老神経疾患的康復(fù)課件

老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)中國(guó)康復(fù)研究中心神經(jīng)康復(fù)科腦卒中癡呆帕金森病腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗死腦血栓形成腔隙性腦梗死腦栓塞分水嶺腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血老年腦卒中患者的康復(fù)治療原則1、注重腦卒中后的預(yù)防性康復(fù)2、康復(fù)醫(yī)療應(yīng)在康復(fù)早期開始實(shí)施3、依照疾病的不同階段嚴(yán)格按程序完成康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容4、卒中需要全面的康復(fù)老年腦卒中患者的康復(fù)醫(yī)療腦卒中的康復(fù)醫(yī)療是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。它在管理、評(píng)定、訓(xùn)練等方面具有一定的復(fù)雜性和科學(xué)性。美國(guó)卒中康復(fù)程序?qū)嵤┑牧鞒倘鐖D癡呆（Dementia）癡呆（Dementia）

癡呆的主要癥狀：認(rèn)知功能障礙：記憶、思考、判斷力、言語(yǔ)等功能障礙。

癡呆的伴隨癥狀：感情失禁、意欲低下、人格改變。老年癡呆的特征1、有近期和遠(yuǎn)期記憶受損。2、有下列3種情況之一：1）判斷能力受損；2）抽象思維能力受損；3）高級(jí)皮質(zhì)功能受損。3、對(duì)出現(xiàn)的兩種事物混淆不清，對(duì)生活、工作、社會(huì)活動(dòng)和人際關(guān)系造成影響。4、必須除外器質(zhì)性病變或精神障礙（如抑郁癥）等因素的影響。癡呆（Dementia）

※與癡呆癥狀相近的有：生理性健忘譫妄抑郁妄想等老年癡呆的比例Alzheimer型癡呆腦血管性癡呆混合型癡呆其它臨床癡呆程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)ClinicaiDementiaRating(CDR)

正常（CDR0）可疑（CDR0.5）輕度癡呆（CDR1）中度癡呆（CDR2）重度癡呆（CDR3）

記憶正常有時(shí)良性部分遺忘中度障礙嚴(yán)重障礙嚴(yán)重障礙輕度遺忘近期記憶障礙只能記住過(guò)去的事只有片斷的記憶定向力正常正常時(shí)間定向不確定時(shí)間定向障礙只保留人物定向力地理位置定向障礙有時(shí)地點(diǎn)定向障礙判斷與正常可疑輕度障礙解決復(fù)雜問(wèn)題困難連簡(jiǎn)單問(wèn)題也不能解決判斷力明顯障礙解決問(wèn)題參與社會(huì)態(tài)度未變參與社會(huì)態(tài)度改變不能解決問(wèn)題參與社會(huì)正常購(gòu)物、上班等不能獨(dú)立參與不能獨(dú)立參與社會(huì)活動(dòng)不能參與社會(huì)活動(dòng)活動(dòng)輕度障礙社會(huì)活動(dòng)家庭生活正?；菊］p度障礙只能完成日常簡(jiǎn)單所有的家務(wù)事興趣對(duì)家務(wù)活不關(guān)心的家務(wù)事均不能完成身邊動(dòng)作正常正常有時(shí)需要幫助更衣、入廁等全輔助需要幫助常常失禁良性健忘與惡性健忘的區(qū)別

良性健忘惡性健忘有無(wú)疾病無(wú)、生理性健忘有、病理性健忘記憶障礙第一過(guò)程障礙為主記憶障礙同時(shí)提取障礙對(duì)疾病認(rèn)識(shí)承認(rèn)自己健忘不承認(rèn)自己健忘定向力正常障礙學(xué)習(xí)能力保留顯著障礙日常生活無(wú)明顯障礙明顯障礙進(jìn)展進(jìn)展極緩慢進(jìn)展快Alzheimer病（Alzheimer’sDisease）（１）＜概念＞

