腦出血患者的護理查房PPT精選課件

腦出血患者護理查房目錄腦出血的相關(guān)知識腦出血病人的治療護理原則個案護理腦出血的相關(guān)知識

腦出血（cerebralhemorrhage）是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。（一）定義（二）常見出血部位基底節(jié)區(qū)出血腦葉出血小腦出血腦干出血腦室出血（三）病因及誘因高血壓合并小動脈硬化腦動脈炎腦血管畸形顱內(nèi)動脈瘤6（四）臨床表現(xiàn)頭痛頭暈運動和語言障礙嘔吐意識障礙7（五）檢查頭顱CT血液檢查腦脊液檢查MRI和DSA可清晰顯示出血部位、出血量大小等可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤病變診斷明確者，一般不做，以免發(fā)生腦疝白細胞血糖血液尿素氮8腦出血的治療及護理措施9（一）治療原則急性期絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)評估一般治療當血壓＞200/110mmHg時采用藥物降壓，降壓速度不宜過快、過大調(diào)控血壓顱內(nèi)壓增高形成腦疝危及生命，甘露醇、甘油果糖靜滴，呋塞米靜注脫水降顱壓出血量>30ml以上，小腦或丘腦出血量>10ml或顱內(nèi)壓增高內(nèi)科治療無效外科治療應(yīng)用肌松劑和控制呼吸基礎(chǔ)上，采用降溫毯、降溫儀、冰帽等進行全身和頭部降溫亞低溫治療盡早行肢體、語言功能和心理的康復(fù)治療，以恢復(fù)神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量康復(fù)治療10一般護理病情觀察康復(fù)護理心理護理甘露醇用藥護理健康指導(dǎo)（二）護理措施11休息與環(huán)境飲食護理1212絕對臥床頭高腳低避免搬動病房安靜限制探視避免刺激高蛋白易消化禁食（24-48h）鼻飼1.一般護理12嚴密觀察生命體征、瞳孔變化、意識變化、大小便量加強觀察穩(wěn)定血壓，避免過高過低監(jiān)控血壓避免消化道出血等并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥2、病情觀察13

甘露醇低溫下易結(jié)晶，用藥前仔細檢查選擇較粗大的靜脈，保證快速輸注，每天更換注射部位，防止藥物外滲不能與電解質(zhì)溶液混用，避免發(fā)生沉淀長期大量使用可致腎功能損害，注意觀察尿量、尿色，用藥4小時尿量少于200ml，應(yīng)暫停用藥并報告醫(yī)生3、甘露醇用藥護理144、康復(fù)護理

