸減壓等。禁食者應(yīng)經(jīng)靜脈給予足夠的營(yíng)養(yǎng)，注意維持水、電解質(zhì)或酸堿平衡。病情嚴(yán)重而長(zhǎng)期不經(jīng)口進(jìn)食的傷員可考慮留置胃管或空腸造口術(shù)維持營(yíng)養(yǎng)，也可采用鼻胃管飼要素飲食及全靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方法。

第33頁(yè)/共120頁(yè)第三十三頁(yè)，共121頁(yè)。（二）局部治療臟器損傷的處理：肝、脾、胰、腎、胃腸道損傷多需急診手術(shù)治療。

血管、膽管及輸尿管損傷處理：多需急診手術(shù)治療。

第34頁(yè)/共120頁(yè)第三十四頁(yè)，共121頁(yè)。（三）剖腹探查指征有明顯的腹膜刺激征象，且呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)。

腹腔穿刺或腹腔灌洗的結(jié)果陽(yáng)性。影像檢查顯示膈下有游離氣體、腎臟或腰大肌周?chē)e氣，腹腔內(nèi)有臟器損傷或出血的征象以及有胃腸疝入胸腔或腹膜外臟器腔內(nèi)破裂的表現(xiàn)。

第35頁(yè)/共120頁(yè)第三十五頁(yè)，共121頁(yè)。（三）剖腹探查指征腹部以外的原因難以解釋的持續(xù)性低血壓，經(jīng)積極抗休克治療而傷情仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。

非手術(shù)治療難以控制的消化道出血。

對(duì)未確診又不能排除腹內(nèi)臟器損傷的傷員，在觀察期間傷情逐漸惡化，血壓有進(jìn)行性下降、體溫或白細(xì)胞呈上升的趨勢(shì)者。

第36頁(yè)/共120頁(yè)第三十六頁(yè)，共121頁(yè)。六、護(hù)理（一）術(shù)前應(yīng)急護(hù)理首先處理危及生命的重要情況，如心跳驟停、窒息、大出血、張力性氣胸等。對(duì)已發(fā)生休克者迅速建立通暢的靜脈通路、及時(shí)補(bǔ)液必要時(shí)輸血。重視心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)運(yùn)用語(yǔ)言或非語(yǔ)言交流手段,如親切、和藹的態(tài)度；簡(jiǎn)單解釋病情。第37頁(yè)/共120頁(yè)第三十七頁(yè)，共121頁(yè)。（一）術(shù)前應(yīng)急護(hù)理快速建立靜脈通道。迅速補(bǔ)充血容量。及時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好腹穿及腹腔灌洗補(bǔ)充液體和藥物，維持血容量穩(wěn)定。盡快做好手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，術(shù)前留置胃腸減壓和導(dǎo)尿管。第38頁(yè)/共120頁(yè)第三十八頁(yè)，共121頁(yè)。（二）術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察、呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化。術(shù)后禁食、胃腸減壓行負(fù)壓吸引以減輕腹脹和減少胃腸液外漏。病人清醒后，生命體征平穩(wěn)后改為半臥位以利引流通暢，并注意腹腔引流是否通暢，嚴(yán)密觀察和記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步增加飲食。第39頁(yè)/共120頁(yè)第三十九頁(yè)，共121頁(yè)。（三）其他

在急診觀察期間,盡量少搬動(dòng)病人,慎用鎮(zhèn)靜劑,以免掩蓋病情,不應(yīng)為追求檢查而搬動(dòng)病人。第40頁(yè)/共120頁(yè)第四十頁(yè)，共121頁(yè)。胸腹聯(lián)合傷

（combinedthoracoabdominalinjury，CTI

）第41頁(yè)/共120頁(yè)第四十一頁(yè)，共121頁(yè)。

指同時(shí)發(fā)生在胸腹腔臟器及膈肌的損傷。常累及膈肌和胸、腹兩大體腔的多個(gè)臟器，發(fā)生胸、腹腔急性大出血、肺受壓萎陷、縱膈移位、呼吸和循環(huán)功能障礙、組織低灌流，傷情發(fā)展迅速而危及生命。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特定表現(xiàn)，容易漏診和誤診，死亡率高。盡快作出全面而正確的診斷，根據(jù)傷情采取正確的治療，是提高搶救成功率和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。一、概述第42頁(yè)/共120頁(yè)第四十二頁(yè)，共121頁(yè)。二、定義

