復(fù)印病歷資料申請表_第1頁
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復(fù)印病歷資料申請表病人姓名：住院號：科別：診斷復(fù)印理由或有效證明申請人身份證號申請人與患者關(guān)系申請日期年月日復(fù)印資料：共項，頁?！?、門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）□2、體溫單□3、醫(yī)囑單□4、化驗單（檢驗報告）：□5、醫(yī)學(xué)影像檢查資料□6、特殊檢查（治療）同意書□7、手術(shù)同意書□8、手術(shù)及麻醉記錄單□9、病理報告□10、護理記錄□11、出院記錄其它：主管醫(yī)師科主任簽名審批人簽名審批時間年月日時申請人核對后簽名核對時間年月日時復(fù)印人簽名復(fù)印時間年月日時

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