急性腹膜炎與腹部損傷病人的護(hù)理

急性腹膜炎與腹部損傷病人的護(hù)理第一頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日1．根據(jù)胸部損傷的分類，下列哪種情況肯定是開(kāi)放性損傷A．胸壁傷口處聽(tīng)到空氣出入的響聲B．氣胸伴皮下氣腫C．胸部皮膚有傷口，肺壓縮40%D．肋骨骨折并氣胸E．支氣管斷裂2．反常呼吸常發(fā)生于A．單處肋骨骨折B．多根多處肋骨骨折C．單根肋骨多處骨折D．多根肋骨單處骨折E．胸壁軟組織損傷3．胸膜腔閉式引流的安裝，錯(cuò)誤的是A．長(zhǎng)玻璃管下端浸入液面下3～4cmB．短玻璃管下端以穿出瓶塞為度C．短玻璃管上端與胸腔引流管相接D．無(wú)菌水封瓶塞要塞緊E．水封瓶?jī)?nèi)放入定量的無(wú)菌生理鹽水第二頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日4．一側(cè)閉合性氣胸?zé)o明顯癥狀提示肺萎陷程度小于A．5%

B．15%C．20%

D．30%E．40%5．下列哪項(xiàng)不是早期食管癌的臨床表現(xiàn)A．咽部不適感B．食物停滯感C．進(jìn)行性吞咽困難D．進(jìn)食哽噎感E．X線鋇餐顯示食管黏膜紊亂6．食管癌最常見(jiàn)的發(fā)生部位A．頸部食管B．胸部上段食管C．胸部中段食管D．胸部下段食管E．腹部食管7．食管癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是A．肺炎、肺不張B．吻合口瘺C．吻合口狹窄D．乳糜胸E．出血8．張力性氣胸穿刺排氣時(shí)正確的穿刺部位是A．腋中線第6～8肋間隙B．腋后線第6～8肋間隙C．鎖骨中線第2肋間隙D．鎖骨中線第4肋間隙E．鎖骨中線第6～8肋間隙第三頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)急性腹膜炎病人的護(hù)理第四頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日解剖生理概要（1）腹膜:分為互相連續(xù)的壁層和臟層腹膜臟腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。臟腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹戶壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶。壁腹膜貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面第五頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日解剖生理概要（2）腹膜腔:腹膜腔是人體最大的體腔,是壁層和臟層腹膜之間的間隙男性:封閉女性：經(jīng)輸卵管、子宮和陰道與體外相通腹膜腔分為大、小腹腔兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)網(wǎng)膜孔相通。

少量腹腔液：起潤(rùn)滑作用(75-100ml)病變時(shí)：可容納數(shù)升液體或氣體第六頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日解剖生理概要（3）網(wǎng)膜：小網(wǎng)膜—連接肝臟與胃、十二指腸的腹膜大網(wǎng)膜—懸垂于胃和橫結(jié)腸之下、小腸之前第七頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日腹膜的血液供應(yīng)：腹膜的動(dòng)脈來(lái)自腹主動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈分支靜脈匯入門(mén)靜脈、下腔靜脈當(dāng)門(mén)靜脈、下腔靜脈受阻，腹腔內(nèi)聚集大量液體。解剖生理概要（4）第十頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日解剖生理概要（5）神經(jīng)：腹膜壁層神經(jīng)：是肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支，屬軀干神經(jīng)系統(tǒng)，觸痛敏感性強(qiáng)，疼痛定位準(zhǔn)確，受炎癥刺激后引起腹壁肌肉反射性收縮，產(chǎn)生腹肌強(qiáng)硬。腹腔臟層神經(jīng)：來(lái)自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢，屬植物神經(jīng)，對(duì)牽引、膨脹、壓迫等刺激較為敏感，但對(duì)疼痛的定位較差第十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日解剖生理概要（6）（1）潤(rùn)滑：腹膜表面光滑，經(jīng)常滲出少量淡黃色清晰稀薄液體，潤(rùn)滑腹腔，可減少胃腸道蠕動(dòng)時(shí)或其他臟器移動(dòng)時(shí)接觸面的摩擦作用。（2）吸收和滲出：腹腔為一潛在空腔能容納大量液體，但在正常情況下，腹腔可吸收大量等滲液、血液或空氣。（3）防御作用：顆粒異物或細(xì)菌侵入腹腔，腹膜立即滲出吞噬細(xì)胞，進(jìn)行圍剿殲滅，故腹膜對(duì)于感染具有強(qiáng)大的防御作用。大網(wǎng)膜的作用尤為顯著，常移動(dòng)至重感染病灶，包圍阻擋，防止擴(kuò)散。（4）修復(fù)作用：腹膜具有很強(qiáng)的修復(fù)作用，受損傷或缺損后常為結(jié)締組織所代替，結(jié)締組織往往過(guò)度增生，形成粘連和束帶，導(dǎo)致腸梗阻。第十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日【概念】發(fā)生在腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)性（如胃液、膽汁、血液）或物理性等因素引起臨床上所稱的急性腹膜炎多為繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，約占總發(fā)病率的98%。急性化膿性腹膜炎涉及整個(gè)腹腔稱之為急性彌漫性腹膜炎，常見(jiàn)而危險(xiǎn)性大是其特點(diǎn)。第十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日分類按發(fā)病機(jī)制分：原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎按病因分：細(xì)菌性（化膿性）腹膜炎、化學(xué)性腹膜炎按臨床過(guò)程分：急性腹膜炎、亞急性腹膜炎、慢性腹膜炎按病變累及范圍分：彌漫性腹膜炎、局限性腹膜炎第十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性腹膜炎（2%）

