護(hù)理核心制度

一、護(hù)理核心制度分級護(hù)理制度（或）級別的護(hù)理。護(hù)理分級分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。護(hù)理分級方法患者入院后醫(yī)師根據(jù)其病情嚴(yán)重程度確定病情等級。Barthel指數(shù)評分，確定自理能力的等級。依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。護(hù)理分級。護(hù)理分級依據(jù)和護(hù)理要點特級護(hù)理分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。護(hù)理要點嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。一級護(hù)理分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。護(hù)理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護(hù)理分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。護(hù)理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理能力輕度依賴或無需依賴的患者。護(hù)理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。附表1：Barthel指數(shù)（BI）評定量表附表2：自理能力等級表1Barthel指數(shù)（BI）評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050/250//350//4穿衣1050/5控制大便1050/6控制小便1050/7如廁1050/8151050915105010上下樓梯1050/Barthel指數(shù)總分：分注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目的對應(yīng)的得分上劃“∨”表2自理能力等級重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41～60分大部分需要他人照護(hù)輕度依賴總分61～99分少部分需要他人照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)注：依據(jù)Barthel指數(shù)（BI）評定量表對患者日常生活活動進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。護(hù)理查對制度醫(yī)囑查對制度處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對，每日大對醫(yī)囑一次。處理醫(yī)囑及查對者，均須簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。長期醫(yī)囑執(zhí)行后，要在執(zhí)行單上簽名并保留執(zhí)行單。對有疑問的醫(yī)囑，必須向醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后方可執(zhí)名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。服藥、注射、處置查對制度患者姓名，或使用PDA電子掃描。至少同時使用兩種患者身份識別方法（如床號、姓名、住院號、出生年月等，以確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據(jù)。對三查：操作前查、操作中查、操作后查。2.2清點藥品擺藥后需經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用需經(jīng)過雙人核對發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤時方可執(zhí)行。理，并做好記錄。飲食查對制度每日核對醫(yī)囑后，按護(hù)理單查對患者床前飲食卡，對姓名、床號及飲食種類。的患者發(fā)放特殊飲食。患者進(jìn)食時，查對飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。輸血查對制度輸血前須兩人核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標(biāo)簽上的患者信息完全一致。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損、輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內(nèi)容（含Rh交叉配血試驗結(jié)果。兩人核對無誤后于輸血記錄單上簽字。患者姓名及血型，確認(rèn)無誤后方可輸入。手術(shù)查對制度認(rèn)真填寫“濰坊市益都中心醫(yī)院患者交接記錄單”及“手術(shù)安全核查表認(rèn)患者身份。當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等，并由家屬保管。查對手術(shù)名稱及配血報告、藥物過敏試驗結(jié)果等。查對無菌包外、包內(nèi)無菌指示卡是否符合要求，手術(shù)器械是否齊全。醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士三方核對患者姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式等。布墊、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目相符。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，必須詳細(xì)核對各種標(biāo)示內(nèi)容及有效期。院號、診斷、手術(shù)名稱、切除組織，填寫病理標(biāo)本袋標(biāo)簽待檢。消毒供應(yīng)中心查對制度準(zhǔn)備器械包時，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。并分類放置。發(fā)放各類無菌用品時，要查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性。