前列腺腫瘤病理

前列腺腫瘤病理大體觀察：癌組織一般比正常前列腺組織堅(jiān)韌，較大的癌瘤，可見瘤多呈結(jié)節(jié)狀，境界不清，切面呈顆粒狀，色淺黃。診斷要點(diǎn)：腺體結(jié)構(gòu)物的紊亂，核的異形顯微鏡下觀察：前列腺腺癌的顯微鏡下診斷，是以組織學(xué)以及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)的結(jié)合為基礎(chǔ)。診斷要點(diǎn)：腺體結(jié)構(gòu)物的紊亂，核的異形性及浸潤現(xiàn)象。1．細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)細(xì)胞的多形性不是前列腺腺癌恒定不變的特征，癌細(xì)胞一般體積增大，形態(tài)、大小一致，染色體變粗，分布于核膜下，有時(shí)核呈空泡狀，出現(xiàn)核仁，核仁大而明顯(>lum)，并可見核分裂緣。癌細(xì)胞一般為柱狀，亦可呈立方狀，胞漿常透明，少數(shù)為嗜酸性或嗜堿性，胞漿減少，胞腔內(nèi)多有粘液滯留，間質(zhì)中出現(xiàn)粘液纖維性改變以及類結(jié)晶體。2．組織學(xué)特點(diǎn)前列腺癌的組織結(jié)構(gòu)由分化程度不同的腺體組成，主要有下列形態(tài)。①小腺泡：小腺泡比正常腺泡小得多，呈單純的線管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)覆的只有一層立方狀瘤細(xì)胞。②大腺泡：大腺泡和正常腺泡的大小相仿或略小，但癌瘤中不見正常腺泡常見的那種特殊迂曲的形態(tài)，而且腺管排列緊密，間質(zhì)稀少；內(nèi)襯單層立方或柱狀上皮細(xì)胞，有時(shí)呈現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)。③篩狀：這種結(jié)構(gòu)比大腺泡還大，其內(nèi)充填了只有梁狀上皮細(xì)細(xì)胞相互吻合而無支持性間質(zhì)形成的細(xì)胞橋，呈現(xiàn)篩狀的腺樣腔隙。這是腺管上皮增生的結(jié)果，其形態(tài)不同于腺管間的互相融合。至于腺管的融合不發(fā)生于一腺管內(nèi)，而由多個腺管合并而成。其輪廓不規(guī)則，不同于篩狀結(jié)構(gòu)的圓形輪廓。④實(shí)性/梁狀：瘤細(xì)胞相連成片或呈條索狀，但前列腺癌中往往不止出現(xiàn)一種結(jié)構(gòu)，而常以某一種結(jié)構(gòu)為主，腺泡型前列腺癌為最常見。無形成腺管傾向。腺癌的細(xì)胞類型主要由透明細(xì)胞、暗細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞三種類型的細(xì)胞組成。透明細(xì)胞：為胞漿透明，或泡沫狀，或呈彌漫性粉紅色的細(xì)胞。暗細(xì)胞：為胞漿均勻、輕度嗜堿性細(xì)胞。嗜酸細(xì)胞：胞漿嗜酸性、顆粒狀。前列腺癌的組織學(xué)分級為了治療和判斷預(yù)后的需要，根據(jù)對前列腺癌的組織學(xué)評估，提出了前列腺癌的組織學(xué)分級。據(jù)統(tǒng)計(jì)，迄今為止，有關(guān)前列腺癌的病理組織分級至少有40種。主要有WHO分級、Anderson醫(yī)院分級和Gleason分級。其中以Gleason分級系統(tǒng)在文獻(xiàn)上及臨床病理上被廣泛采用。（4）Gleason分級是根據(jù)腺體分化程度以及腫瘤在間質(zhì)中的生長方式作為分級的標(biāo)準(zhǔn)，以此來評價(jià)腫瘤的惡性程度。本系統(tǒng)兼容了腫瘤不同區(qū)域組織結(jié)構(gòu)的變異，即包括了主要的和次要的兩種方式。本分級系統(tǒng)是兩方面、五分級、十分計(jì)的分級法。將主要原發(fā)病變區(qū)分為1一5級，將繼發(fā)病變區(qū)也分為1一5級，級數(shù)相加就是組織學(xué)所得評分，應(yīng)為2一10分。分化最好者為（1+1）2分；分化最差者（5十5）為10分；主要和次要的生長方式一般以所占面積而論，占面積大者為主要方式，占面積次大者為次要生長方式，但次重要生長方式亦必須占腫瘤面積5％，少于此數(shù)的生長方式則刪去不計(jì)。若腫瘤生長方式均一，只見一種生長方式，或另一種生長方式所占面積小于5％，則就將這種生長方式既看作是主要的，又看作是次要的，少數(shù)腫瘤中，分化程度可有三種、四種乃至五種生長方式，按Gleason分級都?xì)w結(jié)為兩種，方法為：①若分級最低（分化最好）的腫瘤所占的體積小于整個腫瘤的5%,則將該分級忽略不計(jì)。