院內(nèi)感染防控策略課件

院內(nèi)感染的防控策略1內(nèi)容摘要院內(nèi)感染的相關(guān)概念院內(nèi)感染的流行病學(xué)院內(nèi)感染的常見病因院內(nèi)感染的防控策略特殊情況下的抗生素劑量調(diào)整2院內(nèi)感染的相關(guān)概念Community-acquiredinfection(CAI)社區(qū)獲得性感染Hospital-acquiredinfection(HAI)醫(yī)院獲得性感染Healthcare-associatedinfections(HCAI)醫(yī)療相關(guān)性感染3院內(nèi)感染的流行病學(xué)美國國家醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)(NHSN)調(diào)查2009-2010年醫(yī)院獲得性感染金黃色葡萄球菌(16%)、腸球菌(14%)、大腸桿菌(12%)、凝集酶陰性葡萄球菌(11%)、念珠菌(9%),肺炎克雷伯菌（8%)、綠膿假單胞菌(8%),和腸桿菌(5%)。40%是革蘭氏陰性細(xì)菌,包括肺炎克雷伯菌,鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌。

5院內(nèi)感染的流行病學(xué)醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的致病菌中近20%是多重耐藥菌。其中MASA(8.5%);耐萬古霉素腸球菌(3%),產(chǎn)廣譜β—內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯(2%)、大腸桿菌(2%)，腸桿菌(2%)，銅綠假單胞菌(2%)。NationalHealthcareSafetyNetworkTeam.Antimicrobial-resistantpathogensassociatedwithhealthcareassociatedinfections:summaryofdatareportedtotheNationalHealthcareSafetyNetworkattheCentersforDiseaseControlandPrevention,2009–2010.Infect.ControlHosp.Epidemiol.2013，34(1)：1–14.6院內(nèi)感染的流行病學(xué)2007-2010美國醫(yī)院獲得性感染的病人中，中心靜脈相關(guān)的血行感染占40%,導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染26%,手術(shù)部位感染23%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎11%。Infect.ControlHosp.Epidemiol.2013

，34(1)：1–14.7院內(nèi)感染的防控策略減少醫(yī)源性感染醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生介入性診療操作抗生素的合理應(yīng)用天然耐藥和獲得性耐藥肝腎功能不全時(shí)的藥物劑量調(diào)整血液凈化時(shí)的藥物劑量調(diào)整9建立手消毒規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有工作人員都應(yīng)該對感染防控的原則、手消毒、個(gè)人保護(hù)性措施、銳器的管理等方面進(jìn)行培訓(xùn)。[2012]10手消毒培訓(xùn)對病人和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行手消毒的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：手消毒的益處、技巧、時(shí)機(jī)。如何合理的使用肥皂、水流及手巾。如何使用手消毒的設(shè)備。保持醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)手消毒的作用。[new2012]11易感人群做到：單人單品單用13長期留置導(dǎo)尿按照患者的個(gè)人情況選擇尿管的型號(hào)和材質(zhì)年齡過敏史性別尿路感染史病人偏好和舒適留置導(dǎo)尿史14長期留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿應(yīng)該由醫(yī)務(wù)工作者遵照無菌原則進(jìn)行，不常規(guī)膀胱沖洗。長期留置尿管患者:

不進(jìn)行常規(guī)抗生素預(yù)防；

只有在出現(xiàn)尿路感染的癥狀或留置導(dǎo)尿時(shí)存在尿路損傷的情況下考慮應(yīng)用抗生素。

[2012]15呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）1-7天即開始發(fā)生，大多數(shù)病人為上機(jī)的5-7天發(fā)生，多為藉生菌，易發(fā)展成多重耐藥，毒力不強(qiáng)，清除困難，盡量從無創(chuàng)開始，早上機(jī)、早撤機(jī)，盡可能從無創(chuàng)—有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫，減少機(jī)械通氣時(shí)間，盡量避免無指征、強(qiáng)聯(lián)合使用抗生素，危及生命的可采取“降階梯”。17抗生素的合理應(yīng)用選擇敏感抗生素，避免應(yīng)用天然/獲得性耐藥的藥物血藥濃度監(jiān)測的必要性血中游離的藥物決定抗菌的活性特殊情況下的抗生素應(yīng)用注意事項(xiàng)肝腎功能不全血液凈化18天然耐藥與獲得性耐藥細(xì)菌耐藥性指細(xì)菌對于抗菌藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的化療作用就明顯下降。耐藥性根據(jù)其發(fā)生原因可分為獲得耐藥性和天然耐藥性。獲得耐藥性多為抗菌藥物使用不當(dāng)，而篩選出的。19G-菌的天然耐藥21真菌的天然耐藥22開始使用廣譜抗生素覆蓋所有可能致病菌4872h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素更有針對性

(2001.3布魯塞爾)