病情穩(wěn)定48~72小時后，應(yīng)立即對病人開始早期康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能康復(fù)訓(xùn)練、語言功能康復(fù)訓(xùn)練155、心理護理積極爭取家庭及親友的支持，向患者和家屬強調(diào)早期鍛煉及長期堅持的重要性，多方給予患者有效心理支持，及早鍛煉，堅持康復(fù)。16積極治療原發(fā)病，建立良好的生活習(xí)慣，避免血壓驟然升高的因素，保持情緒穩(wěn)定；戒煙限酒，保持大便通暢疾病知識指導(dǎo)6、健康指導(dǎo)用藥與病情監(jiān)測指導(dǎo)告知病人正確服用降壓藥，維持血壓穩(wěn)定；若血壓異常波動，劇烈頭痛、頭暈、肢體麻木、乏力等癥狀，及時就醫(yī)。17個案護理18病情介紹熊家旺，男，42歲，因“突發(fā)意識不清一小時”入院……患者患者一小時前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，伴肢體無力，隨后出現(xiàn)意識不清、呼之不應(yīng)，無肢體抽搐，無大小便失禁，未予特殊處理，為求進一步診治，急診來我院，急診查頭部CT：腦干出血。急診以“腦出血”收入院。……現(xiàn)病史19病例匯報T38.2℃P131次/分R22次/分BP201/120mmHg四肢肌力0級雙側(cè)生理反應(yīng)消失，雙側(cè)病理病理征未引出神志深昏迷GCS評分4分抽泣樣呼吸雙瞳孔左：右1.5:1.5mm,光反射消失監(jiān)測血氧飽和度78%，充分吸痰后協(xié)助醫(yī)生床邊氣管插管，SIMV模式、Fio100%、F12次/分、VT480ml、PEEP5cmH2O2001030204護理診斷/問題護理評價護理評估護理計劃/實施護理原則21體征監(jiān)測2212-3入院四日11-30入院當日12-6入院一周23有腦疝風險—與顱內(nèi)壓增高、腦干出血、高血壓、腦水腫有關(guān)P1、密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、意識障礙加深等顱內(nèi)壓升高征象及時通知醫(yī)生處理；2、按時遵醫(yī)囑使用脫水利尿藥、降顱壓藥、降壓藥，并注意觀察藥物療效及副作用；3、控制液體入量和輸液速度，準確記錄出入量；4、搬動病人時動作要輕，床頭抬高30oI12-9患者12月5日后收縮壓穩(wěn)定在150mmHg左右正常范圍，未出現(xiàn)瞳孔不等大、意識障礙加深等顱內(nèi)壓增高征象。O護理原則24清理呼吸道無效—與咳嗽反射差，痰液粘稠有關(guān)P1、密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音;2、充分濕化，遵醫(yī)囑給化痰藥物，避免痰液粘稠、結(jié)痂;3、及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢;4、按時翻身拍背，抬高床頭30o,病情允許可以適當振動排痰，保持適宜的病室溫濕度；5、監(jiān)測呼吸機各項指標，如有報警，及時查明原因并給于相應(yīng)處理.I12-9患者血氧正常，呼吸道通暢，痰液為Ⅱ度粘痰O護理原則25有消化道出血風險—與腦出血后應(yīng)激性有關(guān)P1、觀察大便顏色、性質(zhì)與量，及時留取標本，以了解有無消化道出血。2、若胃管內(nèi)出現(xiàn)咖啡樣內(nèi)容物提示消化道出血，及時按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥。I12-9患者未出現(xiàn)消化道出血O護理原則26體溫過高—與體溫調(diào)節(jié)中樞受損，留置尿管、肺部感染有關(guān)P1、嚴密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化，如有異常及時通知醫(yī)生2、遵醫(yī)囑予冰毯/冰帽等物理降溫，必要時予藥物降溫3、嚴格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護理4、做好呼吸道管理，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生5、出汗多時保證足夠水分攝入并及時更換被服，保持皮膚清潔干燥6、做好口腔護理、會陰沖洗等各項基礎(chǔ)護理7、調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫濕度，定期消毒I12-9患者體溫于降溫措施后恢復(fù)到正常范圍，但多有反復(fù)，常再次升高O護理原則27軀體活動障礙—與原發(fā)病致肌力喪失有關(guān)P1、按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，使肢體處于功能位，避免垂足等的發(fā)生2、定時按摩患側(cè)肢體，協(xié)助肢體被動活動，促進患肢血運3、保暖，避免受涼，防止冰毯等凍傷，隨時觀察患肢的皮膚溫度及指/趾甲顏色4、做好生活護理I12-9患側(cè)肢體未出現(xiàn)壓紅、出血點，四肢及關(guān)節(jié)被動活動情況良好，肢體溫度正常，指/趾甲顏色紅潤O護理原則2812-3入院四日11-30入院當日12-6入院一周29有感染的危險—與留置尿管、臥床、使用呼吸機等有關(guān)P1、嚴格無菌操作，做好各導(dǎo)管護理，如深靜脈置管等2、監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫升高給予物理降溫3、按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效；4、定時翻身、拍背，振動排痰，促進痰液排出5、做好機械通氣病人的護理，預(yù)防VAP的發(fā)生6、加強基礎(chǔ)護理，如口腔護理、會陰擦洗等7、室內(nèi)通風、保暖，嚴防感冒I12-9患者未發(fā)生繼發(fā)感染O護理原則30有電解質(zhì)紊亂風險—與長期脫水機使用有關(guān)P1、合理搭配飲食2、監(jiān)測患者電解質(zhì)變化3、遵醫(yī)囑靜脈補液，補充電解質(zhì)I12-3患者未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂O護理原則3112-3入院四日11-30入院當日12-6入院一周32有皮膚完整性受損的危險—與長期臥床皮膚組織局部長期受壓有關(guān)P1、睡氣墊床，保持床單位干燥整潔2、加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突出3、進高蛋白高維生素富熱量食物4、每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品5、靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護I12-6患者皮膚完整無破損O護理原則33有便秘風險-與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)P1、合理搭配流質(zhì)飲食，保證適量粗纖維攝入。2、必要時使用開塞露。3、必要時可增加腸道有益菌攝入，促進腸道蠕動與消化。I12-6患者未出現(xiàn)便秘O護理原則34腦膜刺激征高血壓的定義壓瘡的分期意識障礙的分級肌力分級顱內(nèi)壓增高的三主征互動學(xué)習(xí)35肌力分級