Alzheimer病為1906年由Alzheimer首先報(bào)道的。中年以后發(fā)病，以慢性進(jìn)行性癡呆為主要癥狀的変性性疾病。＜病因＞

大部分為獨(dú)立發(fā)病，原因不明?？赡芘c遺傳、環(huán)境、病毒感染、神經(jīng)化學(xué)、免疫等因素有關(guān)。Alzheimer?。ˋlzheimer’sDisease）（2）＜發(fā)病率與流行病學(xué)＞

●有報(bào)道在美國(guó)65歲以上的老人中，發(fā)病率為5%—10%，其中重度癡呆的發(fā)病率為4.5%。80歲以上老人中，發(fā)病率為20%，Alzheimer病在老年性癡呆中占60%—70%?！裼袌?bào)道在日本65歲以上的在宅老年中，癡呆的發(fā)病率為3%。Alzheimer?。ˋlzheimer’sDisease）（3）＜病理＞●可見到大腦皮質(zhì)彌漫性腦萎縮。特別是額葉、顳葉較明顯。另外可見到大腦皮質(zhì)內(nèi)廣泛的神經(jīng)細(xì)胞的脫失及膠質(zhì)增生。●Alzheimer神經(jīng)原纖維變性及老人斑顯著增加。＜檢查所見＞●頭部CT或MRI検査，發(fā)病初期無(wú)異常表現(xiàn)?！褚院笾饾u可看到腦溝增寬、側(cè)腦室變大等一系列腦萎縮表現(xiàn)。●腦電圖可出現(xiàn)廣泛的慢波。Alzheimer型癡呆＜概念＞

60歲以上的老年人發(fā)病，與Alzheimer病有著相同的病理學(xué)特征，以前叫Alzheimer型老年癡呆或者單純老年性癡呆。此病過(guò)去作為一種獨(dú)立的疾病，1970年以后，把此病與Alzheimer病一同叫作Alzheimer病或者Alzheimer型癡呆。Alzheimer型癡呆診斷依據(jù)1）發(fā)病年齡為60歲以后2）起病隱患，某些認(rèn)知功能障礙進(jìn)行性加重，如失語(yǔ)、失用等。3）有癡呆的臨床表現(xiàn)，日常生活能力減退并伴有行為異常表現(xiàn)。4）有家族遺傳病史。5）實(shí)驗(yàn)室檢查：包括腦脊液檢查、氣惱檢查、CT檢查等。腦血管性癡呆（１）＜概念＞由于腦血管病變導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)器質(zhì)性的障礙，由此導(dǎo)致癡呆。多見于由于多發(fā)性腦梗塞所至多發(fā)梗塞性癡呆（multi-infarctdementia）。大腦白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)彌漫性病變所致Binswanger病也屬于腦血管性癡呆的一種。＜病理＞１．局限于基底節(jié)?腦干的小梗塞型（多發(fā)梗塞型）２．皮質(zhì)梗塞型３．白質(zhì)梗塞型４．皮質(zhì)?白質(zhì)梗塞型５．Binswanger病腦血管性癡呆（３）＜腦血管性癡呆的臨床分類＞１．中核群１）皮質(zhì)型２）白質(zhì)型…(a)梗塞型