胸腹聯(lián)合傷指暴力導(dǎo)致一側(cè)胸腔與腹腔同時(shí)損傷，且伴有膈肌破裂。致傷物入口位于胸部，稱(chēng)為胸腹聯(lián)合傷；致傷物入口位于腹部，稱(chēng)為腹胸聯(lián)合傷。不伴膈肌破裂的胸腹同時(shí)損傷稱(chēng)為胸腹多發(fā)傷。來(lái)自膈肌損傷的血胸和血腹是否另算胸、腹傷，膈肌屬胸還是腹，是否應(yīng)另有胸和腹的臟器傷才能算入等問(wèn)題仍未澄清，因此國(guó)外較少提“胸腹聯(lián)合傷”，而多稱(chēng)作“創(chuàng)傷性膈肌破裂”。

第43頁(yè)/共120頁(yè)第四十三頁(yè)，共121頁(yè)。三、分類(lèi)

穿透性胸腹聯(lián)合傷損傷原因：在我國(guó)，大多由下胸上腹戳刺傷引起，尤其易發(fā)生在第4肋間以下和劍突、肋沿下的刀刺傷。

好發(fā)部位：左側(cè)傷發(fā)生率明顯高于右側(cè)，而且穿透?jìng)肟谳^多在左前下胸，傷道向內(nèi)下穿破膈肌進(jìn)入腹腔。膈疝發(fā)生率：穿透?jìng)麜r(shí)膈破口常較小，膈疝發(fā)生率較低，一旦發(fā)生則容易嵌頓并絞窄。第44頁(yè)/共120頁(yè)第四十四頁(yè)，共121頁(yè)。三、分類(lèi)

鈍性胸腹聯(lián)合傷損傷原因：鈍性傷時(shí)，膈肌破裂的主要原因?yàn)楸┝κ垢箟后E然增高所致；有時(shí)也可因肋骨骨折刺破膈肌引起。好發(fā)部位：亦為左側(cè)發(fā)生率明顯高于右側(cè)，原因與右側(cè)有肝臟緩沖了腹壓的驟然增高，減少了膈肌破裂的發(fā)生機(jī)會(huì)有關(guān)。膈疝發(fā)生率：膈肌破裂一般較大，腹內(nèi)臟器容易進(jìn)入胸腔，大多伴有膈疝。第45頁(yè)/共120頁(yè)第四十五頁(yè)，共121頁(yè)。三、分類(lèi)

總體好發(fā)部位：受損胸部臟器多為肺與心臟，受損腹部臟器右側(cè)多為肝，左側(cè)常為脾，其他依次為胃、結(jié)腸、小腸等。

第46頁(yè)/共120頁(yè)第四十六頁(yè)，共121頁(yè)。四、臨床特點(diǎn)

CTI常伴有呼吸和循環(huán)功能障礙?；颊咭蛐乩獡p傷、肺挫傷、胸腔內(nèi)的臟器壓迫肺組織、膈肌損傷和血?dú)庑氐仁购粑\(yùn)動(dòng)受限，發(fā)生肺不張和肺部感染，甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；胸內(nèi)大血管損傷或胸腹腔內(nèi)臟損傷出血引起失血性休克、心臟損傷或心包填塞引起心力衰竭，以及張力性氣胸、縱隔及腹膜后巨大血腫等均可造成循環(huán)功能障礙。第47頁(yè)/共120頁(yè)第四十七頁(yè)，共121頁(yè)。

