ICU中的腹瀉 課件

ICU的腹瀉問題概述

腹瀉（diarrhea）:是一種癥狀，指排便次數(shù)比原來增多，糞便稀薄并帶有粘液、膿血或未消化食物，并常伴肛門部不適感。正常人一般每天排便一次；個別人每2~3天排便一次或每天2~3次，而糞便成形，性狀正常，不應(yīng)列為腹瀉。在直腸便秘時，由于糞便嵌塞于直腸腔內(nèi)，刺激直腸粘膜，亦可有排便次數(shù)增加，常伴里急后重感，也不應(yīng)列為腹瀉。 病程＞2月者為慢性腹瀉。腹瀉的發(fā)病機(jī)理和病理生理分類滲透性腹瀉osmoticdiarrhea滲出性腹瀉exudativediarrhea分泌性腹瀉secretorydiarrhea腸運(yùn)動紊亂motilitydisturbances滲出性腹瀉由于腸粘膜的完整性因炎癥，潰瘍等病變受到破壞，造成大量滲出而引起的腹瀉。機(jī)制：1.炎性滲出物可增高腸內(nèi)滲透壓；2.腸粘膜損傷，水、電解質(zhì)、溶質(zhì)吸收障礙； 3.粘膜炎癥產(chǎn)生PGs，刺激分泌，增加腸的動力。特點(diǎn)：1.糞便可含有粘液、膿血；2.腹瀉和全身癥狀、體征的嚴(yán)重程度取決于腸受損的程度分泌性腹瀉是由于胃腸道水與電解質(zhì)分泌過多或吸收受抑制而引起的腹瀉。特點(diǎn)腸粘膜組織學(xué)基本正常；糞便量多，水樣，無膿血，一般無腹痛；糞便液體的離子含量與血漿類似，PH偏堿或中性；禁食后腹瀉仍持續(xù)或加重。胃腸運(yùn)動紊亂

因胃腸蠕動增快，以致食糜沒有中夠的時間被消化和吸收引起的腹瀉。原因：1.藥物性腹瀉：如心得安、奎尼?。?2.甲亢；3.胃大部或全胃切除術(shù)后的傾倒綜合征； 4.類癌綜合征；5.腸易激惹綜合征。特點(diǎn)：1.糞便多稀爛或水樣，無滲出物2.伴有腸鳴音亢進(jìn)，腹痛可有可無。

ICU腹瀉問題據(jù)長期在ICU臨床觀察，入住ICU的危重患者發(fā)生腹瀉的比例較高，這即加重了患者的病情，延長了病程，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也加大了醫(yī)護(hù)人員的工作量，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。為了解綜合ICU腹瀉患者的原因和特點(diǎn)，我們對2001年1月~2002年12月入住我院綜合ICU前無腹瀉，入住24h后發(fā)生腹瀉的86例患者，進(jìn)行了分析。

一般資料

2001年1月~2002年12月入住我院綜合ICU患者共735例，其中男425例，女310例，年齡6~91歲，平均（46.23±11.20）歲，入住前無腹瀉，入住24h內(nèi)進(jìn)行急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分

腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹瀉的診斷依據(jù)潘國宗的《現(xiàn)代胃腸病學(xué)》，并且入住ICU前無腹瀉，入住24h后發(fā)生腹瀉。（1）腸內(nèi)營養(yǎng)引起的腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)為應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2天后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度及輸注速度，降低營養(yǎng)液濃度，減少輸注量，并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解。（2）腸道感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)，稀便或粘液樣便，大便常規(guī)檢查：鏡檢有膿細(xì)胞或紅細(xì)胞，大便培養(yǎng)查到葡萄球菌、沙門氏菌、志賀氏菌、霉菌等，經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療后腹瀉停止。（3）抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)診斷符合衛(wèi)生部文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2001)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。（4）胃腸動力藥物引起腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為應(yīng)用胃腸動力藥物后，病人出現(xiàn)腹瀉，大便常規(guī)：鏡檢（－），大便培養(yǎng)（－），停用藥物后腹瀉自行消失。（5）機(jī)械通氣引起的腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者上機(jī)前無腹瀉，既往無胃腸疾病史，應(yīng)用機(jī)械通氣超過48h，病人出現(xiàn)腹瀉。ICU腹瀉常見原因

