一例顱腦損傷合并多發(fā)骨折術(shù)前術(shù)后個案護理課件

一例顱腦損傷合并多發(fā)骨折術(shù)前術(shù)后個案護理資源圖示1234骨折相關(guān)知識單擊添加目錄內(nèi)容2

護理評估、護理措施、護理評價骨科術(shù)前術(shù)后相關(guān)護理2病例簡介定義

骨折(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷。成因骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致,后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折,稱為病理性骨折。原因直接暴力、間接暴力、持續(xù)勞損、骨骼疾病嵌插骨折壓縮性骨折骨折愈合過程血腫炎癥機化期（2~3周）原始骨痂形成期（4~6周）骨板形成塑形期（8~12周）骨折的臨床表現(xiàn)(一)全身表現(xiàn)1.休克

骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,其出血量大者可達2000ml以上。嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導致休克。2.發(fā)熱

骨折后一般體溫正常,出血量較大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血腫吸收時可出現(xiàn)低熱,但一般不超過38℃。開放性骨折,出現(xiàn)高熱時,應考慮感染的可能。(二)局部表現(xiàn)

1.骨折的一般表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和功能障礙。2.骨折的特有體征

畸形異?；顒庸遣烈艋蚬遣粮泄钦鄣闹委煆臀婚]合、開放固定內(nèi)固定、外固定功能鍛煉1.早期階段

骨折后1～2周內(nèi),此期功能鍛煉的目的是促進患肢血液循環(huán),消除腫脹,防止肌萎縮。由于患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位,功能鍛煉應以患肢肌主動舒縮活動為主。原則上,骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動。但身體其他各部關(guān)節(jié)則應進行功能鍛煉。2.中期階段

即骨折2周以后,患肢腫脹已消退,局部疼痛減輕,骨折處已有纖維連接,日趨穩(wěn)定。此時應開始進行骨折上、下關(guān)節(jié)活動,根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度,其活動強度和范圍逐漸緩慢增加,并在醫(yī)務人員指導和健肢的幫助下進行,以防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。3.晚期階段

骨折己達臨床愈合標準,外固定己拆除。此時是功能鍛煉的關(guān)鍵時期,特別是早、中期功能鍛煉不足的病人,肢體部分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應通過鍛煉,盡早使之消除。并輔以物理治療和外用藥物熏洗,促進關(guān)節(jié)活動范圍和肌力的恢復,早日恢復正常功能。病例簡介床號5床姓名任鳳性別女年齡58歲入院時間2015-12-0600:45主訴外傷致頭痛、頭暈2小時診斷急性中型開放性顱腦損傷、左側(cè)鎖骨骨折、右側(cè)脛腓骨閉合性粉碎性骨折現(xiàn)病史2小時前頭部受傷，傷后神志不清約20分鐘后頭暈、頭痛，行頭部+胸部+腹部檢查示：1、右側(cè)額顳部硬膜下血腫；2、左側(cè)鎖骨骨折；3、右側(cè)脛腓骨閉合性粉碎性骨折。既往史既往體健過敏史無家族史無吸煙飲酒無社會背景原籍出生長大，無外地居住史，適齡結(jié)婚，育有兩女一男，均體健，住院期間由家屬照顧付費方式自費肌力肌張力壓瘡跌倒Autar正常術(shù)前15分術(shù)后14分2.5mm，對光反應靈敏正常術(shù)前7分術(shù)后9分?？茩z查資源圖示皮膚左耳耳漏，左鎖骨骨折，左側(cè)髂前上棘處有一10X4cm擦傷，可觸及5X5cm腫塊瞳孔清醒，GCS評分為15分ADL神志術(shù)前35分術(shù)后15分壓瘡術(shù)前13分術(shù)后20分影像學檢查診療經(jīng)過時間病情簡述治療經(jīng)過2015-12-0600:45神志清醒，GCS15分，瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，左耳耳漏，左鎖骨骨折，左側(cè)髂前上棘處有一10X4cm擦傷，可觸及5X5cm腫塊，右側(cè)脛腓骨骨折，予夾板固定，四肢肌力及肌張力正常。完善常規(guī)檢查，予抗感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，書面告病重2015-12-0602:00予留置尿管2015-12-0610:00予患者撤除夾板，予石膏固定2015-12-0610-02接檢驗科：血葡萄糖22.78mmol/L予降糖處理2015-12-0800:40右下肢疼痛泰勒寧5mg口服2015-12-0815:50測末梢血糖22.8mmol/L胰島素10u皮下注射診療經(jīng)過時間病情簡述治療經(jīng)過2015-12-0817:10予0.9%氯化鈉注射液50ml+胰島素50單位持續(xù)泵入，據(jù)血糖情況調(diào)整速度2015-12-0908:15行右脛腓骨及左鎖骨骨折復位內(nèi)固定術(shù)+胸11、腰3椎體PKP術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療2015-12-1015:10患者由ICU轉(zhuǎn)入，左鎖骨、腰背部及右下肢敷料干潔，左側(cè)髂前上棘處有一6X7cm瘀斑，左上肢及右足輕度腫脹，左上頜2顆門齒松動。繼續(xù)抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、補液、降糖等治療，0.9%氯化鈉注射液50ml+胰島素50單位持續(xù)泵入，據(jù)血糖情況調(diào)整速度2015-12-1316:00口腔科醫(yī)生予患者拔除松動門齒2015-12-1321:50頭痛難忍，難以入睡泰勒寧5mg、再普樂10mg口服護理經(jīng)過時間護理評估護理診斷護理措施結(jié)局評價12-0610:02血葡萄糖高1、營養(yǎng)失調(diào)2、有感染的危險3、潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒等1指導患者規(guī)律飲食2、遵醫(yī)囑注射胰島素，按時服藥，不可隨意增加或減量。3、指導病人皮膚及足部保健4、適當運動5、告知患者及家屬控制血糖的必要性，取得患者及家屬的配合沒有并發(fā)癥的發(fā)生12-0602:00留置尿管1、有泌尿系感染的危險1、每日進行會陰抹洗、每周更換尿袋2、定期夾閉尿管，鍛煉膀胱功能3、多飲水沒有泌尿系感染護理經(jīng)過時間護理評估護理診斷護理措施結(jié)局評價12-0600:45全身多處骨折1、疼痛：與骨折、軟組織損傷有關(guān)2、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險：與骨折、軟組織損傷、石膏固定不當有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：肌萎縮、骨關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓形成1、取合適體位，促進靜脈回流2、密切觀察患者的意識、生命體征及骨折端末梢循環(huán)情況3、根據(jù)疼痛原因采取相應措施減輕疼痛4、預防感染，注意有無感染跡象5、指導肢體功能鍛煉1、疼痛得到有效控制2、無其他并發(fā)癥發(fā)生鎖骨骨折的護理（一）術(shù)前護理及非手術(shù)治療的護理