(b)Binswanger型２．特殊型1）丘腦癡呆型2）邊緣性癡呆型3）皮質(zhì)下性癡呆型4）Locked-in型（閉鎖綜合征）5）枕葉性癡呆型等腦血管性癡呆（3）＜診斷＞１．臨床特征●存在癡呆●人格保持及觀察力較好●癡呆癥狀多數(shù)較輕●發(fā)病較急，呈進(jìn)行性加重●多合并局部神經(jīng)癥狀２．可見到腦部器質(zhì)性病變※通過(guò)頭部CT或MRI確認(rèn)腦部病變，非常重要３．腦血管病變與癡呆存在因果關(guān)系４．Hachinski腦缺血量表得分（７分以上）癡呆的康復(fù)治療1）預(yù)防性康復(fù)：癡呆的康復(fù)治療首先是一級(jí)、二級(jí)預(yù)防。2）康復(fù)訓(xùn)練：對(duì)于有記憶、情感、心理和行為障礙的老人，應(yīng)有PT、OT文體治療師等治療人員專門從事老年癡呆患者的康復(fù)訓(xùn)練。3）康復(fù)護(hù)理：將患有癡呆癥的老年人，安置在良好的生活環(huán)境和保護(hù)環(huán)境中是非常重要的。Binswanger?。ǎ保几拍睿尽裰欣夏臧l(fā)病，呈進(jìn)行性智能低下。多合并高血壓、偏癱、假性延髓麻痹、尿失禁等神經(jīng)癥狀。數(shù)年后出現(xiàn)癡呆。伴有重度動(dòng)脈硬化性大腦皮質(zhì)下廣泛性障礙，是本病的特征?！?894年德國(guó)精神科醫(yī)師OttoBinswanger，報(bào)道一例進(jìn)行性皮質(zhì)下腦病，以后為了紀(jì)念他，取名為Binswanger病。Binswanger?。ǎ玻疾∫颍尽癞a(chǎn)生白質(zhì)病變的機(jī)制尚不完全清楚。但是通常認(rèn)為是由于高血壓或動(dòng)脈硬化所致腦血管病變，以此為基礎(chǔ)導(dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)的障礙?！窀啐g者由于心臟疾病或營(yíng)養(yǎng)障礙、感染性疾病等導(dǎo)致的慢性循環(huán)障礙及缺氧所致?！裼袑W(xué)者認(rèn)為此病與血壓波動(dòng)大，由于血壓下降（尤其夜間血壓）所致灌注壓降低有關(guān)。另外有學(xué)者認(rèn)為此病與持續(xù)性高血壓所致組織浮腫，神經(jīng)軸索呈脫髓鞘改變有關(guān)。Binswanger?。ǎ常及l(fā)病率與流行病學(xué)＞

●根據(jù)一般老人病院的剖檢證實(shí)，高齡者的發(fā)病率為3.8%；腦血管病患者中，此病的發(fā)病率為6.7%。●頭部CT可看到側(cè)腦室周圍的低密度灶。隨著腦血管病危險(xiǎn)因素的增加，此病的發(fā)病率也增高（高齡者：1～5%、初次發(fā)病：3%）。Binswanger?。ǎ矗疾±砩恚尽翊竽X白質(zhì)內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈壁肥厚、內(nèi)腔

