腦的高級行為認知障礙課件

腦的高級行為（認知）障礙《解密人類大腦》第二講學(xué)習(xí)內(nèi)容1老年癡呆癥2自閉癥（InfantileAutism）1老年癡呆癥老年癡呆癥是一種進行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病，臨床表現(xiàn)為認知和記憶功能不斷惡化，日常生活能力進行性減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙。患病率研究顯示，美國在2000年的阿爾茨海默病例數(shù)為450萬。年齡每增加5歲，阿爾茨海默病病人的百分數(shù)將上升2倍，也就是說，65歲人群的患病率為10%左右，而85歲人群的患病率為50%左右。1.2病因（1）腦變性疾?。耗X變性疾病引起的癡呆有許多種，最為多見的是阿爾茨海默病性癡呆，在老年前期發(fā)病的又叫做早老性癡呆。其發(fā)病緩慢，為逐漸進展的進行性癡呆。除此之外，還有皮克病、廷頓舞蹈病性癡呆、進行性核上性麻痹、帕金森病性癡呆等等。后面的這些癡呆都比較少見。1.2病因（2）腦血管?。鹤畛Ｒ姷挠卸喟l(fā)性腦梗死性癡呆，是由于一系列多次的輕微腦缺血發(fā)作，多次積累造成腦實質(zhì)性梗死所引起。此外，還有皮質(zhì)下血管性癡呆、急性發(fā)作性腦血管性癡呆，可以在一系列腦出血、腦栓塞引起的腦卒中之后迅速發(fā)展成癡呆，少數(shù)也可由一次大面積的腦梗死引起?？傊?，腦血管病也是老年癡呆較為常見的病因。1.2病因（3）遺傳因素：國內(nèi)外許多研究都證明，老年癡呆患者的后代有更多機會患上此病。但是，其遺傳方式目前仍不清楚。有人認為是顯性基因遺傳；有人則認為是隱性基因遺傳；也有人認為是多基因常染色體隱性遺傳，且遺傳作用可受環(huán)境因素和遺傳因子的突變所制約，以致中斷其遺傳作用。也有一些研究認為老年呆屬非遺傳性疾病，如血管性癡呆與遺傳無直接關(guān)系。（2009年諾貝爾獲得者高琨教授）

1.2病因（5）營養(yǎng)及代謝障礙：由于營養(yǎng)及代謝障礙造成了腦組織及其功能受損而導(dǎo)致癡呆。如各種臟器引起的腦病，像腎性腦病，是慢性腎功能衰竭、尿毒癥引起腦的缺血、缺氧，可以導(dǎo)致癡呆；其他如肝性腦病、肺性腦病等都可導(dǎo)致癡呆。營養(yǎng)嚴重缺乏，如維生素B1、B12以及煙酸、葉酸缺乏癥均可導(dǎo)致癡呆。糖尿病及高脂血癥都可引起大、中動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化，小血管及微血管基底膜增厚，可引起腦梗死及腦出血，導(dǎo)致血管性癡呆。

1.2病因（6）腫瘤：惡性腫瘤引起代謝紊亂可導(dǎo)致癡呆，腦腫瘤也可直接損傷腦組織導(dǎo)致癡呆。1.2病因（7）藥物及其他物質(zhì)中毒：酗酒、慢性酒精中毒者引起的老年癡呆并不少見，只是還沒有被人們所認識。長期接觸鋁、汞、金、銀、砷及鉛等，防護不善，引起慢性中毒后可以導(dǎo)致癡呆。一氧化碳中毒也是常見的導(dǎo)致急性癡呆的原因之一。1.2病因（9）梅毒：梅毒螺旋體可以侵犯大腦，產(chǎn)生精神和神經(jīng)癥狀，最后導(dǎo)致麻痹以及日益加重的智力減退和個性變化，即所謂的麻痹性癡呆。1.2病因（10）其他：腦外傷、癲癇的持續(xù)發(fā)作，以及正常壓力腦積水等原因均可引起老年癡呆。此外，老年人長期情緒抑郁、離群獨居、喪偶、文盲、低語言水平、缺乏體力及腦力鍛煉等，也可加快腦衰老的進程，誘發(fā)老年癡呆。

1.3阿爾茨海默病性癡呆（AD）1.3.1AD腦宏觀及微觀變化1.3.2病情描述健康腦鏡下觀：神經(jīng)元森林大腦：1000億神經(jīng)元，具有100萬億的連接位點的分支。神經(jīng)元森林里面的信號傳導(dǎo)形成了記憶，思維，感覺的基礎(chǔ)。

神經(jīng)元和突觸的數(shù)量減少。在神經(jīng)元細胞之間，累積了異常的蛋白。

神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT）：Tangles（纏結(jié)）

存在于死亡的和正在死亡的神經(jīng)細胞內(nèi)部。AD腦鏡下觀

神經(jīng)元的信號以電荷形式傳遞。神經(jīng)細胞以突觸的形式連接。當電荷到達突觸的時候，觸發(fā)化學(xué)遞質(zhì)的釋放，并把信號傳遞給別的細胞。AD干擾了上述過程。神經(jīng)元信號傳導(dǎo)