1、鎖骨骨折不能立即行整復固定者，在臥床休息時應取低半臥位或平臥位，去枕，避免側(cè)臥位，以防外固定松動，臥硬板床，兩肩胛肩墊一窄枕以使兩肩后伸、外展。在患側(cè)胸壁側(cè)方墊一軟枕，防止患肢肘部及上臂下墜，離床活動時，加用頸腕吊帶懸吊患肢。

2、檢查骨折端血腫大小，皮膚是否破損，患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)的活動，皮膚感覺及末梢血運等情況。

3、了解患者心理活動和需要，向患者家屬詳細說明治療方法、固定時間、注意事項及手術(shù)和非手術(shù)的利弊，取得患肢及家屬的支持，使患者具有良好的心理狀態(tài)。

4、給予高蛋白、高維生素、高鈣及粗纖維飲食。

5、局部“8”字繃帶或鎖骨帶固定的病人，經(jīng)常檢查固定情況，保持有效固定，松緊度要適合，腋下不要壓迫太緊，以免損傷神經(jīng)及壓瘡的發(fā)生?！?”字繃帶包扎時禁忌做肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收動作，以免腋部血管神經(jīng)受壓。

6、對于疼痛明顯患者，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，以減輕病人的痛苦。(二)術(shù)后護理

1、體位術(shù)后患側(cè)上肢用前臂吊帶或三角巾懸吊胸前，臥床時去枕，在肩胛區(qū)墊枕使兩肩后伸，同時在患側(cè)胸壁側(cè)方墊枕，防止患側(cè)上肢下垂，保持上臂及肘部與胸部處于平行位。

