急性心肌梗死治療進展

急性心肌梗死治療進展第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日指南的重要更新NSTE-ACS：早期診斷，風險分層介入策略：優(yōu)化轉運，及早手術抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關抗血小板治療及二級預防降膽固醇管理第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日新指南針對NSTE-ACS的

診斷和風險分層的重要更新強調hs-cTn在NSTE-ACS早期診斷中的價值，并對其使用方法進行了明確推薦強調對NSTE-ACS患者進行心律監(jiān)測RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32012第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日NSTE-ACS：疾病譜廣，早期診斷面臨挑戰(zhàn)臨床表現：可從當前無癥狀到正在出現的缺血癥狀、心電異?；蜓鲃恿W異常或心跳驟停心肌水平的病理改變：可有心肌壞死（NSTE-MI）或無心肌細胞損傷的心肌缺血（UA）小部分患者可表現為正在進行的心肌缺血，出現以下一個或多個特征：再發(fā)或持續(xù)胸痛，存在12導聯心電圖ST段壓低、心衰、血流動力學異?；蛐碾姰惓?。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.臨床表現2.心電圖3.肌鈣蛋白4.診斷非心臟疾病其他心臟疾病UANSTEMISTEMIUA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日新指南強調了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）

在NSTE-ACS診斷中的價值RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320與標準心肌肌鈣蛋白（cTn）相比，hs-cTn：對急性MI具有較高的陰性預測值。減少了“肌鈣蛋白盲期”時間間隔，可以早期發(fā)現急性MI。使1型MI的檢出率絕對增加~4%，相對增加~20%，相應降低了UA的診斷率。與2型MI的檢出率增加2倍有關。hs-cTn應作為心肌損傷的標記物來解釋（即水平越高，MI的可能性越大）：升高超過5倍正常上限，對1型MI有高預測值（>90%）。升高達3倍正常上限，對急性MI僅有50-60%的陽性預測值，且可能與其他多種情況有關。健康個體檢測到循環(huán)水平的肌鈣蛋白也是常見的。cTn水平升高和/或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來（水平變化越顯著，急性MI的可能性越高）第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日使用hs-cTnT再評估，

可增加NSTEMI診斷率，降低UA診斷率前瞻性國際多中心研究，連續(xù)入選1124例疑似AMI患者。由2位心臟病專家使用不同的診斷指標分別對患者先后進行2次診斷。第一次使用普通cTnT指標，第二次使用高敏cTnT使用hs-cTnT再評估后，NSTEMI和UA的診斷率變化%22%18%NSTEMIUAReichlinT,etal.TheAmericanJournalofMedicine2012;125:1205-1213AMI：急性心肌梗死；cTn

T：心肌肌鈣蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不穩(wěn)定心絞痛第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日指南推薦使用0h/3hhs-cTn算法進行早期診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小時再次測hs-cTnhs-cTn無變化無胸痛、GRACE<140、鑒別診斷除外其他疾病出院/應激試驗hs-cTn變化a(I值>ULN)侵入治療hs-cTn無變化進一步鑒別診斷高度異常hs-cTn+臨床表現GRACE：冠脈事件全球注冊評分；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；ULN：正常值上限a變化值依賴于分析方法；高度異常hs-cTn定義為超過正常上限5倍。第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日使用hs-cTn進行早期診斷的意義由于hs-cTn對發(fā)現AMI具有較高的靈敏度和準確性，這可以縮短二次肌鈣蛋白測定的時間間隔。從而大大縮短確診所需時間，進而縮短急診室停留時間，同時降低治療花費。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日新指南強調：NSTE-MI確診后需要監(jiān)測心律失常臨床表現醫(yī)院單位心律失常監(jiān)測UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低風險1中級監(jiān)護室（Intermediatecareunit）或心臟監(jiān)護室（CCU）≤24小時NSTEMI，心律失常中-高風險2ICU（Intensivecareunits）或CCU或中級監(jiān)護室（Intermediatecareunit）>24小時1如果不存在以下情況即為心律失常低風險：血流動力學不穩(wěn)定，主要心律失常，左心室射血分數<40％，再灌注失敗，額外的冠脈大血管狹窄或與PCI相關的并發(fā)癥。2如果存在以上一種或多種情況即為心律失常中-高危。NSTE-MI急性期早期血運重建、使用抗栓藥和β-受體阻滯劑，可以顯著減少危及生命的心律失常的發(fā)生率~3％，大多數心律失常發(fā)生在發(fā)病后12小時內（見13頁）。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日內容NSTE-ACS：早期診斷，風險分層介入策略：優(yōu)化轉運，及早手術抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關抗血小板治療及二級預防降膽固醇管理第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日新指南對介入策略的重要更新細化了對侵入策略指征和時機的推薦推薦優(yōu)選橈動脈路徑推薦多支病變基于患者情況選擇適合的血運重建策略推薦計劃短期雙抗治療者優(yōu)選新一代ADP1234RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日新指南進一步細化侵入治療風險分層，

