手足口病教學(xué)課件

手足口病手足口病手足口?。℉and-foot-mouthdisease,HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。2008年5月2日，手足口病被列為法定丙類傳染病少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒71型（EV71）和A組柯薩奇病毒（CoxA）、?？刹《荆‥cho）的某些血清型人腸道病毒血清型手足口病的病原學(xué)70年代前,主要為CoxA16引起,隨后EV71逐漸增多，日本病原學(xué)研究證實(shí)有CoxA16變異株出現(xiàn)我國(guó)80年代以CoxA16為主,89年從成人病人分離出EV71型，1998-1999年流行,各地報(bào)導(dǎo)均以EV71型為主有報(bào)導(dǎo)CoxA5、10、19型、ECHO及CoxＢ組某些型也可引起手足口病病原學(xué)屬微小RNA病毒科(picornaviridae)無(wú)外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA耐酸，在PH3.5仍然穩(wěn)定。75%酒精、5%來蘇對(duì)腸道病毒沒有作用。對(duì)乙醚有抵抗力，20%乙醚、4℃作用18ｈ,仍保留感染性（病毒結(jié)構(gòu)中不含脂質(zhì)）對(duì)紫外線及干燥敏感；氧化劑（高錳酸鉀、漂白粉）、甲醛、碘酒能使其滅活50℃可被迅速滅活，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長(zhǎng)期保存，在外環(huán)境中病毒可長(zhǎng)期存活。傳播途徑空氣飛沫傳播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒日常接觸傳播：唾液、皰疹液、糞便污染的生活用品水源傳播：接觸被病毒污染的水源經(jīng)口感染醫(yī)源性傳播：門診交叉感染、口腔器械消毒不嚴(yán)易感人群普遍易感,隱性感染與顯性感染之比為100∶1，受感染后可獲得免疫力成人多通過隱性感染獲得抗體患者主要為兒童，≤3歲年齡組發(fā)病率最高,4歲以內(nèi)占85%～95%流行特征地區(qū)分布：極為廣泛，無(wú)嚴(yán)格地區(qū)性季節(jié)分布：四季均可發(fā)病，冬季發(fā)病較少見，夏秋季多見流行方式：暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間,托幼機(jī)構(gòu)易發(fā)生集體感染2008年4月安徽阜陽(yáng)發(fā)生手足口病疫情2008年3月27～31日，安徽省阜陽(yáng)市第一人民醫(yī)院陸續(xù)收治5名臨床表現(xiàn)為重癥肺炎的患兒，均經(jīng)搶救無(wú)效死亡3月31日安徽省CDC和省兒童醫(yī)院臨床專家赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，4月4日，省衛(wèi)生廳派出第二批調(diào)查組，并組織疫情研討會(huì)4月15日，安徽省衛(wèi)生廳報(bào)告衛(wèi)生部。衛(wèi)生部派出了流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)專家、臨床專家赴阜陽(yáng)現(xiàn)場(chǎng)，開展流行病學(xué)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)防治工作。4月23日專家組向衛(wèi)生部正式報(bào)告，明確此次疫情主要由腸道病毒EV71型感染所致的手足口病丙類傳染病發(fā)病數(shù)第三位,死亡數(shù)第一位2005-2008年北京市手足口病流行趨勢(shì)2008年北京市區(qū)縣手足口病發(fā)病情況圖北京市2008年手足口病年齡組情況圖手足口病職業(yè)分布圖EV71致病機(jī)理EV71病毒主要是通過口腔進(jìn)入消化道。病毒首先在咽和腸道淋巴組織進(jìn)行繁殖擴(kuò)增，然后通過形成病毒血癥進(jìn)行擴(kuò)散，進(jìn)一步在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞中擴(kuò)增，最終侵犯腦膜、脊髓和皮膚等靶器官。病毒的潛伏期大約為2～10d，常見為3～7天，但是患者或亞臨床感染者的糞便和含漱液中的排毒期可達(dá)數(shù)個(gè)星期。EV71感染手足口病/咽峽炎病毒侵襲

腦脊髓炎神經(jīng)源性反應(yīng)

肺、心損害（非炎性損害？）

死亡或后遺癥康復(fù)臨床表現(xiàn)潛伏期：一般2～7ｄ急性起病，約半數(shù)病人有發(fā)熱，多在38℃左右。初期有輕度上感癥狀手足口表現(xiàn)口腔粘膜疹出現(xiàn)較早,初為粟米樣斑丘疹或水皰,周圍有紅暈，舌及兩頰部,唇齒側(cè)也常發(fā)生手、足、肛周等遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)或平或凸的斑丘疹或皰疹，斑丘疹在5ｄ左右由紅變暗,然后消退。皰疹呈圓或橢圓形，扁平凸起,內(nèi)有混濁液體,長(zhǎng)徑與皮紋走向一致手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)皰疹性咽峽炎重癥病例表現(xiàn)

少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險(xiǎn)，可致死亡或留有后遺癥。1.神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰)；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