2、觀察局部敷料包扎的松緊度，傷口滲血、滲液、腫脹情況。

3、病情觀察觀察上肢皮膚顏色是否發(fā)白或青紫，溫度是否降低，感覺是否麻木。4、做好基礎(chǔ)護理骨突處墊軟枕及按摩等，保持床單清潔、平整，防止壓瘡的發(fā)生。5、加強飲食護理注意多食高纖維的食物，防止便秘發(fā)生。并發(fā)癥的觀察及護理（1）胸部的損傷由于暴力所致鎖骨骨折，長引起胸部損傷。觀察局部有無血腫、淤青，病人的神志、呼吸的頻率，如病人出現(xiàn)憋氣，呼吸頻率加快，呼吸困難，應高度警惕氣胸的發(fā)生。（2）血管損傷（主要是鎖骨下靜脈，腋動脈損傷）因有鎖骨的保護作用，鎖骨下動靜脈損傷多為銳器傷。主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢遠端缺血、腫脹、無脈、擴張性血腫、血胸以及壓迫性臂叢神經(jīng)傷。觀察局部皮下有無血腫，瘀斑，肢體遠端動脈搏動及末端血運等情況。（3）臂叢神經(jīng)損傷外傷時可引起臂叢神經(jīng)損傷的可能。石膏固定后可引起腋下神經(jīng)、血管的壓迫。觀察患側(cè)上肢皮膚顏色是否發(fā)白或青紫，溫度是否降低，感覺是否麻木，有異常時及時報告醫(yī)生，對癥處理。鎖骨骨折的護理四肢骨折的護理術(shù)前護理輔助檢查X線片可確定骨折類型和移位方向心理護理給予患者良好的身心照顧，盡量滿足其生活需求，減輕焦慮程度擇期手術(shù)加強營養(yǎng)，糾正貧血和水電解質(zhì)紊亂；術(shù)前應用抗生素；嚴格的皮膚準備急診手術(shù)防止休克，搶救生命，嚴密監(jiān)測生命體征的變化；遵醫(yī)囑快速擴容，維持有效循環(huán)血量；有效鎮(zhèn)痛，骨折固定、使用鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯等。二.術(shù)后護理體位術(shù)后用支架、枕頭等抬高患肢，以利血液回流，患肢制動于功能位；石膏外固定肢體舒適擺放，防止壓迫局部軟組織和影響靜脈回流。病情觀察監(jiān)測生命體征及意識、尿量；觀察患肢末梢循環(huán)、遠端脈搏搏動、皮溫和色澤有無腫脹及感覺運動障礙；觀察局部切口敷料滲血情況，保持敷料清潔、干燥。疼痛護理早期局部冷敷，抬高患肢，減輕水腫，24H后熱療或按摩，減輕肌痙攣；遵基囑給予鎮(zhèn)痛藥。皮膚護理使用夾板者經(jīng)常調(diào)整體位、松緊度、襯墊等；保持皮膚清潔完整、定時按摩；保持床單位清潔無碎屑，翻身時避免推、拖、拉等；觀察局部血循環(huán)情況，避免局部組織長時間受壓。飲食護理給予高熱量、高蛋白、高纖維飲食，多飲水，保持大便通暢。功能鍛煉1、等長肌舒縮練習：術(shù)后6H開始股四頭肌等長收縮練習。2、行走鍛煉：行患肢外固定者在醫(yī)護人員指導保持下，鼓勵早期進行行走鍛煉。3、活動幅度：功能鍛煉循序漸進，活動范圍由小到大，強度由弱到強，以骨折部位不發(fā)生疼痛為宜。維持有效牽引

①每天檢查牽引裝置及效果、包扎的松緊度、有無滑脫或松動。

②應保持牽引錘懸空、滑車靈活。

③囑咐病人及家屬不要擅自改變體位,不能隨便增減牽引重量。

④肢體牽引時,應每日測量兩側(cè)肢體的長度,避免發(fā)生過度牽引。維持有效血液循環(huán)觀察患肢肢端的血液循環(huán)有無腫脹、麻木、皮溫降低、色澤改變及運動障礙,如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并做出相應的處理。

牽引病人護理四肢骨折的護理脂肪栓塞

①安排病人采取高坐位臥姿。

②給予高濃度氧以去除局部的缺氧和脂肪顆粒的表面張力,使用呼吸機以減輕和抑制肺水腫的發(fā)生。

③監(jiān)測生命體征和動脈血氣分析。

④保持呼吸道通暢。維持體液平衡。遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)類固醇、抗凝血劑等藥物對癥治療。

血管、神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征對于石膏、夾板等外固定過緊引起患肢腫脹伴有血液循環(huán)障礙者,應及時松解,并觀察有無血管、神經(jīng)的損傷;嚴重腫脹者,要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生,及時通知醫(yī)生做相應的處理。墜積性肺炎和壓瘡對長期臥床的病人定時給予翻身拍背,按摩骨隆突處,氣圈或氣墊床,并鼓勵病人咳嗽、咳痰。并發(fā)癥的觀察及護理四肢骨折的護理脊柱骨折的護理非手術(shù)治療護理適合穩(wěn)定型脊柱骨折的病人1.休息和制動脊柱骨折需絕對臥木板床休息。頸椎骨折的病人，多采用枕頜帶牽引、顱骨牽引、頸圍、石膏或支架固定，以維持頸部穩(wěn)定。對于胸腰椎骨折的病人可使用胸腰帶予以固定。2.體位頸椎骨折的病人一般采取仰臥位，頸部保持中立位給予制動；胸、腰椎骨折采取平臥位或側(cè)臥位。病人需要翻身或搬動時，應有3~4人協(xié)助，動作協(xié)調(diào)一致，病人的頭、頸、胸、腰在一條軸線上，采用滾氈子式翻身或搬移到擔架上，切勿用大口袋式方法抬病人，以免加重損傷。2.術(shù)后護理體位護理：局部制動：頸椎骨折者，術(shù)后24小時內(nèi)，頸部兩側(cè)各放置沙袋1個，24小時后可改用頸圍制動；胸、腰椎骨折者軀干應保持軸線平直，避免扭曲。病情觀察：1.術(shù)后常規(guī)給氧氣，觀察病人呼吸的變化。若頸椎前路手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，多為喉頭水腫引起，均應氣管切開或緊急手術(shù)切除血腫。觀察切口滲血、滲液情況。若滲出液較多，