心身醫(yī)學與心身疾病

心身醫(yī)學與心身疾病第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、心身醫(yī)學相關概念1、心身疾?。╬sychosomaticdisease)或稱心理生理疾患（psychophysiologicaldisease)指心理刺激過強或作用較久，使反應持續(xù)存在，并伴有器官、組織器質性變化。2、心身障礙（psychosomaticdisorders)心理刺激過強或作用較久，使反應持續(xù)存在，但仍屬功能性改變，未有器質性改變3、心身反應（psychosomaticreaction)

刺激弱而短，在刺激作用或威脅情景消失后軀體功能隨之恢復，未有功能性變化。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

（一）定義

軀體疾病心身病心身癥神經(jīng)癥精神病心身疾病第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)心身相關的生理、病理學理論一、心身醫(yī)學的心理動力學理論Freud將癔病視為精神性神經(jīng)癥而將焦慮癥作為現(xiàn)實的神經(jīng)癥，他認為軀體癥狀是心理“轉化”的障礙。1、器官語言（F.Deutsh)其認為癔病轉換現(xiàn)象在健康人的生活中也一直存在。轉換概念可以使用于癔病以外，這種存在過程出現(xiàn)病態(tài)，使過多的沖動能量轉供給特定器官，通過持續(xù)的轉化過程，障礙就成為改特定器官的癥狀長期存在。因此他認為心身癥狀就是本能需求的表象特征，也就是符號化了的“器官語言”。第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日2、植物神經(jīng)反應理論（F.Alexander)其認為，人際關系的沖突受到制止或壓抑，常會導致慢性的緊張情緒。植物神經(jīng)機能持久的影響，可引起植物性神經(jīng)癥。植物神經(jīng)癥的情緒狀態(tài)體現(xiàn)在兩類植物神經(jīng)系統(tǒng)的反應上。如圖：其選擇支氣管哮喘，原發(fā)性高血壓、甲狀腺機能亢進、神經(jīng)性皮炎、慢性多發(fā)性關節(jié)炎、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎七種疾病來作為特異性研究的理由，是因為這些疾病既有典型的沖突情景，又有典型的心理動力人格物質群，而且軀體病因又不清楚。第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日3、述情障礙理論（P.E.Sifneos)早在1948年，ruesh就注意到心身疾病患者有詞語性及符號性表達障礙（verbalandsymbolicexpression)。Sifneos（1973年）提出“述情障礙”一詞來描述一種缺乏想象和符號性認知的能力，以及缺乏體驗和表達情感的能力。有人將述情障礙特點歸納為：1）缺乏用言語描述情感的能力；2）缺乏想象力3）實用主義的思維方式，其過程具體而僵化。第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日

Freyberg(1977年）將述情障礙分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種，前者與人格有關，后者是對抗慢性病的心理防御反應。心身疾病與原發(fā)性述情障礙（即人格特征）有關，當受到各種影響就引起特定的心理狀態(tài)。許多人認為:述情障礙與慢性疼痛、創(chuàng)傷后應激障礙、炎性腸道疾患、糖尿病等許多疾病有關。第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日4、自我的生理運行理論（M.Schur)

