急性腎功能不全

急性腎功能不全第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日患者,男，68歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫?；灒耗虻鞍祝?+），尿比重1.015，尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日2.患者少尿、無尿的機制是什么？患者治療后出現(xiàn)少尿、無尿和水腫等的原因是什么？Questions3.少尿、無尿?qū)C體有什么影響？第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日

各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。急性腎功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日一、病因與分類

(Causesandclassification)

病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日(一)

腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實質(zhì)損害第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日(三)

腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日二、發(fā)病機制

(Pathogenesis)

腎缺血腎小管阻塞

原尿反流急性腎功能衰竭時的細胞損傷第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日(一)腎缺血

(Renalischemia)1.

腎灌注壓降低

(decreaseinrenalperfusionpressure)

2.

腎血管收縮

(contractionofrenalvessels)

3.

腎臟血液流變學的變化

(alterationofrenalhemorheology)第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日腎血流自身調(diào)節(jié)BP80~180mmHgBP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)1.

腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收縮第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日2.

腎血管收縮

兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

前列腺素↓

第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.

腎臟血液流變學的變化血液黏滯度↑白細胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日(二)腎小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日(三)

原尿反流(Refluxofurine)第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日尿液腎小管細胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日(四)急性腎功能衰竭時的細胞損傷(Celldamageinacuterenalfailure)

腎小管上皮細胞損傷

內(nèi)皮細胞損傷

細胞損傷的機制第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)(Manifestations)

少尿型非少尿型第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日(一)少尿型急性腎功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢復(fù)期

(recoverystage)

第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.少尿期

(oliguricstage)第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日尿的變化(alterationofurine)尿量

少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)

尿成分

與腎小管損害有關(guān)第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補液原則迅速擴容嚴格控制入液量補液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀惡化第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日(2)氮質(zhì)血癥(azotemia

)腎功能衰竭時，由于GFR

降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。

概念第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)CCr第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日(3)水中毒(waterintoxication)

少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日(4)高鉀血癥(hyperkalemia)尿排鉀↓攝入鉀↑分解代謝↑

，細胞內(nèi)鉀釋放↑酸中毒使鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日(5)代謝性酸中毒(metabolicacidosis)GFR酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產(chǎn)生代謝性酸中毒第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日2.多尿期(diureticstage)第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日多尿期的標志:尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)

腎小管阻塞解除

濃縮功能尚未恢復(fù)

滲透性利尿

腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.

恢復(fù)期

(recoverystage)第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日(二)非少尿型急性腎功能衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日

無明顯少尿尿比重低尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥特點第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日四、防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日(一)

治療原發(fā)病

(Treatmentofprimarydisease)(二)

對癥治療

(Treatmentaccordingtosymptoms)嚴格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日

細胞外液大量丟失出血:如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失:如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失:如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失:如過度利尿、糖尿病等第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日

血管床容量增加嚴重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休克第三十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日

前列腺素合成抑制劑阿司匹林

血管收縮藥物

α-腎上腺素制劑

肝腎綜合征第四十頁，共四十三頁，2022年，8月28日

持續(xù)腎缺血

急性腎小管壞死的病因

(Causesofacutetubularnecrosis)外源性腎中毒:腎毒性藥物、生物毒素、有機溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒:溶血、橫紋肌溶解

腎中毒

第四十一頁，共四十三頁，2022