重癥病例早期識(shí)別3歲以下持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無(wú)力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓或低血壓。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。高血糖。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例明顯升高，中性比例一般正常生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖升高腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常病原學(xué)檢查：CSF、皰疹液特異性EV71核酸陽(yáng)性或分離到EV71病毒血清學(xué)檢查：特異性IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性，IgG抗體4倍升高物理學(xué)檢查胸片：重癥病例表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波診斷(一)臨床診斷病例急性起病，發(fā)熱，手掌或腳掌部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，臀部或膝蓋也可出現(xiàn)皮疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少；口腔粘膜出現(xiàn)散在的皰疹，疼痛明顯。部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。重癥病例：1.有手足口病的臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。2.手足口病流行地區(qū)的嬰幼兒雖無(wú)手足口病典型表現(xiàn)，但有發(fā)熱伴肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等（二）實(shí)驗(yàn)室診斷病例：臨床診斷病例符合下列條件之一，即為實(shí)驗(yàn)室診斷病例1．病毒分離自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液、以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本中分離到腸道病毒2．血清學(xué)檢驗(yàn)病人血清中特異性IgM抗體陽(yáng)性，或急性期與恢復(fù)期血清IgG抗體有4倍以上的升高。3．核酸檢驗(yàn)自病人血清、腦脊液、咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本等標(biāo)本中檢測(cè)到病原核酸重癥手足口病的標(biāo)準(zhǔn)至少具備下面三個(gè)系統(tǒng)中的一項(xiàng)，才能診斷重癥。（1）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神萎靡、嗜睡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力或癱瘓、腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失。嚴(yán)重者出現(xiàn)頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；（2）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸急促，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫痰；（3）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心率增快或緩慢，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或降低。對(duì)僅有高熱、外周血血細(xì)胞升高或降低、血糖升高的患者，僅給予密切觀察，而不診斷重癥手足口病。手足口病病例的監(jiān)測(cè)重癥手足口病病情發(fā)展快，少數(shù)患者預(yù)后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循通過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可以及早發(fā)現(xiàn)危重病例，及時(shí)調(diào)整治療，阻斷病情進(jìn)展（一）為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測(cè)表本病多見于小兒，多數(shù)無(wú)法準(zhǔn)確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測(cè)的意義尤其重大。每位患者的病情不同，需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測(cè)表。入院早期，病情較輕的患者可以8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，嚴(yán)重者可以每6小時(shí)、4小時(shí)甚至2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。確定患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后停止監(jiān)測(cè)（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環(huán)體溫、精神狀態(tài)、進(jìn)食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力、抽搐、紫紺、肺部羅音血象、胸片、血?dú)饧皶r(shí)的監(jiān)測(cè)與處理為患者病情的改善提供了機(jī)會(huì)治療原則早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵及時(shí)采樣，做病毒學(xué)檢測(cè)：咽拭子、皰疹液、腦脊液、血液標(biāo)本對(duì)癥處理酌情應(yīng)用丙球：免疫支持普通病例預(yù)后良好，多在一周痊愈腦脊髓炎的治療脫水：20%甘露醇0.5～1.0g/kg/次快速靜點(diǎn)，每4～8小時(shí)一次，酌情調(diào)整給藥間隔及劑量。也可在兩次甘露醇之間穿插甘油果糖鎮(zhèn)靜、止驚治療：10%水合氯醛灌腸，0.25～0.5ml/kg/次。地西泮0.1～0.3mg/kg肌注，8小時(shí)內(nèi)最大劑量0.6mg/kg；躁動(dòng)抽搐明顯可予0.25～0.5mg/kg/次靜脈推注；苯巴比妥鎮(zhèn)靜劑量2mg/kg/次，抗驚厥劑量2～5mg/kg/次糖皮質(zhì)激素：有明顯的抗炎作用，在減輕腦細(xì)胞水腫、降低體溫、改善癥狀方面有較明顯的效果。地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），療程3～5天。甲基潑尼松龍一般用于嚴(yán)重病例的短期大劑量沖擊治療，10～20mg/（kg·d），分1～2次靜脈滴注急性弛緩性癱瘓的治療患肢的功能鍛煉：患者應(yīng)盡力主動(dòng)活動(dòng)患肢，休息時(shí)患肢處于功能位。同時(shí)家屬應(yīng)活動(dòng)、按摩患者的肢體和肌肉鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF），促進(jìn)中樞及周圍神經(jīng)元的生長(zhǎng)、再生，多在急性期（大約發(fā)病7天）后使用。成人用量為9000AU（18ug），肌內(nèi)注射，每日1次，4周為1療程。兒童用藥也很安全，一般用于大于1月齡患兒，用量可以減為隔日1次或每周2次，15天為1療程。神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）可促進(jìn)受損神經(jīng)功能的恢復(fù)，多用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的治療。20-40mg/d，肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射，2周為1療程，可治療1～3個(gè)療程。還可輔以維生素B1、B12，高壓氧治療也有一定療效。循環(huán)障礙治療及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，阻止體循環(huán)血容量再分布至肺循環(huán)。常用甲基強(qiáng)的松龍用量10mg～20mg/Kg，應(yīng)用后評(píng)價(jià)沖擊效果。效果不佳可重復(fù)給藥。體循環(huán)改善后，就不再?zèng)_擊治療給予米力農(nóng)強(qiáng)心、擴(kuò)血管，首劑25μg～50μg/kg，10分鐘后按0.375-0.75μg/kg/min，持續(xù)靜脈泵入給予暖水袋四肢保暖，改善微循環(huán)預(yù)防加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，做好疫情報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人，積極采取預(yù)防措施托幼機(jī)構(gòu)做好