強調高?；颊弑M早進行侵入治療對侵入性冠脈造影和血運重建的推薦推薦等級證據級別存在至少下列一項表現的極高危患者，推薦立即侵入治療（<2h）：血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克藥物難治性的反復或持續(xù)胸痛致命性心律失常或心臟驟停心肌梗死機械性并發(fā)癥急性心衰伴難治性心絞痛和ST改變ST-T動態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項表現的高?；颊?，推薦早期侵入治療（<24h）：心肌梗死伴肌鈣蛋白水平升高或下降動態(tài)ST-或T波改變（有或無癥狀）GRACE評分>140IA存在至少下列一項表現的中危患者，推薦侵入治療（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心衰梗死后早期心絞痛近期PCI史既往CABG史GRACE評分>109且<140無創(chuàng)檢查時反復出現缺血癥狀IA無上述風險表現且無再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日新指南首次以流程圖形式

將危險分層/轉運策略/介入時機有機結合RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸→診斷NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心極高危極高危立即轉運至PCI中心高危高危同一天內轉運至PCI中心轉運中危中危低危低?？蛇x轉運風險分層治療選擇立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合適行非侵入性檢查第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日介入手術入路：優(yōu)選橈路徑Radialaccess,performedbyexperiencedoperators,isrecommendedoverthetransfemoralaccessinACS.ItisrecommendedthatcentrestreatingACSpatientsimplementatransitionfromtransfemoraltotransradialaccess.However,proficiencyinthefemoralapproachshouldbemaintained,asthisaccessisindispensableinavarietyofprocedures,includingintra-aorticballooncounterpulsationimplantation,structuralheartdiseaseinterventionsandperipheralrevascularizationprocedures.推薦有經驗的術者采用橈路徑，而不是股路徑。推薦醫(yī)療中心逐漸從股路徑過渡到橈路徑。然而，也應該熟練掌握經股入路的方法，股路徑是多種手術必不可少的，包括主動脈球囊反搏植入術、結構性心臟病介入手術、外周血管重建術。（見32頁）RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320推薦推薦等級證據級別Incentresexperiencedwithradialaccess,aradialapproachisrecommendedforcoronaryangiographyandPCI.有橈路徑經驗的醫(yī)療中心，推薦經橈路徑進行冠脈造影和PCIIA第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日內容NSTE-ACS：早期診斷，風險分層介入策略：優(yōu)化轉運，及早手術抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關抗血小板治療及二級預防降膽固醇管理第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日新指南對抗栓藥物的重要更新替格瑞洛受到優(yōu)先推薦關于預處理：PCI患者不推薦普拉格雷預治療雙抗療程突破1年限制降低了GPIIb/IIIa受體抑制劑的治療推薦抗凝治療推薦級別有升有降RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32012345第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日新指南對口服抗血小板藥物的推薦口服抗血小板治療推薦推薦級別證據水平阿司匹林推薦用于所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者，負荷劑量150-300mg（之前未使用阿司匹林者），維持劑量75-100mg/日，無論何種治療策略長期使用。Aspirinisrecommendedforallpatientswithoutcontraindicationsataninitialoralloadingdosedof150–300mg(inaspirin-naivepatients)andamaintenancedoseof75–100mg/daylong-termregardlessoftreatmentstrategy.IA在阿司匹林的基礎上建議加用一種P2Y12受體抑制劑，應用時間為12個月，除非患者存在禁忌證如過度出血風險。