鮑曼不動桿菌的診治規(guī)范演示文稿

鮑曼不動桿菌的診治規(guī)范演示文稿第一頁，共四十八頁。鮑曼不動桿菌的診治規(guī)范第二頁，共四十八頁。Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視第三頁，共四十八頁。鮑曼不動桿菌屬于非發(fā)酵菌不動桿菌屬的革蘭氏陰性桿菌。有莢膜、菌毛，無芽孢和鞭毛。有較強(qiáng)的粘附能力，易吸附于物體表面和手表等。最適生長溫度為37℃。第四頁，共四十八頁。鮑曼不動桿菌為G-球桿菌，單個或成對排列，需氧、觸酶陽性、氧化酶陰性、動力陰性，易于其它非發(fā)酵菌鑒別不動桿菌分布廣泛，抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面鮑曼不動桿菌可存活25天在健康人群中其定植率>40%，而在住院患者中其定植率為75%。大多為醫(yī)院感染定植遠(yuǎn)大于感染不動桿菌第五頁，共四十八頁。Bouvet和Grimont通過DNA雜交技術(shù)將不動桿菌分為16個基因種：①鮑曼不動桿菌（Abaumanii）②醋酸鈣不動桿菌（Acalcoacelicus）③溶血性不動桿菌（Ahaemolyticus）④約翰遜不動桿菌（Ajohnonii）⑤洛菲不動桿菌（Alwoffii）⑥瓊氏不動桿菌（Ajunii）⑦耐放射性不動桿菌（Aradioresistens）在臨床標(biāo)本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見不動桿菌分類第六頁，共四十八頁。呼吸道感染：最常見，不動桿菌肺炎臨床表現(xiàn)無特殊性，其病死率高，為30%-75%，呼吸機(jī)依賴患者遠(yuǎn)較非呼吸機(jī)依賴患者為高。血流感染：多為繼發(fā)性，如繼發(fā)于燒傷創(chuàng)面感染、皮膚感染、肺炎、尿路感染等泌尿系統(tǒng)感染：僅次于呼吸系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：預(yù)后較差，腦膜炎病死率達(dá)80％腹膜感染皮膚軟組織感染不動桿菌感染第七頁，共四十八頁。臨床上選用下列五種抗菌藥物治療抗假單胞菌頭孢霉素抗假單胞菌碳青霉烯類含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮氨基糖苷類鮑曼不動桿菌具有強(qiáng)大地獲得耐藥性和克隆傳播能力，已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一不動桿菌感染第八頁，共四十八頁。目前針對鮑曼不動桿菌并沒有指南可供參考為規(guī)范鮑曼不動桿菌感染的診療，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，專家擬在2011制定

《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略第九頁，共四十八頁。共識推出千錘百煉32位國內(nèi)知名專家共同發(fā)起，邀請全國323位專家參與歷時7個多月，召開了12場專題討論會《中華醫(yī)學(xué)雜志》權(quán)威出版衛(wèi)生部行業(yè)基金《臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染防控研究及應(yīng)用》支持薈萃了國外鮑曼不動桿菌感染診治與防控的最新進(jìn)展，總結(jié)了我國絕大多數(shù)權(quán)威專家對于鮑曼不動桿菌感染診治與防控的寶貴經(jīng)驗第十頁，共四十八頁。共識主要內(nèi)容概述：共識目的和意義流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制感染病原學(xué)診斷感染治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物不動桿菌感染的抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療第十一頁，共四十八頁。共識主要內(nèi)容(2)主要感染類型與診治肺炎血流感染顱內(nèi)感染腹腔感染泌尿系感染皮膚軟組織感染其他鮑曼不動桿菌感染防控第十二頁，共四十八頁。概述：共識目的和意義MDRMultiDrugResistant（多重耐藥）XDRExtensivelyDrugResistant(廣泛耐藥)PDRPanDrugResistant(全耐藥)第十三頁，共四十八頁。XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）包括藥物當(dāng)時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122第十四頁，共四十八頁。流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌檢出率逐年增加1.汪復(fù)等.2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333檢出率(%)菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪復(fù)等.2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復(fù)等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復(fù)等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表)第十五頁，共四十八頁。鮑曼不動桿菌感染死亡率高鮑曼不動桿菌血流感染ICU患者死亡率＞35%顱腦術(shù)后鮑曼不動桿菌腦膜炎死亡率可達(dá)70%濕熱地區(qū)酗酒患者不動桿菌引起CAP死亡率約50%1.CID2005;41:848-54.2.JAC2007;60:197-9.3.Chest2006;129:102-9.4.CID2007;45:409-15.5.BrazJInfectDis2010;14:437-440合適的起始治療能夠降低死亡率！第十六頁，共四十八頁。鮑曼不動桿菌感染危險因素長時間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病