其在醫(yī)療實踐中將精神分析與內(nèi)科學結合起來，提出這一理論和“去軀體化”（de-somatization)及“再軀體化”（re-somatization)的概念。認為在個體發(fā)生期間，自我及其運用于思維和動作的能力可以在情緒以及即刻表現(xiàn)的運動動作之間發(fā)生轉換，因此就使過程去軀體化。當自我符合過度時，發(fā)生再軀體化，并伴有對情緒的軀體反應。個體發(fā)生期間“固著”決定著病理器官的部位。第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、學習理論巴甫洛夫經(jīng)典條件反射的著名實驗是狗的唾液分泌反射是一種獨立的生理反應，通過糖水抑制反應說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)能影響免疫系統(tǒng)功能。行為學習理論認為某些社會環(huán)境刺激引發(fā)個體習得性心理和生理反應，表現(xiàn)為情緒緊張、呼吸加快、血壓升高等，由于個體素質上的問題，或特殊環(huán)境因素的強化，或通過泛化作用，使得這些習得性心理和生理反應可被固定下來，而演變成為癥狀和疾病。心身障礙有一部分屬于條件反射性學習，如哮喘兒童可引哮喘發(fā)作會獲得父母的額外照顧而被強化，也有通過觀察或認知而獲得的第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日三、分子生物學理論心身醫(yī)學研究過去太多著眼于心理社會因素，所采用的心理動力學解釋及主觀性較強的問卷與現(xiàn)代科技為基礎的生物醫(yī)學是存在一定差距的。近年來分子生物學快速發(fā)展，拉大了宏觀與微觀研究技術上的距離。但是，分子生物學快速發(fā)展引起的一種還原論的觀點，即企圖以單個基因或某種危險因素來概括一切的思想，也被認為是不合適的。于是出現(xiàn)了宏觀、微觀整合的呼聲以“分子生物學與整合醫(yī)學”為名的期刊出現(xiàn)在醫(yī)學領域。再有分子生物學的信息傳遞也給宏觀的符號論以啟示，因為“符號”也是信息，有了共同語言也就有了整合的基礎。第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

心理藥理學中抗抑郁藥的研究，神經(jīng)生物學中有關的遞質與受體的研究，可能成為用分子生物研究心身醫(yī)學的范例，甚至有可能成為宏觀與微觀整合的切入點。第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日（一）、心理神經(jīng)免疫學心理神經(jīng)免疫學（psychoneuroimmunology)源于Ader(1981年）出版的書名，從此影響遍及全球。之所以受歡迎，乃是將心理社會因素、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)以最簡潔的詞將它連接起來。美國學者認為常伴隨應激而發(fā)出的負性情緒如焦慮和抑郁可能是影響免疫系統(tǒng)的主要因素，而德國學者提出精神病可能是感染傳播的。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日1、CNS與免疫系統(tǒng)之間的相互作用。（1）、一切人體重要的免疫器官都受植物神經(jīng)系統(tǒng)支配，但對其功能知之甚少。實驗表明，交感神經(jīng)中介對免疫反應的抑制效應，因為動物脾臟去神經(jīng)則免疫反應促進；而用α－腎上腺能激動劑則可引起免疫抑制。（2）、免疫組化技術證明神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)之間有密切關系。交感神經(jīng)可通過釋放NE來調節(jié)淋巴組織中腎上腺能受體，還可通過β－腎上腺機制抑制Ts細胞而刺激抗體產(chǎn)生。α－腎上腺能、5－HT及NE能系統(tǒng)能調節(jié)免疫功能。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日