AP2Y12inhibitorisrecommended,inadditiontoaspirin,for12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleeds.IA替格瑞洛(負荷劑量180mg，日劑量90mgbid)：推薦用于所有無禁忌證*、缺血中-高風險患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應該在開始替格瑞洛治療時停用氯吡格雷）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).IB普拉格雷(負荷劑量60mg，日劑量10mg)：推薦用于無禁忌證**、準備接受PCI治療者。Prasugrel(60mgloadingdose,10mgdailydose)isrecommendedinpatientswhoareproceedingtoPCIifnocontraindication.IB氯吡格雷(負荷劑量300–600mg，日劑量75mg)：推薦僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝藥治療的患者Clopidogrel(300–600mgloadingdose,75mgdailydose)isrecommendedforpatientswhocannotreceiveticagrelororprasugrelorwhorequireoralanticoagulation.IB出血高風險者，藥物洗脫支架(DES)置入術后，可考慮應用P2Y12受體抑制劑3-6個月治療。P2Y12inhibitoradministrationforashorterdurationof3–6monthsafterDESimplantationmaybeconsideredinpatientsdeemedathighbleedingrisk.IIbA冠狀動脈解剖情況未知的患者，不推薦應用普拉格雷。Itisnotrecommendedtoadministerprasugrelinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIB*替格瑞洛禁忌證：既往有顱內出血或進行性出血**普拉格雷禁忌證：既往有顱內出血或進行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建議年齡≧75歲或體重<60kg的患者使用RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日氯吡格雷為無活性前體藥物，需經過CYP450酶氧化產生活性代謝產物發(fā)揮作用。估計85%的前藥由酯酶水解成無活性形式，僅留下15%的氯吡格雷可用于轉化生成活性代謝產物抑制血小板聚集。新指南推薦氯吡格雷僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝藥時，原因如下：RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療較單用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再發(fā)缺血事件，但是，達到10%的患者在發(fā)病后第1年還會再發(fā)缺血事件，支架血栓發(fā)生率達2%。這些剩余風險部分由氯吡格雷治療反應不充分導致的血小板抑制不理想所致。藥效和藥代動力學研究顯示氯吡格雷的抗血小板反應存在個體差異，在氯吡格雷治療反應不足和過反應的患者中，會增加缺血風險和出血風險。（見16頁）第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日無論之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛治療一致獲益PLATO研究中，替格瑞洛組46.1%的患者隨機前使用氯吡格雷治療（其中79.1%為負荷劑量治療）22015ESCNSTE-ACS指南1RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057替格瑞洛(負荷劑量180mg，日劑量90mgbid)：推薦用于所有無禁忌證*、缺血中-高風險患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應該在開始替格瑞洛治療時停用氯吡格雷）（I/B）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日病例討論：如何基于風險-獲益選擇抗血小板藥物？病例：肌鈣蛋白陰性的NSTE-ACS患者，迅速行冠脈造影發(fā)現存在顯著（但不嚴重）左主干遠端狹窄，準備行冠脈支架植入。該患者4個月前因潰瘍病發(fā)生消化道大出血，潰瘍病已經內鏡介入治療且無復發(fā)?；颊叱?BMI35kg/m2)，患有胰島素依賴型糖尿病。問題：針對該患者您會選擇哪種P2Y12抑制劑？您會基于血小板功能檢測調整治療方案嗎？是否有必要進行其他治療？討論：該患者應延遲PCI手術，針對該患者的復雜情況心臟團隊應進行討論。該患者為左主干病變，存在胰島素依賴型糖尿病，之前有胃腸道出血，針對這些特點該患者更適于行CABG手術。如果認為手術危險性高，應行上消化道內鏡檢查以確認潰瘍是否愈合。在任何情況下，都推薦使用質子泵抑制劑?？紤]患者存在糖尿病和超重，很可能對氯吡格雷治療反應差?；谥Ъ芪恢藐P鍵（左主干）和NSTE-ACS這一病情，推薦選用更有效的P2Y12抑制劑（如替格瑞洛或普拉格雷）血小板功能檢測對治療決策沒有幫助。ColletJ-Petal,EuropeanHeartJournal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日NSTE-ACS計劃行侵入治療者，由于替格瑞洛或氯吡格雷開始治療的理想時間未獲充分調查，無法形成對這些藥物預治療的推薦或反對基于ACCOAST研究結果，不推薦PCI患者使用普拉格雷預治療（見19頁）新指南就P2Y12受體抑制劑的預處理問題