第十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日繼發(fā)性腹膜炎（98%）

腹膜由于受到來(lái)自腹腔內(nèi)感染病灶、炎性滲出以及胃腸道內(nèi)容物的直接刺激和傷害而發(fā)生的急性炎癥。大腸桿菌、厭氧桿菌、鏈球菌等，多為混合感染第十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日病理生理

腹膜炎的結(jié)局由兩種因素決定

病人全身和局部的防御能力

污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間

第十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日病理生理第十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日病理生理第十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)局：

年輕體壯，抗病能力強(qiáng)，細(xì)菌毒力差，炎癥局限：

局限性腹膜炎局限性膿腫滲出物吸收，炎癥消散，痊愈

年老體弱，細(xì)菌毒力強(qiáng)，炎癥擴(kuò)散：

彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻脫水，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒感染中毒性休克死亡

腹膜炎治愈后易造成腹腔粘連，嚴(yán)重者可造成機(jī)械性腸梗阻。第二十頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日病因1．繼發(fā)性腹膜炎（1）腹腔內(nèi)臟器穿孔或破裂：常見(jiàn)于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，腹部損傷引起內(nèi)臟破裂，急性闌尾炎穿孔或急性壞疽性膽囊炎穿孔等。（2）腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散：見(jiàn)于急性化膿性闌尾炎，急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、女性生殖器官化膿性感染等擴(kuò)散而引起腹腔炎。（3）腹腔手術(shù)污染：如胃腸吻合口瘺，腹部手術(shù)時(shí)腹腔污染。第二十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染第二十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）輔助檢查（四）治療與效果（五）心理—社會(huì)狀況第二十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估(一)健康史1、腹腔內(nèi)臟炎癥、穿孔病史，腹腔手術(shù)史（問(wèn)診+腹膜刺激評(píng)估）2、抵抗力評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀況、其他導(dǎo)致抵抗力下降疾病史（呼吸道感染、糖尿病、腎衰竭等）（二）身體狀況1．腹痛2．惡心、嘔吐3．體溫和脈搏的變化4．感染中毒癥狀5．腹部體征第二十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日1.腹痛---最主要的癥狀持續(xù)性，深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體及捫診時(shí)加劇，局限于腹部一處或彌漫至全腹，但以原發(fā)病灶處較為顯著。2.惡心、嘔吐

開(kāi)始時(shí)嘔吐物為胃內(nèi)容物。及至因炎癥毒性反應(yīng)或出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，則發(fā)生持續(xù)性嘔吐，嘔吐物轉(zhuǎn)變?yōu)楹悬S綠色膽汁，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。身體狀況

