心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念

心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念北京友誼醫(yī)院心臟中心張鶴萍心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念一般概念

心房顫動是最常見的心律失?；疾÷剩?.5%-3%60s5%-7%70s10%80s房顫是中風(fēng)最強(qiáng)烈的危險(xiǎn)因素。

Relativerisk=515%-20%的腦卒中與房顫有關(guān)不同患者中風(fēng)的危險(xiǎn)性不同，房顫患者每年發(fā)生中風(fēng)的機(jī)會4.9%-12%心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念近70%房顫患者的年齡在65-85歲之間房顫的患病率已升高到1%-2%心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念房顫明顯增加死亡率心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念

近年來，心房顫動（房顫）的臨床與基礎(chǔ)研究領(lǐng)域積累了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，極大地促使了房顫指南的更新。2010年9月在瑞典召開的歐洲心臟病學(xué)大會(ESC)公布了歐洲房顫診療指南，隨后美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）/心律學(xué)會（HRS）聯(lián)合更新了美國房顫診療指南。

心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念

強(qiáng)調(diào)了房顫處理的整體觀念對房顫的處理措施進(jìn)行了明確定位抗凝提高至房顫治療的首位室率控制仍然是基本措施、節(jié)律控制為選擇性措施長期治療更注重藥物安全性首次提出房顫“上游”治療

2010ESC房顫指南更新要點(diǎn)心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念

過去歐洲和美國指南變化基本是同步的，但是去年歐洲和美國房顫指南相繼公布后，發(fā)現(xiàn)兩者在某些問題上存在分歧，最主要的變化是抗凝，從抗凝到導(dǎo)管消融這兩個(gè)方面他們都有明顯不同，抗血小板治療和心律控制則是相同的。與ESC房顫指南相比，美國房顫處理指南更注重于對新藥、新器械的推崇，而前者強(qiáng)調(diào)對房顫進(jìn)行分型、并首次出臺癥狀評估標(biāo)準(zhǔn)。

歐洲指南與美國指南的異同心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念

一、房顫的分類及分級房顫的分類房顫危險(xiǎn)度分級--歐洲心律學(xué)會房顫癥狀評分(EHRAscore)心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念

1.房顫的分類根據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間將房顫分為5類:首發(fā)房顫(首次發(fā)現(xiàn)房顫)陣發(fā)性房顫(在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者,一般持續(xù)時(shí)間<48h)持續(xù)性房顫(持續(xù)時(shí)間>7d，需要藥物或電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者

)永久性房顫(持續(xù)時(shí)間>1年，不再考慮節(jié)律控制策略的患者

)長期持續(xù)性房顫

(房顫持續(xù)時(shí)間超過1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導(dǎo)管消融治療

)心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念2.

房顫危險(xiǎn)度分級--歐洲心律學(xué)會房顫癥狀評分(EHRAscore)

ESC2010指南新引入EHRA評分，可簡單、方便地評估患者房顫癥狀的嚴(yán)重程度，有利于治療策略的選擇和治療效果的評價(jià)。依據(jù)患者癥狀及對日常生活影響分四個(gè)等級EHRAI級：無癥狀EHRAII級：癥狀輕微，日?；顒硬皇苡绊慐HRAIII級：癥狀嚴(yán)重，日?；顒用黠@受限EHRAIV級：不能從事任何活動心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念二、室率控制與節(jié)律控制（不強(qiáng)求竇律，推薦寬松心率策略）

當(dāng)代房顫治療逐漸轉(zhuǎn)向以減輕癥狀、減少并發(fā)癥為主要目標(biāo)。寬松心率控制、適度維持竇律及抗心律失常藥物更注重安全性。室率控制－基本措施（大多數(shù)）節(jié)律控制－選擇性措施選擇血流動力學(xué)不穩(wěn)定或癥狀不耐受心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念房顫心室率管理強(qiáng)調(diào)個(gè)體化控制嚴(yán)格心室率控制(靜息時(shí)在60-80次/min,運(yùn)動時(shí)<110次/min)寬松心室率控制(靜息時(shí)<110次/min)。

心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念心室率控制ESC2010指南:1.建議開始采取心室率控制策略時(shí)，采用寬松的心室率控制目標(biāo)將靜息時(shí)心室率控制在<110次/分是合理的。2.在寬松的心室率控制下患者仍有癥狀或發(fā)生心動過速心肌病可采取嚴(yán)格的心室率控制，靜息心室率<80次/分，中等程度的運(yùn)動<110次/分。3.對于心室率嚴(yán)格達(dá)標(biāo)的患者，出于安全性考慮，建議行24h動態(tài)心電圖檢查。心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念心室率控制

ACCF2011指南:雖然長時(shí)間未控制的心動過速可致心室功能減低（可逆轉(zhuǎn)），但對于左室功能穩(wěn)定（射血分?jǐn)?shù)>0.40）的持續(xù)性房顫不伴或伴有與心律失常有關(guān)的輕微癥狀，嚴(yán)格地控制心室率（靜息時(shí)<80次/分，6分鐘行走時(shí)<110次/分）與靜息心室率控制在110次/分相比并無受益。

心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念控制房顫心室率的藥物治療血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，口服β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑；血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，首選靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑及非二氫砒啶類鈣拮抗劑；血流動力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重心力衰竭患者,選擇胺碘酮及地高辛(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)；決奈達(dá)龍亦作為控制心室率的Ⅰ類藥物。心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念三、抗凝管理血栓危險(xiǎn)度評分出血風(fēng)險(xiǎn)評估新標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)食管超聲心動圖能替代抗凝?老年房顫抗凝抗血小板藥物房顫患者冠脈介入治療（PCI）后的抗栓治療心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念三、抗凝管理