進行專門闡述和推薦預處理定義：計劃行侵入治療者在冠脈造影前使用P2Y12受體抑制劑。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS患者計劃保守治療且無禁忌癥者，診斷一經確立，即推薦使用P2Y12受體抑制劑（優(yōu)選替格瑞洛）（見19頁）第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日病例討論：

如果延遲冠脈造影是否需要P2Y12預處理？病例：80歲男性，運動時出現典型胸痛并進行性加重，入院時ST段壓低（最大2mm），隨后ECG檢查發(fā)現ST段回升，患者前壁導聯存在Q波，于上午9:00入ICU。第1次測hs-cTn為500ng/L(ULN<14ng/L)。患者無靜息胸痛史。計劃于次日早上行冠脈造影。問題：在使用阿司匹林和腸外抗凝治療的同時，您是否會給予P2Y12抑制劑？如果使用的話，您會選擇哪種藥物？如果患者周五晚發(fā)病而定于下周一行冠脈造影，如何選擇P2Y12抑制劑？討論：支持或反對替格瑞洛或氯吡格雷用于預處理的證據不足。如果預計要延遲冠脈造影時間，使用P2Y12抑制劑（優(yōu)選替格瑞洛）是合理的。針對該患者，安排周一行冠脈造影并不合適。原因是該患者高齡、之前有前壁心肌梗死、ECG動態(tài)缺血改變、肌鈣蛋白升高，屬高危人群。因此，建議該患者早期（即24小時內）侵入治療。ColletJ-Petal,EuropeanHeartJournal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日新指南對雙抗療程的推薦：突破1年限制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320長期P2Y12抑制劑治療推薦級別證據水平在仔細評估患者的缺血和出血風險后，可考慮在阿司匹林治療基礎上加用P2Y12受體抑制劑治療>1年。P2Y12inhibitoradministrationinadditiontoaspirinbeyond1yearmaybeconsideredaftercarefulassessmentoftheischaemicandbleedingrisksofthepatient.IIbA在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦1年的基礎上，可以基于患者個體缺血和出血風險，根據需要縮短雙抗療程（如3-6個月）或延長雙抗療程（如延長至30個月）。（見20頁）第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日PEGASUS-TIMI54：在有MI史的患者中延長雙抗療程年齡>50歲，過去1-3年曾有自發(fā)心梗且合并≥1項動脈粥樣硬化血栓性高危因素*的穩(wěn)定期患者N=21,162替格瑞洛

60mgBID+阿司匹林75–150mg/d阿司匹林75–150mg/d替格瑞洛

90mgBID+阿司匹林75–150mg/d持續(xù)時間：平均33個月（最短16個月,最長47個月)主要療效終點:心血管死亡,心?；蜃渲兄饕踩越K點:TIMI主要出血隨機、雙盲、安慰劑對照BID,每天兩次;CAD,冠狀動脈疾病;TIMI,心肌梗死溶栓試驗*年齡≥65歲，糖尿病，既往有二次MI,多支CAD或慢性非終末期腎功能不全替格瑞洛目前在中國僅有ACS適應癥BonacaMP,etal.NEnglJMed.2015May7;372(19):1791-800第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日PEGASUS-TIMI