第二十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日3.體溫和脈搏突然發(fā)病的腹膜炎，如胃十二指腸潰瘍穿孔，開(kāi)始體溫正常，以后逐漸上升。如因臟器炎癥而繼發(fā)的腹膜炎，體溫原已升高，以后更為增高。年老及衰弱病人體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏常隨體溫升高而加快，如果脈搏逐漸加快而體溫反而下降，則為病情惡化征兆。4.感染中毒

出現(xiàn)高熱、大汗、口干、脈速、呼吸淺快等中毒表現(xiàn)。后期則出現(xiàn)面容憔悴、皮膚干燥、眼眶凹陷、口唇發(fā)紺、四肢發(fā)涼、血壓下降等嚴(yán)重脫水、代謝性酸中毒和感染性休克。身體狀況

第二十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日5.腹部體征（一）視診腹式呼吸減弱或消失，伴有明顯腹脹。腹脹加重往往是判斷病情發(fā)展的一項(xiàng)重要標(biāo)志。（二）觸診腹壁壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的重要體征，三者合稱腹膜刺激征。胃十二指腸潰瘍穿孔或膽囊穿孔，腹肌強(qiáng)直程度可達(dá)“木板樣”。（三）叩診因腸道內(nèi)充滿氣體而叩診時(shí)全腹部呈鼓音。胃腸穿孔時(shí)，可因腹腔內(nèi)有大量游離氣體而使肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。（四）聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失，系腸麻痹所致。（五）直腸指診如直腸前窩飽滿及有觸痛，則表示盆腔已有感染或膿腫。第二十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日28

壞死腸管

第二十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日（三）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查2．影像學(xué)檢查

3．診斷性腹腔穿刺

4．腹腔灌洗

護(hù)理評(píng)估第二十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日

X線檢查可見(jiàn)腸腔內(nèi)積氣或有液平面，空腔臟器穿孔可見(jiàn)膈下游離氣體。腹腔穿刺抽出液如含有食物殘?jiān)?、膽汁，?yīng)考慮上消化道穿孔；抽出液有糞臭味，考慮為腸道下段穿孔；抽出血性液，可能為腸絞窄、出血性胰腺炎；肝脾破裂及子宮外孕破裂可抽出不凝血液。第三十頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日31

X線腸梗阻液氣平面X線腸梗阻液氣平面第三十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日

腹腔灌洗適用于難以明確診斷或病因的化膿性腹膜炎而腹腔穿刺無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，對(duì)灌洗液進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時(shí)涂片、培養(yǎng)或檢測(cè)淀粉酶含量。符合以下任何一項(xiàng)者，為陽(yáng)性檢查結(jié)果：①灌洗液含有肉眼可見(jiàn)的血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或尿液。②顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100×109/L或白細(xì)計(jì)數(shù)超過(guò)0.5×109/L。③淀粉酶超過(guò)100Somogyi單位。④涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。護(hù)理評(píng)估第三十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日第三十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日治療要點(diǎn)及反應(yīng)治療原則為積極處理原發(fā)病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔內(nèi)炎癥盡快局限和吸收消散。

1．非手術(shù)治療

2．手術(shù)治療護(hù)理評(píng)估第三十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日

1．非手術(shù)治療

對(duì)病情較輕或炎癥已有局限化趨勢(shì)以及原發(fā)性腹膜炎，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。

措施：禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，輸血，合理應(yīng)用抗生素，對(duì)癥處理等。護(hù)理評(píng)估第三十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日

2．手術(shù)治療適用于經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時(shí)后（一般不超過(guò)12小時(shí)），病情不緩解或反而加重者；腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重者；出現(xiàn)中毒癥狀，或合并休克者；腹膜炎病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)者。手術(shù)方式為剖腹探查術(shù)手術(shù)原則是正確處理原發(fā)病灶；徹底清理腹腔，吸凈膿液；護(hù)理評(píng)估第三十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日必要時(shí)安置腹腔引流指征是：①壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無(wú)法清除。②為預(yù)防胃腸修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生滲漏。③手術(shù)部位有較多滲液、滲血。④已形成局限性膿腫。第三十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷/問(wèn)題1．體液不足2．腹脹、腹痛3．體溫過(guò)高4．焦慮5．潛在并發(fā)癥第三十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理（二）手術(shù)后護(hù)理第三十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理