狹窄，導(dǎo)致腦灌注壓緩慢降低，出現(xiàn)特殊類型的腦缺血性改變。Binswanger病（５）＜病理＞●彌漫性髓鞘脫失（特別是額葉、枕葉），其結(jié)果導(dǎo)致腦萎縮。●白質(zhì)內(nèi)多發(fā)小梗塞灶●基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔?！衿べ|(zhì)的結(jié)構(gòu)相對(duì)較好●動(dòng)脈硬化較嚴(yán)重●白質(zhì)或基底節(jié)區(qū)內(nèi)的小動(dòng)脈硬化、高血圧性血管改變●全身臟器均可出現(xiàn)動(dòng)脈硬化性改變Binswanger?。?）＜白質(zhì)病變的特征＞●神經(jīng)纖維的減少，主要是突起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及星狀膠質(zhì)細(xì)胞的減少。●星狀膠質(zhì)細(xì)胞的作用主要是修復(fù)損傷的神經(jīng)纖維。●神經(jīng)纖維受損傷時(shí)，正常情況下星狀膠質(zhì)細(xì)胞應(yīng)該增加?！馚inswanger病時(shí)，星狀膠質(zhì)細(xì)胞也減少，故起不到修復(fù)的作用。Binswanger?。?）＜臨床特征＞●發(fā)病年齡50—60歲，男性多見?！窨沙霈F(xiàn)局部神經(jīng)癥狀如步行障礙、構(gòu)音障礙、偏癱、感覺障礙等，急性或亞急性發(fā)病，呈進(jìn)行性加重。●病變多見于兩側(cè)，多數(shù)存在假性延髓麻痹或尿失禁?！裰悄苷系K是此病的主要癥狀，３～５年以內(nèi)出現(xiàn)人格改變、自制力低下、記憶力障礙、定向力障礙、抑郁、錯(cuò)亂等神經(jīng)精神癥狀?！翊蠖鄶?shù)伴有持續(xù)性高血壓、全身性動(dòng)脈硬化。●病程可為１０年以上，但是神經(jīng)精神癥狀呈進(jìn)行性加重，后期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆。Binswanger?。?）＜檢查所見＞１．頭部CT的特征●兩側(cè)對(duì)稱，主要在額葉及頂葉皮質(zhì)下的白質(zhì)內(nèi)可看到彌漫性低密度灶。隨著癥狀的進(jìn)展，低密度灶也在逐漸擴(kuò)大。●于白質(zhì)及深部白質(zhì)內(nèi)可看到小梗塞灶。●腦室或腦溝呈輕中度擴(kuò)大。●腦腫脹不明顯，造影不顯影。２．MRI●病変部位腦白質(zhì)內(nèi)，T2加強(qiáng)像可看到廣泛的高信號(hào)。Binswanger病（9）＜診斷標(biāo)準(zhǔn)＞１．癡呆臨床表現(xiàn)明顯，且必須通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)檢查確認(rèn)。２．以下３個(gè)項(xiàng)目中的前兩項(xiàng)至少有一項(xiàng)①既往高血圧、糖尿病、心肌梗死、心率不齊、或者缺血性心功能不全等病史，有腦血管性危險(xiǎn)因素或全身血管疾患等。②既往腦卒中病史，或有錐體束癥、感覺障礙等。③Parkinson式步態(tài)、肌強(qiáng)直、尿失禁等、有皮質(zhì)下

性腦機(jī)能障礙所見。Binswanger病（10）＜診斷標(biāo)準(zhǔn)＞３．畫像所見，CT上大腦兩側(cè)皮質(zhì)下呈對(duì)稱性低密度灶，或者M(jìn)RIT2加強(qiáng)像所見，大腦兩側(cè)皮質(zhì)下呈對(duì)稱性、多發(fā)性、彌漫性病変，病變大小>

２×２mm?！侨绻贑T或者M(jìn)RI上，于大腦皮質(zhì)內(nèi)，見到多發(fā)性、兩側(cè)性的病変，盡管癡呆嚴(yán)重（例如mini-mentalstateexamination：10分以下），也不考慮此病。Binswanger?。?1）＜治療及予防＞●目前無(wú)根治的方法?！窨稍囉媚X血管擴(kuò)張劑或腦細(xì)胞代謝劑?！駷榱祟A(yù)防此病，治療高血圧及動(dòng)脈硬化等危險(xiǎn)因素非常重要。＜預(yù)后＞●呈進(jìn)行性加重，３～５年以內(nèi)，出現(xiàn)人格改變、自制力低下、記憶力障礙、定向力障礙、抑郁、錯(cuò)亂等神經(jīng)精神癥狀?！癫〕炭蔀椋保澳暌陨?，但是神經(jīng)精神癥狀呈進(jìn)行性加重，后期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆。Alzheimer型癡呆と腦血管性癡呆的鑒別點(diǎn)Alzheimer型癡呆

腦血管性癡呆好發(fā)年齡６５～７０歲以上５０～６０歲性別女＞＞男男＞女

發(fā)病形式通常緩慢約半數(shù)在卒中發(fā)作后

經(jīng)過(guò)進(jìn)行性加重病情不穩(wěn)定自覺癥狀－

頭痛?旋暈?耳鳴?抑郁等

神經(jīng)癥狀初期少見通常出現(xiàn)痙攣少見通常出現(xiàn)記憶障礙全盤健忘型記憶力減退型感情失禁－通常出現(xiàn)譫妄－通常出現(xiàn)癡呆全盤性癡呆