54：與安慰劑相比，延長替格瑞洛+阿司匹林雙抗治療不增加致死性出血或顱內出血風險盡管替格瑞洛增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或顱內出血TIMI主要出血TIMI輕微出血致死性出血或顱內出血顱內出血致死性出血P<0.001P=NSP=NSP=NSP<0.001（n=7050）（n=7045）（n=7076）替格瑞洛目前在中國僅有ACS適應癥BonacaMP,etal.NEnglJMed.2015May7;372(19):1791-800第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日PEGASUS-TIMI

54腎功能亞組：

CKD患者延長替格瑞洛治療可獲得更多凈獲益2015ESCAbstract:3032n=16049n=3536n=1090n=223基線eGFR(ml/min)CV死亡/MI/卒中（HR）基線腎功能越差，心血管事件和死亡風險越高n=15934n=3456n=1081n=221基線eGFR(ml/min)TIMI主要出血（HR）趨勢P<0.0001趨勢P=0.4CKD患者使用替格瑞洛治療后未增加TIMI主要出血風險替格瑞洛延長治療，各腎功能亞組的缺血事件相對風險獲得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血風險這提示，CKD患者延長替格瑞洛治療具有最佳獲益-風險比替格瑞洛目前在中國僅有ACS適應癥第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日討論：何時延長雙抗治療療程？問題：NSTE-ACS患者，是否有必要依據其冠脈解剖來決定雙抗治療能否超過1年？討論：無論冠脈解剖如何，指南均推薦雙抗治療療程1年。依據DAPT研究，之前植入DES且雙抗治療1年內無出血事件的患者，可考慮延長噻吩并吡啶類（優(yōu)選氯吡格雷）治療18個月。依據PEGASUS研究，MI后高缺血風險、無卒中史且出血風險低的患者，可考慮延長替格瑞洛治療36個月。針對解剖結構復雜，需要植入多個支架或支架位置重要（如，左主干、最后剩余血管）的特殊患者，雖然缺乏前瞻性數據，但可考慮延長雙抗治療值得注意的是，任何藥物延長雙抗治療都會增加主要出血風險，因此應權衡缺血和出血風險，確保降低缺血事件的獲益大于增加的出血風險。替格瑞洛目前在中國僅有ACS適應癥ColletJ-Petal,EuropeanHeartJournal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日針對GPIIbIIIa受體抑制劑，新指南認為

常規(guī)使用未能降低缺血而增加了出血風險（研究顯示）使用GPIIb/IIIa受體抑制劑與主要出血并發(fā)癥增加有關，顱內出血無顯著增加。這些研究中許多在早期常規(guī)使用了P2Y12受體抑制劑。而接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者接受或不接受GPIIb/IIIa受體抑制劑治療相對療效一致。接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者，