在體內(nèi)，糖皮質激素、雄激素、雌激素及孕激素抑制免疫反應；生長激素、甲狀腺素及胰島素則有免疫促進作用。（3）、免疫系統(tǒng)通過釋放細胞因子來影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。Besedovsky1981年發(fā)現(xiàn)刺激淋巴樣細胞可以促使糖皮質激素分泌，從而提出“糖皮質類固醇增加因子”（GIF)的概念，隨后證明GIF就是CRH。后來發(fā)現(xiàn)，活的淋巴細胞可釋放多種細胞因子，有的就是神經(jīng)肽或激素，如CRH、阿片肽、ACTH等，有激活的淋巴細胞所產(chǎn)生的這些物質都稱為免疫反應性（immuno-reactive),如irCRH,irACTH等；還有的是免疫或炎性反應性物質，如IL、TNF、IFN。這些細胞因子可以作用于CNS或者由活化的淋巴細胞透過血腦屏障，在腦內(nèi)釋放細胞因子直接起作用。第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日2、情緒與免疫情緒是心身相關的中介，與應激密切相關，嚴重而持久，不可控制的心理及軀體煩惱會導致明顯的疾病狀態(tài)，這顯然與免疫抑制有關，輕至中度等強度的應激使免疫反應增強。Koh(1998)對心理影響免疫做了以下綜述：（1）、早期研究表明抑郁可降低免疫功能，表現(xiàn)為：1）淋巴細胞轉化反應2）Th百分率3）NK細胞活性CD4（2）、免疫抑制程度與抑郁嚴重性有關，表現(xiàn)為1）抑郁癥及精神性抑郁病人的淋巴細胞轉化反應明顯低于輕度抑郁者；2）抑郁癥病人與非抑郁癥性抑郁者相比，細胞免疫功能降低。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日（3）、抑郁可能使免疫激活，嚴重的抑郁癥與精神病性抑郁伴有血NK細胞數(shù)可能與對應激原的覺察有關。（4）、與抑郁有關的孤獨使NK細胞活性降低，其原因可能是高皮質醇血癥。（5）、關于焦慮與免疫相關的研究不多。大體上焦慮與免疫反應呈負相關，但NK細胞不明顯。有人報道亞臨床焦慮可增加免疫功能，臨床焦慮可使免疫功能下降。第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日（二）、氧化應激學說心理應激在心身障礙中的病因學意義已受到廣泛的關注，在一些疾病的發(fā)展過程中，生物膜受到體內(nèi)自由基及其它過氧化物的損害成為發(fā)病機制的重要一環(huán)。心理應激引起體內(nèi)過氧化反應增強，表現(xiàn)為肝內(nèi)過氧化物（LPO)含量增加，其清除主要依靠肝金屬硫蛋白（MT),缺鋅時則依靠SOD.第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日（三）、細胞凋亡學說1、細胞凋亡（apoptpsis)是一種在形態(tài)上明顯區(qū)別于壞死（necrosis)的死亡方式。選用apoptpsis這個詞在于強調正常細胞的替代、更生和細胞死亡之間的平衡關系，是為了保證整個機體的生命。從心身醫(yī)學的角度看，可以將他們作為“軀體生態(tài)學”的又一個側面。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日2、心身醫(yī)學與凋亡凋亡是調節(jié)細胞質和量的重要手段，因此從細胞數(shù)量來看，凋亡減弱可致細胞蓄積性疾病，(例如腫瘤、自身免疫性疾病、病毒性感染），而凋亡增強則可致細胞丟失性疾病，例如（神經(jīng)元退行變性、再生障礙性貧血、心腦血管?。?。這些疾病有許多可納入心身醫(yī)學范疇。但是，凋亡在心身相關中的具體作用還有待研究。第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

（四）分子生物學與遺傳、符號論

遺傳是以符號意義來保證生命系統(tǒng)的繼續(xù)存在，即通過受精卵基因中的符號信息，完成自我復制，父母的信息就是這樣通過符號傳遞給子代使生命特征繼續(xù)。這種通過世代下傳信息的方式稱為“縱向符號系統(tǒng)”；另一種“水平符號系統(tǒng)”則是跨生態(tài)空間的信息交往。第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日1、內(nèi)部符號圈符號圈是一個符號所及的領域，就像生物圈、原子圈一樣，各種符號信息就是通過“圈”來交往的。過去信息交往著眼于機體間水平、符號圈是指在體內(nèi)信息的交往，因此主要是生理、生化或分子生物學途徑。符號論原來只是信息科學中的數(shù)學理論自1953年DNA雙螺旋結構的發(fā)現(xiàn)，信息論轉向分子生物學。內(nèi)部符號圈（innersemiosphere)就是指，在細胞水平并與機體的遺傳系統(tǒng)相關聯(lián)的信息交往。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日2、符號的規(guī)模有生命實體的符號能力被忽視的原因之一就是規(guī)模（scales)問題。細胞很小，但數(shù)量極多。因此從個體按“厘米”計算的世界轉到細胞組織按“微米”計量，就超出我們常規(guī)想象力的復雜性，且這只是復雜性的表面問題，因為細胞活動要依靠大分子的工作，而要了解大分子，則又要跳躍到“納米”規(guī)模，一般蛋白質約為5nm。在進化過程中，盡管細胞的形態(tài)與結構不斷分化，但是染色體中DNA的信息保留其固有的功能。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日3、在符號網(wǎng)絡中的受體體內(nèi)符號網(wǎng)絡運行的關鍵是受體，受體是膜蛋白，是接受和傳遞信息的工具。細胞擁有上百萬個受體，它們根據(jù)信息分子的空間與靜電結構進行識別、結合和引起自身變構來觸發(fā)細胞內(nèi)的酶學生化反應。近年來，更發(fā)現(xiàn)G蛋白在受體與細胞內(nèi)酶之間的中介作用。由于受體的存在，細胞的膜結構就成為復雜的信息交換臺，在這里獲得信息，評價其相對強度，并轉換成第二信使，使細胞對環(huán)境變化做出相應反應。第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日

