醫(yī)院績效與成本管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)設(shè)備與部門成本之控制管理課件

設(shè)備與部門成本之控制管理醫(yī)院設(shè)備成本采購問題醫(yī)院設(shè)備調(diào)查論證表醫(yī)院設(shè)備調(diào)查論證表1.缺乏定量，定性分析2.加速折舊后，對獎金變動影響大（前人種樹，后人乘涼）醫(yī)院設(shè)備調(diào)查說明表？成本核算獎金模式=（科室收入-科室支出）*NN=15%~20%設(shè)備承擔(dān)比例實(shí)際更低：一般醫(yī)院“醫(yī)療設(shè)備折舊管理辦法”折舊年限約5年~6年a.以5年計(jì)算，每月設(shè)備折舊約占設(shè)備成本M=1.7%b.實(shí)際科室對設(shè)備成本承擔(dān)比例等同于M*N，每月比例介于：

2.5‰~3.3‰相當(dāng)于最少25年才能扣回設(shè)備原值全成本核算對設(shè)備折舊成本的管理力度醫(yī)療管理循環(huán)的建立標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行正常檢討原因修訂標(biāo)準(zhǔn)制度因素人為因素作業(yè)改善工作合理化計(jì)算機(jī)化差異分析異常水準(zhǔn)提高醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)分析主要可控成本結(jié)構(gòu):人員支出:-獎金-基本工資公用支出:-水電費(fèi)-取暖費(fèi)-勞務(wù)費(fèi)-其它固定成本維修費(fèi)用材料支出:-專用材料-衛(wèi)生材料-高低值耗品

合計(jì)約占總成本80%以上實(shí)施前后醫(yī)院效益對照表收入效率與經(jīng)營效益同時(shí)提升門診公共空間的衛(wèi)教電視至少6~7部兒科侯診空間的衛(wèi)教電視--如何做好老年保健--默片裝飾效果大與實(shí)質(zhì)意義VS開燈VS不開燈

保一VS保二VS保三實(shí)施責(zé)任中心成本控制制度從粗放式管理走向精細(xì)化管理從全院管理擴(kuò)展到科室管理-甚至品項(xiàng)管理從經(jīng)驗(yàn)式預(yù)測管理走向數(shù)字化實(shí)務(wù)管理從結(jié)果管理走向預(yù)算管理與績效關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）管理從傳統(tǒng)“收減支”財(cái)務(wù)會計(jì)管理，走向“收支兩條線分離”的管理會計(jì)醫(yī)院經(jīng)營管理從單一院區(qū)管理走向部門責(zé)任中心管理單病種限價(jià)的質(zhì)量與績效成本管理衛(wèi)生費(fèi)用所占國民生產(chǎn)總值（GrossNationalProducts，GNP）的比例逐年上升。

1950 4.4％19809.4％

19605.3％198912.8％

19707.5％199214.0％直到今日仍保持在14％上下的水平實(shí)施背景—美國實(shí)施PPS付費(fèi)制度的原因美國耶魯大學(xué)70年代通過對169所醫(yī)院70萬份病歷的分析，控制了醫(yī)療資源的適當(dāng)利用。提出:診斷相關(guān)分類DRGs（DiagnosisRelatedGroups)的方法。按診斷相關(guān)分類預(yù)付制PPS(ProspectivePaymentSystem，PPS）。1983年起美國政府采用這種制度，對控制醫(yī)療費(fèi)用增長取得了一定成效。僅前三年，65歲以上老人采用此方法就節(jié)省了130億美元。一些歐洲國家對此產(chǎn)生極大興趣，目前在全世界已有43個(gè)國家在推廣應(yīng)用。美國最先實(shí)施PPS付費(fèi)制度論病例計(jì)酬(單病種限價(jià)，CasePayment

)以每次病癥(diseaseepisode)或住院人次為支付單位影響醫(yī)療提供者多提供有利可圖的治療程序支付標(biāo)準(zhǔn)大于成本，可能誘發(fā)提供服務(wù)有控制成本的誘因，可能犧牲醫(yī)療品質(zhì)支付制度之變遷論件計(jì)酬→PPS論病例計(jì)酬→DRG付費(fèi)（單病種限價(jià)）在不同支付制度中，醫(yī)療服務(wù)支付者及提供者，在成本、價(jià)格制定及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等方面有著責(zé)任的轉(zhuǎn)移或互動:

過去現(xiàn)在成本考慮

強(qiáng)調(diào)質(zhì)量與服務(wù)

成本與質(zhì)量并重價(jià)格制定醫(yī)療服務(wù)提供者支付者承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