腹瀉原因腹瀉例數(shù)所占比例（％）不適當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)5159.30腸道感染1820.93廣譜抗生素1517.44胃腸動力性藥物1112.79機(jī)械通氣55.81討論（一）

本組資料表明，綜合ICU患者腹瀉的發(fā)生與年齡、APACHEⅡ評分及住ICU時間有明顯相關(guān)性，均較同期住綜合ICU未發(fā)生腹瀉的患者要高（p<0.05）.提示年齡越大、病情越重、住ICU時間越長越容易發(fā)生腹瀉?；颊吣挲g大，各臟器功能代償能力差，基礎(chǔ)病變多，全身免疫力低下，在同等條件下更易發(fā)生腹瀉；APACHEⅡ評分的高低與病情的危重程度呈正相關(guān)，評分高的患者，應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，應(yīng)激性胃腸損傷也就越重，同時腹瀉也可以作為多器官功能不全綜合征（MODS）的一個臨床表現(xiàn)存在；住ICU時間長也提示了病情的危重程度。

討論（二）ICU的特殊性也決定了其腹瀉發(fā)生的原因與普通病房的以胃腸道炎癥、炎癥性腸病和腸道腫瘤等為主的有所不同。本組資料的主要原因是因腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用不當(dāng)引起，其次是腸道感染，廣譜抗生素和胃腸動力藥物的應(yīng)用，部分病人與機(jī)械通氣有關(guān)。

綜合ICU腸道感染的特點(diǎn)綜合ICU引起腹瀉的第二位因素才是腸道感染，占20.93%，胃腸道是臟器中最大的貯菌庫，當(dāng)組織缺血、缺氧、氧自由基損傷及炎癥介質(zhì)釋放時，胃腸粘膜又是最敏感最先受累的部位[5]，胃腸粘膜受損，腸道內(nèi)的細(xì)菌及毒素繁殖，引起腸道感染導(dǎo)致腹瀉。危重患者住院時間長，加之侵襲性操作如鼻飼飲食、灌腸術(shù)都影響了腸道正常菌群，這些都是誘發(fā)因素，增加醫(yī)院感染機(jī)會，導(dǎo)致感染性腹瀉發(fā)生。

ICU的抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)有文獻(xiàn)報道AAD的發(fā)生率為5％-25%，本組占17.44%。其發(fā)生原因主要有：⑴抗生素應(yīng)用后菌群失調(diào)所致的致病菌異常生長，致病菌中發(fā)生率最高的是難辨梭菌(CD)，檢出率為10％－20%，主要致病物質(zhì)是其分泌的A毒素和B毒素，兩者都能引起腸道粘膜的損傷和炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)腹瀉；⑵糖和膽汁的代謝異常，由于廣譜抗生素的應(yīng)用，破壞了腸道正常菌群，使腸道生理性細(xì)菌明顯減少，口服的多糖發(fā)酵戌短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖不易被吸收，帶留于腸道而引起滲透性腹瀉，由于正常菌群的破壞，糖類不能被發(fā)酵成易吸收的短鏈脂肪酸，初級膽汁酸不能生成次級膽汁酸積滯在腸腔內(nèi)可致滲透性腹瀉；⑶抗生素的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用對粘膜的直接作用使粘膜絨毛縮短，嗜酸細(xì)胞浸潤上皮腺泡損傷等，也可導(dǎo)致腹瀉。

與胃腸動力藥物有關(guān)的腹瀉本組與應(yīng)用胃腸動力藥有關(guān)的腹瀉有11例，占12.79%。ICU危重病人均臥床不能活動，加之多伴有胃腸功能衰竭，而有資料研究表明西沙比利治療危重癥并胃腸功能衰竭療效明顯,死亡率下降，因此臨床常給病人應(yīng)用一些胃腸動力藥如西沙比例、嗎叮啉等。最近一些實(shí)驗(yàn)和臨床研究也證明中藥大黃對胃腸功能衰竭的治療具有明顯療效