0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】Ⅱ級可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】Ⅲ級能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】Ⅴ級正常肌力【肌力正常，運動自如】36意識障礙分級(1)嗜睡(somnolence):是指意識障礙的早期表現(xiàn)，意識清醒水平下降，精神萎靡，動作減少?；颊叱掷m(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，也能正確地回答問題，能夠配合身體檢查，但刺激停止后又進入睡眠。(2)昏睡(stupor):是指意識清醒水平較前者降低，需高聲喊叫或較強烈的疼痛刺激方可能喚醒，醒后可見表情茫然，能簡單臺混和不完全地回答問話，對檢查也不能夠合作，刺激停止后立印進人熟睡。(3)淺昏迷一旦進人昏迷(coma)狀態(tài).患者表現(xiàn)為意識喪失，高聲喊叫不能喚醒，亦即對第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)。此時強烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射.可有較少的無意識自發(fā)動作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命體征無明顯改變。抑制達到皮層。(4)中昏迷:是指對疼痛的反應(yīng)消失，自發(fā)動作也消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，腱反射亢進，病理反射陽性。角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳減弱。呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定。抑制達到皮層下。(5)深昏迷:是指患者表現(xiàn)眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛緩性癱，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙。抑制水平達到腦干。37顱內(nèi)壓增高三主征(1)頭痛：急性顱內(nèi)壓增高者突然出現(xiàn)頭痛，慢性者頭痛緩慢發(fā)展。多為跳痛、脹痛或爆裂樣痛，用力、咳嗽、噴嚏、排便可使頭痛加重。平臥或側(cè)臥頭低位亦N使頭痛加重，坐姿時減輕。早期頭痛在后半夜或清晨時明顯，隨后頭痛為持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。(2)嘔吐：多在頭痛劇烈叫發(fā)生，常曼噴射狀，與進食無關(guān)，伴有或不性有忍心。嘔吐后頭痛可有所緩解。(3)視神經(jīng)乳頭水腫：視神經(jīng)乳頭水腫早期人現(xiàn)為服底視網(wǎng)膜靜脈擴張、視乳頭允血、邊緣模糊，繼之生理陷消失，視乳頭降起，靜脈中斷，網(wǎng)膜有滲出物，視乳頭內(nèi)及附近可見片狀或火焰狀出血。早期視物正?；蛴幸贿^性黑蒙，如顱內(nèi)壓增高無改善，可出現(xiàn)視力減退，繼發(fā)性神經(jīng)萎縮，以致失明。。38腦膜刺激征腦膜刺激征是臨床上常見的體征，為出血性腦血管病血液流入到蛛網(wǎng)膜下腔，或炎癥刺激了脊髓神經(jīng)根，由其支配的相應(yīng)肌群，所出現(xiàn)的一種防御反應(yīng)性肌痙攣現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為頸強直、克尼格氏征陽性等。檢查方法如下:(1)頸強直患者仰臥，檢查者用手輕輕托患者頭部，被動使其前屈，正常者下頜可接觸前胸。如下頜不能接近前胸，且有阻力時，則提示有頸強直。(2)克尼格氏征(屈膝直腿試驗)患者仰臥，膝屈成直角，然后被動使小腿伸直，正常時不受限制，如不能伸直，出現(xiàn)阻力與疼痛時，則以膝關(guān)節(jié)形成的角度來判定，小于135度時為陽性。出血性腦血管病由于屈肌痙攣，伸膝受限，克尼格氏征常為陽性。39高血壓的定義40壓瘡分期1.?可疑深部組織損傷期?局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。2.?Ⅰ期壓瘡?局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群3.?Ⅱ期壓瘡?真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