重癥感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療

--降階梯治療23“序貫治療”：亦稱“轉(zhuǎn)換治療”或“降級(jí)治療”。方法：短療程靜脈抗菌藥物治療，好轉(zhuǎn)后改為口服，可用同一種藥，亦可同一類藥。優(yōu)點(diǎn)：減少痛苦，節(jié)約資源。重癥感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療

--序貫治療251、根據(jù)感染發(fā)生的場所、發(fā)病年齡、基礎(chǔ)疾病、感染部位、用藥歷史，估計(jì)致病菌種類，作經(jīng)驗(yàn)治療。2、根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況等，選擇適當(dāng)?shù)目股亍?、確定科學(xué)給藥方法和途徑降階梯療法或序慣療法4、規(guī)范用藥5、查到病原菌后根據(jù)藥敏用藥重癥感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療

--小結(jié)26特殊情況下抗生素應(yīng)用注意肝腎功能不全血液凈化矛盾：①擔(dān)心會(huì)加重器官損傷；

②血藥濃度會(huì)增大；

③血藥濃度不夠。29治療藥物監(jiān)測（TDM）血藥濃度與藥效或毒性反應(yīng)關(guān)系密切的藥物藥物代謝的個(gè)體差異大或代謝呈非線性關(guān)系的藥物某些病理狀況（肝、腎功能不全）藥物間的相互作用（聯(lián)合用藥時(shí)）長期用藥中毒癥狀與疾病本身癥狀不易區(qū)分時(shí)30根據(jù)肌酐清除率來決定用藥劑量腎功能不全時(shí)，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整腎通道代謝藥物，是目前業(yè)界的共識(shí)，但肌酐清除率不能代替藥物清除率；根據(jù)肌酐清除率來決定用藥劑量“不科學(xué)”，病原微生物的致病強(qiáng)度不會(huì)因病人病情重抑或是合并腎功能不全而減弱；可通過其他其他途徑代償。未開展血藥濃度監(jiān)測前31根據(jù)肌酐清除率，決定萬古霉素的使用劑量男（ml/min/kg）：Ccr＝（140－年齡）/（0.814×肌酐）(肌酐umol/L)女（ml/min/kg）：Ccr＝（140－年齡）/（0.96×肌酐）(肌酐umol/L)32鄒**，男，81歲，無尿，慢性腎臟病5期，血培養(yǎng)MRSA，體溫37.5℃。持續(xù)CRRT治療中，肌酐570umol/L,負(fù)荷劑量0.5g，維持劑量0.5gqd，3d后復(fù)查萬古霉素谷濃度

4.85ug/ml，調(diào)整劑量

0.5gq12h，3d復(fù)查萬古霉素谷濃度17.42ug/ml，體溫降至正常。監(jiān)測血藥濃度指導(dǎo)萬古霉素的使用劑量33宋*，女，30歲，子癇、膿毒癥，CRRT治療中。Ccr＝（140－30）/（0.96×190）(肌酐umol/L)=0.6

9.3mg/kg/d×70kg=651mg/d劑量：0.5gq12h，3d后萬古霉素峰濃度28.91ug/ml，萬古霉素谷濃度24.37ug/ml，調(diào)整劑量0.5gqd，2d后萬古霉素谷濃度12.51ug/ml。感染控制。監(jiān)測血藥濃度指導(dǎo)萬古霉素的使用劑量34分娩第15天，呼吸衰竭、氧合狀況差，脫機(jī)困難，合用萬古霉素0.5g/日(因腎功不全)3天，雙肺彌漫陰影雙肺彌漫陰影除肺部感染外，雙下肢、軀干低垂部位水腫，病人伴心衰存在，行CRRT，3天凈除水10000ml,脫機(jī)血藥濃度血藥濃度9天監(jiān)測血藥濃度指導(dǎo)停藥35血藥濃度監(jiān)測的局限性監(jiān)測的是總濃度，并非藥物的游離濃度，游離藥物才能發(fā)揮作用；某些藥物的代謝產(chǎn)物有藥理作用或毒性作用；不同藥物的分布容積差別很大，對血藥濃度的影響很大。36血液凈化時(shí)的藥物濃度調(diào)整透析：小分子藥物、未與蛋白結(jié)合的藥物易于清除；濾過：中分子、未與蛋白結(jié)合的藥物易于清除；血漿置換：血漿中所有的藥物均能被清除，但組織中的藥物則無法清除，向血中移行后，方可被清除。37藥物與蛋白結(jié)合取決于下列因素藥物與蛋白質(zhì)的親和力藥物濃度蛋白質(zhì)濃度結(jié)合部位上是否有其他物質(zhì)存在38CRRT病人萬古霉素用量39影響藥物CRRT清除的因素藥物的代謝途徑，蛋白結(jié)合率、表觀分布容積、藥物分子量、藥物帶電性、藥物消除方式等。萬古霉素（1448Da），傳統(tǒng)透析膜支持分子量小于500Da的藥物透過，但CRRT的高通量半透膜具的孔徑可達(dá)20000-30000Da，對非結(jié)合的藥物清除率高。Vancomycin