老年斑（SP）1.3.2病情描述1907年，德國醫(yī)生阿羅伊斯-阿爾茨海默（1864-1915）首先對其進行描述。只有當阿爾茨海默病患者死亡之后才能診斷出他們患有此病，因為只有對大腦中中神經(jīng)細胞的損失情況和衰退情況（腦組織的減少情況或者萎縮情況）進行檢查后才能對這種病做出診斷。我們可以在阿爾茨海默病患者的大腦中發(fā)現(xiàn)衰老的色斑（神經(jīng)細胞喪失或者蠟狀的沉淀物，學(xué)名為淀粉狀蛋白）。它們通常位于靠近大腦中被認為是控制記憶和更高的認知過程（比如自我感知，解決問題和推理能力）神經(jīng)原纖維纏結(jié)的區(qū)域。1.3.2病情描述在所有受到癡呆癥影響的人中，有近50%的人患有阿爾茨海默癥。當癡呆癥患者的年齡超過85歲時，這個比例將增長到70%。阿爾茨海默病是漸進性的，衰退性的。雖然這種病在任何年齡都能出現(xiàn)，但是通常在60-70歲之間出現(xiàn)。當人們被診斷出患有該病時，通常還能活5-10年，然而新的研究顯示這種病的存活率正在不斷下降，目前，患上該病之后大約還能存活3.3年。1.4癥狀體征（1）輕度近記憶障礙常為首發(fā)及最明顯癥狀，如經(jīng)常失落物品，忘記重要的約會及許諾的事，記不住新來同事的姓名；學(xué)習(xí)新事物困難，看書讀報后不能回憶其中的內(nèi)容。常有時間定向障礙，患者記不清具體的年月日。計算能力減退很難完成簡單的計算，如100減7、再減7的連續(xù)運算。思維遲緩，思考問題困難，特別是對新的事物表現(xiàn)出茫然難解。早期患者對自己記憶問題有一定的自知力，并力求彌補和掩飾，例如經(jīng)常作記錄，避免因記憶缺陷對工作和生活帶來不良影響，例如妥善的管理錢財和為家人準備膳食。尚能完成已熟悉的日常事務(wù)或常務(wù)?；颊叩膫€人生活基本能自理。（2）中度失認以面容認識不能最常見，不認識自己的親人和朋友，甚至不認識鏡子中自己的影像。失用表現(xiàn)為不能正確地以手勢表達，無法作出連續(xù)的動作，如刷牙動作。患者已不能工作，難以完成家務(wù)勞動，甚至洗漱、穿衣等基礎(chǔ)的生活料理也需家人督促或幫助。患者的精神和行為也比較突出，情緒波動不穩(wěn)；或因找不到自己放置的物品，而懷疑被他人偷竊，或因強烈的妒忌心而懷疑配偶不貞可伴有片斷的幻覺；睡眠障礙，部分患者白天思睡、夜間不寧。行為紊亂，常撿拾破爛、藏污納垢；亂拿他人之物；亦可表現(xiàn)為本能活動亢進，當眾裸體，有時出現(xiàn)攻擊行為。（3）重度記憶力、思維及其他認知功能皆因此受損。忘記自己的姓名和年齡，不認識親人。語言表達能力進一步退化之患者只有自發(fā)言語，內(nèi)容單調(diào)或反復(fù)發(fā)出不可理解的聲音，最終喪失語言功能?；颊呋顒又饾u減少，并逐漸喪失行走能力，甚至不能站立，最終只能終日臥床，大、小便失禁，晚期患者可原始反射等。最為明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征是肌張力增高，肌體屈曲。病程呈進行性，一般經(jīng)歷3－10年左右，罕見自發(fā)緩解或自愈，最后發(fā)展為嚴重癡呆，常因褥瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡。1.5神經(jīng)病理腦重減輕，可有腦萎縮、腦溝回增寬和腦室擴充。P物質(zhì)（SP）和神經(jīng)原纖維結(jié)（NFT）大量出現(xiàn)于大腦皮層中，是診斷AD的兩個主要依據(jù)。（1）大腦皮質(zhì)、海馬、某些皮層下核團如杏仁核、前腦基底神經(jīng)核和丘腦中有大量的SP形成。SP的中心是β淀粉樣蛋白前體的一個片斷。正常老人腦內(nèi)也可出現(xiàn)SP，但數(shù)量比AD質(zhì)患者明顯為少。（2）大腦皮質(zhì)、海馬及皮質(zhì)下神經(jīng)元存在大量NFT。NFT由雙股螺旋絲構(gòu)成的。主要成分是高度磷酸化的tau蛋白。P物質(zhì)（SP）P物質(zhì)(SP)廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)中,是由中樞和外周初級傳入神經(jīng)末梢釋放的一種神經(jīng)遞質(zhì)。1.6診斷檢查AD患者的腦電圖變化無特異性。CT、MRI檢查顯示皮質(zhì)性腦萎縮和腦室擴大，伴腦溝裂增寬。由于很多正常老人及其他疾病同樣可出現(xiàn)腦萎縮，且部分AD患者并沒有明顯的腦萎縮。所以不可只憑腦萎縮診斷AD。1.6診斷檢查Spect和正電子發(fā)射斷層成像可顯示AD的頂－顳葉聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)有明顯的代謝紊亂，額葉亦可能有此現(xiàn)象。AD病因未明，目前診斷首先主要根據(jù)臨床表現(xiàn)作出癡呆的診斷，然后對病史、病程的特點、體制檢查脊神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心理測查與輔助檢查的資料進行綜合分析，排出其他原因引起的癡呆，才能診斷為AD。1.6診斷檢查在我國心理測查包括一些國際性的測試工具。最常用的有建議只能狀態(tài)檢查，是一個非常簡單的測試工具。此外，阿爾茨海默病評定量表亦是國際通用的測試工具（如：MMSE量表）。在鑒別診斷方面，應(yīng)注意與血管性、維生素B缺乏、惡性貧血、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水、腦腫瘤以及其他腦原發(fā)性病變?nèi)缙タ瞬『团两鹕∷鸬陌V呆相鑒別。此外，亦要注意與抑郁癥導(dǎo)致的假性癡呆及譫妄相鑒別。MMSE量表1.7治療方案治療包括藥物治療與非藥物治療。認知功能障礙的藥物治療較多，但臨床療效均不確切。AD患者大腦的膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶和乙酰膽堿酯酶活性比常人降低。有證據(jù)顯示這類神經(jīng)生化改變與AD無患者的記憶損害有關(guān)系，所以AchE抑制劑可改善患者的記憶障礙。此類藥物如多那培佐，副作用較少，并無明顯肝功能異常。約1/3的AD患者治療有效，可時認知功能，但不能痊愈。膽堿酯抑制劑石杉堿－甲也能改善患者的記憶，副作用較少。1.7治療方案由于AD目前確切病因尚未得到充分闡明，治療方法主要是通過藥物作用于不同的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級活動，減輕疾病過程中出現(xiàn)的各種癥狀，延緩癡呆的進一步發(fā)展。臨床上常用的治療策略有：（1）增加腦內(nèi)乙酰膽堿（Ach）濃度的藥物；（2）促進腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的存活或提高其神經(jīng)傳導(dǎo)功能的藥物；（3）減少Αβ的產(chǎn)生或促進其降解的藥物。（1）治療AD的主要兩類藥物1、增加腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能，主要為膽堿酯酶抑制劑和M-膽堿受體激動劑。2、作用于神經(jīng)傳遞系統(tǒng)的細胞保護劑，以延緩腦神經(jīng)元變性過程，從理論上講，阻斷β-淀粉樣蛋白（ABP）形成，抑制ABP的神經(jīng)毒性和保護或修復(fù)神經(jīng)元，達到防治AD的目的。目前美國FDA批準上市的僅兩種治療AD的藥物，即1993年9月批準的他克林（tacrine）和1997年3月批準的E-2020（donepezi）均為膽堿酯酶抑制劑。（2）其它治療方法①鋁蟹合劑（aluminumchelatingagent）,如deferoxamine,可減少鋁的吸收及腦組織鋁濃度，耐受性好，已有一些臨床及實驗證據(jù)。