這類細胞的總數(shù)非常多。免疫組織受植物神經(jīng)，特別是交感神經(jīng)的支配，淋巴細胞還具有各種受體。這樣，通過神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)的相互作用，使機體成為一個生態(tài)系統(tǒng)，環(huán)環(huán)相連，猶如人們所熟悉的大自然生態(tài)系統(tǒng)中的“食物鏈”、“生存競爭”一樣。第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日4、自我組織著的混沌混沌（chaos)從字面上解釋是開天辟地之前，宇宙一片模糊、混雜的景象。用現(xiàn)代術語做科學解釋，混沌是由純粹的確定性系統(tǒng)，自發(fā)產(chǎn)生的不規(guī)則運動或時間序列。特點是1、初值敏感。2微小的干擾可產(chǎn)生指數(shù)級的放大。心身學家們提出“自我組織著的混沌”（self-organizingchaos)的概念，在“混沌”前加上“自我組織著的”、可理解為自我按照種族進化和個體發(fā)展中的符號信息通過組織來“約束”混沌的隨機性。Gazzaniga這位大腦偏測化主要研究者之一，于1985年提出“社會腦”（socialbrain)學說，認為人類“主觀世界”是由于許多分散而且相對獨立的精神系統(tǒng)所組成，他不停地處理來自內(nèi)外環(huán)境的信息。第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日

這種“模式處理”（modularprocessing)系統(tǒng)有千百個，它們不是以抽象的語言，而是由實際作用表達和交往。用它們來記憶事件，將情感注入于事件中，并伴隨特殊記憶的刺激作出反應。這些模式處理系統(tǒng)都是為生活歷史（lifehistory)而工作的?；煦绗F(xiàn)象在神經(jīng)生物學領域正在深入研究，而在心身相關領域，目前還只是理性的思維，還需要創(chuàng)造條件進行探索?？傊?，“混沌”可能是神經(jīng)系統(tǒng)功能的一個重要特征，但也不能將一切復雜都視為混沌。第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日

Sternfelt(1992)年認為，信號分子與受體結合的生化過程是“分類知覺”的一個特例。分類知覺是人類區(qū)別語聲的一種非凡能力。

5、軀體生態(tài)學

Buss(1987年）用“軀體生態(tài)學”(somaticecology)來描述細胞與個體之間中介潛在沖突的動態(tài)機制，即軀體是一個生態(tài)系統(tǒng)。Varela(1991年）將以淋巴細胞為核心的免疫網(wǎng)絡作為軀體生態(tài)系統(tǒng)的維系結構?，F(xiàn)在已知神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)的細胞之間有著頻繁的信息交往，尤其是被免疫激活的淋巴細胞具有分泌各種細胞因子及免疫反應性（ir）神經(jīng)肽的機能；它們還能透過血腦屏障直接進入腦內(nèi)起作用。因此，被稱為“游離腦”（mobilebrain).第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日6、用符號論來解釋心身效應機體在每一瞬間，有千百個腦模式操作者千百萬個感覺數(shù)據(jù)（語言的或非語言的、體內(nèi)的或外來的）而高度組織化的記號組合（setofsigns)被提取或儲存在與符號反饋環(huán)路相連結的記號檔案中，這些環(huán)路與本身的肌肉與腺體相連結。因此，常在獲得愉快或不愉快的信息之前（被意識到之前），可從內(nèi)臟活動中感受到，大致在意識前0.5秒時，這種感受和制造記號的復合體就被稱為人的瞬時的“主觀世界”。第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

Hoffmeyer(1992年）提出，在腦的模式與軀體區(qū)間之間有極為類似的符號環(huán)路，它們在每一瞬間確定身體功能的整合，并構成個體的“瞬時主觀世界”來陳述個體的現(xiàn)實生活。因此，“意識是個體瞬時主觀世界對身體空間的陳述性解說”