1．卒中危險(xiǎn)評估：CHA2DS2VASC積分

血管性疾病包括心肌梗死、周圍動脈疾病、動脈雜音表1CHA2DS2VASC積分[1]危險(xiǎn)因素積分充血性心力衰竭/左室功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9表2CHADS2積分[5]危險(xiǎn)因素積分充血性心力衰竭/左室功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）1糖尿?。―）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2總積分6心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念CHA2DS2VASc評分與CHADS2評分相比主要特點(diǎn):

評分內(nèi)容更加全面,將性別因素納入考慮范圍,年齡>75歲、血栓病史作為主要危險(xiǎn)因素,計(jì)為2分；針對年齡區(qū)別對待:年齡65-74歲計(jì)1分,75歲以上計(jì)2分,評價(jià)個(gè)體化；抗凝適應(yīng)證更廣泛,要求更嚴(yán)格。心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念

ESC2010指南建議直接根據(jù)危險(xiǎn)因素選擇抗栓治療策略

CHA2DS2VASC積分≥2分——需服用口服抗凝藥物

（存在一個(gè)主要危險(xiǎn)（OAC)因素或兩個(gè)以上臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素）CHA2DS2VASC積分為1分——服OAC或阿司匹林均可，但

（存在一個(gè)臨床相關(guān)優(yōu)先推薦OAC

的非主要危險(xiǎn)因素）CHA2DS2VASC積分0分——可服用阿司匹林或不進(jìn)行抗

（無危險(xiǎn)因素）栓治療，不抗栓治療優(yōu)先

主要危險(xiǎn)因素：卒中史或一過性腦缺血發(fā)作及年齡≥75歲臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素：心力衰竭、高血壓、糖尿病、女性、年齡65-74歲及血管疾病（心肌梗死、復(fù)合型主動脈斑塊以及外周動脈疾病等）。心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念2．抗凝出血危險(xiǎn)評估：HAS-BLED評分

表HAS－BLED評分[7]字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝腎功能異常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值易波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2

最高值9分新指南同樣強(qiáng)調(diào)了在初始抗凝治療前評價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)的重要性推薦使用HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評分≥3分的患者被視為高風(fēng)險(xiǎn)患者，在開始抗栓治療后需要特別注意和定期隨訪

心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念3．經(jīng)食管超聲心動圖能替代抗凝？

ESC2010指南：“如果經(jīng)食管超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)左心耳及左心房血栓，轉(zhuǎn)律前抗凝時(shí)間可以適當(dāng)縮短。如果經(jīng)食管超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)血栓，可以使用低分子肝素替代抗凝至INR值于2～3后，實(shí)施轉(zhuǎn)律。如果經(jīng)食管超聲心動圖提示左心房血栓，則嚴(yán)格口服抗凝藥3周后，再行經(jīng)食管超聲心動圖評價(jià)，若血栓消失則進(jìn)行轉(zhuǎn)律，若左心房血栓仍存在，則選擇心室率控制”。雖然指南仍強(qiáng)調(diào)“前3周后4周”，但如果超聲心動圖提示沒有血栓則可在使用低分子肝素替代抗凝情況下轉(zhuǎn)律，而不必嚴(yán)格口服抗凝藥達(dá)標(biāo)3周。心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念4.老年房顫抗凝

ESC2010指南建議服用華法林抗凝國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的靶目標(biāo)為2.0-3.0，老年人抗凝強(qiáng)度亦為2.0-3.0，不建議INR<2.0。心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念5、抗血小板藥物

ESC2010指南建議：對于拒絕服用或具有華法林禁忌證（如無法進(jìn)行INR監(jiān)測）且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，雙聯(lián)抗血小板可以作為華法林的替代治療。ACCF2011指南建議：對于不適合服用口服抗凝藥物的房顫患者（患者的意愿或醫(yī)生認(rèn)為患者無法長期安全服用華法林），可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在內(nèi)的主要血管事件。心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念6、房顫患者冠脈介入治療（PCI）后的抗栓治療

ESC2010指南：PCI術(shù)后的房顫患者，短期內(nèi)華法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg聯(lián)合應(yīng)用，此后華法林與氯吡格雷75mg或阿司匹林75-100mg（需服用抑酸藥物）聯(lián)合應(yīng)用不超過1年，長期穩(wěn)定患者僅應(yīng)用華法林。對于金屬裸支架患者三藥聯(lián)用至少1個(gè)月，植入西羅莫司支架者要聯(lián)合應(yīng)用至少3個(gè)月，紫杉醇支架要聯(lián)合應(yīng)用至少6個(gè)月。應(yīng)盡量避免應(yīng)用藥物洗脫支架，除非考慮到臨床或血管病變的原因。

心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念7．達(dá)比加群（Dabigatran）

達(dá)比加群是一個(gè)凝血酶抑制劑華法令治療伴有較高的出血發(fā)生率，需要定期檢測INR達(dá)比加群是能克服華法令這兩個(gè)缺點(diǎn)的新型抗凝藥心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念

RE-LY研究達(dá)比加群的作用明顯優(yōu)于華法令腦卒中高危患者（積分≥2分）抗凝治療的新藥心房顫動分類、分級、心率控制和抗凝治療新概念7．達(dá)比加群（Dabigatran）

ESC201