②非固醇類（NSAIDS）和固醇類抗炎藥對一些患者的病情有減輕作用，是候選治療策略之一。③性激素的應(yīng)用，支持者認為老年婦女停經(jīng)后，用雌激素替補療法，對老年婦女癡呆有一定作用。

④改善腦代謝藥：如銀杏葉提取物可改善神經(jīng)元代謝，對神經(jīng)遞質(zhì)有陽性影響；大量腦復(fù)康可延緩AD病人的病情發(fā)展，對命名和遠近記憶有改善。

⑤鈣離子拮抗劑：如尼莫地平等，近年研究表明各種原因造成的細胞尚超載、鈣穩(wěn)態(tài)失衡是造成細胞死亡的最后總通路。（2）其它治療方法⑥基因治療：利用重組技術(shù)將正常基因替換有缺陷的基因，以達到根治基因缺陷的目的，目前尚不能實現(xiàn)。輸入外源性神經(jīng)生長因子，可有效地防止中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)損害，動物學(xué)習(xí)和記憶改善；已有首例用神經(jīng)生長因子治療AD的報道；腦內(nèi)注射后1個月，系列詞語記憶改善，但其他認知功能無變化。⑦中醫(yī)中藥治療：自古就有文獻記載，一般多從腦、心、腎等不同臟腑及氣、血、痰、瘀、