CTI患者胸腹部癥狀和體征常相互重疊和掩蓋，致臨床表現(xiàn)嚴(yán)重而復(fù)雜。部分患者的休克與所觀察的失血量可不成比例，因此，對(duì)于血腹癥不明顯又存在難以用胸傷解釋的失血性休克時(shí)，應(yīng)考慮出血經(jīng)膈肌裂口進(jìn)入胸腔的可能；反之，胸腔積血亦可經(jīng)膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸診斷。任何第4前肋以下的穿透?jìng)袀半跫『透箖?nèi)臟器的可能。如果在胸部傷口發(fā)現(xiàn)糞便、膽汁、大網(wǎng)膜甚至腹腔臟器，則可以確定為膈肌損傷。第48頁(yè)/共120頁(yè)第四十八頁(yè)，共121頁(yè)。五、診斷（一）臨床表現(xiàn)胸腹部遭受暴力史或下胸上腹部有穿透?jìng)?。傷后同時(shí)有胸腹部癥狀體征，如氣促、胸痛、咯血、腹痛、腹脹、嘔吐等。如伴有膈疝嵌頓，可出現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀。個(gè)別患者如發(fā)生心包膈疝，則可出現(xiàn)心臟壓塞臨床表現(xiàn)。第49頁(yè)/共120頁(yè)第四十九頁(yè)，共121頁(yè)。（一）臨床表現(xiàn)氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部扣診呈濁音，呼吸音減低，可聞及腸鳴音。穿透?jìng)麜r(shí)，下胸或上腹部有傷口。傷口檢查胸壁穿透的傷口有大網(wǎng)膜等腹內(nèi)容物脫出。第50頁(yè)/共120頁(yè)第五十頁(yè)，共121頁(yè)。（二）特殊檢查胸腔引流或穿刺發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)容物，早期提示膈肌破裂伴胃腸破裂；延遲出現(xiàn)系膈疝漏診后絞窄穿孔。X線(xiàn)檢查鈍性膈肌破裂大多伴有膈疝，X線(xiàn)胸片、透視和造影有典型影像學(xué)征象，容易得出診斷；主要表現(xiàn)為“膈抬高”、膈面模糊不光滑、膈頂不規(guī)則、膈上高密度塊影或胃腸液氣腔影、胃管影在膈上或胃腸造影劑進(jìn)入膈上等。第51頁(yè)/共120頁(yè)第五十一頁(yè)，共121頁(yè)。（二）特殊檢查CT和MRI在膈疝時(shí)可提供更清晰的診斷，但無(wú)膈疝時(shí)仍難以發(fā)現(xiàn)較小的膈肌裂傷。電視胸腔鏡對(duì)不伴膈疝的較小膈肌裂傷，有特殊診斷價(jià)值并可進(jìn)行治療。

第52頁(yè)/共120頁(yè)第五十二頁(yè)，共121頁(yè)。第53頁(yè)/共120頁(yè)第五十三頁(yè)，共121頁(yè)。六、治療

胸腹聯(lián)合傷在治療上首先應(yīng)體現(xiàn)一個(gè)“急”字，所以其治療程序非常重要，由于其臟器損傷數(shù)量、程度、涉及范圍等在術(shù)前不易判斷，傷情危重復(fù)雜，如救治不及時(shí)，在手術(shù)前既死于呼吸、循環(huán)衰竭。如為了追求某項(xiàng)檢查，或在某個(gè)搶救環(huán)節(jié)延誤了時(shí)間，就會(huì)加重傷情，喪失搶救機(jī)會(huì)。所以迅速開(kāi)通輸液道，開(kāi)通呼吸道，快速開(kāi)胸開(kāi)腹探查止血是救治的關(guān)鍵。

第54頁(yè)/共120頁(yè)第五十四頁(yè)，共121頁(yè)。（一）手術(shù)方式的選擇對(duì)胸腹腔相通的聯(lián)合傷，應(yīng)以經(jīng)胸探查腹腔，必要時(shí)胸腹聯(lián)合切口，以利于胸、腹腔臟器的修補(bǔ)或切除。胸、腹腔不相通的聯(lián)合傷，如刀刺傷，胸腹擠壓傷，如胸部傷情較輕，不論是開(kāi)放或閉合傷，都應(yīng)以先處理腹部為主，然后做胸腔的閉式引流，進(jìn)一步根據(jù)引流量，判斷胸內(nèi)臟器的損傷程度，決定下一步的治療方案。對(duì)于損傷的臟器，應(yīng)盡最大的努力進(jìn)行保留，決不能輕易切除。

第55頁(yè)/共120頁(yè)第五十五頁(yè)，共121頁(yè)。（二）麻醉處理

無(wú)論是開(kāi)胸還是剖腹，麻醉前都需放置胸腔閉式引流，一方面可以改善呼吸及循環(huán)功能，防止張力性氣胸或胸血灌流入支氣管，另一方面可以嚴(yán)密觀察胸腔引流情況。

第56頁(yè)/共120頁(yè)第五十六頁(yè)，共121頁(yè)。（三）并發(fā)癥處理

應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)對(duì)患者呼吸功能的維護(hù)，給予有效解痙、鎮(zhèn)痛、胸壁固定、協(xié)助排痰、保持呼吸道通暢；及時(shí)補(bǔ)充必要的血液成分，盡量減少晶體液的輸入，防止肺水腫，早期適當(dāng)使用激素；對(duì)合并多根多處肋骨骨折患者近年來(lái)多提倡早期呼吸機(jī)內(nèi)固定，保持胸廓的完整與穩(wěn)定。