1．一般護(hù)理

2．病情觀察

3．治療配合

4．心理護(hù)理第四十頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日

1．一般護(hù)理（1）體位

（2）禁食、胃腸減壓（3）輸液或輸血第四十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日

（1）體位無(wú)休克情況下，病人取半臥位。半臥位有利于呼吸和循環(huán)的改善，有利于腹腔炎癥局限于盆腔，減輕中毒癥狀。休克病人取平臥位或中凹位。第四十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日

（2）禁食、胃腸減壓一般病人入院后暫禁飲食，對(duì)診斷不明或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。對(duì)胃腸道穿孔或腸梗阻等病人，及時(shí)行胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，改善胃腸道血供和減少消化道內(nèi)容物自穿孔部位流入腹腔，以減輕腹脹和腹痛。第四十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日胃腸減壓是利用負(fù)壓吸引原理，將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力，解除腹脹的一種治療方法。目的：改善胃腸壁血液循環(huán)，利于炎癥局限，促進(jìn)傷口愈合和胃腸功能恢復(fù)。適應(yīng)癥：各種腹部外科手術(shù)術(shù)后、急性胰腺炎病人等…禁忌癥：食管胃底靜脈曲張；嚴(yán)重心肺功能不全、支氣管哮喘第四十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日

（3）輸液或輸血建立通暢的靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水，電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸全血或血漿，以維持有效循環(huán)血量。要安排好輸液順序，根據(jù)病情和補(bǔ)液監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整輸液速度、量和種類。第四十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日

2．病情觀察定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和尿量；觀察有無(wú)水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及休克的表現(xiàn)；記錄24小時(shí)液體出入量；定時(shí)觀察腹部癥狀和體征變化；動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)及生化等有關(guān)檢查結(jié)果；觀察有無(wú)腹腔膿腫形成。當(dāng)病情突然加重，或在非手術(shù)治療期間出現(xiàn)手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。第四十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日

3．治療配合

（1）抗感染：根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，注意給藥途徑及配伍禁忌等。

（2）疼痛護(hù)理：診斷明確者可給予藥物止痛，對(duì)診斷不明仍需觀察或治療方案未確定的病人，禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。

（3）其他護(hù)理：做好高熱護(hù)理，口腔護(hù)理，生活護(hù)理等。第四十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理1．一般護(hù)理2．引流管護(hù)理3．切口護(hù)理4．并發(fā)癥第四十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施

1．一般護(hù)理

術(shù)后病人血壓平穩(wěn)后取半臥位，術(shù)后禁飲食并行胃腸減壓。在2～3日后，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐。如無(wú)腹脹、腹痛、嘔吐等不適，逐漸改半流質(zhì)飲食或普食。行胃腸吻合術(shù)者，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食性質(zhì)更須嚴(yán)格控制。病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人及早翻身或下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓形成。第四十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施

2．腹腔引流護(hù)理

腹腔引流常用的引流管有硅管、乳膠管或雙腔引流管等。引流管的腹腔內(nèi)段應(yīng)剪多個(gè)側(cè)孔，其大小應(yīng)與引流管的內(nèi)徑相近。將引流管放在病灶附近及最低位。護(hù)理時(shí)應(yīng)掌握每條引流管的引流部位和作用，及時(shí)接通并妥善固定引流管，不要受壓或扭曲，保持引流通暢，有效。準(zhǔn)確觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀。當(dāng)病人體溫及血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，腹部癥狀體征緩解，引流液量明顯減少，色清，即可考慮拔管。

第五十頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日第五十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施3.傷口護(hù)理

預(yù)防傷口污染或感染。觀察切口敷料是否干燥，有滲血或滲液應(yīng)及時(shí)更換；觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象。對(duì)腹脹明顯的病人可加用腹帶，以使病人舒適及防止傷口裂開(kāi)。第五十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日

4、常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察預(yù)防、護(hù)理

（1）腹腔膿腫：急性腹膜炎局限化后，膿液未被完全吸收積存于某一部位而形成腹腔膿腫以膈下、盆腔、腸間膿腫為最多見(jiàn)。

（2）粘連性腸梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的纖維性粘連，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。護(hù)理措施第五十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日54

腹腔膿腫

急性化膿性腹膜炎或腹腔手術(shù)后常繼發(fā)腹腔膿腫:膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫第五十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日55