部分性癡呆人格障害

重度軽度

疾病的認(rèn)識(shí)初期喪失到后期還仍保留高血圧－＋

動(dòng)脈硬化癥－＋Alzheimer型癡呆與譫妄的鑒別譫妄癡呆發(fā)病急劇緩慢日間波動(dòng)

夜間或傍晚加重很少變化初發(fā)癥狀錯(cuò)覺、幻覚、妄想、興奮

記憶力低下

持續(xù)數(shù)小時(shí)—數(shù)周一直存在心情波動(dòng)性稍有變化智能一時(shí)的低下

持續(xù)的低下身體疾患有時(shí)多偶爾有與環(huán)境關(guān)系有關(guān)系無(wú)關(guān)系A(chǔ)lzheimer型癡呆的記憶、定向障礙１．定向力的障礙●時(shí)間定向力首先障礙２．近期記憶力的障礙●近期記憶及一部分遠(yuǎn)期記憶障礙●記憶障礙主要為記憶的第一個(gè)過(guò)程即登錄過(guò)程障礙●初期即出現(xiàn)●對(duì)不熟悉的地方迷路

３．遠(yuǎn)期記憶力的障礙●基本上初期還保留Alzheimer型癡呆的認(rèn)知障礙１．失語(yǔ)●語(yǔ)言貧乏、錯(cuò)語(yǔ)、省略、迂回等●無(wú)流暢性失語(yǔ)●理解力下降●觀察的重點(diǎn)：代名詞增多不能迅速說(shuō)出單詞句子變長(zhǎng)

單詞的用法錯(cuò)誤物品的名稱、蔬菜或動(dòng)物名稱列舉困難等Alzheimer型癡呆的認(rèn)知障礙２．失用●構(gòu)成失用早期出現(xiàn)→觀念運(yùn)動(dòng)失用→觀念失用３．失認(rèn)●視空間失認(rèn)（有時(shí)早期即可出現(xiàn)）４．執(zhí)行機(jī)能障礙●制定計(jì)劃、組織能力、抽象思維能力等Alzheimer型癡呆與腦血管障礙的關(guān)系圖Alzheimer型癡呆腦血管性癡呆腦血管障礙伴有腦血管障礙的Alzheimer型癡呆腦血管障礙合并高級(jí)腦機(jī)能障礙的比例偏癱側(cè)右側(cè)左側(cè)兩側(cè)合計(jì)（%）病例數(shù)5631996認(rèn)知障礙2216442（44）注意障礙128424（25）MI0202（2）半側(cè)忽視28010（10）記憶障礙116522（23）失語(yǔ)361441（43）癡呆179430（31）顏面失用210021（22）構(gòu)成失用225128（29）穿衣失用135119（20）觀念失用5005（5）觀念運(yùn)動(dòng)失用82010（8）腦血管性癡呆的診斷流程即往有腦血管障礙（腦梗塞、腦出血）病史，以后逐漸出現(xiàn)癡呆癥狀●腦血管障礙與癡呆癥狀的出現(xiàn)間隔3個(gè)月以上●癡呆癥狀進(jìn)展緩慢●

排除Alzheimer型癡呆等

↓腦血管性癡呆Alzheimer型癡呆診斷流程●無(wú)意識(shí)障礙↓●記憶障礙↓●失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、執(zhí)行機(jī)能障礙中有1項(xiàng)以上↓●無(wú)其它的中樞神経疾患（CT、MRI檢查）↓●無(wú)全身性疾患所致的癡呆↓●無(wú)藥物、酒精中毒↓●無(wú)精神疾患所致的癡呆（如抑郁癥等）↓＜Alzheimer型癡呆＞Alzheimer型癡呆相關(guān)因素●年齡●家族史●頭部外傷●血管因素●吸煙●女性腦血管性癡呆相關(guān)因