第57頁(yè)/共120頁(yè)第五十七頁(yè)，共121頁(yè)。七、護(hù)理

（一）術(shù)前護(hù)理清除口腔及咽部異物，使呼吸道通暢，對(duì)休克或昏迷病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，防血塊、嘔吐物堵塞氣道引起窒息。血壓平穩(wěn)又無(wú)禁忌的患者取半臥位，使膈肌下降，以利腹式呼吸，同時(shí)有利于胸腔閉式引流及萎縮的肺盡快膨脹。第58頁(yè)/共120頁(yè)第五十八頁(yè)，共121頁(yè)。

（一）術(shù)前護(hù)理胸部有開(kāi)放性傷口，應(yīng)立即用無(wú)菌紗布封閉，使開(kāi)放性氣胸變成閉合性氣胸。對(duì)張力氣胸可在第2肋間鎖骨中線(xiàn)插入一針頭，減輕胸腔內(nèi)壓力，盡快行上胸腔閉式引流術(shù)。出現(xiàn)反常呼吸，多發(fā)性肋骨骨折時(shí)，行肋骨懸吊牽引術(shù)。第59頁(yè)/共120頁(yè)第五十九頁(yè)，共121頁(yè)。

（一）術(shù)前護(hù)理吸氧，氧濃度3～4L/min。對(duì)呼吸困難者，行氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸。迅速建立靜脈通道，輸血、補(bǔ)液，糾正失血性休克。嚴(yán)密觀察病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)早處理：包括生命征的監(jiān)測(cè)、癥狀的連續(xù)觀察等。第60頁(yè)/共120頁(yè)第六十頁(yè)，共121頁(yè)。

（一）術(shù)前護(hù)理術(shù)前持續(xù)胃腸減壓，持續(xù)行胃腸減壓能有效防止胃內(nèi)容物反流，避免胃腸因進(jìn)一步膨脹而加重對(duì)心肺功能的影響，以免麻醉及開(kāi)胸前出現(xiàn)心率失常，心跳驟停。做好心理護(hù)理。絕大多數(shù)患者都存在緊張、恐懼，部分有窒息感，甚至有臨終樣的恐懼感。因此我們要以和藹親切的語(yǔ)言對(duì)病人進(jìn)行安慰和解釋?zhuān)够颊呦涣嫉男睦硪蛩兀瑯?shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療使護(hù)理工作順利進(jìn)行。

第61頁(yè)/共120頁(yè)第六十一頁(yè)，共121頁(yè)。

（二）術(shù)后護(hù)理按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)密觀察體溫、血壓、脈搏、心律、呼吸的變化。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，麻醉未清醒前，采用平臥位，頭偏向一側(cè)。清醒后，如血壓平穩(wěn)者改坐半臥位，利于胸腔、腹腔引流，排出滲出液及氣體，促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防感染的發(fā)生。注意傷口滲血情況。保持呼吸道通暢：①協(xié)助排痰，操作要輕柔。②超聲霧化吸入通過(guò)超聲霧化吸入，每日2～3次，使痰液稀釋便于排出。③呼吸功能鍛煉術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肺膨脹，消除殘腔，預(yù)防感染。

第62頁(yè)/共120頁(yè)第六十二頁(yè)，共121頁(yè)。

（二）術(shù)后護(hù)理胃管的護(hù)理：持續(xù)胃腸減壓能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，密切觀察胃液的顏色并記量，保證引流通暢。胸腔閉式引流的護(hù)理：①保持胸腔閉式引流管的通暢；②注意引流液的質(zhì)和量的變化；③引流瓶的管理和記量：更換引流液整個(gè)操作過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌，防止逆行感染。

第63頁(yè)/共120頁(yè)第六十三頁(yè)，共121頁(yè)。

（二）術(shù)后護(hù)理預(yù)防壓瘡的護(hù)理：胸腹聯(lián)合傷患者常不敢翻身，局部皮膚長(zhǎng)期受壓形成壓瘡，應(yīng)每隔1～2h協(xié)助患者改變體位一次，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。做好心理護(hù)理：應(yīng)貫穿整個(gè)治療和護(hù)理中。全身支持治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及功能鍛煉。第64頁(yè)/共120頁(yè)第六十四頁(yè)，共121頁(yè)。多發(fā)傷