GPIIb/IIIa受體抑制劑應僅限于PCI中的急救情況或存在血栓并發(fā)癥。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日新指南降低了對GPIIbIIIa受體抑制劑的推薦2015ESCNSTE-ACS指南GPIIb/IIIa受體抑制劑治療推薦推薦級別證據水平當PCI存在需要急救的情況或血栓并發(fā)癥時，應考慮使用GPIIb/IIIa受體抑制劑GPIIb/IIIainhibitorsduringPCIshouldbeconsideredforbailoutsituationsorthromboticcomplications.IIaC不推薦冠脈解剖不明確的患者使用GPIIb/IIIa受體抑制劑ItisnotrecommendedtoadministerGPIIb/IIIainhibitorsinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIA第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日內容NSTE-ACS：早期診斷，風險分層介入策略：優(yōu)化轉運，及早手術抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關抗血小板治療及二級預防降膽固醇管理第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫PCI藥物治療/CABG管理策略出血風險PCI/ACS后時間低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月終生口服抗凝藥(VKA或NOAC)阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d三聯三聯/雙抗雙抗雙抗雙抗單藥治療第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日需長期口服抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推薦需長期口服抗凝藥物且植入冠脈支架患者的抗血小板推薦推薦級別證據水平NSTE-ACS合并房顫且CHA2DS2-VASc評分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脈植入支架后，應考慮使用包含新型P2Y12抑制劑的雙抗治療替代三聯療法。Followingcoronarystenting,DAPTincludingnewP2Y12inhibitorsshouldbeconsideredasanalternativetotripletherapyforpatientswithNSTE-ACSandatrialfibrillationwithaCHA2DS2-VAScscoreof1(inmales)or2(infemales).IIaC如果出血危險低（HAS-BLED≤2），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯療法應考慮治療6個月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達12個月。Ifatlowbleedingrisk(HAS-BLED≤2),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredfor6months,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12months.IIaC如果出血危險高（HAS-BLED≥3），無論使用支架類型（BMS或新一代DES），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯療法應考慮治療1個月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達12個月。Ifathighbleedingrisk(HAS-BLED≥3),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredforadurationof1month,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12monthsirrespectiveofthestenttype(BMSornew-generationDES).IIaC某些特殊患者（HAS-BLED≥3和支架血栓風險低），口服抗凝藥聯合氯吡格雷75mg/d的雙聯治療可考慮替代三聯療法。DualtherapywithOACandclopidogrel75mg/daymaybeconsideredasanalternativetotripleantithrombotictherapyinselectedpatients(HAS-BLED≥3andlowriskofstentthrombosis).IIbB不推薦替格瑞洛或普拉格雷用于三聯療法。Theuseofticagrelororprasugrelaspartoftripletherapyisnotrecommended.IIICRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日病例討論：房顫患者的三聯抗栓管理病例：60歲男性，確診為NSTEMI，行PCI植入新一代DES?；颊咭蜷g歇性房顫正在使用NOAC，之前無血栓事件。超聲心動圖顯示無瓣膜病，左室功能正常，左心房大小正常?；颊甙l(fā)生MI時為竇性心律，HAS-BLED評分2分，