支付者（病患）

提供者（醫(yī)院）支付基礎(chǔ)論量計(jì)酬

論人、病例計(jì)酬支付單位

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目受保人口醫(yī)院的因應(yīng)方法-實(shí)施臨床路徑制度成本控制成為醫(yī)院獲得長期生存能力的關(guān)鍵。臨床路徑成為醫(yī)院對“PPS”醫(yī)療政策適應(yīng)性的方法。美國波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心于1990年開始采用:針對某種特殊病例(大多為外科手術(shù))組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)包含:醫(yī)師、護(hù)理及藥劑師等制定一套標(biāo)準(zhǔn)的治療方式將關(guān)鍵性的醫(yī)療及護(hù)理活動按住院天數(shù)，將其最適當(dāng)之介入程序表格化，以減少不必要的醫(yī)療差異，檢討如何縮短住院天數(shù)，以降低醫(yī)療成本并維持醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑的目地發(fā)展一套最適當(dāng)、最具成本效益的治療方式醫(yī)療品質(zhì)的持續(xù)改善減少醫(yī)療照護(hù)上不必要的差異促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的合作無間強(qiáng)調(diào)持續(xù)性與整體性的醫(yī)療照護(hù)降低醫(yī)療成本縮短住院日避免醫(yī)療處置失當(dāng)病人滿意度的提升國際間臨床路徑制度的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)在美國約有60%的醫(yī)院已有應(yīng)用。90年代在英國，澳大利亞等發(fā)達(dá)國家逐步實(shí)施。臺灣由于推行了健康保險(xiǎn)制度，從1995年開始引入臨床路徑。日本約從2000年開始實(shí)施。新加坡約從2002也開始運(yùn)用這個(gè)服務(wù)模式。單病種限價(jià)定價(jià)-以闌尾切除術(shù)費(fèi)用支付為例制度名稱疾病名稱費(fèi)用計(jì)價(jià)方法及影響論量計(jì)酬（FFS）闌尾切除，398(無統(tǒng)一定義）1,316(最低)148,447(最高)回溯分析，多做多賺單病種限價(jià)闌尾切除，398(DRG164-167)4,500(定額）前瞻訂價(jià)，一步到位單病種限價(jià)項(xiàng)目的缺失主診斷與主手術(shù)做為符合論病例計(jì)酬的基礎(chǔ)以次診斷或次手術(shù)的有無，與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用做為『價(jià)格基礎(chǔ)』各病種限價(jià)項(xiàng)目，各規(guī)定或規(guī)則各有不同，難以建立統(tǒng)一遵循原則對于并發(fā)癥或合并癥(CC)的認(rèn)定不周延一個(gè)病種限價(jià)項(xiàng)目可能涵蓋數(shù)個(gè)DRGs，分類不周延，定義不清，如粽子串單病種限價(jià)V.S住院病例組合（DRG)論病例計(jì)酬局部性實(shí)施以手術(shù)處置為主除主診斷外，有次診斷皆屬CC行政與專業(yè)審查住院病例組合Allin-patient利用病例組合(Casemix)的方法周延的CC定同儕審核機(jī)構(gòu)DRG分類系統(tǒng)住院案件DRG1DRG2DRG3DRG4DRG5DRGn周延互斥易于管理DRG內(nèi)個(gè)案之資源耗用相近即Variance小疾病診斷手術(shù)種類并發(fā)癥／合并癥出院狀況性別年齡AcuteDisease將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組何謂DRGs?DRGs即診斷關(guān)聯(lián)群(DiagnosisRelatedGroups)(25個(gè)MDC、1068個(gè)DRG)主要診斷群手術(shù)室處置主要手術(shù)主要診斷次要診斷處置與主診斷無關(guān)之手術(shù)是否轉(zhuǎn)歸年齡有無合并癥或并發(fā)癥特定診斷次要手術(shù)轉(zhuǎn)歸年齡有無合并癥或并發(fā)癥DRGDRGDRGDRG住院病例組合示意圖ICD-10-CMMDC(25個(gè)MDC、1068個(gè)DRG)MDC名稱MDC1神經(jīng)系統(tǒng)之疾病與疾患MDC2眼之疾病與疾患MDC3耳鼻喉及口腔之疾病與疾患MDC4呼吸系統(tǒng)之疾病與疾患MDC5循環(huán)系統(tǒng)之疾病與疾患MDC6消化系統(tǒng)之疾病與疾患MDC7肝、膽系統(tǒng)或胰臟之疾病與疾患MDC8骨骼、肌肉系統(tǒng)及結(jié)締組織之疾病與疾患MDC9皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患MDC10內(nèi)分泌、營養(yǎng)及新陳代謝之疾病與疾患MDC11腎及尿道之疾病與疾患MDC12男性生殖系統(tǒng)之疾病與疾患MDC13女性生殖系統(tǒng)之疾病與疾患MDC14妊娠、生產(chǎn)與產(chǎn)褥期MDC15新生兒與其它原于周產(chǎn)期病態(tài)之新生兒MDC16血液及造血器官之疾病與疾患MDC17骨髓增生性疾病或分化不明腫瘤MDC18傳染疾病寄生蟲病MDC19精神疾病與病患MDC20物質(zhì)使用或物質(zhì)誘發(fā)之器質(zhì)性精神病MDC21損傷、中毒與藥品毒性作用MDC22燒傷MDC23影響健康狀態(tài)之因素與需要其它醫(yī)療服務(wù)MDC24多重外傷(主要診斷為外傷,且主或次診斷至少有兩個(gè)以上)MDC25HIV的感染MDC(MajorDiagnosisCategory)以闌尾切除術(shù)費(fèi)用支付為例制度名稱疾病名稱費(fèi)用計(jì)價(jià)方法及影響診斷組合（DRG，casepayment）闌尾切除，398(DRG164-167)復(fù)雜診斷有CC,21復(fù)雜診斷無單純診斷有CC,19單純診斷無4,600(平均)12,000(平均)4,700(平均)6,400(平均)3,600(平均)前瞻定價(jià)，多做多虧信息透明，集約公平規(guī)避取巧，管理見重論病計(jì)酬（TDRG，casepayment）4,500(定額）前瞻訂價(jià)，一步到位確定品質(zhì)衡量項(xiàng)目收集資料，建立基本資料庫財(cái)務(wù)的資料照護(hù)的品質(zhì)變異分析病人的臨床結(jié)果病人及家屬的滿意度醫(yī)療專業(yè)人員的滿意度比較、分析過去產(chǎn)出項(xiàng)目差異提供醫(yī)師參考各項(xiàng)產(chǎn)出資料-具有彈性的臨床路徑設(shè)計(jì)表單的設(shè)計(jì)信息系統(tǒng)的導(dǎo)入以DRG為基準(zhǔn)的臨床路徑的設(shè)計(jì)