（multipleinjuries）第65頁(yè)/共120頁(yè)第六十五頁(yè)，共121頁(yè)。多發(fā)傷的發(fā)生率戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期：4.8-70%，受戰(zhàn)術(shù)及使用武器的影響；平常時(shí)期：以車(chē)禍傷、墜落傷、爆炸傷為主；美國(guó)：1000次事故，1678例傷員，占65%；304醫(yī)院：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中，嚴(yán)重多發(fā)傷占65%；武漢同濟(jì)醫(yī)院：全部收治創(chuàng)傷病人中占54%。第66頁(yè)/共120頁(yè)第六十六頁(yè)，共121頁(yè)。定義第67頁(yè)/共120頁(yè)第六十七頁(yè)，共121頁(yè)。定義多發(fā)傷至今尚無(wú)統(tǒng)一的明確定義國(guó)外認(rèn)為凡同一致傷因素傷及二個(gè)或二個(gè)以上部位且至少有一處傷危及生命者稱(chēng)為多發(fā)傷。王正國(guó)院士提為：多發(fā)傷指同一機(jī)械因素作用下人體同時(shí)或相繼遭受三處以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，其中，至少有一處損傷可危及生命，傷員均有休克。第68頁(yè)/共120頁(yè)第六十八頁(yè)，共121頁(yè)。定義

盡管?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者各有不同的提法，但多數(shù)人認(rèn)為這一概念的含義應(yīng)包括三方面的內(nèi)容:

致傷因素：均為同一致傷暴力所造成；受傷部位：至少有兩個(gè)或兩個(gè)以上的解剖分區(qū)；損傷程度：至少有一處傷在臨床上可產(chǎn)生較為嚴(yán)重的損害；第69頁(yè)/共120頁(yè)第六十九頁(yè)，共121頁(yè)。定義解剖部位以AIS(簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn))所規(guī)定的9個(gè)分區(qū)為準(zhǔn)。嚴(yán)重程度則以ISS（損傷嚴(yán)重度評(píng)分）評(píng)估值進(jìn)行衡量，其中，ISS≥16分者定為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷。第70頁(yè)/共120頁(yè)第七十頁(yè)，共121頁(yè)。定義

1994年全國(guó)首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議提議采用由AIS手冊(cè)所規(guī)定9個(gè)區(qū)域作為人體解剖部位的分區(qū)：⑴—頭部；⑵—面部；⑶—頸部；⑷—胸部；⑸—腹部；⑹—脊柱；⑺—上肢；⑻—下肢；⑼-體表和其他(未特定指明的部位)。AIS分區(qū)第71頁(yè)/共120頁(yè)第七十一頁(yè)，共121頁(yè)。定義最常用的是AIS-ISS評(píng)分法，依據(jù)損傷最嚴(yán)重的三個(gè)解剖部位檢測(cè)指標(biāo)，應(yīng)用AIS評(píng)定分級(jí)方法判斷損傷嚴(yán)重程度。ISS為3個(gè)最高AIS值的平方和，即ISS=1AIS2+2AIS2+3AIS2

，分值范圍1~75分。任何一個(gè)損傷只要AIS=6，ISS就自動(dòng)確定為75分，分值越高，傷情越重，死亡率越高。一般分為：輕傷：1~15分；重傷：16~24分；嚴(yán)重傷：≥25分。創(chuàng)傷評(píng)分第72頁(yè)/共120頁(yè)第七十二頁(yè)，共121頁(yè)。第73頁(yè)/共120頁(yè)第七十三頁(yè)，共121頁(yè)。第74頁(yè)/共120頁(yè)第七十四頁(yè)，共121頁(yè)。定義需要與多發(fā)傷區(qū)分的兩個(gè)概念

多處傷：同一解剖部位或臟器的多處受傷則稱(chēng)之為相應(yīng)部位多發(fā)傷或多處傷，應(yīng)冠以解剖部位的名稱(chēng)，如多發(fā)顱腦創(chuàng)傷、多發(fā)腹部創(chuàng)傷或腹部多臟器傷以及多發(fā)骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等，以及肱骨多段骨折，肝臟多處傷等。復(fù)合傷：人體同時(shí)或相繼受到兩種或兩種以上性質(zhì)不同的致傷因素作用所發(fā)生的創(chuàng)傷，以復(fù)合形式導(dǎo)致人體的損害，如創(chuàng)傷與電擊傷的復(fù)合傷、燒傷與沖擊傷的復(fù)合傷及創(chuàng)傷與燒傷的復(fù)合傷等。第75頁(yè)/共120頁(yè)第七十五頁(yè)，共121頁(yè)。定義多發(fā)傷與復(fù)合傷的區(qū)分