CHA2DS2-VASc評分1分?；颊咭咽褂秘摵闪柯冗粮窭缀桶⑺酒チ?。問題：

您是否繼續(xù)維持三聯療法（如，阿司匹林、氯吡格雷和NOAC）？如果決定停用NOAC，您是否將氯吡格雷換成更強效的P2Y12抑制劑（如普拉格雷或替格瑞洛）？NOAC：非vit.K拮抗劑類口服抗凝藥物討論：如果患者臨床情況高危、CHA2DS2-VASc評分低，之前停用NOAC后無卒中/血栓事件，可考慮使用新型P2Y12抑制劑進行雙抗治療1年。如果診斷為永久性房顫，1年后可停用替格瑞洛/普拉格雷，恢復使用NOAC?？梢允褂寐冗粮窭撞⒊掷m(xù)治療6個月。另一種選擇是聯合阿司匹林，氯吡格雷和NOAC治療6個月，之后可聯合NOAC加一種抗血小板藥物治療1年，如果患者無高風險特征（如，3-血管病變、左主干植入支架、再發(fā)缺血癥狀）1年后單用NOAC。ColletJ-Petal,EuropeanHeartJournal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日二級預防長期管理，首次推薦高強度他汀及非他汀降脂藥物NSTE-ACS長期管理推薦推薦級別證據水平推薦建議所有患者改變生活方式（包括戒煙，規(guī)律體力活動和健康飲食）。Itisrecommendedtoadviseallpatientsonlifestylechanges(includingsmokingcessation,regularphysicalactivityandahealthydiet).IA如果無禁忌癥，推薦盡早開始高強度他汀類藥物治療且長期維持。Itisrecommendedtostarthigh-intensitystatintherapyasearlyaspossible,unlesscontraindicated,andmaintainitlongterm.IAACEI推薦用于LVEF≤40％或心力衰竭，高血壓或糖尿病，且無禁忌癥者。ARB可作為ACEI的替代治療，尤其是ACEI不能耐受時。AnACEinhibitorisrecommendedinpatientswithLVEF≤40%orheartfailure,hypertensionordiabetes,unlesscontraindicated.AnARBprovidesanalternative,particularlyifACEinhibitorsarenottolerated.IAβ受體阻滯劑推薦用于LVEF≤40％且無禁忌的患者。Beta-blockertherapyisrecommendedinpatientswithLVEF≤40%,unlesscontraindicated.IA鹽皮質激素受體拮抗劑，優(yōu)選依普利酮，推薦用于NSTE-ACS后LVEF≤35％同時存在心力衰竭或存在糖尿病，但沒有顯著腎功能不全或高鉀血癥的患者。Mineralocorticoidreceptorantagonists,preferablyeplerenone,arerecommendedinpatientswithLVEF≤35%andeitherheartfailureordiabetesafterNSTE-ACSbutnosignificantrenaldysfunctionorhyperkalaemia.IA推薦舒張壓目標值<90mmHg（糖尿病患者<85mmHg）。Adiastolicbloodpressuregoalof<90mmHgisrecommended(<85mmHgindiabeticpatients).IA應考慮參加一個規(guī)劃良好的心臟康復項目以改變生活習慣，提高治療依從性。Participationinawell-structuredcardiacrehabilitationprogrammetomodifylifestylehabitsandincreaseadherencetotreatmentshouldbeconsidered.IIaA如果患者使用最大耐受劑量他汀后，LDL-C水平依然≥70mg/dl(≥1.8mmol/L)，應考慮加用一種非他汀類藥物以進一步降低LDL-C。InpatientswithLDLcholesterol≥70mg/dL(≥1.8mmol/L)despiteamaximallytoleratedstatindose,furtherreductioninLDLcholesterolwithanon-statinagenteshouldbeconsidered.IIaB收縮壓目標值應考慮<140mmHg.Asystolicbloodpressuregoalof<140mmHgshouldbeconsidered.IIaBRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日特殊人群的抗栓治療推薦老年：推薦根據體重和腎功能制定抗栓治療方案。糖尿?。嚎顾ü芾聿呗耘c非糖尿病患者一致。慢性腎臟疾?。和扑]與腎功能正常者一樣給予同樣的一線抗栓藥物，如果藥物說明書有提示，要適當調整劑量

。血小板減少癥：對GPIIb/IIIa受體抑制劑的使用提出限制。不推薦使用肝素類，建議使用非肝素類抗凝藥。非心臟手術：應基于風險-獲益評估，手術團隊達成一致后進行個體化管理。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日總結：新指南的重要更新NSTE-ACS患者：推薦使用hs-cTn進行早期診斷介入策略：提倡優(yōu)化轉運，高風險患者推薦早期手術抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關抗血小板治療：根據出血風險，選擇合適藥物組合二級預防管理：明確推薦使用高強度他汀，增加非他汀類降LDL-C藥物的推薦RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日補充：中國PCI指南解讀

補充：2016中國經皮冠狀動脈介入治療指南

解讀

第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日新指南的重要更新概述：優(yōu)化了早期危險評分系統血運重建策略選擇PCI術中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術期抗栓治療其他圍術期藥物治療及術后管理第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日新指南推薦優(yōu)化了早期危險評分系統評分標準評估危險的變量數驗證結果推薦類型及證據水平臨床因素(項)冠狀動脈造影因素(項)CABGPCI短期（院內或30d內）EuroSCOREII180院內病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手術病死率IIIBIIIC中、遠期SYNTAX011>1年MACCE風險IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推薦推薦級別降低推薦級別升高新增推薦CABG：冠狀動脈旁路移植術；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日SCAD：優(yōu)化患者血運重建的推薦，

低中?；颊逷CI推薦級別升高冠心病程度（解剖/功能）類別等級針對預后

左主干直徑狹窄＞50%aIA前降支近段直徑狹窄＞70%aIA二支或三支冠狀動脈直徑狹窄＞70%a，且左心室功能受損（LVEF＜40%）aIA大面積缺血（缺血面積＞左心室10%）IB單支通暢冠狀動脈直徑狹窄＞50%aIC針