病患DRG管理病患基本資料醫(yī)療費(fèi)用及DRG編碼結(jié)果幾付標(biāo)準(zhǔn)診斷碼編碼區(qū)處置碼編碼區(qū)DRG編碼區(qū)病患病史與CC建議全院常用CC建議成立設(shè)置與管理委員會確認(rèn)路徑FinishStartK6I15F10C10D10E24G35H40J4A12B9以DRG為基準(zhǔn)的臨床路徑的設(shè)計(jì)

-質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)DRG診斷碼及手術(shù)處置碼設(shè)計(jì)金額平均住院數(shù)給予明確跳出路徑標(biāo)準(zhǔn)與比例管制基本診察項(xiàng)目達(dá)成率(65%)：為治療某一類病例所必須執(zhí)行最基礎(chǔ)的醫(yī)療項(xiàng)目選擇診察項(xiàng)目（自選）：在治療同一類病例中，依病人不同病情的需要所施行的醫(yī)療項(xiàng)目明確的出院狀況病患再次入院的嚴(yán)格監(jiān)督診療項(xiàng)目子宮肌瘤切除術(shù)(住院)、子宮鏡子宮肌瘤切除術(shù)1.診療項(xiàng)目要求表(詳附表7.2.1)(1)基本診療項(xiàng)目(2)選擇性診療項(xiàng)目2.出院狀態(tài)(1)出院前至少24小時(shí)內(nèi)體溫低于37.5℃(2)無合并癥(3)可自行解尿(4)正常胃腸功能，出院前24小時(shí)內(nèi)至少正常排便1次(5)病人之衛(wèi)教：A.沐浴及個(gè)人衛(wèi)生B.傷口之照料C.活動程度(包括性生活等)之衛(wèi)教D.口服藥，門診回診時(shí)間，國際疾病分類臨床修正代碼:主手術(shù)(或處置)碼：68.29、68.29+68.12基本診療項(xiàng)目手術(shù)前手術(shù)中、手術(shù)后Ⅰ.IndicationofadmissionⅡ.Diagnosticstudy1.Historytaking2.Physicalexam3.Labtest4.SpecialprocedureⅢ.Management1.Medication2.NursingcareⅣ.Management1.Surgical2.Post-OPcareⅤ.Management1.Wardnursingcare2.Medication收費(fèi)代碼及處置項(xiàng)目收費(fèi)代碼及處置項(xiàng)目收費(fèi)代碼及處置項(xiàng)目1.06009C尿沈渣顯微鏡檢查*12.06012C或06013C尿液檢查*13.08011C或08012C或08082C