(1)膈下膿腫橫膈以下橫結(jié)腸及其系膜以上稱結(jié)腸上區(qū)或膈下區(qū)，此間隙發(fā)生的感染謂之膈下感染，如形成膿腫即為膈下膿腫。平臥時(shí)左膈下間隙較低；細(xì)菌經(jīng)門(mén)靜脈、淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下病原菌：大腸桿菌、鏈球菌急性腹膜炎膿液積聚或細(xì)菌經(jīng)門(mén)靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下，30%病人可發(fā)生膿腫。小膿腫非手術(shù)治療可吸收大膿腫長(zhǎng)期消耗、衰竭死亡。反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎，穿破膈肌引起膿胸，穿透消化道致出血、腸或胃瘺，可并發(fā)膿毒癥。第五十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日56

臨床表現(xiàn)全身（明顯）:

發(fā)熱、乏力、盜汗、厭食、消瘦等中毒癥狀。局部（較輕）:

上腹肋緣下持續(xù)性鈍痛向肩部放射，

深呼吸或咳嗽時(shí)加重，常伴發(fā)呃逆。局部癥狀不可隱匿并發(fā)癥:

膿胸，支氣管胸膜瘺，

嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等。第五十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器炎性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，應(yīng)考慮此病，需進(jìn)一步檢查。檢查方法：X線、B超、CT等。第五十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日58

處理原則非手術(shù):

抗生素、支持治療、經(jīng)皮穿刺置管引流(常用)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小、局麻、一般不會(huì)污染腹腔、引流效果好。適應(yīng)癥：貼近體壁的、局限的單房膿腫。需在B超或CT定位下進(jìn)行。治愈率80％。第五十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)引流:

經(jīng)腹前壁肋緣下斜切口或探查切口:適用于各部位的膿腫但可能污染腹腔。經(jīng)后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流徹底。只適用于肝右后及膈左下膿腫，應(yīng)避免誤入胸腔。第五十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日60

(2)盆腔膿腫直立時(shí)處于腹腔最低位。盆腔腹膜面積小，吸收能力差。急性腹膜炎治療過(guò)程中或闌尾穿孔、結(jié)直腸手術(shù)后第六十頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1.全身中毒癥狀（較輕） 腹部手術(shù)后體溫下降后又升高2.局部癥狀（明顯） 典型的直腸或膀胱刺激癥狀，直腸指診有觸痛、波動(dòng)感檢查手段：B超、CT等。第六十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日治療

1.非手術(shù)治療：膿腫較小或未形成時(shí)抗菌素、理療等。2.手術(shù)治療：膿腫較大時(shí)直腸前壁穿刺已婚婦女可考慮經(jīng)后行陰道后穹隆穿刺引流。第六十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日63

(3)腸間膿腫膿液被包繞在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。膿腫周圍如發(fā)生廣泛粘連可導(dǎo)致粘連性腸梗阻。膿腫穿入腸管或膀胱形成內(nèi)瘺第六十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

化膿感染癥狀，腹痛、腹脹、腹部壓痛或捫及包塊。發(fā)生內(nèi)瘺時(shí)可隨大小便排出：膿液便、膿尿第六十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日X線：腸壁間距增寬及局部腸袢脹氣。B超及CT主要采取非手術(shù)治療。必要時(shí)手術(shù)治療。輔助檢查及治療第六十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日健康指導(dǎo)①向病人提供疾病的治療、護(hù)理知識(shí)。②有消化系統(tǒng)疾病者及時(shí)治療。③指導(dǎo)病人早期進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，防止腸粘連。④進(jìn)食易消化食物，少食多餐，避免進(jìn)食過(guò)涼、過(guò)硬及辛辣食物，以防止在腸粘連的基礎(chǔ)上誘發(fā)腸梗阻。⑤如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院復(fù)診。第六十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理第六十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日一、

概述腹部損傷：各種原因引起腹壁或腹腔內(nèi)臟器損傷，外科常見(jiàn)急腹癥發(fā)病率：平時(shí)0.5%~2%；戰(zhàn)時(shí)2%~8%多數(shù)腹部損傷涉及內(nèi)臟損傷而傷情嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)10~20%。絕大部分內(nèi)臟損傷需要進(jìn)行早期手術(shù)治療。趨勢(shì)：隨著我國(guó)交通發(fā)達(dá)，交通事故導(dǎo)致的平時(shí)腹部損傷發(fā)生率、死亡率明顯上升。