收回器械及代消包時，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。標(biāo)本采集核對制度護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑核對無誤后打印條碼，選擇合適采血管，采集多種量元素、血常規(guī)、血沉。標(biāo)本采集時要攜帶檢驗單再次核對床號、姓名、性別、年齡、住院號、檢驗?zāi)康模≒DA掃描。輸血、配血抽取標(biāo)本時，必須兩人核對后抽取，注明抽取時間并雙簽名。護(hù)理值班、交接班制度各科室由護(hù)士長安排護(hù)理人員24小時值班，值班人員應(yīng)堅守工作崗位，有效履行職責(zé)。本科室護(hù)理人員。各科室需設(shè)立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電301每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前15在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。交班內(nèi)容：患者、大手術(shù)后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者。醫(yī)囑執(zhí)行情況、各項護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集、各種處置完成情況及后續(xù)工作。查看昏迷和癱瘓等危重患者皮膚情況、基礎(chǔ)護(hù)理完成情況、各種導(dǎo)管固定和通暢情況。品（毒麻、精神藥品）及搶救藥品的數(shù)量，器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。況。要求做到交班時護(hù)理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。夜班護(hù)士匯報患者情況，對危重患者要重點交接，匯報內(nèi)容簡明扼要、重點突出。護(hù)士長布置當(dāng)日重點工作，傳達(dá)各項會議精神。在保證交班質(zhì)量的基礎(chǔ)上，晨會交班應(yīng)于15但不應(yīng)影響正常護(hù)理工作。遇有下列情況時，不得進(jìn)行交接班：遇緊急情況或搶救時（可在緊急情況或搶救結(jié)束后進(jìn)行交接班。交班或接班人員任何一方因特殊情況不能參加交接班時。輸血護(hù)理管理制度標(biāo)本采集與送檢患者輸血種類及劑量由醫(yī)師根據(jù)病情決定?；颊咝畔ⅲǎ┑难獦?biāo)本時，要嚴(yán)格查對，逐一分別采集血標(biāo)本，標(biāo)示清楚，明確區(qū)分。準(zhǔn)確無誤后雙方在登記本上簽字。取血到輸血科取血。取、發(fā)血雙方必須認(rèn)真核對：血袋條碼、血量及血液成分類別。任何一項不符不交不接。核對血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。標(biāo)簽破損、字跡不清。血袋有破損、漏血。血液中有明顯凝塊。血漿呈乳糜狀或暗灰色。血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。紅細(xì)胞層呈紫紅色。過期或其他需要查證的情況。血液發(fā)回后不得退回。輸血取回的血制品必須在規(guī)定的時限內(nèi)完成輸注：血液在4小時內(nèi)輸完，冷沉淀和血小板血袋交回血庫代為貯存。標(biāo)簽上的信息完全一致。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對三查：查血有效期、查血液質(zhì)量、查輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血結(jié)果的各項內(nèi)容。(攜帶病歷及交叉配血實驗單)共同到患者床旁核對床頭牌、腕帶，由患者陳述患者姓名、血型以確認(rèn)受血者身份，再次進(jìn)行“三查八對”后，用符合國（有條件的可用PDA直接掃描輸血條碼可隨意加溫，若確需加溫，只能使用專用加溫裝置。415分鐘輸注速度宜慢，一般情況下每分鐘（約0滴，如受血者無不良反應(yīng)，可酌情調(diào)整速度。急性大量失血需快速（常見輸血反應(yīng)：發(fā)熱反應(yīng)；過敏反應(yīng)；溶血反應(yīng)；大量輸血后反應(yīng)；其它）若發(fā)現(xiàn)輸血嚴(yán)重危害（良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾?。r，應(yīng)按照醫(yī)院控制輸血嚴(yán)重危害（預(yù)案執(zhí)行，并及時規(guī)范記錄。輸血完畢將輸血記錄單粘貼在病歷中，血袋送至輸血科，在2～6℃冰箱至少保存24時，以備需要時檢驗。將“輸血記錄單”及“輸血觀察記錄單”存入病歷。危重患者護(hù)理管理制度者病情做好患者的各項護(hù)理工作。并給予相應(yīng)處理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，及時落實各項治療護(hù)理措施。認(rèn)真、細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?yán)格執(zhí)行床邊交接班制度，對病情變化及各種用藥要詳細(xì)交待，并作相應(yīng)記錄。做好危重患者的風(fēng)險評估，根據(jù)評估情況采取相應(yīng)護(hù)理措施。對需要他科提供護(hù)理幫助的危重患者請，組織會診。危重患者病情變化需要搶救時，參加搶救工作的護(hù)理人員必須遵守“搶救工作制度確及時執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。及時、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重患者的護(hù)理記錄并簽名。當(dāng)危重患者需院內(nèi)檢查或轉(zhuǎn)運時，要做好以下工作：充分評估患者，備齊相應(yīng)藥品及物品，做好人力準(zhǔn)備，有效應(yīng)對意外發(fā)生。根據(jù)患者病情選擇合適的搬運方式，保持患者體位舒適，做好保暖。途中保持呼吸道通暢，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定，防止脫出