全套血液檢查*24.08013C白血球分類計(jì)數(shù)*25.08018C或08019C出血時(shí)間*16.08020C凝血時(shí)間項(xiàng)二項(xiàng)得以08026C及08036B項(xiàng)取代)7.09001C總膽固醇*18.09002C血中尿素氮*19.09004C中性脂肪*110.09005C血液及體液葡萄糖*111.09011C鈣*112.09012C磷*113.09013C尿酸*114.09015C肌酐(血)*115.09021C鈉鉀*117.09023C氯*118.09025C血清麩胺酸苯醋酸轉(zhuǎn)氨基*119.09026C血清麩胺酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨基*1鹼性磷酯*121.09029C膽紅素總量*122.09030C直接膽紅素*123.09038C白蛋白*124.09040C全蛋白*125.11001C血型測定*126.11003CRH（D）型檢查*127.12001C梅毒檢查*128.13007C細(xì)菌培養(yǎng)鑒定檢查*229.18001C心電圖*130.19001C或19003C超聲波*131.32001C胸腔檢查*132.32006C腎臟、輸尿管、膀胱檢查*133.39004C大量液體點(diǎn)滴注射*334.47003C或47004C或47006C或47011C灌腸*135.47014C留置導(dǎo)尿*136.96026B麻醉前評估*1※37.96005C或96007C或96017C或96020C麻醉*138.57017B或57018B

Pulseoximeter*1※39.80402C或80420C或80415B

子宮肌瘤切除術(shù)或

子宮鏡子宮肌瘤切除術(shù)*1

40.96025B麻醉恢復(fù)照護(hù)*1※41.25001C或25002C或25003C或25004C或25024C或25025C病理*142.47002C薄荷擦拭*1※43.48011C或48012C或48013C換藥會陰沖洗*2選擇性診療項(xiàng)目：其它醫(yī)療需要之支付標(biāo)準(zhǔn)所列項(xiàng)目。臨床路徑選擇標(biāo)準(zhǔn)

臨床上之變化較可預(yù)測之診斷或手術(shù)數(shù)量較多之診斷或手術(shù)收益較高之診斷或手術(shù)本醫(yī)院較為擅長之診斷或手術(shù)醫(yī)師有興趣之診斷或手術(shù)保險(xiǎn)給付機(jī)構(gòu)有興趣之診斷或手術(shù)臨床路徑的施行過程每日的觀察與彈性調(diào)整詳細(xì)的記錄查覺差異及隨時(shí)修正差異報(bào)表與預(yù)期成果的對照臨床路徑的成果報(bào)告臨床路徑的推廣個(gè)案管理臨床路徑修正及醫(yī)院內(nèi)部管理臨床路徑修正之依據(jù)：藉由病人變異之分析修正臨床路徑。醫(yī)院內(nèi)部管理改善之依據(jù)：藉由系統(tǒng)變異及照護(hù)者變異之分析以了解醫(yī)院內(nèi)部管理問題并加以改善。(1)對治療病人方面(2)醫(yī)療質(zhì)量管理方面(3)發(fā)生錯誤時(shí)(4)對醫(yī)師的管理(5)醫(yī)師之間的管理醫(yī)療檔案分析比較對象醫(yī)院內(nèi)部比較醫(yī)師間比較病人特性比較量的比較人數(shù)服務(wù)量費(fèi)用質(zhì)的比較血液化驗(yàn)適應(yīng)癥用藥審核死亡個(gè)案審核病歷審核手術(shù)個(gè)案審核腫瘤個(gè)案審核論病例計(jì)酬的績效設(shè)計(jì)從提升效率轉(zhuǎn)為重視效益。由主治醫(yī)師分?jǐn)傌?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。績效總額＝醫(yī)師工作量績效核算總額節(jié)省金額＝保險(xiǎn)給付基準(zhǔn)金額－病患實(shí)際發(fā)生金額基本診療未達(dá)65%扣核減績效＝[核減金額×個(gè)案工作量績效核算%]醫(yī)師績效＝績效總額+（節(jié)省金額）×核算%－扣減績效績效計(jì)算公式（二）醫(yī)院因應(yīng)論的策略醫(yī)療服務(wù)觀念的改變效率→效益(個(gè)案管理制度之建立-clinicalpathway與Utilization