多發(fā)傷指由同一致病引起的多系統(tǒng)臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，其中至少有一種損傷是危及生命的。復(fù)合傷是由不同致傷因素引起的多臟器的嚴(yán)重傷，不一定危及生命。

如：車(chē)禍導(dǎo)致顱內(nèi)血腫和骨盆骨折屬于多發(fā)傷，車(chē)禍屬單一機(jī)械性損傷。

爆炸傷屬?gòu)?fù)合傷，其致傷因素有三種：沖擊傷，類(lèi)似機(jī)械性損傷，還有熱燒傷。

第76頁(yè)/共120頁(yè)第七十六頁(yè)，共121頁(yè)。臨床特點(diǎn)第77頁(yè)/共120頁(yè)第七十七頁(yè)，共121頁(yè)。臨床特點(diǎn)

致傷因素：和平時(shí)期：車(chē)禍、墜落、爆炸戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期：炸彈、槍彈

應(yīng)激反應(yīng)重、病情變化快、死亡率高：嚴(yán)重多發(fā)傷后均伴隨一系列復(fù)雜的全身應(yīng)激反應(yīng)，其反應(yīng)程度除與創(chuàng)傷嚴(yán)重度有關(guān)外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時(shí)的情況的影響。第78頁(yè)/共120頁(yè)第七十八頁(yè)，共121頁(yè)。臨床特點(diǎn)

傷勢(shì)重，休克發(fā)生率高休克發(fā)生率50%胸腹傷者達(dá)67%

原因：傷勢(shì)重、范圍廣、失血量大、失血部位多機(jī)理：低血容量性最多見(jiàn)。可與心源性休克并存（血?dú)庑?、心包填塞等）?9頁(yè)/共120頁(yè)第七十九頁(yè)，共121頁(yè)。臨床特點(diǎn)

嚴(yán)重低氧血癥早期可高達(dá)90%，尤其是腦外傷昏迷、血?dú)庑匦菘苏?。分為以下兩?lèi)：

（1）呼吸困難型：缺氧較明顯。（2）隱蔽型：病人多煩躁不安，缺氧體征不明顯。（勿用鎮(zhèn)靜劑）第80頁(yè)/共120頁(yè)第八十頁(yè)，共121頁(yè)。臨床特點(diǎn)容易漏診（12%左右）（1）未常規(guī)全面重點(diǎn)體檢

（2）未正確應(yīng)用X線(xiàn)等特殊檢查（3）專(zhuān)科醫(yī)師只注意到本專(zhuān)科情況另：腦遲發(fā)性血腫、脾包膜下血腫、早期胃腸破裂等也是漏診的常見(jiàn)疾病第81頁(yè)/共120頁(yè)第八十一頁(yè)，共121頁(yè)。臨床特點(diǎn)多發(fā)傷在收治及處理順序上的矛盾（1）涉及多個(gè)組織、器官、跨專(zhuān)科

（2）專(zhuān)科收治的矛盾（綜合性大醫(yī)院）（3）各專(zhuān)科病情危重，均需手術(shù)手術(shù)原則：先控制出血及呼吸困難再處理腦疝及其他損傷

第82頁(yè)/共120頁(yè)第八十二頁(yè)，共121頁(yè)。只有成立創(chuàng)傷專(zhuān)科、TICU才能提高救治率及成活率臨床特點(diǎn)第83頁(yè)/共120頁(yè)第八十三頁(yè)，共121頁(yè)。臨床特點(diǎn)

合并癥多，感染發(fā)生率高

早期SIRS、MODS常見(jiàn)，ARDS發(fā)生最早，也最易發(fā)生感染、膿毒血癥第84頁(yè)/共120頁(yè)第八十四頁(yè)，共121頁(yè)。死亡三聯(lián)征臨床特點(diǎn)

多發(fā)傷因其組織損傷嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，生理功能紊亂極易引起低溫、酸中毒及凝血病等生理學(xué)損害，這三種因素相互影響，形成一惡性循環(huán)，共同構(gòu)成所謂的“死亡三聯(lián)征”或“死亡三角”。