第六十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日二、分類一、按傷型分：（一）開(kāi)放性傷：戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)

1、穿透性傷：多伴內(nèi)臟傷（90%以上）

2、非穿透性傷（二）閉合性傷：平時(shí)多見(jiàn)，嚴(yán)重在于

內(nèi)臟損傷易忽視！二、按損傷原因分：鈍器傷、銳器傷、火器傷及由侵入性醫(yī)學(xué)檢查治療（如臨床上行穿刺、內(nèi)鏡檢查、鋇灌腸、刮宮或腹部手術(shù)等診療措施）引起的腹部損傷稱醫(yī)源性損傷。第六十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)質(zhì)臟器損傷脾破裂脾是腹部?jī)?nèi)臟最易受損器官。按病理解剖的部位和程度不同，脾破裂可分為中央型破裂（脾實(shí)質(zhì)深部破裂）、被膜下破裂（脾實(shí)質(zhì)被膜下破裂）和真性破裂（脾實(shí)質(zhì)和被膜均破裂）。肝破裂占各種腹部損傷的15%～20%左右，肝右葉多于肝左葉。肝破裂在致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)等方面都和脾破裂相似，但肝破裂后可有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂明顯。中央型肝破裂易發(fā)展成繼發(fā)性肝膿腫。胰腺損傷占腹腔臟器損傷的1%～2%。位置深，早期不易發(fā)現(xiàn)。損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，死亡率較高?？尚纬梢认偌傩阅夷[。病因與病理第七十頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日病因與病理空腔臟器損傷胃十二指腸損傷上腹或下胸部的穿透?jìng)麆t常導(dǎo)致胃損傷，多伴其他臟器損傷。十二指腸損傷破裂時(shí)，胰液、膽汁流入腹腔則引起嚴(yán)重的腹膜炎。小腸損傷鈍性致傷因素常導(dǎo)致小腸破裂、小腸系膜血腫，且小腸多部位穿孔在臨床上較為多見(jiàn)。小腸破裂后，大量腸內(nèi)容進(jìn)入腹腔，引起急性彌漫性化膿性腹膜炎。部分病人的小腸裂口小或穿破后被食物渣等堵塞，可能無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。結(jié)腸及直腸損傷發(fā)生率較低。受傷后早期腹膜炎較輕，后期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)菌性腹膜炎，處理不及時(shí)?？晌＜吧?。第七十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日第七十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日病因◆戰(zhàn)傷(彈片、槍刺、刀刺傷）◆交通事故◆自傷、他傷◆打架斗毆第七十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日單純性腹壁損傷第七十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)臟損傷實(shí)質(zhì)性器官：（肝、脾、胰等）組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，受傷后易發(fā)生破裂并引起內(nèi)出血。

空腔臟器：（胃、腸、膽囊等）在充盈狀態(tài)下?lián)p傷易發(fā)生破裂并引起腹膜炎。第七十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日閉合性損傷排序：脾、腎、小腸、肝、腸系膜開(kāi)放性損傷排序：肝、小腸、腎、結(jié)腸、大血管第七十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日第七十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日第七十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)第七十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日（一）健康史評(píng)估受傷經(jīng)過(guò)、致傷因素、傷后病情變化、就診前急救措施等（二）身體狀況

對(duì)腹部損傷病人必須評(píng)估是單純腹壁損傷，還是腹腔內(nèi)臟器損傷；腹腔內(nèi)臟器傷時(shí)應(yīng)判斷是實(shí)質(zhì)性臟器損傷還是空腔臟器損傷；是否合并其它部位損傷。1．單純腹壁損傷2．腹腔內(nèi)臟器損傷3．多發(fā)行損傷護(hù)理評(píng)估第八十頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日

（1）實(shí)質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，病人面色蒼白，脈搏加快，血壓不穩(wěn)或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激癥較輕，但肝，胰破裂時(shí)，膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。出血量多時(shí)可有腹脹和移動(dòng)性濁音。右肩部放射痛——肝損傷左肩部放射痛——脾損傷第八十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日