②若高、中、低分級的腫瘤共存且每一種都占腫瘤體積的5％以上，則刪去中分級，記錄高、低分級。③若分級最高的腫瘤的體積小于總體積的5%,而其它兩級腫瘤所占比例較大，則刪去分級最高的。④若分級最高的腫瘤的體積多于5%,而其它分級中的其中之一所占比例較大，則將比例最大的腫瘤的分級記為主要類型，而將分級最高記為次要類型。⑤若三種分級并不連續(xù)，如1、2、4,則記錄分級最高的兩種。Gleason分級的特點(diǎn)是不考慮細(xì)胞學(xué)特性，也不過分注意分化差的區(qū)域，易掌握、易重復(fù)，有一定預(yù)后意義。Gleason具體分級標(biāo)準(zhǔn)見表14一1。表14一1簡化的Gleason系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)級別腺泡形狀腫瘤間質(zhì)腫瘤外形浸潤1級小、圓形或卵圓形、規(guī)則菲薄規(guī)則少見2級似1級稍增厚規(guī)則可見級形狀大小不一、不規(guī)則，亦包括篩狀癌明顯增厚不規(guī)則明顯級小而融合，或排列成條索狀少或不定明顯不規(guī)則極明顯級少有腺體形成，癌細(xì)胞排列成片狀或?qū)嵭詧D，包括粉刺癌少破布狀、很不規(guī)則極明顯（5）前列腺癌非手術(shù)治療后的病理學(xué)改變放射治療后放射治療后，癌和其它細(xì)胞的形態(tài)均發(fā)生變化，癌細(xì)胞核增大，染色質(zhì)凝集，核碎裂，有時(shí)出現(xiàn)畸形，胞漿空泡化，胞膜破裂，細(xì)胞界限不清，可有多核巨細(xì)胞出現(xiàn)；非腫瘤的部位分泌上皮萎縮，鱗狀上皮化生和核異型性易見；間質(zhì)平滑肌變性、水腫、纖維母細(xì)胞增生和玻璃樣變；放射對細(xì)胞漿和DNA損傷可以是直接或間接的，照射過的細(xì)胞在它失去分裂能力之前可以分裂一次或多次，之后這些細(xì)胞或不受損傷或死亡；它也可以存活，但失去分裂能力或可以轉(zhuǎn)變成其它形式。雌激素治療后大部分前列腺癌細(xì)胞對雌激素反應(yīng)敏感，這些敏感的癌細(xì)胞表現(xiàn)為核縮小約5%，核染色質(zhì)濃縮和核碎裂易見，核仁變小或缺如；治療的早期可有胞漿的空泡化，以后空泡融合導(dǎo)致細(xì)胞膜破壞；細(xì)胞依舊表達(dá)PSA和PAP；非腫瘤區(qū)域腺上皮萎縮、導(dǎo)管鱗狀上皮化生和不同程度的基底細(xì)胞增生；間質(zhì)纖維化；少數(shù)前列腺癌細(xì)胞對雌激素反應(yīng)遲鈍則見不到上述變化，這部分癌細(xì)胞的存在是雌激素治療失敗的原因所在。抗雄激素治療后各種各樣的抗雄激素治療后組織結(jié)構(gòu)的改變?yōu)椋篈.前列腺腺泡明顯萎縮，腺體扭曲；B.腺泡與間質(zhì)的比例下降；C.前列腺間質(zhì)用藥后早期水腫，晚期纖維化；D.腺泡或?qū)Ч芗?xì)胞鱗狀上皮化生；E.前列腺上皮內(nèi)腫瘤(PIN)發(fā)生的程度及發(fā)生率下降；F.正?；蛟錾南袤w基底細(xì)胞增生；G.分泌上皮偶見局灶性增生。細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變?yōu)椋篴.分泌細(xì)胞明顯透明性變，表現(xiàn)為胞漿空泡化，細(xì)胞分泌功能減弱或喪失；b.細(xì)胞核固縮；c.核染色質(zhì)濃染；d.核仁皺縮。④其它前列腺惡性腫瘤A.導(dǎo)管癌：大部分作者將其歸入腺癌、移行細(xì)胞癌，極少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌。早期被稱為男性子宮內(nèi)膜癌的導(dǎo)管癌，目前仍保持這一看法，認(rèn)為這類腫瘤起源于子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)相似的前列腺囊(Prostateutricle),基于具有前列腺的級化與超微結(jié)構(gòu)特征，而并非Wolff氏管起源。在MayoClinic進(jìn)行的4286例腺癌的研究中，1.3%為單純?nèi)轭^狀腺管來源的癌，另5％顯示某區(qū)域?yàn)橄俟馨?。這類病例很少被研究，但乳頭狀癌仍是一種浸潤性腫瘤。B.肉瘤：非上皮腫瘤在前列腺惡性腫瘤中不到0.1%。其中不同種類的劃分，遇到相應(yīng)軟組織腫瘤中同樣的困難而且有時(shí)難以區(qū)分低分化的癌與肉瘤。大部分研究顯示其發(fā)病率年齡曲線有兩種類型，幼兒以及年輕人前列腺內(nèi)鄰近前列腺的肉瘤，大部分是有胚胎性特征或蜂窩狀橫紋肌肉瘤特征。收集的數(shù)據(jù)顯示，在兒童以及青春期少年中，泌