常見于危重患者，常伴有其它細(xì)菌和/或真菌的感染Munoz-PriceLS,RobertAW.AcinetobacterInfection.NEnglJMed.2008,358:1271-81

第十七頁，共四十八頁。2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%第十八頁，共四十八頁。耐藥狀況頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上第十九頁，共四十八頁。鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和過度表達(dá)AdeABC系統(tǒng)beta-內(nèi)酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾酶喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位點(diǎn)鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.2008;8(12):751-62第二十頁，共四十八頁。碳青霉烯類抗生素暴露后

的革蘭陰性菌感染腸桿菌科細(xì)菌極少(除非為耐藥株)碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌(尤其是不動桿菌)明顯增加第二十一頁，共四十八頁。碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨(dú)立的高危因子應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947第二十二頁，共四十八頁。不動桿菌天然攜帶的β-內(nèi)酰胺酶AmpC酶：基礎(chǔ)的低水平表達(dá)對廣譜頭孢菌素的活性影響很小OXA-51型酶：處于基礎(chǔ)低水平表達(dá)的菌株對所有β-內(nèi)酰胺類藥物仍然敏感IS(ISAba1，IS1135等)：增加染色體介導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶基因表達(dá)，介導(dǎo)AmpC酶對頭孢他啶、OXA-51為對碳青霉烯類抗生素耐藥天然攜帶ISAba1、OXA-51基因鮑曼不動桿菌具備碳青霉烯類抗生素誘導(dǎo)耐藥的條件第二十三頁，共四十八頁。碳青霉烯類抗生素暴露后

－碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌EmergenceandRapidSpreadofCarbapenemResistanceduringaLargeandSustainedHospitalOutbreakofMultiresistantAcinetobacterbaumannii.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Nov.2000,p.4086–4095第二十四頁，共四十八頁。不動桿菌混合感染發(fā)生率高鮑曼不動桿菌混合感染發(fā)生率高達(dá)57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染對一項回顧性調(diào)查研究75例鮑曼不動桿菌感染外科患者的亞群分析Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2010;10:19670%57%混合感染N=75例MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌第二十五頁，共四十八頁。病原學(xué)診斷采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染臨床微生物實驗室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠為臨床提供重要參考價值對于鮑曼不動桿菌皮膚感染取樣應(yīng)注意采用不同的方法：淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染:清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養(yǎng)陽性率較低復(fù)雜性皮膚軟組織感染：取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)，不能用創(chuàng)口拭子進(jìn)行培養(yǎng)第二十六頁，共四十八頁。感染病原學(xué)診斷將不動桿菌鑒定到種水平困難，但應(yīng)區(qū)分鮑曼不動桿菌群和其他不動桿菌因為其他不動桿菌對許多抗生素敏感，院內(nèi)播散能力較弱對于研究流行病學(xué)、致病性和臨床意義非常必要目前，臨床微生物實驗室采用傳統(tǒng)的生化實驗和半自動商品化鑒定系統(tǒng)(如，API20NE、Vitek2、Phoenix和MicroScanWalkAway等)鑒定不動桿菌其他不動桿菌鑒定的研究進(jìn)展包括：通過檢測blaOXA-51基因鑒定鮑曼不動桿菌、PCR-質(zhì)譜聯(lián)用、gyrB測序鑒別鮑曼不動桿菌和不動桿菌基因組13TU型2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案第二十七頁，共四十八頁。感染治療原則根據(jù)藥敏試驗結(jié)果聯(lián)合用藥通常需用較大劑量療程常需較長根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理第二十八頁，共四十八頁。不動桿菌感染的藥物選擇舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑舒巴坦劑量：4g/d，耐藥6～8g/d，分3～4次/日碳青霉烯類抗生素多粘菌素2.5～5mg/kgor200～400萬U,分2～4次/日替加環(huán)素首劑100mg，50mgq12h四環(huán)素類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素其他：氟喹諾酮類、第三四代頭孢菌素、利福平等第二十九頁，共四十八頁。常用于治療鮑曼不動桿菌的抗菌藥物特點(diǎn)中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識藥物種類藥物特點(diǎn)舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑舒巴坦及舒巴坦合劑對鮑曼不動桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦2010年CHINET細(xì)菌耐藥顯示，目前國內(nèi)臨床使用抗菌藥中，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低碳青霉烯類對鮑曼不動桿菌敏感株的抗菌活性強(qiáng)但近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(nèi)(包括中國)的耐藥率在50％以上氨基糖苷類這類藥物多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染目前我國鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率超過50％多粘菌素類臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E，鮑曼不動桿菌對其耐藥率低，但異質(zhì)性耐藥極易發(fā)生替加環(huán)素近期發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株明顯增加、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合用2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案第三十頁，共四十八頁。根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類，可聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇兩聯(lián)：含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療三聯(lián)：含舒巴坦合劑或舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類碳青霉烯類+利福平+多粘菌素或妥布霉素XDR/PDRAB2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案第三十一頁，共四十八頁。鮑曼不動桿菌聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合①含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類②多粘菌素+含舒巴坦合劑或舒巴坦/碳青霉烯類③替加環(huán)素+含舒巴坦合劑或舒巴坦/碳青霉烯類/多粘菌素/喹諾酮/氨基糖苷類