（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷，主要表現(xiàn)為急性腹膜炎，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐。腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；稍后出現(xiàn)體溫升高、脈快、呼吸急促等全身中毒表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。第八十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日第八十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日（三）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查2．影像學(xué)檢查

3．腹腔穿刺和腹腔灌洗4．腹腔鏡檢查

護(hù)理評(píng)估第八十四頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日一、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積進(jìn)行性下降，提示有內(nèi)出血；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性白細(xì)胞比例增加多因腹內(nèi)出血所致，或?yàn)榭涨慌K器破裂繼發(fā)腹膜炎引起。2.淀粉酶：血、尿淀粉酶升高提示有胰腺損傷；十二指腸損傷時(shí)血清淀粉酶也會(huì)升高。

第八十五頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日二、X線檢查胸、腹透視或照片，可氣腹征、腹腔積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變：腹膜后有積氣而腎外形正常、輪廓清晰，提示十二指腸有腹膜后破裂；腹膜后有血腫時(shí)，腰大肌陰影可消失；肝脾破裂時(shí)可見(jiàn)該側(cè)膈肌升高等。同時(shí)應(yīng)注意有無(wú)肋骨、骨盆骨折等。第八十六頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日三、診斷性腹腔穿刺適用于閉合性損傷懷疑有腹腔內(nèi)出血或空腔臟器穿孔者。應(yīng)觀察其性狀（血液、胃腸內(nèi)容物、混濁腹水、膽汁），借以推斷哪類臟器受損。陰性結(jié)果不能完全排除內(nèi)臟損傷，必要時(shí)可變換部位再行穿刺。對(duì)嚴(yán)重腹脹、晚期妊娠、廣泛性腸粘連及躁動(dòng)不能合作者，不宜作腹腔穿刺。第八十七頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日四、診斷性腹腔灌洗用于腹腔穿刺陰性而又高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者。檢查結(jié)果符合以下任何一項(xiàng)，即屬陽(yáng)性：①灌洗液含有肉眼可見(jiàn)的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物；②顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100×109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)0.5×109/L；③淀粉酶超過(guò)100索氏單位；④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。第八十八頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日五、B超、CT和MRI主要能對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷作出定位診斷，尤其對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷尚無(wú)腹腔內(nèi)出血的早期診斷優(yōu)于腹腔穿刺，可作動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)于胰腺損傷，CT優(yōu)于B超檢查。MRI比CT有更高的診斷準(zhǔn)確性。第八十九頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

單純腹壁損傷的處理原則同一般軟組織損傷。對(duì)于生命體征等一般情況比較平穩(wěn)，不能馬上確定有無(wú)內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮非手術(shù)治療，如抗休克，抗感染，禁食，補(bǔ)液，輸血等。但應(yīng)密切觀察病情變化。對(duì)已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者；或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù)，手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，包括探查，止血，修補(bǔ)，切除，清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。護(hù)理評(píng)估第九十頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)實(shí)質(zhì)性臟器損傷可行修補(bǔ)、部分切除或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥；空腔臟器損傷可行修補(bǔ)術(shù)，腸切除及吻合術(shù)，腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。手術(shù)后應(yīng)注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。護(hù)理評(píng)估第九十一頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日非手術(shù)治療1.適應(yīng)癥：（1）一時(shí)不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者。在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷情變化，并根據(jù)這些變化不斷綜合分析，以便盡早作出診斷，及時(shí)抓住手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。（2）診斷已明確為輕度的單純實(shí)質(zhì)性器官挫傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。2.注意事項(xiàng)：（1）不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情。（2）不注射止痛劑，以免掩蓋傷情。第九十二頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)治療1.選擇氣管內(nèi)麻醉。穿透性損傷若伴腹腔內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突出，可用消毒碗覆蓋保護(hù)，麻醉后經(jīng)清洗消毒將其回納。2.根據(jù)受傷臟器的位置就近選擇切口進(jìn)腹。不能確定時(shí)，選右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。腹部有開(kāi)放性損傷時(shí)，不可通過(guò)擴(kuò)大傷口去探查腹腔，以免發(fā)生傷口愈合不良、裂開(kāi)和內(nèi)臟脫出。第九十三頁(yè)，共一百零三頁(yè)，2022年，8月28日