低體溫、凝血病和酸中毒三者相互影響，形成一惡性循環(huán)，其后果發(fā)生不可逆的生理學(xué)損害，危及傷員的生命,因而被看成是創(chuàng)傷病人的生理極限。

第85頁(yè)/共120頁(yè)第八十五頁(yè)，共121頁(yè)。死亡頑固性酸中毒凝血障礙頑固性低溫死亡三聯(lián)征臨床特點(diǎn)第86頁(yè)/共120頁(yè)第八十六頁(yè)，共121頁(yè)。診斷第87頁(yè)/共120頁(yè)第八十七頁(yè)，共121頁(yè)。診斷原則

應(yīng)在不耽誤必要的搶救前提下，診斷方法要求簡(jiǎn)便，盡量少搬動(dòng)傷員，并能在最短時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹是否存在致命性損傷。第88頁(yè)/共120頁(yè)第八十八頁(yè)，共121頁(yè)。診斷一、對(duì)危重多發(fā)傷的初步觀察

神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)，有無(wú)大小便失禁、衣服撕裂和血跡，嘔吐物污染的程度等情況。

第89頁(yè)/共120頁(yè)第八十九頁(yè)，共121頁(yè)。診斷二、對(duì)危重多發(fā)傷的早期檢查

Freeland等建議急診醫(yī)生應(yīng)牢記“CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢查。即“C=cardiac（心臟），R=respiratory（呼吸），A=abdomen（腹部），S=spinal（脊髓），H=head（頭顱），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（動(dòng)脈），N=nerves（神經(jīng)）。對(duì)呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查，然后按各部位傷情輕重緩急安排先后搶救順序。

第90頁(yè)/共120頁(yè)第九十頁(yè)，共121頁(yè)。診斷三、全身各系統(tǒng)檢查

在循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定后，對(duì)耳、鼻、口、直腸、陰道等也必須做檢查。根據(jù)傷情，必要時(shí)行X線(xiàn)、B超、CT等輔助檢查。

第91頁(yè)/共120頁(yè)第九十一頁(yè)，共121頁(yè)。診斷第92頁(yè)/共120頁(yè)第九十二頁(yè)，共121頁(yè)。診斷第93頁(yè)/共120頁(yè)第九十三頁(yè)，共121頁(yè)。診斷第94頁(yè)/共120頁(yè)第九十四頁(yè)，共121頁(yè)。診斷第95頁(yè)/共120頁(yè)第九十五頁(yè)，共121頁(yè)。診斷第96頁(yè)/共120頁(yè)第九十六頁(yè)，共121頁(yè)。診斷應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：

創(chuàng)傷急救的主要任務(wù)是搶救生命，不可過(guò)多地將寶貴的時(shí)間消耗在明確診斷或各種可以推遲的檢查上，對(duì)任何較嚴(yán)重的創(chuàng)傷均應(yīng)從多發(fā)傷的角度進(jìn)行檢診，不可滿(mǎn)足一個(gè)部位損傷的發(fā)現(xiàn)而忽略了其它部位的傷情。

第97頁(yè)/共120頁(yè)第九十七頁(yè)，共121頁(yè)。診斷

應(yīng)認(rèn)識(shí)多發(fā)性創(chuàng)傷的多樣性、復(fù)雜性及整體性，尤其是損傷的多系統(tǒng)、多器官及多部位特點(diǎn)。臨床上即可是單個(gè)部位傷為主，也可是多部位傷共存，這對(duì)判斷傷情十分重要的。

第98頁(yè)/共120頁(yè)第九十八頁(yè)，共121頁(yè)。診斷

隨著時(shí)間的推移其傷情也可逐漸加重或繼發(fā)損傷，進(jìn)行性動(dòng)態(tài)觀察、多次詳細(xì)的再?gòu)?fù)查以及對(duì)傷情重新判斷與再評(píng)估是必要的。對(duì)于危急的傷員宜采用快速簡(jiǎn)單的檢測(cè)手段，手術(shù)探查指征可適當(dāng)放寬，不必強(qiáng)求做不必要的特殊檢查，以爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)。

第99頁(yè)/共120頁(yè)第九十九頁(yè)，共121頁(yè)。診斷

應(yīng)正確處理好“急救、檢診、治療”三者關(guān)系，做到急救與檢診有機(jī)配合，檢診與治療良性重復(fù)，全身系統(tǒng)排除與局部重點(diǎn)檢查相結(jié)合，詳細(xì)的診斷和確定性治療相互協(xié)調(diào)，臨床上常需邊搶救、邊診斷、邊治療，以減少延誤診斷或漏診情況發(fā)生，降低醫(yī)源性失誤。