三種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類碳青霉烯類+利福平+多粘菌素或妥布霉素2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案第三十二頁，共四十八頁。不動桿菌可導(dǎo)致人體各部位感染王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版不動桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見腦膜炎呼吸道感染敗血癥腹膜炎泌尿系感染第三十三頁，共四十八頁。不動桿菌肺炎最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌位于我國院內(nèi)獲得性肺炎臨床分離菌的第一位，占所有分離菌的29％左右2010年CHINET提示不動桿菌占所有呼吸道分離菌的19.4%、其中鮑曼不動桿菌占17.5%高危因素：機(jī)械通氣第三十四頁，共四十八頁。鮑曼不動桿菌感染死亡率高Respirology(2007)12,787–791.VAP病死率(%)P<0.05不動桿菌或假單胞菌所致VAP其他病原體所致VAP第三十五頁，共四十八頁。鮑曼不動CAP特點(diǎn)病原體通常在口咽部有定植肺炎進(jìn)展迅速，死亡率高與酗酒和腫瘤的病史相關(guān)多發(fā)生在夏季，與高溫和潮濕環(huán)境有關(guān)第三十六頁，共四十八頁。定植or感染與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)改變宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機(jī)械通氣時間等先期抗菌藥物使用從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長

第三十七頁，共四十八頁。鮑曼不動桿菌肺炎治療鮑曼不動桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規(guī)范，有學(xué)者推薦療程不小于2周應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時可以用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸第三十八頁，共四十八頁。鮑曼不動桿菌血流感染國外：鮑曼不動桿菌成為5種最常見的導(dǎo)致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET監(jiān)測顯示血流感染病原菌不動桿菌占3.9%，其中鮑曼不動桿菌占3.4%高危因素：常繼發(fā)于肺部、導(dǎo)管留置、腹腔感染第三十九頁，共四十八頁。鮑曼不動桿菌血流感染療程取決于感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10~14天若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長療程：感染性心內(nèi)膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性靜脈炎4~6周祛除病灶是影響鮑曼不動桿菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)管對植入人工裝置以及治療效果差的患者，應(yīng)查找感染遷徙灶，建議除外感染性心內(nèi)膜炎外科治療也是處理嚴(yán)重并發(fā)癥的手段之一。如感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時應(yīng)考慮外科手術(shù)治療第四十頁，共四十八頁。鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染高危因素：外傷手術(shù)破壞血腦屏障、留置引流管等需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感、易透過血-腦脊液屏障的抗菌藥物如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要4～6周腦脊液引流應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，密切觀察，病情好轉(zhuǎn)后盡早去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染第四十一頁，共四十八頁?；旌细腥尽袠懈腥疚靼嘌纼杉裔t(yī)院術(shù)后鮑曼不動桿菌腦膜炎51例同時合并感染17例(33.3%)銅綠假單胞菌5例表皮葡