第100頁(yè)/共120頁(yè)第一百頁(yè)，共121頁(yè)。治療第101頁(yè)/共120頁(yè)第一百零一頁(yè)，共121頁(yè)。治療

原則上應(yīng)強(qiáng)調(diào)：先救命、后治病。

方法上應(yīng)強(qiáng)調(diào)：救治程序，處理時(shí)機(jī)，治療關(guān)系及病程分期。

第102頁(yè)/共120頁(yè)第一百零二頁(yè)，共121頁(yè)。治療治療原則

保持呼吸道通暢，充分氧合，積極抗休克，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定是其基本措施；正確評(píng)估傷情，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)以及處理先后次序是成功救治的關(guān)鍵；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)傷情變化，始終維護(hù)重要器官功能，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)代謝支持，控制局部或全身性感染是防治繼發(fā)性病理?yè)p害或并發(fā)癥的有效方法；預(yù)防低溫危機(jī)，減輕凝血障礙，避免酸中毒損害是降低創(chuàng)傷后死亡率重要環(huán)節(jié)。

第103頁(yè)/共120頁(yè)第一百零三頁(yè)，共121頁(yè)。治療處理局部傷情時(shí)必須考慮對(duì)全身的影響，應(yīng)避免專(zhuān)科醫(yī)生只熱心于專(zhuān)科處理而缺乏整體救治的觀念；而整體性局部處理則需依據(jù)輕重緩急的先后次序進(jìn)行救治。

整體性局部處理第104頁(yè)/共120頁(yè)第一百零四頁(yè)，共121頁(yè)。治療

首先緊急處理直接威脅傷員生命的損傷，繼而處理隨時(shí)間延遲而惡化的損傷，最后處理一般可暫時(shí)延遲處理的損傷。

嚴(yán)重呼吸障礙、大量?jī)?nèi)出血及腦疝等均為優(yōu)先處理的傷情，應(yīng)避免時(shí)間延遲，及時(shí)解除對(duì)生命的威脅。凡沒(méi)有緊急開(kāi)顱指征時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮軀干傷的處理，尤其是胸、腹部損傷，及時(shí)行剖腹（胸）探查術(shù)。若出現(xiàn)危重傷情并存時(shí)，可分組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)或酌情相繼實(shí)施；

第105頁(yè)/共120頁(yè)第一百零五頁(yè)，共121頁(yè)。治療手術(shù)處理中應(yīng)以挽救生命為第一，保存臟器或肢體第二，維護(hù)功能第三的原則來(lái)確定其處理次序，力求盡可能地達(dá)到完美。處理方法上若無(wú)傷情或條件許可的情況下應(yīng)以寧小勿大，寧易勿難為原則來(lái)處理各部位或臟器的傷情。

第106頁(yè)/共120頁(yè)第一百零六頁(yè)，共121頁(yè)。治療各部位系統(tǒng)處理先后順序上可參考A～F方案，實(shí)施中對(duì)威脅生命損傷或可造成嚴(yán)重后果的傷情仍然是優(yōu)先要解決的問(wèn)題：A：呼吸道系統(tǒng)處理（Airway)B：控制內(nèi)外出血（Bleeding）C：中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理（Central）D：消化道系統(tǒng)處理（Digestion）E：排泄泌尿系統(tǒng)處理（Excretion）F：骨折處理（Fracture）

第107頁(yè)/共120頁(yè)第一百零七頁(yè)，共121頁(yè)。治療嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救程序Wset(1985)提出多發(fā)傷搶救程序(VIP)，后有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該強(qiáng)調(diào)控制出血和及時(shí)手術(shù)，以及術(shù)后送入ICU進(jìn)行強(qiáng)化治療及監(jiān)護(hù)的重要性。有人發(fā)展為VIPCOIN程序：Ｖ=Ventilation(通氣)；Ｉ=Infusion(輸液)；Ｐ=Pulsation(搏動(dòng))；Ｃ=ControlBleeding(控制出血)；Ｏ=Operation(手術(shù))；Ｉ=IntensiveCareUnit(強(qiáng)化治療)；Ｎ=Nurse(護(hù)理)；

第108頁(yè)/共120頁(yè)第一百零八頁(yè)，共121頁(yè)。護(hù)